Дыхательная недостаточность у детей

Дыхательная Дыхательная недостаточность у детейнедостаточность у детей

ДыхДыхаательная тельная недостаточностьнедостаточность

Состояние организма, при котором Состояние организма, при котором возможности системы внешнего дыхания возможности системы внешнего дыхания обеспечить нормальный газовый состав обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови ограничены артериальной крови ограничены

Функции легкихФункции легких

ДыхательныеДыхательныеНедыхательныеНедыхательные

Функции легкихФункции легких

ЗащитнаяЗащитнаяМетаболическаяМетаболическаяСекреторнаяСекреторнаяТерморегуляционнаяТерморегуляционнаяОчистительнаяОчистительнаягемодинамическаягемодинамическая

Функции легкихФункции легких

Механические частицы, вирусы, бактериии Механические частицы, вирусы, бактериии обволакиваются слизью и удаляютсяобволакиваются слизью и удаляются

В бронхиальном секрете присутствует В бронхиальном секрете присутствует иммуноглобулин, плазменный альбумин, иммуноглобулин, плазменный альбумин, лизоцим, полиморфноядерные лизоцим, полиморфноядерные нейтрофилы, источники протеолитических нейтрофилы, источники протеолитических ферментовферментов

Функции легкихФункции легких

В легких активно захватываются и частично В легких активно захватываются и частично депонируются хиломикроны, жирные кислоты, депонируются хиломикроны, жирные кислоты, фосфолипидыфосфолипиды

Продуцируются вазоактивные пептиды, Продуцируются вазоактивные пептиды, инактивируется брадикинин, ангиотензин1 инактивируется брадикинин, ангиотензин1 превращается в ангиотензин2. Синтезируется превращается в ангиотензин2. Синтезируется серотонин, гистамин, метаболизируется серотонин, гистамин, метаболизируется норадреналиннорадреналин

Синтезируются компоненты свертывающей (7, 8) и Синтезируются компоненты свертывающей (7, 8) и противосвертывающей (гепарин) системыпротивосвертывающей (гепарин) системы

Гипоксемическая (рОГипоксемическая (рО22<<55 мм.рт.ст.)55 мм.рт.ст.)

Гиперкапническая (рСОГиперкапническая (рСО22>>45 мм.рт.ст.)45 мм.рт.ст.)

ОстраяОстраяХроническаяХроническая

Клиническая классификация ДНКлиническая классификация ДН

Внелегочные причины ЦНСВнелегочные причины ЦНС ТравмаТравма: : ЧМТ, асфиксия, кровоизлияниеЧМТ, асфиксия, кровоизлияние ИнфекцияИнфекция: : менингит, энцефалитменингит, энцефалит ОпухолиОпухоли МедикаментыМедикаменты: : наркотики, седативные препаратынаркотики, седативные препараты Апноэ недоношенныхАпноэ недоношенных Тяжелая гипоксия и гиперкапнияТяжелая гипоксия и гиперкапния Повышение внутричереПовышение внутричереппного давления вследствие ного давления вследствие

однооднойй из указанных причин из указанных причин

Легочные причины ДНЛегочные причины ДНОбструкция Обструкция ддыхательных путейыхательных путей

Верхние дыхат. путиВерхние дыхат. пути АнатомическаяАнатомическая: : атрезия хоанатрезия хоан, ,

трахеомаляциятрахеомаляция, , гипертрофия гипертрофия миндалин, аденоидовминдалин, аденоидов, , мембрана мембрана гортанигортани, , сосудистое кольцососудистое кольцо, , паралич голосовых связокпаралич голосовых связок, , макроглоссиямакроглоссия

АспирацияАспирация: : слизислизи, , инородное телоинородное тело, , рвотарвота

ИнфекцияИнфекция: : эпиглоттитэпиглоттит, , абсцессыабсцессы, , ларинготрахеитларинготрахеит

ОпухолиОпухоли: : гемангиома,гемангиома, кистыкисты, , папилломапапиллома, ,

ЛарингоспазмЛарингоспазм

Нижние дыхат. путиНижние дыхат. пути АнатомическаяАнатомическая: :

бронхомаляциябронхомаляция, , лобарная эмфиземалобарная эмфизема

АспирацияАспирация: : слизислизи, , инородное телоинородное тело, , мекониймеконий

ИнфекцииИнфекции: : пневмонияпневмония, , коклюшкоклюш, , бронхиолитбронхиолит, CF, CF

ОпухолиОпухоли: : тератоматератома, , бронхогенные кистыбронхогенные кисты

БронхоспазмБронхоспазм

Легочные причины ДНЛегочные причины ДН РестрикРестрикттивныеивные

Паренхима легкогоПаренхима легкого АнАнаатомическиетомические: : агенезияагенезия, , кистакиста АтелектаАтелектазз РДС (болезнь РДС (болезнь ггиалиновых иалиновых

мембран)мембран) ОРДСОРДС ИнфекцияИнфекция: : пневмонияпневмония, ,

бронхоэктазыбронхоэктазы, , плевритплеврит, , Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii

Сд утечки воздухаСд утечки воздуха: : пневмоторакспневмоторакс

ПрочиеПрочие: : кровоизлияниякровоизлияния, , отекотек, , пневмонитпневмонит, , фиброзфиброз

Грудная клеткаГрудная клетка МышечныеМышечные: :

диафрагмальная грыжадиафрагмальная грыжа, , myasthenia gravis, myasthenia gravis, мышечная дистрофиямышечная дистрофия, , ботулизмботулизм

СкелетныеСкелетные: : повреждение повреждение позвоночникапозвоночника, , отсутствие/переломы отсутствие/переломы реберребер, , сколиозсколиоз

ПрочиеПрочие: : вздутие животавздутие живота, , ожоги грудной клетки ожоги грудной клетки (корсет)(корсет), , ожирениеожирение

ГипоксемияГипоксемия Нарушение Нарушение V/QV/Q

Наиболее частая причинаНаиболее частая причина. . Кровь циркулирует по невентилируемому Кровь циркулирует по невентилируемому легкомулегкому. . Причина пневмония, ателектаз, бронхоэктазПричина пневмония, ателектаз, бронхоэктаз

Глобальная гиповентиляцияГлобальная гиповентиляция:: апноэапноэ

ПрПрааво-левый шунтво-левый шунт Внутрисердечные причиныВнутрисердечные причины, , напр., Тетрада Фаллонапр., Тетрада Фалло

Неполная диффузияНеполная диффузия Кислороду приходится диффундировать Кислороду приходится диффундировать ччерез утолщенную ерез утолщенную

альвеолокаппилярную мембрану (интерстициальный отек, фиброз, альвеолокаппилярную мембрану (интерстициальный отек, фиброз, ггиалиновые мембраны)иалиновые мембраны)

НизкийНизкий FiO FiO22:: высота (горывысота (горы,, самолет) самолет)

ГипоксемияГипоксемия

ГиперкапнияГиперкапнияСлабость «дыхательной помпы»Слабость «дыхательной помпы»

Потеря/снижение центральной стимуляцииПотеря/снижение центральной стимуляции: : апноэапноэ, , метаболический алкалозметаболический алкалоз, , медикаментымедикаменты, , повреждение повреждение головного мозгаголовного мозга, , гипоксиягипоксия

Мышечная слабостьМышечная слабость: : мышечная дистрофиямышечная дистрофия Повышенная работа дыханияПовышенная работа дыхания: : снижение комплайнсаснижение комплайнса, ,

прогрессирование обструкциипрогрессирование обструкции

Повышенная продукцияПовышенная продукция CO CO22: : лихорадкалихорадка, , судорогисудороги, ,

злокачественная гипертермиязлокачественная гипертермия

Увеличение мертвого пространстваУвеличение мертвого пространства: : нарушение нарушение V/Q V/Q соотношениясоотношения (в (вентиляция неперфузируемых легкихентиляция неперфузируемых легких))

ГиперкапнияГиперкапния

ОсмотрОсмотр ТахипноэТахипноэ ДиспноэДиспноэ Западение грудины, Западение грудины,

межребериймежреберий Раздувание носаРаздувание носа ХрюканиеХрюкание ТахикардияТахикардия ГипертензияГипертензия

Нарушение ментального Нарушение ментального статусастатуса БеспокойстБеспокойстввоо РаздражительностьРаздражительность БессоницаБессоница СонливостьСонливость

ЦианозЦианоз ( (для для возникновения цианоза возникновения цианоза необходимо необходимо 55гг//л л неоксигенированного неоксигенированного гемоглобинагемоглобина))

Увеличение ЧДУвеличение ЧД

Обструкция ВДПОбструкция ВДППоражение Поражение

паренхимы легкогопаренхимы легкогоМетаболический Метаболический

ацидоз ацидоз (кетоацидоз, (кетоацидоз, отравление отравление салицилатами)салицилатами)

Возраст (годы)

ЧД (дыханий в 1 мин)

<1 30-40

2-5 25-30

5-12 20-25

>12 15-20

Втяжение податливых мест Втяжение податливых мест грудной клеткигрудной клетки

Втяжение межрёберных промежутков, Втяжение межрёберных промежутков, яремной вырезки или углубления яремной вырезки или углубления мечевидного отростка. У детей с мечевидного отростка. У детей с незавершенным окостенением.незавершенным окостенением.

Появление этих симптомов у ребенка Появление этих симптомов у ребенка старше 7 лет свидетельствует о тяжелой старше 7 лет свидетельствует о тяжелой степени ДНстепени ДН

Вынужденное положение Вынужденное положение

Сидя, наклонившись впередСидя, наклонившись впередВ полусидячем положенииВ полусидячем положенииШея вытянута впередШея вытянута вперед

Инспираторные/экспираторные Инспираторные/экспираторные шумышумы

Высокий инспираторный звук – стридор –признак Высокий инспираторный звук – стридор –признак обструкции гортани или трахеи. В тяжёлых обструкции гортани или трахеи. В тяжёлых случаях появляются экспираторные шумы, но случаях появляются экспираторные шумы, но инспираторный компонент обычно выражен инспираторный компонент обычно выражен сильнее. сильнее.

Свистящий экспираторный оттенок указывает на Свистящий экспираторный оттенок указывает на обструкцию НДП и обычно лучше слышен на обструкцию НДП и обычно лучше слышен на выдохе. Удлиненный выдох также указывает на выдохе. Удлиненный выдох также указывает на сужение нижних дыхательных путей. сужение нижних дыхательных путей.

Громкость звука не является показателем Громкость звука не является показателем тяжести обструкции.тяжести обструкции.

МычаниеМычание

Мычание – звук на выдохе вследствие Мычание – звук на выдохе вследствие выдыхания против прикрытой голосовой выдыхания против прикрытой голосовой щели. Это попытка создать положительное щели. Это попытка создать положительное давление в конце выдоха и предотвратить давление в конце выдоха и предотвратить коллабирование альвеол у детей с коллабирование альвеол у детей с неподатливыми легкими. неподатливыми легкими.

Это признак тяжёлого респираторного Это признак тяжёлого респираторного дистресса.дистресса.

Вспомогательная мускулатураВспомогательная мускулатура

У взрослых признаком повышенной У взрослых признаком повышенной работы дыхания служит кивательная работы дыхания служит кивательная мышца. мышца.

У детей первых лет жизни это У детей первых лет жизни это проявляется движениями головы с проявляется движениями головы с каждым вдохом, делая дыхание каждым вдохом, делая дыхание неэффективным.неэффективным.

ИсключенияИсключения Признаки ДН смазаны или вообще отсутствуют:Признаки ДН смазаны или вообще отсутствуют:

У ребенка, с усталостью дыхательной мускулатуры. У ребенка, с усталостью дыхательной мускулатуры. Истощение - признак приближающегося терминального Истощение - признак приближающегося терминального состояния.состояния.

Центральная депрессия дыхания (отравление, ЧМТ, Центральная депрессия дыхания (отравление, ЧМТ, гипоксическое, метаболическое повреждение г.м.). Больной гипоксическое, метаболическое повреждение г.м.). Больной не будет демонстрировать усиленную работу дыхания в не будет демонстрировать усиленную работу дыхания в результате респираторного дистресса Дыхательная результате респираторного дистресса Дыхательная недостаточность проявляется сниженным респираторным недостаточность проявляется сниженным респираторным драйвом (слабый вдох)драйвом (слабый вдох)

Дети с нервно-мышечными заболеваниями – например, Дети с нервно-мышечными заболеваниями – например, болезнь Верднига-Гоффмана – также не будут иметь болезнь Верднига-Гоффмана – также не будут иметь респираторного дистресса. Дыхательная недостаточность у респираторного дистресса. Дыхательная недостаточность у таких детей может быть выявлена при наблюдения за таких детей может быть выявлена при наблюдения за эффективностью дыхания и поиском других признаков ДН.эффективностью дыхания и поиском других признаков ДН.

Эффективность дыханияЭффективность дыхания

Аускультация грудной клетки показывает, Аускультация грудной клетки показывает, приблизительный дыхательный объём. приблизительный дыхательный объём. «Немая» грудная клетка - очень «Немая» грудная клетка - очень настораживающий признак. настораживающий признак.

Полезную информацию предоставляет Полезную информацию предоставляет оценка степени экскурсии грудной клеткиоценка степени экскурсии грудной клетки

ЧССЧСС

Тахикардия – неспецифичный признакТахикардия – неспецифичный признакБрадикардия, сочетающаяся с симптомами Брадикардия, сочетающаяся с симптомами

ДН – поздний признак декомпенсацииДН – поздний признак декомпенсации

ЦианозЦианоз

Цианоз – поздний, претерминалъный Цианоз – поздний, претерминалъный признак.признак.

При ДН цианоз центральныйПри ДН цианоз центральныйИсключен порок сердцаИсключен порок сердца

Характеристика Центральный цианоз Периферический цианоз

Локализация Характерна различная степень

распространенности – от синюшной окраски

носогубного треугольника и лица до

генерализованного цианоза. Кожа имеет

пепельно-серый оттенок

Насыщенная синюшная окраска дистальных

отделов (ногтевых лож, губ, мочек ушей, стоп –

акроцианоз).

Цианоз языка Есть всегда! Язык всегда остается розовым!

Микроциркуляция Не нарушена Дистальные отделы конечностей холодные

Патологическое состояние

Дыхательная недостаточность

ВПС с право-левым шунтомОтравление метHb-

образователями

Сердечная (правожелудочковая) и

сосудистаянедостаточность

ЦианозЦианоз

ПульсПульс

Дефицит пульса на периферических Дефицит пульса на периферических артериях указывает на тяжелую ДН, артериях указывает на тяжелую ДН, возможную в ближайшее время возможную в ближайшее время декомпенсациюдекомпенсацию

Rg-гRg-графия грудной клрафия грудной клееткитки Может быть нормальной при наличие проблем с Может быть нормальной при наличие проблем с

ВДП ВДП Можно увидеть Можно увидеть пперераздуерераздуттие грудной клетки, ие грудной клетки,

ателектаз, инфильтрацию, кардиомеателектаз, инфильтрацию, кардиомеггалию алию Могут потребоваться дополнительные Могут потребоваться дополнительные

исследования, например, КТ грудной клетки, исследования, например, КТ грудной клетки, ЭхЭхо-КГо-КГ

Исследование газовогоИсследование газового состава крови состава крови

Для пациента любого возраста Для пациента любого возраста ppааCOCO22 > 50mm Hg > 50mm Hg илиили pO pO22 < 60mm Hg < 60mm Hg при дыхании воздухом при дыхании воздухом является признаком ДН является признаком ДН

УровеньУровень pCO pCO22 может быть низким если пациент может быть низким если пациент гипервентилируетсягипервентилируется..

Указанные позиции правомочны при отсутствие Указанные позиции правомочны при отсутствие анатомических шунтованатомических шунтов..

Хроническая гиперкапническая ДН часто не Хроническая гиперкапническая ДН часто не сопровождается изменением рН, т.ксопровождается изменением рН, т.к.. имеет имеет место компенсаторный метаболический алкалозместо компенсаторный метаболический алкалоз

ТактиТактикка ведениа веденияя пациентов пациентов

Не забывать Не забывать PALSPALSAA – дыхательные пути – дыхательные путиB B – дыхание – дыхание CC - кровообращение - кровообращение

Дыхательные путиДыхательные пути Улучшение позицииУлучшение позиции

Комфортное положение (вынужденное)Комфортное положение (вынужденное) Нижнюю челюсть вперед и вверхНижнюю челюсть вперед и вверх

Дыхание через ротДыхание через рот Только для пациентов без сознанияТолько для пациентов без сознания

Назальные воздуховодыНазальные воздуховоды Назальная маска илиНазальная маска или CPAP CPAP ИВЛ посредством мешкаИВЛ посредством мешка

Используется при подготовке к интубацииИспользуется при подготовке к интубации

Интубация трахеиИнтубация трахеи

ДыханиеДыхание Снижение работы дыханияСнижение работы дыхания

ß-ß-агониагонисстыты СтероидыСтероиды АнтибиотикиАнтибиотики CPAPCPAP

Дотация кислородаДотация кислорода O O22

Назальные канНазальные канююлили Плотная лицевая маскаПлотная лицевая маска

Вентиляция мешком АмбуВентиляция мешком Амбу Механическая вентиляцияМеханическая вентиляция

КровообращениеКровообращение

Подавить анаэробный Подавить анаэробный ппуть окисления и уть окисления и ацидозацидоз

Коррекция анемии для улучшения Коррекция анемии для улучшения доставки кислородадоставки кислорода

Поддерживать адекватный сердПоддерживать адекватный сердеечный чный выбросвыброс ИнотропыИнотропы: : кислород, вазопрессорыкислород, вазопрессоры БолюБолюсс жидкости жидкости

Эпиглоттит Острое затруднение

дыхания Слюнотечение, дисфагия,

лихорадка, токсикоз Инспираторный стридор Нижняя челюсть

выдвинута вперед, шея разогнута

Риск острой обструкции дыхательных путей

ЭпиглоттитЭпиглоттит

ЭпиглоттитЭпиглоттит

ЭпиглоттитЭпиглоттит

Быть готовым к экстренной интубацииБыть готовым к экстренной интубацииНе укладывать ребенка – Не укладывать ребенка –

транспортировать сидя, в удобном для транспортировать сидя, в удобном для него положении, либо интубироватьнего положении, либо интубировать

Антибактериальная терапия (ЦСАнтибактериальная терапия (ЦСIIIIII, , апм/сульбактам), инфузияапм/сульбактам), инфузия

Ингаляционная терапия – эффект Ингаляционная терапия – эффект незначительный, т.к. отек бактериальныйнезначительный, т.к. отек бактериальный

Ложный Круп/Стеноз гортаниЛожный Круп/Стеноз гортани

Инспираторный стридор, втяжение Инспираторный стридор, втяжение податливых участков грудной клеткиподатливых участков грудной клетки

м.б. экспираторная одышкам.б. экспираторная одышкаГипоксия, беспокойство, страх смертиГипоксия, беспокойство, страх смертиТахипноэ может не быть. Главное – Тахипноэ может не быть. Главное –

нарушение механики дыханиянарушение механики дыханияОслабление дыхательных шумов при Ослабление дыхательных шумов при

аускультации – настораживающий симптомаускультации – настораживающий симптомДефицит пульса – близка интубацияДефицит пульса – близка интубация

Ложный Круп/Стеноз гортаниЛожный Круп/Стеноз гортани

Холодный влажный воздухХолодный влажный воздухУспокоить (седация опасна!)Успокоить (седация опасна!)Ингаляция Ингаляция адреналинаадреналина 0,1% - 1,0 мл/3,0 0,1% - 1,0 мл/3,0

физ.р-ра или 2,25% физ.р-ра или 2,25% рацемический рацемический адреналин.адреналин.

Беродуал, ПульмикортБеродуал, ПульмикортПарентерально Дексаметазон 0,15-0,2 Парентерально Дексаметазон 0,15-0,2

мг/кгмг/кг

Инородное тело Инородное тело дыхательных путейдыхательных путей

В анамнезе – затянувшийся кашель, В анамнезе – затянувшийся кашель, эпизод цианоза, возникший внезапно!эпизод цианоза, возникший внезапно!

Острая асфиксия с цианозом и Острая асфиксия с цианозом и брадикардией – обструкция ВДПбрадикардией – обструкция ВДП

Острая асфиксия с сохранением дыхания – Острая асфиксия с сохранением дыхания – обструкция НДПобструкция НДП

Инородное тело Инородное тело дыхательных путейдыхательных путей

Прием Хеймлиха у детей старше 1 Прием Хеймлиха у детей старше 1 годагода

5 ударов по спине и толчки передней 5 ударов по спине и толчки передней поверхности грудной клеткиповерхности грудной клетки

Вслепую инородное тело не Вслепую инородное тело не доставать!доставать!

Интубация с проталкиванием Интубация с проталкиванием инородного тела в один бронхинородного тела в один бронх

Асистолия – протокол реанимации Асистолия – протокол реанимации PALSPALS. Массаж сердца – . Массаж сердца – возможность вытолкнуть инор. теловозможность вытолкнуть инор. тело

Инородное тело Инородное тело дыхательных путейдыхательных путей

Возможна транспортировка до ближайшей Возможна транспортировка до ближайшей больницыбольницы

Бронхоскопия на месте – бригада СА на Бронхоскопия на месте – бригада СА на себясебя

Факт аспирации инородного тела – Факт аспирации инородного тела – показание к проведению бронхоскопиипоказание к проведению бронхоскопии

Перитонзиллярный абсцессПеритонзиллярный абсцесс

ЛихорадкаЛихорадкаВыпячивание мягкого неба, отклонение Выпячивание мягкого неба, отклонение

язычка в здоровую сторонуязычка в здоровую сторонуУвеличение миндалины, смещение Увеличение миндалины, смещение

медиальномедиальноСлюнотечение, боль, тризмСлюнотечение, боль, тризмПриглушение голосаПриглушение голоса

Перитонзиллярный абсцессПеритонзиллярный абсцесс

Госпитализация лор-отделениеГоспитализация лор-отделениеУгроза разрыва - аспирацияУгроза разрыва - аспирацияХирургическое лечениеХирургическое лечениеАнтибиотики, инфузионная терапияАнтибиотики, инфузионная терапия

Заглоточный абсцессЗаглоточный абсцессДети до 5 летДети до 5 летВыпячивание задней стенки глоткиВыпячивание задней стенки глоткиШея разогнута/согнута. Положение Шея разогнута/согнута. Положение

вынужденноевынужденноеСлюнотечение/дисфагияСлюнотечение/дисфагияОпасность медиастинита вследствие Опасность медиастинита вследствие

разрываразрываПальпация крайне осторожноПальпация крайне осторожно

Заглоточный абсцессЗаглоточный абсцесс

Госпитализация лор-отделениеГоспитализация лор-отделениеДренированиеДренированиеRg-Rg-графия грудной клетки – медиастинитграфия грудной клетки – медиастинитАнтибактериальная терапияАнтибактериальная терапия

БронхиолитБронхиолит

Грудные детиГрудные детиРС-вирусРС-вирусКашель-насморк-ДНКашель-насморк-ДНПоражение двустороннееПоражение двустороннееГрудная клетка вздутаГрудная клетка вздута

БронхиолитБронхиолит

РегидратацияРегидратацияОксигенотерапия (Оксигенотерапия (SpO2 94%)SpO2 94%)Респираторная поддержка СРАРРеспираторная поддержка СРАРГормоны Дексаметазон 0,15-0,2 мг/кг? Гормоны Дексаметазон 0,15-0,2 мг/кг?

рутинно не показанырутинно не показаныБронходилататоры ингаляционно или в\вБронходилататоры ингаляционно или в\вАнтибактериальная терапия по показаниямАнтибактериальная терапия по показаниямПротивовирусная терапия (рибавирин)Противовирусная терапия (рибавирин)

Бронхиолит Бронхиолит БронходилататорыБронходилататоры

Сальбутамол Сальбутамол 0.15 mg/kg0.15 mg/kg Эпинефрин (адреналин) Эпинефрин (адреналин) 0.01 0.01 млмл//кгкг 0,1% 0,1%

раствора подкожно каждые раствора подкожно каждые 15-2015-20минмин, , не не превышая разовую дозу превышая разовую дозу 0.30.3 мл мл

Бронхиолит ГормоныБронхиолит Гормоны

Блокирование высвобождение медиаторов Блокирование высвобождение медиаторов воспаления путем ингибирования воспаления путем ингибирования фосфолипазы А2фосфолипазы А2

Могут быть эффективны у пациентов с Могут быть эффективны у пациентов с астмой, обструктивным бронхитом, астмой, обструктивным бронхитом, отягощенным аллергическим анамнезомотягощенным аллергическим анамнезом

Преднизолон 2 мг/кг через рот Преднизолон 2 мг/кг через рот

Бронхиальная астмаБронхиальная астма

Бронхиальная астмаБронхиальная астмаХроническое воспалительное заболевание дыхательных путей

Астма характеризуется бронхоспазмом, отеком дыхательных путей и гиперпродукцией слизи

ПатофизиологияПатофизиология

Астма характеризуется наличием воздушных Астма характеризуется наличием воздушных ловушек и участков перерастяжения альвеолловушек и участков перерастяжения альвеол

Воздушные ловушки могут явиться причиной Воздушные ловушки могут явиться причиной синдрома утечки воздуха (пневмоторакс, синдрома утечки воздуха (пневмоторакс, пневмомедиастинум)пневмомедиастинум)

Дыхательные мышцы быстро устают, что Дыхательные мышцы быстро устают, что усиливает ДНусиливает ДН

Снижение Снижение V/QV/Q

РецепторыРецепторыБетаБета

3 3 подтипаподтипа22 представлены в гладкой мускулатуре дыхательных представлены в гладкой мускулатуре дыхательных

путейпутейАктивация приводит в увеличению цАМФАктивация приводит в увеличению цАМФ

Альфа: минимальная рольАльфа: минимальная рольХолинергическиеХолинергические

Мускариновые рецепторыМускариновые рецепторы: : MM22 рецепторы ингибируют высвобождение ацетилхолина, рецепторы ингибируют высвобождение ацетилхолина,

приводя к бронходилатацииприводя к бронходилатацииMM33 рецепторы вызывают бронхоконстрикциюрецепторы вызывают бронхоконстрикцию

ОсмотрОсмотрЧастота дыханийЧастота дыханийМеханика дыханияМеханика дыханияДыхательные шумыДыхательные шумыСоотношение вдоха/выдохаСоотношение вдоха/выдохаЦианозЦианозМентальный статус (сознание)Ментальный статус (сознание)

ЛечениеЛечение КислородКислород ГормоныГормоны

ингаляционныеингаляционныеСистемныеСистемные

Бета-агонистыБета-агонистыКоротко-действующиеКоротко-действующиеПродленного действияПродленного действия

ХолинолитикиХолинолитики Ингибиторы лейкотриеновИнгибиторы лейкотриенов МетилксантиныМетилксантины МагнезияМагнезия

Кислород/жидкостьКислород/жидкость

УлучшениеУлучшениеV/QV/Q, комфорт, комфортОпасность угнетения дыхания (ХОБЛ)Опасность угнетения дыхания (ХОБЛ)Устранение дегидратацииУстранение дегидратацииГипергидратация – опасность отека Гипергидратация – опасность отека

легкихлегкихСиндром неадекватной секреции АДГСиндром неадекватной секреции АДГ..

ГормоныГормоны

Преднизолон Преднизолон 22мгмг//кгкг//сутсут х 4 (через рот х 4 (через рот или в/в)или в/в)

5 дневный курс не приводит к 5 дневный курс не приводит к адреналовой супрессииадреналовой супрессии

Начинают работать через 8-12 часовНачинают работать через 8-12 часов

Ингаляционные стероидыИнгаляционные стероиды

Минимум побочных эффектовМинимум побочных эффектовПульмикорт, гидрокортизонПульмикорт, гидрокортизон

Бета агонистыБета агонисты

Беродуал, сальбутамолБеродуал, сальбутамолМогут приводить к тремору, Могут приводить к тремору,

гипокалиемии, тахикардии, тошноте, гипокалиемии, тахикардии, тошноте, рвотервоте

ХолинолитикиХолинолитики

Атропин, атровентАтропин, атровентБронходилататоры и подавляют Бронходилататоры и подавляют

секрецию слизисекрецию слизиУсиливают эффект бета агонистовУсиливают эффект бета агонистов..Бета блокаторы усиливают Бета блокаторы усиливают

бронхоспазмбронхоспазмСухость слизистыхСухость слизистых

МетилксантиныМетилксантины

Теофиллин и аминофиллинТеофиллин и аминофиллин Механизм действияМеханизм действия::

Ингибитор фосфодиэстеразы Ингибитор фосфодиэстеразы ((увеличение увеличение цАМФ)цАМФ)))

Стимулирует высвобождение катехоламиновСтимулирует высвобождение катехоламиновДиуретикДиуретикУсиливает сократимость диафрагмыУсиливает сократимость диафрагмыАнтагонист простагландиновАнтагонист простагландинов

Высокий риск побочных эффектов: тахикардия, Высокий риск побочных эффектов: тахикардия, возбуждение, аритмии, гипотензия, судороги.возбуждение, аритмии, гипотензия, судороги.

МагнезияМагнезияМеханизм непонятен, бронходилатация, Механизм непонятен, бронходилатация,

возможно, за счет блокады Савозможно, за счет блокады СаУвеличение концентрации магния до Увеличение концентрации магния до 2-4 2-4

мгмг//длдл значимо улучшает вентиляционные значимо улучшает вентиляционные показателипоказатели

Одно РКИ у детей показало, что Одно РКИ у детей показало, что MgSOMgSO44

2525мгмг//кгкг заза 20 20 минутминут значительно улучшает значительно улучшает вентиляционные показатели, но не влияет вентиляционные показатели, но не влияет на длительность госпитализациина длительность госпитализации..

Иналяционные анестетикиИналяционные анестетики

Бронходилатирующим действием Бронходилатирующим действием обладают Фторотан, севофлюранобладают Фторотан, севофлюран

Ингаляции гелия (Ингаляции гелия (Heliox)Heliox)

Симптомы декомпенсаииСимптомы декомпенсаииНарушение сознания – гипоксия, гипоперфузия головного Нарушение сознания – гипоксия, гипоперфузия головного

мозгамозгаХолодный пот – гипоксемияХолодный пот – гипоксемияКрасные щеки – гиперкапнияКрасные щеки – гиперкапнияЦианоз, кислородная зависимостьЦианоз, кислородная зависимостьТахикардия – передозировка адреномиметиков, Тахикардия – передозировка адреномиметиков,

гипоксемия, гиповолемия. или ЧСС, не соответствующая гипоксемия, гиповолемия. или ЧСС, не соответствующая тяжеститяжести

Ослабление дыханияОслабление дыханияДефицит пульса!Дефицит пульса!

ПневмотораксПневмоторакс

Спонтанный, напряженныйСпонтанный, напряженныйНа фоне пневмонии, ИВЛ, травмыНа фоне пневмонии, ИВЛ, травмыВнезапное монолатеральное ослабление Внезапное монолатеральное ослабление

дыханиядыханияГемодинамические нарушения Гемодинамические нарушения

(тахикардия, (тахикардия, ↓↓ АД), цианоз АД), цианозRgRg смещение средостения смещение средостения

ПневмотораксПневмоторакс

Плевральная пункция (2 межреберье по Плевральная пункция (2 межреберье по среднеключичной линии)среднеключичной линии)

Появление кашля – раздражение Появление кашля – раздражение висцеральной плевры – пневмоторакс висцеральной плевры – пневмоторакс дренировандренирован

«Воздух без конца» - дренаж плевральной «Воздух без конца» - дренаж плевральной полостиполости

ПневмонияПневмония Постепенное началоПостепенное начало Домашний ребенок Гр+флораДомашний ребенок Гр+флора Ребенок из стационара Гр - флора (госпитальная Ребенок из стационара Гр - флора (госпитальная

инфекция) – лечится хужеинфекция) – лечится хуже М.б. без температуры – плохоМ.б. без температуры – плохо Одышка смешанного характераОдышка смешанного характера Аускультативно жесткое дыханиеАускультативно жесткое дыхание Главное - нарушение механики дыханияГлавное - нарушение механики дыхания Оценка ментального статуса, гемодинамики. Оценка ментального статуса, гемодинамики.

Если это есть, то думать о шоке!Если это есть, то думать о шоке!

ПневмонияПневмония

Наличие воспалительных заболеваний Наличие воспалительных заболеваний мягких тканей (флегмоны и т.д) с мягких тканей (флегмоны и т.д) с сопутствующей ДН должно навести на сопутствующей ДН должно навести на мысль о сепсисе и ОРДСмысль о сепсисе и ОРДС

Плевропневмония с болевым синдромом – Плевропневмония с болевым синдромом – имитация абдоминальных проблем имитация абдоминальных проблем (кряхтение, одышка, положение на (кряхтение, одышка, положение на больном боку)больном боку)

ПневмонияПневмония

Оценка необходимости респираторной Оценка необходимости респираторной поддержки (КЩС, клиника)поддержки (КЩС, клиника)

Антибактериальная терапияАнтибактериальная терапияОграничение инфузии – вырабатывается Ограничение инфузии – вырабатывается

АДГ (риск перегрузки жидкостью и АДГ (риск перегрузки жидкостью и усиления ДН)усиления ДН)

Возможная потребность в кардиотоникахВозможная потребность в кардиотониках

ОРДСОРДС Пациент должен отвечать следующим пунктамПациент должен отвечать следующим пунктам: :

Острое начало дыхательных нарушенийОстрое начало дыхательных нарушений Двустороннее поражениеДвустороннее поражение Доказанное отсутствие левожелудочковой недостаточностиДоказанное отсутствие левожелудочковой недостаточности PaOPaO22/FiO/FiO22 < 200mm Hg ( < 200mm Hg (при адекватномпри адекватном PEEP) PEEP)

American-European Consensus Conference on ARDS (Am J Resp Crit American-European Consensus Conference on ARDS (Am J Resp Crit Care Med 149:818, 1994)Care Med 149:818, 1994)

Предшествующие нормальные легкиеПредшествующие нормальные легкие Снижение легочного комплайнсаСнижение легочного комплайнса Увеличение внутрилегочного шунтированияУвеличение внутрилегочного шунтирования Гипоксическая ДНГипоксическая ДН

ЭтиологияЭтиология ОРДС имеется у ОРДС имеется у 3% 3% пациентов педиатрический пациентов педиатрический

ОАРИТОАРИТ.. Состояния, которые могут приводить к ОРДССостояния, которые могут приводить к ОРДС::

ТравмаТравма ПневмонияПневмония ОжогиОжоги СепсисСепсис УтоплениеУтопление ШокШок

ПатофизиологияПатофизиология Острое повреждениеОстрое повреждение Скрытый (латентный) периодСкрытый (латентный) период Ранняя экссудативная фазаРанняя экссудативная фаза Клеточная пролиферативная фазаКлеточная пролиферативная фаза Фиброзная пролиферативная фазаФиброзная пролиферативная фаза

Патофизиология ОРДСПатофизиология ОРДС

Зеленые стрелки указывают на утолщенную альвеоло-каппилярную мембрануЗеленые стрелки указывают на утолщенную альвеоло-каппилярную мембрану

Синие стрелки указывают на пневмоциты 2 типа и альвеолярные макрофагиСиние стрелки указывают на пневмоциты 2 типа и альвеолярные макрофаги

ВедениеВедение Тщательный подбор терапии залог успешного Тщательный подбор терапии залог успешного

лечениялечения Предупреждение вторичного повреждения Предупреждение вторичного повреждения

легкихлегких Поддержание адекватного сердечного выбросаПоддержание адекватного сердечного выброса Предупреждение вторичного инфицированияПредупреждение вторичного инфицирования Медикаментозная терапияМедикаментозная терапия Полноценное питаниеПолноценное питание

Стратегии вентиляцииСтратегии вентиляцииПри ОРДС легкие гетерогенныПри ОРДС легкие гетерогенны..

Предупреждение Предупреждение баротравмыбаротравмы ПоддерживатьПоддерживать PIP <35 cm H PIP <35 cm H22OO

Вентиляция по давлениюВентиляция по давлению Дыхательный объем Дыхательный объем 6-106-10млмл/k/kгг ЧастотаЧастота<30 bpm<30 bpm Пермиссивная гиперкапнияПермиссивная гиперкапния Использование соды Использование соды

илиилиTHAM THAM для поддержания для поддержания pH >7.20pH >7.20

Предупреждение Предупреждение токсичности О2токсичности О2 Достаточный уровень Достаточный уровень

PEEPPEEP, с , с FiOFiO22 to <60% to <60% для для

поддержания поддержания SpOSpO22 >90%. >90%.

PEEP <15 cm HPEEP <15 cm H22O O не не

снижает сердечный снижает сердечный выбросвыброс..

Повышение среднего Повышение среднего давления в дыхат . Путях давления в дыхат . Путях инвертным инвертным (I>E)(I>E)

Сердечный выбросСердечный выброс Поддерживать сердечный выброс Поддерживать сердечный выброс >4.5 L/min/m>4.5 L/min/m22.. Поддерживать доставкуПоддерживать доставку O O22 >600 ml O >600 ml O22/min/m/min/m22..

ПоддерживатьПоддерживать Ht >30%, Ht >30%, или выше при наличие или выше при наличие НКНК..

Использовать инотропы для повышения Использовать инотропы для повышения сердечного выбросасердечного выброса..

Обеспечивать адекватную преднагрузкуОбеспечивать адекватную преднагрузку..

Предупреждение вторичной Предупреждение вторичной инфекцииинфекции

Мыть руки!Мыть руки! Использовать кишечник, насколько возможно Использовать кишечник, насколько возможно

для питания и ведения медикаментовдля питания и ведения медикаментов.. Удалять катетеры как можно раньшеУдалять катетеры как можно раньше.. Быть насторожеБыть настороже.. Раннее лечение инфекции, антибиотики Раннее лечение инфекции, антибиотики

назначать по посеву.назначать по посеву.

ПрепаратыПрепараты ДиуретикиДиуретики: : сухие легкие – хорошие легкиесухие легкие – хорошие легкие.. ИнотропыИнотропы ГормоныГормоны: 2: 2 мг мг/k/kгг//сутсут назначают через неделю (в назначают через неделю (в

пролиферативную фазу).пролиферативную фазу). Легочные вазодилататоры Легочные вазодилататоры ((оксид азотаоксид азота, ,

простагландиныпростагландины, , нитропруссиднитропруссид): ): мало доказательствмало доказательств. . NO NO эффективен у некоторых пациентовэффективен у некоторых пациентов..

СурфактантСурфактант: : возможно эффективенвозможно эффективен НПВСНПВС: : нет клинических преимуществнет клинических преимуществ

ПитаниеПитание Обеспечивать насколько возможно адекватный Обеспечивать насколько возможно адекватный

калоражемкалоражем:: 50-6050-60 ккал ккал/k/kгг//сутсут у грудных детейу грудных детей 35-4535-45 ккал ккал/k/kгг//сутсут у старших детейу старших детей..

Спустя Спустя 44 суток суток, , увеличить калораж на увеличить калораж на 25-50% 25-50% выше потребностейвыше потребностей..

Энтеральное питание как можно раньшеЭнтеральное питание как можно раньше..

Летальность/ЗаболеваемостьЛетальность/Заболеваемость Документированная летальность у детей Документированная летальность у детей 50%50% Частота летальности в результате ДН до 15%Частота летальности в результате ДН до 15%. . Функция легких восстанавливается обычно через Функция легких восстанавливается обычно через

18 месяцев после выписки18 месяцев после выписки..

НастороженностьНастороженность Выявление ранних симптомов декомпенсации Выявление ранних симптомов декомпенсации

ДНДН Первичная оценка ребенка – «03» - дальнейшая Первичная оценка ребенка – «03» - дальнейшая

помощьпомощь Своевременное оказание помощиСвоевременное оказание помощи Во всех экстренных ситуациях действовать по Во всех экстренных ситуациях действовать по

протоколу протоколу PALS (ABCD)PALS (ABCD) Раннее обеспечение сосудистого доступа Раннее обеспечение сосудистого доступа

(вариант – внутрикостный)(вариант – внутрикостный)

Удачи Вам! Удачи Вам!

И да хранит Вас Господь!И да хранит Вас Господь!