實證醫學 - 問題形成 實證醫學研習營 -- 「實證文獻搜尋與評讀」

台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

實證醫學 - 問題形成實證醫學研習營 -- 「實證文獻搜尋與評讀」

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陳杰峰台北醫學大學 萬芳醫院

民國 96 年 9 月 8 日 於義大醫院 clifchen@ms1.hinet.net

http://www.wanfang.gov.tw/ebm

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實證醫學五步驟

步驟一： 形成出一個可以回答的臨床問題步驟一： 形成出一個可以回答的臨床問題步驟二： 搜尋最佳證據步驟三： 嚴格評讀證據之： (a) 效度 (b) 重要性（效益大

小）

步驟四： 將臨床專業與病人價值觀相結合步驟五： 評估執行效果及效用－勤做紀錄，改 　　　 善過程

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步驟一： 形成一個可以回答的步驟一： 形成一個可以回答的臨床問題臨床問題

• 捕捉問題– 工具 : Question Log

• 分析問題– 背景 (6W) vs. 前景 (PICO)

• 校正問題– 關鍵字– Compare the best 2 option– QBQ: question behind the question

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為何要使用 Question Log?

1. 無法讀完送達我們面前的所有科學文獻及其他資訊：每天大約有 50 個新試驗及 2000 個新研究文章出版！

2. 即使我們有時間讀完其中一些，也很難分辨哪些資料在臨床診療上最有用，同時很難在需要的時候，即時回想起最新醫療進展。

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醫學繼續教育

　獲取資訊方式：　 1. 「灌輸」 (push)

2. 「汲取」 (pull)

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「灌輸」 (push)

我們從所有接收到的各種不同資訊來源萃取資料，其中有很多各式各樣讓我們感興趣的主題。

這有時也稱之為「以防萬一 ( 備用 ) 」學習法 (“just in case” learning) 。

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「汲取」 (pull)

「汲取」可以讓我們在兩分鐘內獲得解答！在本日誌中，我們著重如何形成問題，以及如何在兩分鐘內從文獻中「汲取」解答！

這有時也稱之為「恰如其時 ( 即時 ) 」學習法 (“just in time” learning) 。

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如何使用 Question Log ？ 關鍵的第一步：在問題一出現時，立刻記錄下來。我們建

議您利用本日誌時，遵循下列原則：

1. 將本日誌放置在您隨手可得的地方－如辦公桌上或公事包裡。2. 養成習慣；每週一個問題，一年就可以記錄並解答 50 個問題！

3. 盡可能將問題記錄下來－在問題表單中隨手記錄。 4. 和同事討論這些問題。 5. 定期複習日誌 ( 如兩週一次 ) ，熟記所有學習內容。 6. 你可以對病人說：我不清楚，但我會記下來，把它搞清

楚。

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Foreground Knowledge

Background Knowledge

如何問可以回答的臨床問題 ? How to ask an answerable question?

Kn

ow

led

ge

Ba

se

Experience with Condition

一般知識

特定知識 /前景知識

一般知識 / 背景知識

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臨床教案

• 一個 80歲男性，他因為胸痛及胸悶住院，他的病史上面，罹患有第二型糖尿病，高血壓，心臟衰竭，腎臟衰竭，不定期洗腎，他的意識是清醒的。

• 住院期間， cordiac enzyme 上升， Tn-1 的值是 5 ， CKMB 的值是 24 ，而且他的心電圖有 STT change 目前是用 Heparin治療，他的 Tl201 scan顯示有嚴重的心肌梗塞，主治醫師認為他做心導管治療的風險太大，而不建議做 PCI 。

• 但是在住院期間接受洗腎時產生心室顫動 (VT) ，經過 CPR後，病人死亡。

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Background questions -6W’s questions

• What is Tl201 scan • How to treat MI• Who is indicated to receive PCI• Why do the patients suffer from VT• When do the angina begin• Where is the location of myocardial infarction

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Foreground questions-PICO

• Specific, less granular, directed toward more focused questions.

• Usually include 4 component (PICO) – Population and/or specific Problem – Interventions– Comparison– Outcomes

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Population , Patients

• Clearly define :– the condition covered – disease stage(early,advanced, cancer

staging,primary or secondary prevention,etc.)

– gender if relevant– age range

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Intervention or exposure

• Specify– causes of disease – diagnostic tests, physical interventions

(full names and variations .abbreviations)

– treatments- individual drug names/classes

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Intervention

• Be as precise as possible :– if your question relates to chemotherap

y for lung cancer,then your intervention is “chemotherapy”

– but if you are interested in cisplatin ,say so –don’t use the more general term

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Comparison with :

• Placebo / no treatment – Shows greatest effect

• Altermative(s) – Can give clearer picture of effect size c

ompared with current practice

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Outcome• Clinical outcomes instead of surrogate

outcome – mortality (5 year survival , 10 year survival ),quality

of life

• Quantitative instead of qualitative outcome

• Think about negative as well as positive outcomes– toxicity, side effect profiles

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PICO

• P: 80 M presented, a p’t of 1)HTN 2)DM typeII 3) CRF, presented with chest pain

• I: PCI• C: Medical treatment with heparin• O: mortality

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Chinese Medical Journal 2006; 119(14):1151-1156

• Outcomes of primary percutaneous coronary intervention

• for acute ST-elevation myocardial infarction in patients

• aged over 75 years

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Results• Similar 30-day mortality• one-year MACE rate was significantly

lower in the primary PCI group (21.3% and 45.2%, P=0.029)

• Left ventricular ejection fraction was not significantly changed in both groups

• primary PCI (OR=0.34, 95% CI: 0.21-0.69, P =0.03) improved MACE-free survival rate for STEMI patients aged > 75 years.

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Conclusion

• primary PCI was safe and effective in reducing in-hospital mortality and one-year MACE rate for elderly patients with STEMI.

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校正問題• 關鍵字• Compare the best 2 option

• QBQ: question behind the question

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Patient ID: JLH Keyword HRT

Date: 1/1/04

Questions

Does hormone therapy increase the risk of being

diagnosed breast cancer

Insert your generic question

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Clinical Bottom line:

Women who received HT had a greater incidence of total and invasive breast cancer

All Breast cancer Hazard ratio 1.24 (1.02 – 1.50)

Invasive breast cancer Hazard ratio 1.24 (1.01 – 1.54)

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Level of Evidence: 1A

Search Terms:

P Postmenopausal C

I Hormon* therapy O Breast Cancer

Reference Chlebowski JAMA 2003; 289; 3243-53

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Appraisal and Notes:

The WHI trial

Intention to treat

Also had higher m\number of abnormal mammogram results

Commentary in EBM journal. Dec 2003 vol.8 no6

Add in your critical appraisal here

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Notes:

Section for notes revelent to the topics

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Action:

Discussed current management with partners

Added summary of effects to practice intranet

Section for actions derived from the question

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謝謝聆聽

陳杰峰醫師@ 萬芳醫院clifchen@ms1.hinet.net

Thank You !!!