Богуслав Хабрат Институт психиатрии и неврологии...

. Уроки польского „излишне эффективного” закона

против легальных опьяняющих смесей (ОС) От интоксикации до тяжелой энцефалопатии

Богуслав ХабратИнститут психиатрии и неврологии (ИПиН),

Варшава, Польша

Киев, 1-3 ноября, 2013

Новое психоактивное вещество – это недавно появившееся ПАВ, не вошедшее в списки контролируемых веществ, (приложения к Конвенциям ООН 1961 и 1971 годов), но может быть таким же опасным для общественного здоровья, как и ПАВ из списков

Новое психоактивное вещество – (определение мониторингового

центра MCDDA)

Количество новых ПАВ, зарегистрированных мониторинговым

центром MCDDA

Рестриктивная политика в отношении наркотиков (включая наказание за владение)

Медленная делегализация новых ПАВ („черная дыра в законе”)

Быстрое увеличение количества „смарт-магазинов”, „магазинов удовольствий”

Восторг молодых потребителей в связи с доступом к удобным, дешевым и легальным ПАВ

Быстрый рост количества случаев интенсивной, но не опасной острой интоксикации „легальными” стимуляторами

Паническая реакция СМИ в отношении опасности „легальных” стимуляторов

Польша 2009-2010

Уточнено определение новых психоактивных веществ заменяющих наркотики (!!!) любые вещества, как природные так и синтетические, используемые в тех же целях, что и контролируемые ПАВ

Так как распространение не запрещенных веществ не может повлечь наказание, предусмотренное для нелегальных ПАВ административная (не уголовная) ответственность

Наказание за операции с веществами без сертификатов Главной инспекции лекарств и продуктов питания Конфискация всех продуктов Штраф до 5 миллионов евро Возмещение расходов на очень сложную биохимическую

идентификацию каждого продукта

Польша: новшества в Законе о наркотиках

Полиция не была задействована (секретность) Сотрудники Главной санитарной инспекции Акция в один и тот же день и час X. 2010 Конфисковано 12 718 продуктов Сложный анализ всех продуктов

Акция

Сложный химический состав 1 компонент 17% 2 компонента 24% 3 компонента 24% 4 и более - 35%

Одни и те же продукты содержали разные компоненты в разных пропорциях

Необходимость сложных методов идентификации (отсутствие специфических эталонов)

Трудности анализа

Катиноны Фенилэтиламины Синтетические каннабиноиды Фенилпиперазины Триптамины Лекарства Другие

Основные компоненты

Катин Мефедрон Эткатинон Буфедрон Пентедрон Метамфепрамон 4-MEC метедрон 3-FMC Метилон Бутилон Пентилон MPPP MDPBP MDPV BMDP Нафирон

* Błażewicz i Fijalek 2012

Производные катинона*

PEA Амфетамин Флуэроамфетамин Эфедрин 2C-E

*Błażewicz i Fijałek 2012

Производные фенилэтиламина *

JWH-018 JWH-250 JWH-251 JWH-200 JWH-210 JWH-073 JWH-081 JWH-122 RCS-4 RCS-2 JWH-019 JWH-203 AM-694 CRA-13 JWH-250 WIN 48 098

*Błażewicz i Fijałek 2012

Синтетические каннабиноиды *

BZP MPZP DBZP FPP FMPP MeOPP

*Błażewicz i Fijałek 2012

Производные фенилпиперазина*

4-HO-MET 4-AcO-DMT, 5-MeO-DALT

Błażewicz i Fijalek 2012

Триптамины*

Тадалафил Лидокаин Бензокаин Прокаин Кофеин Фенацетин Фенфлурамин L-DOPA теобромин Этензамид Омепразол Витамины Аминокислоты

*Błażewicz i Fijałek 2012

Вещества, применяемые в медицине*

%

21

17,6

17,2

11,4

8,2

8,2

7

5,2

4,5

4,4

0 5 10 15 20 25

MDPV

JWH-081

RCS-4

Бутилон

JWH-122

4-MEC

Лидокаин

pFPP

Метилон

TFMPP

%

10 наиболее распространенных веществ (Błażewicz i Fijałek 2012)

Количество зарегистрированных случаев интоксикации предположительно легальными

опьяняющими смесями (ОС)Burda P.: Презентация на конгрессе польских

токсикологов, Będlewo n. Poznań, September 2013

0

50

100

150

200

250

300

VII.10 XII.10 VI.11 XII.11 VI.12 XII.12 VI.13 XII.13

Психопатологические симптомы преобладают… -сильное возбуждение -качественные нарушения сознания -галлюцинации

… над вегетативными симптомами -тахикардия -гипертензия -другие симпатомиметические симптомы

Проблемы с получением объективных данных и их интерпретацией

Отсутствие стандартного определения легальных ОС Симптоматическое лечение как при интоксикации

стимуляторами Низкая смертность (Польша: max. 1-2 смерти из-за

передозировки несколькими ПАВ, включая легальные ОС)

Клиническая картина интоксикации

легальными опьяняющими смесями

Затруднен доступ к легальным ОС необходимость их заменить

Синтезирование эфедрона (меткатинон) из препаратов, содержащих псевдоэфедрин, применялось раньше*, но очень редко

Этот процесс возвратился в Польшу в массовом (?) масштабе

Синтезирование : широкая доступность реагентов (судафед, аккатар,

перманганат калия, уксусная эссенция, вода) простота синтезирования

*Zuba D.: Probl. Forensic Sci, 2007, 71: 323-333

Природа не терпит пустоты

Синтезирование эфедрона (меткатинона [2]) (Zhingel et al. J. Forensic Sci. 1999, 36(3): 915-920)

2011/12 – в наркологических центрах Польши наблюдалось много случаев ранее неизвестной тяжелой энцефалопатии : нарушения походки ( с падениями) проблемы с речью ( неспособность к вербальному контакту) тремор

ИПиН – обнаружено, что в постсоветских странах были описаны подобные энцефалопатии: Россия Грузия Азербайджан Канада Украина Латвия

Новый вид энцефалопатии

Марганцевый паркинсонизм, (МП) (профессиональная вредность) Эфедроновая энцефалопатия (Levin 2005) Токсическая энцефалопатия, вызванная употреблением суррогатов ПАВ, содержащих марганец (Ismailova et.al.

2005) Манганизм (Aquilionis et al. 2006) Необратимые двигательные нарушения у молодых наркозависимых (Sikk et al. 2007) Паркинсонизм, вызванный эфедроном (Sanotsky et. Al.. 2007) Марганцевая энцефалопатия вследствие злоупотребления „эфедроном” (Sanotsky et. al.. 2007) Расстройства моторики, вызванные инъекциями смесей, содержащих марганец (Khatiashvili et. Al.. 2007) Марганцевый паркинсонизм, связанный со злоупотреблением меткатиноном (эфедроном) (de Brie et al. 2007) Расстройства моторики при токсической энцефалопатии, вызванной употреблением суррогатов ПАВ (Fedorova

et al. 2007) Паркинсонический синдром у потребителей меткатинона (Stephens et al. 2008) Паркинсонизм и дистония, вызванные нелегальным употреблением эфедрона (Selikhova et al. 2008) Нейротоксичность после длительного внутривенного употребления „русского коктейля” (Varlibas et al. 2009) Хроническая интоксикация марганцем в связи со злоупотреблением меткатиноном (эфедроном) (Yildirim et al.

2009) Паркинсонизм, вызванный нейротоксичностью эфедрона (Colosime & Guidi 2009) Наркозависимые, употребляющие эфедрон с марганцем (Sikk et al. 2010) Потребители меткатинона с экстрапирамидным синдромом (Stephens et al. 2010) Хроническая интоксикация марганцем в связи со злоупотреблением ПАВ (Koksal et al. 2012) Паркинсонизм, вызванный эфедроном (Diamshidian et. al. 2012) Интоксикация марганцем при злоупотреблении эфедроном, проявляющаяся паркинсонизмом (Iqba et al. 2012). МП у потребителей меткатинона (Sikk et. al. 2013) МП в связи со злоупотреблением ПАВ (Skowronska et al. 2013) МП у потребителей эфедрона (Fudalej et al. 2013)

Названия марганцевой энцефалопатии

Проводимые в ИПиН исследования

Все 28 случаев отличались неврологическими симптомами нарушения походки (с падениями на спину у некоторых) проблемы с речью

Все пациенты начали использовать препараты эфедрона домашнего приготовления после введения запрета на легальные ОС

Первые выраженные неврологические симптомы развивались через несколько недель или месяцев приема эфедрона + перманганат калия

Неврологические симптомы (первые пять пациентов) (профессор Anna Jarosz, ИПиН)

Пациент 1 Пациент 2 Пациент 3 Пациент 4 Пациент 5

Возраст 35 27 27 29 30

Пол M Ж Ж Ж M

Длительность симптома 14 м 5 м 4 м 4 м 5 м

Время появления симптома 6 м 5 м 9 м 6 м 8 м

Дистония лицевых мышц ++ + + 0

Спастическая дизартрия +++ +++ (афония) 0 ++ +++

Падения ++ +++ + ++ 0

Ретропульсия ++ +++ + ++ +

Дистония походки (петушиная походка)

++ +++ 0 + 0

Непроизвольный смех 0 + ++ ++ ++

Гипомимия ++ ++ + + 0

+ легкий, ++ умеренный, +++ тяжелый, 0- отсутствуетList by Selikova et al., 2008

Неврологические симптомы (первые

пять пациентов) Пациент 1 Пациент 2 Пациент 3 Пациент 4 Пациент 5

Апраксия открывания глаз 0 + 0 + 0

Брадикинезия ++ ++ 0 + +R

Нарушения мелкой моторики рук

+++R>L++ ++RL +RL +RL +R

Постукивание стопой +++R>L++ ++R=L++ 0 ++RL 0

Микрография +++ +++ ++ ++ +

Ригидность +++ +++ + ++ +

Каталепсия ++ +++ 0 + 0

Тремор при ходьбе ++ + 0 0 0

Другие виды тремора + 0 0 0 0

Патологические рефлексы + + + + +

Гиперрефлексия +++ +++ ++ ++ +

Нарушение плавности движений

++ ++ + 0 0

+ легкие, ++ умеренные, +++ тяжелые, 0-nb; L- слева, R- справа

List by Selikova et al, 2008

Повышенная интенсивность сигнала T1 в медиальной и латеральной областях бледного шара, покрышке и наружном ядре

Типичная картина при МРТ мозга 35-летнего потребителя эфедрона + Mn

CaNa2EDTA „Эфедроновая энцефалопатия” 21 случай –

кратковременное улучшение, скорее стабилизация, чем улучшение*

„Профессиональный МП” – хорошие результаты, стабильное улучшение**

„Расстройства моторики, вызванные инъекциями смесей, содержащих марганец” – 5 случаев – без улучшения***

Энцефалопатия после „русского коктейля” – 1 случай – без улучшения****

Парааминосалициловая кислота (PAS) „ Профессиональный МП” – 2 случая – 1 выздоровление, 1

улучшение Энцефалопатия после „русского коктейля” – 1

случай – без улучшения ****

*Levin: Zh. Nevrol. Psikhiatr. Im. SS Korsakova, 2005, 105: 7, 12-20 **Hernandez et al. NeuroToxicology, 2006, 27: 333-339 ***Khatiashvili i wsp. Mov. Dis. 2007, 22: supl. 110-111 ****Verlibas i wsp. Clin.Toxicol. 2009, 47:157-160 : *****Shuqin et al.: Brit. J. Indust. Med. 1992, 49: 66-69

Лечение – выведение Mn

Профессиональный МП L-DOPA - резистентность*,** Резистентность к: пропранололу, орфанадрину, прамипексолу, габапентину, алпразоламу,

мантадину, бромокриптину**Марганцевая энцефалопатия у потребителей ПАВ

Амантадин, l-DOPA, СИОЗС – 9 пациентов без улучшения, с тенденцией к ухудшению*** Амантадин, EDTA, церебролизин (пептиды, аминокислоты) – 2 улучшения, 1 небольшое

улучшение, 2 – без улучшения*** L-DOPA + циталопрам – без улучшения*****

Генная терапия (PARK 9 ген)******

*Lu et al.: Neurology, 1994, 44: 1600-1602 **Hernandez et al.: NeuroToxicology, 2006, 27: 333-339 ***Sanotsky et al.. Mov. Dis. 2007, 22(9): 1337-1342 **** *****Verlibas et al. Clin.Toxicol. 2009, 47:157-160 *****Shresta: J. Young Invest. 2009, 22: 6,

Симптоматическое (антипаркинсоническое) лечение

Habrat B., Baran-Furga H., Sienkiewicz-Jarosz H., Sein Anand J., Poniatowska R.: Encefalopatie spowodowane dożylnym używaniem preparatów zawierających nadmanganian potasu stosowany jako reagent w produkcji metkatynonu (efedronu) z leków zawierających pseudoefedrynę. Przegląd Lekarski, 2013, 70, 613-616

Новый обзор на польском языке

Появление на рынке новых психоактивных веществ может быть неожиданным результатом излишне рестриктивной политики по отношению к „традиционным” ПАВ

Знания о новых психоактивных веществах очень не соответствуют потребностям

Излишне активная политика по отношению к новым психоактивным веществам может неожиданно привести к употреблению более опасных ПАВ

Марганцевая энцефалопатия - это тяжелое хроническое инвалидизирующее расстройство, лечение которого только минимально эффективно

Существует потребность в международных исследованиях марганцевой энцефалопатии и в обмене знаниями в этой области

Выводы