Ñ / ( # ( a ! # & ! & / ! / , # = & a / , * a · А.07 – другие...

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ.Этиология, клиника, антибактериальная

терапияд.м.н., профессор, зав. кафедройинфекционных болезней БГМУ

Игорь Александрович Карпов

УО «Белорусский государственныймедицинский университет»

Кафедра инфекционных болезней

2016

ДИНАМИКА ЖИДКОСТЕЙ В ЖКТ

пища,пища, питьепитьежелудочныйжелудочныйсок, желчь,сок, желчь,панкреатичепанкреатический секретский секрет

Что в имени твоем?

Диарея– учащенное (как правило, неболее 2-3 раз в сутки) опорожнение

кишечника с выделением жидких иликашицеобразных испражнений.

Важнейший признак диареи – это болеевысокое, чем в норме содержание воды вкале. При диарее оно возрастает с 60-75%

(в случае твердого или оформленногокала) до 85-95%.

Определения

Диарея – изменение нормальнойхарактеристики фекалий, проявляющеесяувеличением содержания в нихжидкости, объема или частотыдефекаций.

Изменение консистенции (разжижение) фекалий и увеличениечастоты стула до 3 и более раз в сутки часто используется дляопределения диареи в эпидемиологических исследованиях

Guerrant et al. Clin Infect Dis 2001; 32:331-50

Диарея - это учащение акта дефекациисвыше 3-х раз за последние 24 часа снарушением консистенции каловыхмасс и появлением в ряде случаевпатологических примесей.

Под термином «жидкий» стул следуетпонимать каловые массы, которыевыполняют контуры емкости вкоторую они помещены.

Острые кишечные инфекции (ОКИ)(острые диарейные болезни) – по терминологииВОЗ это большая группа заболеваний,объединенных развитием диарейногосиндрома.

По данным ВОЗ ежегодно в миреоколо 3 млрд. человек заболеваетОКИ, из них умирает около 2,5 млн.,преимущественно дети до 5 лет.

Эпидемиология ОКИ в Великобритании и Уэльсе(1992-2008)

Gormley F. et al. Epidemiol Infect 2011; 139:688

Эпидемиология ОКИ в Великобритании и Уэльсе(1992-2008)

Gormley F. et al. Epidemiol Infect 2011; 139:688

• систематический обзор 286 исследований в 31 стране мира,1990-2011 г.г.

• только дети до 5 лет с клиникой ОКИ• в 2011 году расчетное число летальных исходов в мире от ОКИ

у детей до 5 лет – 712.000, из них:– ротавирус – 197.000– энтеропатогенная E.coli – 79.000– калицивирус – 71.000– энтеротоксигенная E.coli – 42.000– Shigella spp. – 28.000– Adenovirus – 22.000– Campylobacter spp. – 22.000– Salmonella spp. – 18.000

> 50% смертей ежегодноу детей до 5 лет с ОКИ

Влияние АБТ на выживаемость детей до 5 лет с холерой,шигеллезом и криптоспоридиозом: данные мета-анализа

• Назначение антибиотиков значимоассоциировано:– у детей с холерой (эритромицин, ампициллин,

тетрациклины, ко-тримоксазол) - с уменьшениемчастоты клинической неэффективности терапии на63% (данных, чтобы оценить непосредственноевлияние на летальность, недостаточно)

– у детей с шигеллезом (пивмециллин,ципрофлоксацин, цефтриаксон) – с уменьшениемлетальности на 82%

– у детей с криптоспоридиозом (нитазоксанид) – суменьшением летальности на 54%

Das J. et al. BMC Public Health 2013; 13 (Suppl. 3):S10

• Систематический обзор исследований, изучавших взаимосвязьмежду применением ингибиторов протонной помпы иповышенной чувствительностью к ОКИ

• Назначение ингибиторов протонной помпы увеличиваетотносительный риск развития ОКИ, вызванных Salmonella spp.– в 4,2-8,3 раза, Campylobacter spp. – в 3,5-11,7 раза, C.difficile– в 1,2-5,0 раз

• Выраженное снижение кислотности желудочного сокаспособствует бактериальной колонизации верхних отделовЖКТ и увеличивает чувствительность к ОКИ, что необходимоучитывать у госпитализируемых пациентов, получающих АБТ

Инфекционная диарея

• диарея, обусловленная инфекционнымивозбудителями, часто сопровождаетсятошнотой, рвотой, схваткообразнымиболями в животеv острая – ≤ 14 днейv персистирующая – 14-30 днейv хроническая - > 30 дней

А.00 – холера;

А.01 – брюшной тиф и паратифы А, В, С;

А.02 – другие сальмонеллезные инфекции;

А.03 – шигеллез;

А.04 – другие бактериальные инфекции и в том числе эшерихиоз,кампилобактериоз, кишечный иерсиниоз, клостридиоз, вызванный Сl.difficile;

А.05 – другие бактериальные пищевые отравления и в том числестафилококковое, ботулизм, клостридиоз, вызванный Cl.perfringens, Vibrioparahaemolyticus, Bac.cereus, бактериальное пищевое отравление неуточненнойэтиологии;

А.06 – амебиаз;

А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз,лямблиоз, криптоспоридиоз, изоспороз;

А.08 – вирусные кишечные инфекции и в том числе ротавирусный энтерит,вызванный агентом Норфолк, аденовирусный гастроэнтерит;

А.09 – диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения.

Основные причины диареи в клиническойпрактике

Распространенные• Инфекционные (вирусные

> бактериальные >паразитарные, а также ПТИ)

• Синдром раздраженнойкишки

• Как побочный эффектразличных ЛС

• Злоупотреблениеалкоголем

• Злокачественная опухолькишечника

• Воспалительныезаболевания толстойкишки

• Лактазнаянедостаточность

Не частые• Целиакия• Гипогаммаглобулинемия• Синдром избыточного

бактериального роста• Микроскопический

колит• Хронический

панкреатит• Тиреотоксикоз• Псевдомембранозный

колит• Злоупотребление

слабительными• Пищевая аллергия• Резекция

желудка/тонкой кишки• НПВС энтеропатия

Редкие• Автономная

нейропатия• Ишемический колит• Тропическая спру• Болезнь Уиппла• Колит при

коллагенозах• Адиссонова болезнь• Гипопаратиреоидизм• Амилоидоз• Болезнь Бехчета• Гастринома• Недостаточность

цинка

ЭТИОЛОГИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХИНФЕКЦИЙ

I. БАКТЕРИИSalmonellaShigellaEscherichia coliCampilobacterYersiniaVibrioAeromonas

II. ВИРУСЫРотавирусНоровирусЭнтеровирусАденовирусАстровирус

III. ПРОСТЕЙШИЕCryptosporidiumEntamoebahistolyticaGiardia lambliaCyclospora

IV. ГЕЛЬМИНТЫ

Strongiloides stercoralis Trichuris trichiura

Schistosoma mansoni (japonicum) Hymenolepis nana

Ancylostoma duodenale Necator americanus

Сколько? И во что этовыливается?

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ В XXIВЕКЕ

Ежегодно:

Более 700 миллионов случаев ОКИ

3,5-5 миллионов ОКИ причина летальныхисходов (Foley B. et al., 2001)

ОКИ вторая по частоте причина смерти у детейв развивающихся странах – 18- 20% (Firdausi Qadri etal., 2005, Fischer C.L., 2007)

Население: 11,6 млн человек

Ежедневно заболевает ОКИ ~ 11,6 млн человек

ВОЗ > 4 млрд случаев ежегодно

Лидирующая причина смерти детей в мире:1,8 млн в год, 6,8 тыс ежедневно

Ø(чаще Азия, Африка, Латинская Америка)

Экономические потери в США:> 6 млрд $ ежегодно

Актуальность проблемы ОКИ

• Ежедневно ОКИ переносят ~ 11,6 млн человек• Более 4 млрд случаев ОКИ ежегодно• Среди лидирующих причин смерти детей в

мире:– 6,8 тыс летальных исходов в сутки– 1,8 млн смертей в год (преимущественно в странах

Азии, Африки, Латинской Америки)• В США:

– ежегодно ~ 179 млн случаев ОКИ– не менее 50% всех случаев - норовирусы– экономические потери ~ 6 млрд $Guerrant et al. Clin Infect Dis 2001; 32:331

Hall et al. Emerging Infectious Diseases 2013; 19 (8): 1305

ОКИ в США: данные национальной системыэпиднадзора

• регистрация всех групповых (≥2)эпидемиологически связанных случаевОКИ во всех штатах, 2009-2010 г.г.

• 4.455 групповых случаев ОКИ:– 122.488 случаев острого гастроэнтерита– 2.952 госпитализации– 168 неблагоприятных исходов– верификация этиологии – 64% групповых

случаевHall et al. Emerging Infectious Diseases 2013; 19 (8): 1305

Что актуально сейчас?

Общая летальность у госпитализированных пациентов синфекционной диареей в Австрии, 2008-2010 г.г.

Schmid et al. Journal of International and Public Health 2014; 7:133

CFR (case-fatality rate) –отношение летальных исходов

к общему числу случаевинфекции

ТОКСИЧЕСКИЙТОКСИЧЕСКИЙМЕГАКОЛОНМЕГАКОЛОН

Заболевания, ассоциированные с перенесенной остройкишечной инфекцией

• Campylobacter spp. - целиакияRiddle et al. Dig Dis Sci 2013; 58:3242

• Бактериальная этиология ОКИ (Salmonella spp.,Shigella spp., Campylobacter spp., Yersinia spp.):– синдром раздраженной кишки (ОШ 2,7, 95% ДИ 2,1-3,6)– функциональная диспепсия (ОШ 1,3, 95% ДИ 1,0-1,9)– функциональная констипация (ОШ 1,6, 95% ДИ 1,3-2,0)– ГЭРБ (ОШ 1,6, 95% ДИ 1,4-1,8)

Porter et al. BMC Gastroenterology 2013; 13:46

• Реактивный артрит (РА) после перенесенной ОКИ:

– Campylobacter spp. – 9 случаев РА на 1000 случаев ОКИ– Salmonella spp. – 12 случаев РА на 1000 случаев ОКИ– Shigella spp. – 12 случаев РА на 1000 случаев ОКИ

Ajene et al. J Health Popul Nutr 2013; 31:299

Лидирующие причины ОКИ в США: данныенациональной системы эпиднадзора

Hall, et al. Emerging Infectious Diseases 2013; 19 (8): 1305

Norovirus68%

Другие причины5%

Cryptosporidiumspp.2%

Campylobacterspp.2%

Clostridium spp.2%

ЭГ E.coli (STEC)4%

Salmonella spp.13%

Shigella spp.4%

Этиология ОКИ у госпитализированныхвзрослых, Германия, 2005-2007 г.г.

Продолжительностьгоспитализации не

зависит от этиологиидиареи и определяется

только наличиемкоморбидной патологии

Jansen et al. BMC Infectious Diseases 2008; 8:143

Тяжесть ОКИ

Интоксикация Дегидратация

Возраст и коморбидность Осложнения

Ключевые механизмы диареи- снижение абсорбции- увеличение секреции- увеличение осмолярности в просвете ЖКТ- изменения моторики

Патогенетические механизмы энтеропатогенов• продукция энтеротоксинов (ETEC, V.cholerae)• продукция цитотоксинов (C.difficile, Shigella, STEC)• предварительная продукция токсинов (S.aureus, B.cereus)• энтероадгезия (EAEC, EPEC)• инвазия слизистой (Shigella, Campylobacter, EIEC)• пенетрация и пролиферация в подслизистой оболочке

(Salmonella, Shigella)

Классификация

Патогенетические варианты диарей

Секреторная(водянистая)

Инвазивная(гиперэкссудативная,

кровянистая)

Гиперосмолярная Гиперкинетическая

Водянистаядиарея

• локализация поражения– тонкая кишка

• стул обильный,водянистый, безлейкоцитов и примесейкрови

• часто рвота,спастическиеабдоминальные боли воколопупочной области

• характерно развитиедегидратации

Кровянистаядиарея

• локализация поражения –толстая кишка

• стул скудный, спримесью слизи,видимой крови,лейкоцитами

• боли внизу живота,тенезмы, ложные позывы,чувство неполногоопорожнения кишечника

• дегидратация нехарактерна

Этиология водянистой диареи

Hatchette et al. CMAJ 2011; 183:339

Бактерии:Vibrio choleraeSalmonella spp.

Энтеротоксигенные E.coliЭнтеропатогенные E.coliVibrio parahaemolyticus

Yersinia spp.

Вирусы:NorovirusRotavirus

AdenovirusAstrovirusCalicivirus

Паразиты:Giardia lamblia

CryptosporidiumIsospora spp.

Cyclospora spp.

Токсины:Clostridium perfringens

Clostridium difficileStaphylococcus aureus

Bacillus cereus

Этиология кровянистой диареи

Hatchette et al. CMAJ 2011; 183:339

Бактерии:

Shigella spp.Campylobacter spp.

Энтероинвазивные E.coliЭнтерогеморрагические E.coli

Aeromonas spp.Yersinia spp.

Salmonella spp.

Паразиты:

Entamoeba histolyticaBalantidium coli

Особые формы инфекционной диареи• диарея путешественников (энтеротоксигенные

E.coli, реже Salmonella spp., Shigella spp.)• диарея у гомосексуалистов (гонококки,

хламидии, вирус простого герпеса)• диарея у больных СПИДом (M.avium-

intracellulare, простейшие, вирус простогогерпеса, цитомегаловирусная инфекция)

• антибиотик-ассоциированная диарея(C.difficile)

• синдром избыточного роста бактерий

Бактериологическое исследование кала: показания• тяжелое течение водянистой диареи• водянистая диарея у декретированных

контингентов:– резиденты учреждений длительного ухода– работники системы здравоохранения– лица, работающие в пищевой

промышленности– лица, осуществляющие уход за другими

людьми• все случаи кровянистой диареи• групповые случаи ОКИ• нозокомиальный генез ОКИ• неэффективность терапии ОКИ

Hatchette et al. CMAJ 2011; 183:339

Бактериологическое исследование кала• В большинстве клинических ситуаций:

– Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., EHEC(STEC) + детекция токсигенной C.difficile при наличиипредшествующей АБТ в ближайшие 30 дней (И НЕТОЛЬКО)

• При наличии селективных сред и доступностисеротипирования (для E.coli) по клинико-эпидемиологическим показаниям также возможнобактериологическое выделение:– Yersinia spp.– Других патогенных типов E.coli (EIEC, ETEC, EPEC,

EAEC)– Vibrio spp., Aeromonas spp., Plesiomonas spp., Edwardsiella

tarda, S.aureusBaron et al. Clinical Infectious Diseases 2013; 57:485

Дополнительные методы микробиологическихисследований при инфекционных диареях

• серологические методы (для Salmonella spp.,Shigella spp. и др. – РПГА в парныхсыворотках, преимущественноретроспективный диагноз)

• методы экспресс-диагностики(иммунохроматографический анализ – частодля выявления в испражнениях антигеновэтиологически значимых вирусов)

• полимеразная цепная реакция (бактериальныеи вирусные возбудители ОКИ)

Нозокомиальная диарея: правило «3 дней»

• исследования образцов испражнений упациентов, госпитализированных > 3 суток,малоинформативны для выявлениястандартных бактериальных возбудителей(Campylobacter spp., Salmonella spp., Shigellaspp. и др.) или простейших и яиц гельминтов ине должны проводиться (исключения:пациенты > 65 лет, тяжелые сопутствующиеболезни, ВИЧ, нейтропения)

• ведущий возбудитель нозокомиальнойдиареи – Clostridium difficile

Guerrant et al. Clin Infect Dis 2001; 32:331

Этиология нозокомиальной ОКИ

• Нозокомиальная ОКИ должна предполагатьсяу любого госпитализированного >48 чпациента с частотой дефекаций > 3/день,примесью слизи или крови в стуле, тошнотой,рвотой, болями в животе, лихорадкой

• Ведущие возбудители нозокомиальных ОКИ:– C.difficile– Norovirus, Rotavirus– Salmonella spp. (non-typhoidal)– Cryptosporidium spp. (преимущественно у лиц с

тяжелым иммунодефицитом)Bobo et al. Crit Care Med 2010; 38:S324

Патогенетическая классификациядиарей

• Секреторная• Инвазивная• Смешанная

• Гипер-гипокинетическая• Персистирующая

Некоторые формы ОКИ

Shigella spp. как высоковирулентныймикроорганизм

• очень низкая инфицирующая доза (10-100 клеток)• наличие системы секреции 3-ого типа (необходима

для внедрения в колоноциты)• способность избегать внутриклеточный фагоцитоз и

активно пролиферировать внутри пораженныхклеток

• способность модифицировать липополисахарид(избегание иммунного ответа)

• продукция энтеротоксинов: ShET-1, ShET-2, дляS.dysenteriae тип 1 – Stx 1 (индукция экспрессиипровосполительных цитокинов, деструкцияколоноцитов и эндотелия)

Zaidi M. et al. Curr Trop Med Rep 2014; 1 :81

Осложнения шигеллеза• острая кишечная непроходимость и токсический

мегаколон• выраженные лейкемоидные реакции• вторичная бактериемия (редко у лиц старше 65 лет

или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями,сопровождается высокой летальностью)

• гемолитико-уремический синдром• судорожный синдром• изолированный реактивный артрит или синдром

Рейтера

Резистентность Shigella spp. к АБП в Турции (2004-2012)

Erdogan H.& Erdogan A. Proc Natl Acad Sci 2014 [epub ahead of print]

Резистентность Shigella spp. к АБП в Китае (2004-2011)

Zhang J. et al. Diagn Microbiol Infect DIs 2014; 78:282

Резистентность Shigella spp. к АБП в Индии (2006-2011)

Bhattacharya D. et al. Epidemiol Infect 2014; doi:10.1017/S0950268814000958

Salmonella spp.: тифоидные vs нетифоидные сероварыТифоидные серовары Не тифоидные серовары

Typhi, Paratyphi, Sendai Повсеместно распространены Enteritidis иTyphimurium + > 1500 других сероваров

27 млн случаев ежегодно, > 200 тыс.смертей

93,8 млн случаев ежегодно, > 155 тыс.смертей

Основной источник – некачественная вода Основной источник – домашняя птица,яйца, мясные продукты; контакт с

больными людьми и носителями; контактс инфицированными животными

Антропоноз Зооантропоноз

Распространенность – эндемичны длястран Юго-Восточной Азии, Африки и

Южной Америки

Распространены повсеместно

Резервуар – отсутствует, передача толькоот человека к человеку

Резервуар – сельско-хозяйственныеживотные и их продукты, домашние

животные

Gal-Mor O. et al. Frontiers in Microbiology 2014; 5:391

Salmonella spp.: тифоидные vs нетифоидные сероварыТифоидные серовары Не тифоидные серовары

Длинный инкубационный период (7-21день)

Короткий инкубационный период (6-24 ч)

Инвазивная, системная инфекция, в томчисле у иммунокомпетентных лиц(лихорадка, озноб, боли в животе,

анорексия, розеолезная сыпь,гепатоспленомегалия, диарея или

констипация, сухой кашель)

У иммунокомпетентных лиц –самоограничивающееся заболевание

(диарея, рвота, боли в животе)У иммунокомпрометированных (включаяврожденный дефицит системы ИЛ-12/ИЛ-23 и ВИЧ) часто внекишечные поражения

Длительное течение (до 3 недель) Непродолжительное заболевание(максимально до 10 дней)

До 1/4 могут быть хроническимибактериовыделителями (> 1 года)

Длительное и хроническоебактериовыделение не характерно

Минимальное воспаление в ЖКТ,лейкопения, Th1 ответ

Выраженная реакция воспаления в ЖКТ,рекрутмент нейтрофилов, Th1 ответ

До 5% генома деградировало(инактивированы часть генов

метаболизма и вирулентности)

Низкая степень деградации генома,способность к анаэробному метаболизму

в просвете воспаленного ЖКТGal-Mor O. et al. Frontiers in Microbiology 2014; 5:391

Молекулярные основы различий между тифоидными инетифоидными штаммами сальмонелл

Часть генов тифоидные сероваров сальмонеллинактивированы, включая гены анаэробного

метаболизма, хемотаксиса, адгезии

Vi-капсула S.typhi ограничивает TLR-зависимуюпродукцию ИЛ-8 в слизистой кишечника (в сравнениис нетифоидными штаммами сальмонелл, являющихся

мощными активаторами продукции ИЛ-8)

Нетифоидные штаммы сальмонелл способнывызывать выраженные реакции воспаления и

утилизировать образующиеся в результате этогопродукты метаболизма в отличие от штаммовтифоидных сальмонелл, которые вызывают

минимальное воспаление и больше склонны ксистемной диссеминацииGal-Mor O. et al. Frontiers in Microbiology

2014; 5:391

Инвазивные варианты нетифоидных сальмонелл –важнейшая причина бактериемий в странах Африки

Feasey N. et al. Lancet 2012; 379:2489

Инвазивные вариантыSalmonella spp.(S.typhimurium, чаще ST 313и S.enteritidis) – ведущаяпричина бактериемий увзрослых и детей вАфриканском регионеЛетальность – 20-25% (!)Клинические признакипоражения ЖКТ зачастуюотсутствуют, превалируютсистемные проявления(лихорадка, одышка,гепатоспленомегалия)Факторы риска: ВИЧ-инфекция у детей ивзрослых, малярия инарушение питания – удетей

Проявления инвазивного сальмонеллеза, вызванногонетифоидными сероварами, в странах Африки

Feasey N. et al. Lancet 2012; 379:2489

Резистентность Salmonella spp. к АБП в Китае (2006-2010)

Zhang J. et al. Epidemiol Infect 2014; 142:826

Чем грозит антибиотикорезистентность сальмонелл?

• Проспективное когортное исследование, США, 2006 г.• 875 нетифоидных штаммов сальмонелл, 81% - полностью

чувствительны ко всем АБ, 19% - устойчивы по меньшей мерек 1 АБ

• Необходимость в госпитализации и вторичная бактериемиядостоверно чаще отмечалась среди пациентов,инфицированных антибиотико-резистентными штаммамивозбудителя

Krueger A. et al. Foodborne Pathogens and disease 2014; 11:335

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД)

• частота у госпитализированных пациентов от3 до 29% в зависимости от профиля отделения,применяемых АМП и факторов риска

• вариабельность клинической картины: отнетяжелой самокупирующейся диареи допсевдомембранозного, иногда фульминатного,колита

• не всегда связана с инфекционным началом(прокинетическое действие эритромицина иклавулановой кислоты, токсическое действиена слизистую ЖКТ у тетрациклинов и т.д.)

Этиология ААД• токсиген-продуцирующие штаммы Сlostridium

difficile – основная причина ТЯЖЕЛЫХ формААД:

• 2-3% здоровых взрослых, 30-70% здоровыхноворожденных

• 10-20% пациентов, получающих АБ, без клиникидиареи (носители)

• 15-30% антибиотик-ассоциированных диарей без колита• 50-75% антибиотик-ассоциированных колитов• 90-100% псевдомембранозных колитов

Другие потенциальные возбудители ААД

• Salmonella spp.• Clostridium perfringens тип А• Staphylococcus aureus• Candida spp.

Дисбиоз желудочно-кишечного тракта – непричина ААД, а предрасполагающий фактор!

Эпидемиология C.difficile• широко распространенный МО: почва, вода,

ЖКТ животных (носительство до 20-40% укошек и собак)

• в условиях стационара: руки медперсонала,объекты окружающей среды (пол, стены,постельные принадлежности, инструментарийи т.д.)

• высокая устойчивость в окружающей среде засчет спорообразования

• преимущественно экзогенный (фекально-оральный) механизм инфицирования вусловиях стационарах

Препараты, связанные с развитием ААД

• Относительно часто– цефалоспорины– ампициллин и

амоксициллин– клиндамицин– эритромицин и

другие макролиды– тетрациклины– ко-тримоксазол

• Редко– хлорамфеникол– метронидазол– амфотерицин В– хинолоны– рифампицин– амфотерицин В– аминогликозиды– метотрексат– сульфаниламиды

Предрасполагающие факторы

• госпитализация, особенно в «проблемныеотделения» (хирургия, ОРИТ)

• пожилой возраст• предшествующие манипуляции или операции

на желудочно-кишечном тракте• применение антибактериальных препаратов (в

том числе в недавнем прошлом)• тяжелая сопутствующая патология (ожоговая

болезнь, гемобластозы, ХПН и т.д.)

Клиническая картина ААД• от бессимптомного носительства до тяжелых клинически

форм• манифестные формы – на фоне АБТ или в течение 10-60

дней после ее прекращения• чаще водянистая диарея 3-10 раз/сутки, иногда с примесью

крови, с умеренными лихорадкой, интоксикацией, болями вживоте, минимальными признаками дегидратации

• критерии тяжелого течения: лихорадка > 38,5 °С,спастические боли в животе, лейкоцитоз свыше 15Х109/л,дегидратация, гипоальбуминемия, креатинин > 1,5 отпервоначального уровня

• частота рецидивов даже после адекватного лечения всреднем 20-25%

• осложнения: токсический мегаколон, перфорация толстойкишки и перитонит, инфекционно-токсический шок

ДиагностикаМетод исследования Чувствительность, % Специфичность, %

Эндоскопия 51 около 100

КопрокультураC.difficile

89-100 84-99

Цитотоксическийэффект на культуре

клеток

67-100 85-100

ИФА определениетоксинов

63-99 75-100

Латекс-агглютинация (АГ

C.difficile)

58-92 80-96

ПЦР 93 97

Псевдомембраны при ПМК: ФКС

Округлые, слегкавозвышающиеся,желтоватые бляшки 2-10мм изнекротизированногоэпителия, пропитанногофибрином, нанеизмененной илималоизмененнойслизистой толстойкишки

Cl. difficile

• Факторы риска:• 1. возраст пациентов - старше 65 лет (18%

младше 20 лет)• 2. прием антибиотиков (от 20% до 30%

антибиотики не получали)• 3. тяжелое соматическое заболевание или

тяжелое состояние• 4. стационарное оказание медицинской

помощи

Антибиотики «риска»

• 1. Клиндамицин• 2. Цефалоспорины• 3. Пенициллины

• И еще:• - Инвазивные процедуры• - Пребывание в одной палате с пациентом,

имеющим манифестную фотрму КДИ

C. difficile

• Доказано, что не все штаммы C. difficile имеютодинаковое эпидемиологическое значение.Описаны многочисленные вспышки,вызванные наиболее широкораспространенными штаммами. Так, в стацио-нарах Великобритании приблизительно в 60%случаев выделяют один и тот же штамм,получивший название «риботип» 1 .

Внебольничная C.difficile-ассоциированнаяинфекция (КДАИ)

Случаи КДАИ у пациентов, не имевшихгоспитализаций в предшествующие 12 недель и

дебютировавшие во внебольничных условиях илив ближайшие 48 ч госпитализации

До 1/3 пациентов с внебольничными КДАИ не имелипредшествующих госпитализаций и/или терапииантибиотиками в ближайшем анамнезе

Wilcox et al. The Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 62:388

КДАИ – у 1,5% пациентов с внебольничной ОКИ, из них у65% не было госпитализаций в предшествующих год, у42% не проводилась АБТ в ближайшие 6 месяцев, у 26%не выявлено традиционных факторов риска КДАИ

Bauer et al. Clinical Microbiology and Infection 2009; 15:1087

C. difficile• Внутрибольничные случаи инфекции C.difficile могут

иметь как спорадический, так и эпидемическийхарактер.

• Эпидемические вспышки наиболее характерныдля отделений интенсивной терапии,хирургических, онкогематологическихотделений, гериатрических центров, центровэкстракорпоральной детоксикации и учрежденийдлительного ухода.

• �В отделениях трансплантологии частота C. difficileассоциированной диареи составляет 8,6 случаев на 1000 койко-дней

C. difficile• Частота колонизации C. difficile у госпитализированных

пациентов прямо пропорциональна длительностипребывания пациента в стационаре каждаяпоследующая неделя увеличивает риск инфицированияна 8%

• Согласно R. Viscidi и соавт., с наибольшей частотой C. difficile выделяется от здоровых новорожденных –

до 30%. При этом более 90% выделенных штаммовпродуцируют токсин А. С возрастом частотаносительства постепенно снижается и к концу первогогода жизни составляет 9%, а количествотоксинообразующих штаммов снижается до 50%

В случае предполагаемой C.difficile-ассоциированной инфекции:

• Первый эпизод, легкий или среднетяжелый(WBC<15.000, креатинин < 1,5 от ВГН):– метронидазол 500 мг 3 раза в день per os 10-14 дней

• Первый эпизод, тяжелый (WBC>15.000, креатинин ≥1,5 от ВГН)– ванкомицин 125 мг 4 раза в день per os 10-14 дней

• Первый эпизод, тяжелый, с осложнениями(гипотензия или шок, кишечная непроходимость,токсический мегаколон)– ванкомицин 125-500 мг 4 раза в день per os или через зонд

+ метронидазол 500 мг Х 3 раза в день в/в ± инстилляцииванкомицина ректально

Cohen et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31:431

Surawicz et al. Am J Gastroenterol 2013; 108:478

Патогенез ААД• В основе патогенеза – действие токсинов,

продуцируемых возбудителем:– токсин А – энтеротоксин (ген TcdA)– токсин В – цитотоксин (ген TcdB)– бинарный токсин (ген CDT) – риботипы 027, 078 и др.

• Все штаммы, продуцирующие токсин А, такжепродуцируют токсин В

• Только < 2% штаммов, продуцирующих токсин В,не продуцируют токсин А

• Антитела к токсину В, но не антитела к токсину,снижают риск развития заболевания

Lyras, et al. Nature 2009; 458: 1176-9

Эпидемический штамм С.difficile риботип 027(токсинотип III)

• связан с внутрибольничными вспышкамитяжелых форм заболевания

• продуцирует более, чем в 20 раз большетоксина В, а также бинарный токсин

• ассоциирован с тяжелыми осложнениями(токсический мегаколон, ИТШ)

• высокая летальность• образует большое количество спор Þ более

высокая инфицирующая доза и более легкаяпередача

С.difficile: лечение• отменить проводимую ранее антибактериальную

терапию (по возможности)• среднетяжелое течение:

– метронидазол 500 мг Х 3 раза в день per os 10 дней• тяжелое течение:

- ванкомицин 500 мг Х 4 раза в день per os или черезназогастральный зонд 10 дней (препарат выбора притяжелом ПМК но! способствует появлению ванкомицин-устойчивых энтерококков)

- метронидазол 500 мг Х 4 раза в день в/в 10 дней

Альтернативные методы: сочетание с пробиотиками (?),фекальная бактериотерапия, внутривенныйиммуноглобулин, моноклональные антитела и т.д.

ЭШЕРИХИОЗЫ

• E. COLI– РОД ESCHERICHIA– СЕМЕЙСТВО ENTEROBACTERIACEAE

• Широко распространена в окружающей среде

• Отдельные штаммы могут вызывать внебольничные ивнутрибольничные инфекции

Donnenberg, 2005

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯКЛАССИФИКАЦИЯ E. COLI

E. coli

DiarheaheniсЕ. coli

ExPEC(extra-intestinal

pathogenicЕ. coli)

UropathogenicЕ. coli

NewbornmeningitisЕ. coli

SepticeamiaassociatedpathogenicЕ. coli

AvianpathogenicЕ. coli

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ EHEC O157: H7

• США

Проанализировано 350 вспышек (1982-2002), определеныосновные пути передачи (Rangel 2005)

– Пищевой: 183 вспышки (52%)

– Неизвестный: 74 вспышки (21%)

– От человека к человеку: 31 вспышка (9%)

– Контакт с животными (фермы, ярмарки, зоопарки): 11вспышек (3%)

– Связанных с лабораторией: 1 вспышка с вовлечением 2человек (0,3%)

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ EHEC O157: H7

• От человека к человеку передача чаще всего происходит вшколах, закрытых учреждениях, семьях и детских садах (Belongia,1993; Bopp, 2003)

• Отмечена контаминация E.coli O157: H7 здания через воздух(возможно, за счет загрязнения опилками с пола). Лица, которыезатем прикасались к загрязненным поверхностям, заразились принесоблюдении правил личной гигиены. Это привело к вспышке(Varma 2003)

ФАКТОРЫ ПЕРЕДАЧИ EHEC O157: H7

• Говяжий фарш (плохо термически обработанный)• Жаркое из говядины, колбасы• Непастеризованное молоко• Нехлорированная вода• Салат (Hilborn 1999)• Шпинат (CDC 2005: O157: H7)• Мускусная дыня• Непастеризованный яблочный сок• Сыр• Грибы• Рассада (люцерна и редис) (Samadpour 2006)

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ EHEC O104:H4 К АНТИБИОТИКАМ

Ampicillin RAmoxicillin/Clavulanic acid RPiperacillin/Sulbactam RPiperacillin/Tazobactam R*Cefuroxim RCefuroxim-Axetil RCefoxitin RCefotaxim RCetfazidim RCefpodoxim RStreptomycin RNalidixinsäure RTetracyclin RTrimethoprim/Sulfamethoxazol R

Imipenem STobramycin SMeropenem SAmikacin SGentamicin SKanamycin SCiprofloxacin SNorfloxacin SNitrofurantoin SChloramphenicol SFosfomycin S

Nationales Referenzzentrum für Salmonellen und andere bakterielle Enteritiserreger; Robert Koch-Institut; Abteilung 1Infektionskrankheiten

E. coli O104:H4, stx2-positive, eae-negative, iha-positive,ESBL-positive

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ EHEC О104:Н4

• Инкубационный период - от 48 до 72 часов (может колебатьсяв пределах от 1 до 10 дней)

• Симптомы заболевания– Схваткообразные боли в животе– Диарея, нередко с кровью– Может наблюдаться лихорадка и рвота

• Исходы - большинство пациентов выздоравливают в течение10 дней– В некоторых случаях инфекция может осложняться развитием

ГУС (примерно 1 на 3–4 случая EHEC-инфекции)

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ EHEC О104:Н4

• Летальный исход или терминальная стадия почечнойнедостаточности наблюдаются у 12% пациентов с ГУС на фонекишечной инфекции

• У 25% выживших сохраняются длительные нарушения функциипочек

Антибиотикотерапия

Антибактериальная терапия ОКИ:за или против?

Индукция некоторыми АБфакторов вирулентности

у энтеропатогенов(EHEC) Нежелательные реакции

при применении АБП(в т.ч. ААД и ПМК)

Суперинфекции, связанныес сопутствующей эрадикацией

нормальной микрофлорыслизистых, в том числеполирезистентными МО

Увеличение частотыбактерионосительства в периоде

реконвалесценции(декретированные

контингенты!)

СтоимостьАБТ

Сомнительныйклинический

эффект

Антибактериальная терапия ОКИ: за и против

Сокращениесроков заболевания,

выздоровление

Микробиологическаяэрадикация возбудителя

(декретированныйконтингент)

Сомнительныйклинический эффект,Ý стоимости лечения

Побочные эффекты(в том числе тяжелая

антибиотик-ассоц. диарея)

Индукция антибиотикомфакторов вирулентности

у EHEC O157:H7

Потенцирование явленийселективного прессинга

(«коллатеральный ущерб»)

Увеличение частотыбактерионосительства в периоде

реконвалесценции

НифуроксазидПочему «Карлсон вернулся?»

ü Streptococcus

ü Staphylococcus

ü Escherichia coli

ü Salmonella

ü Shigella

ü Clostridium

ü Enterobacter

ü Klebsiella

ü Yersinia

ü Vibrio cholerae

Длительно сохраняющиеся нарушения микробиотыЖКТ и персистенция антибиотик-резистентных

микроорганизмов после системной АБТ

Влияние АБТ на микробное сообщество в толстой кишке. После начала АБТзаметно увеличение резистентных МО и существенное уменьшение

разнообразия микробиоты ЖКТ. Часть резистентных бактерий длительноперсистируют в слизи или между ворсинками эпителиоцитов ЖКТ.

Jernberg et al. Microbiology 2010; 156:3216

ОКИ и антибактериальная терапия• Для решения вопроса о целесообразности

назначения АБТ целесообразно всеинфекционные диареи разделить на 3группы:– кровянистая диарея– водянистая диарея у пациентов, не имеющих

в ближайшем анамнезе выезда в другиерегионы

– водянистая диарея путешественниковGuerrant et al. Clin Infect Dis 2001; 32:331

DuPont HL. N Engl J Med 2009; 361:1560

Hill et al. BMJ 2008; 337:a1746

Кровянистая диарея

• является абсолютным показанием дляназначения антибактериальной терапии

• Но! Назначение АБТ при кровянистой диарее,обусловленной E.coli O157:H7 возможно (?)увеличивает риск развития гемолитико-уремического синдрома

До назначения АБТ оптимально исключить даннуюэтиологию кровянистой диареи

E.coli O157:H7, гемолитико-уремический синдроми антибиотики

• ретроспективное исследование случай-контроль• пациенты < 20 лет с микробиологически

подтвержденной диарее, вызванной EHEC O157• 66 пациентов с ГУС, 129 пациентов без ГУС• статистически значимые факторы риска развития

ГУС: использование бактерицидного АБ в первые3 дня (ОШ 12.4; 95% ДИ 1.4-110.3) или в первые 7дней болезни (ОШ 18.0; 95% ДИ 1.9-170.9)

Smith et al. Pediatr Infect Dis J 2012;31:37

E.coli O157:H7, гемолитико-уремический синдроми антибиотики

Safdar et al. JAMA 2002; 288:996

Мета-анализ, 6ретроспективных и3 проспективныхисследования

Назначениеантибиотиков неассоциировано сболее высокимриском развитияГУС

Клинические признаки, позволяющиепредполагать ОКИ, обусловленное EHEC O157

• кровянистая диарея после 1-3 дней водянистойдиареи

• 5 актов дефекации и более в течение 24 часов• болезненность при пальпации живота• усиление болей при дефекации• отсутствие лихорадки на момент начала заболевания• отсутствие палочкоядерного сдвига в ОАК

Tarr et al. Lancet 2005; 365:1073

Holtz et al. Gastroenterology 2009;136: 1887

Несмотря на имеющиеся противоречия, приподозрении на данный тип диареи следует избегать

АБ и антиперистальтических ЛС и отдаватьпредпочтение патогенетической терапии

Кровянистая диарея: эмпирическая терапия

• препараты выбора – фторхинолоны IIпоколения:ципрофлоксацин 500 мг Х 2 раза в день per osофлоксацин 400 мг Х 2 раза в день per osнорфлоксацин 400 мг Х 2 раза в день per osДлительность терапии: 3-5 дней

• У детей: азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день 3дня

• препараты резерва – цефалоспорины IIIпоколения:цефтриаксон 1,0 г Х 1 раз в день в/м, в/в 5 дней

Водянистая диарея у не путешественников• основа лечения – регидратационная терапия• в большинстве случаев АБТ не показана и проводится

лишь по показаниям – при тяжелом (или серьезном)течении заболевания, а также факторах рискагенерализации инфекции:– возраст < 6 месяцев или > 65 лет– иммуносупрессия (длительное применение ГКС,

цитостатиков, онкогематология, декомпенсированный СД,уремия)

– воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе– наличие искусственных имплантов (суставы, шунты и т.д.)– гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия и т.д.)– гемодиализ

Guerrant et al. Clin Infect Dis 2001; 32:331

DuPont HL. N Engl J Med 2009; 361:1560

• Мета-анализ, 12 исследований, 767 пациентов• Назначение АБТ при сальмонеллезе не влияло на

частоту дефекаций и выраженность лихорадки, неуменьшало частоту осложнений и не сокращалодлительности заболевания

• Назначение системных антибиотиков практически в2 раза увеличивало риск выделения идентичногосеровара Salmonella spp. в течение 1 месяца послелечения (ОР 1,96, 95% ДИ 1,29-2,98)

• Нет убедительных данных о пользе примененияАБТ у ранее здоровых пациентов с сальмонеллезом

Onwuezobe et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 11: CD001167

Водянистая диарея: эмпирическая терапия

• препараты выбора:• нифуроксазид (СТОПДИАР) по 200 мг Х 4 раза в день не

более 7 дней• фторхинолоны II поколения:

ципрофлоксацин 500 мг Х 2 раза в день per osофлоксацин 400 мг Х 2 раза в день per osнорфлоксацин 400 мг Х 2 раза в день per osДлительность терапии: 3 дня

• у детей: азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день 3 дня• нифуроксазид по 110 мг 2 раза в сутки, каждые 12 часов

• препараты резерва – цефалоспорины III поколения:цефтриаксон 1,0 г Х 1 раз в день в/м, в/в 3 дня

Роль нифуроксазида в лечении ОКИ• кишечный антисептик, производное 5-нитрофурана• активен в отношении большинства возбудителей

ОКИ, включая Salmonella spp., Shigella spp., Yersiniaspp., E.coli и др.

• Практически не всасывается из ЖКТ, создаваявысокие концентрации в просвете кишечника и невызывая системных побочных эффектов

• В терапевтических дозах не нарушает составнормальной микрофлоры желудочно-кишечноготракта

• Показан для терапии инфекционных диарей,вызванных грамположительными играмотрицательными бактериями

Buisson et al. Therapie 1989; 44: 123

Bulbulovic-Telalbasic S. Med Arh 1991; 45:105

Ведущие этиологические агенты диареипутешественников в зависимости от региона

• Латинская Америка – ETEC, EAEC,норовирусы, EPEC

• Южная Азия – ETEC, EAEC, Salmonella spp.,Shigella spp.

• Юго-Восточная Азия – Campylobacter spp.,EPEC, Salmonella spp., не холерные Vibrio spp.

• Африка – ETEC, Norovirus, Shigella, EPEC

Shah et al. . Am J Trop Med Hyg 2009; 80:609

Чем отличается типичный туристиз СНГ

• Люди разного возраста• Стремление охватить все,

что возможно изэкскурсионной программы,не сообразуя это ссостоянием собственногоздоровья

• Частые диетическиепогрешности

• Склонность к употреблениюдешевой, но экзотическойкухни

Диарея путешественников

• Стресс являетсяпричиной,составляющей неболее 1% от ДП

• - отсутствиелихорадки

• - не зависит отвремени выезда

• - разные причины

Campylobacter spp.41,7%

Cyclospora spp.,Vibrio spp.,

Yersinia spp.,Listeria spp.

1,8%

Salmonella non-typhi

32,3%

Salmonellatyphi&paratyphi

4,3%

Shigella spp.13,0%

Cryptosporidiumspp.3,8%

ST E.coli3,1%

Диарея путешественников:дифференциальный диагноз между бактериальной

и паразитарной этиологией

• 509 случаев диареи путешественников бактериальнойи паразитарной этиологии

• бактериальная этиология была существенно болеевероятной в случае:– длительности заболевания менее 14 дней– наличия лихорадки– наличия лейкоцитов в фекалиях– повышенного уровня СРБ в БАК– путешествия в любые регионы, кроме Южной и Юго-

Восточной Азии

McGregor et al. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 2012; 106: 549

Кампилобактериоз

• Кампилобактериоз - остраяинфекционная болезнь, характеризующаясяострым началом, лихорадкой,интоксикацией, преимущественнымпоражением желудочно-кишечного тракта.

• Возбудителем кампилобактериоза являютсяразличные серотипы Campylobacter fetusjejuni.

Клинические формы

• Инкубационный период продолжается от 1 до 6дней (чаще 1-2 дня). По клиническому течениювыделяют следующие формы:кампилобактериоза: 1) гастроинтестинальную;2) генерализованную (септическую);3) субклиническую; 4) хроническую.

• 30% общего числа случаев синдрома Гиейна-Барре

Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD002242

При назначении АБ диареяпутешественников

разрешается на 1-2 дняраньше

Назначение антибиотиков придиарее путешественников

сопровождается увеличениемчастоты побочных эффектов

Кампилобактериоз

• - трудности бактериологическойдиагностики – растет на специфическихпитательных средах

• - серологическая диагностика• - выявление в нативном материале• - лечение макролидами

Диарея путешественников: эмпирическая терапия

С учетом глобальной проблемы ростаантибиотикорезистентности рутинная АБТводянистых диарей путешественников не

показана.Рекомендуется регидратационная терапия ±

регуляторы моторики ЖКТ (лоперамид).

Hatchette et al. CMAJ 2011; 183:339

Лоперамид: противопоказания• Диарея, сопровождающаяся лихорадкой• Кровянистая диарея• Дети до 3-х лет• Невозможность исключить антибиотик-

ассоциированную диарею

Антибактериальная терапия диареипутешественников

• Показана в случае:– клинических признаков инвазивной диареи– при наличии признаков тяжелого течения водянистой

диареи, выраженной дегидратации– у пациентов группы риска по тяжелому течению

заболевания• Терапия выбора:

– ципрофлоксацин 750 мг per os однократно; при сохранениисимптомов > 24 ч: по 500 мг Х 2 раза в день 3 дня

– азитромицин 1000 мг per os однократно или 500 мг Х 1 разв день 3 дня

– рифаксимин 200 мг Х 3 раза в день 3 дня (принеинвазивном характере диареи)

- нифуроксазид по 200 мг Х 4 раза вдень не более 7 дней Shah et al. . Am J Trop Med Hyg 2009; 80:609

Комбинация азитромицина с лоперамидом длялечения диареи путешественников

• двойное слепое рандомизированное проспективноеисследование, 176 пациентов

• 3 группы:– однократный прием азитромицина 1000 мг– однократный прием азитромицина 500 мг– однократный прием 500 мг азитромицина + лоперамид по

схеме (нагрузочная доза 4 мг, затем 2 мг после каждогоэпизода диареи, но не более 16 мг в сутки)

• азитромицин + лоперамид существенно сокращалдлительность диареи (11 ч vs 34 ч, р=0,0002) и среднеечисло дефекаций к концу первых суток (1,2 vs 3,4,р<0,0001) по сравнению с монотерапиейазитромицином в любой дозе

Ericsson et al. Journal of Travel Medicine 2007; 14: 312

Рифаксимин для профилактики диареи путешественников

Рифаксимин для терапии диареипутешественников

• анализ данных двух рандомизированных двойныхслепых плацебо-контролируемых исследований

• взрослые пациенты с диареей путешественников, укоторых при микробиологическом исследовании невыделены этиологические значимые микроорганизмы

• две группы – рифаксимин 200 мг Х 3 раза в день илиплацебо 3 дня

• применение рифаксимина сокращало длительностьдиареи (33 ч vs 68 ч, р<0,005), среднее числодефекаций (6,5 vs 8,6, р<0,0001) и улучшало общеесамочувствие пациентов (77% vs 61%, р=0,01)

• частота нежелательных эффектов достоверно неотличалась от группы плацебо

DuPont et al. J Travel Med 2007; 14:16

Нифуроксазид для профилактики диареипутешественников

• двойное слепое плацебо-контролируемоеисследование

• 75 пациентов, 39 – в группе нифуроксазида, 36 – вгруппе плацебо

• профилактический прием нифуроксазидасопровождался существенно меньшей частотойразвития диареи путешественников по сравнению сплацебо (9/39 vs 21/36, р<0,01)

• использование нифуроксазида является эффективнымдля профилактики диареи путешественников

Bouree et al. Transactions of the Royal Society ofTropical Medicine and Hygiene 1987; 81:859

Hygiena,1987,81,859• Предмет исследования – влияние нифуроксазида на

диарею путешественников• В Марокко 39 французов принимали 400 мг

нифуроксазида ежедневно и 36 плацебо на протяжении10 суток. Диарея развилась у 9 человек, принимавшихпрепарат и 21 не принимавших

• Не было токсических и аллергических проявлений.• Таким образом, желаемый эффект имел место в 77%

случаев приема препарата• Достоинства: клиническое исследование, сравнимые

группы, адекватная статистика• Недостатки: отсутствие бактериологического контроля

и установленной этиологии

Этиотропная терапия ОКИ• Salmonella spp. (включая возбудителей брюшного

тифа) – ФХ II, парентеральные ЦС III, НФ• Shigella spp. - ФХ II, парентеральные ЦС III, НФ• Campylobacter spp. – макролиды (кларитромицин,

азитромицин), ФХ II, тетрациклины; при септицемии– ЦС III, гентамицин, НФ

• E.coli – ФХ II, парентеральные ЦС III, НФ• Yersinia spp. – ФХ II, парентеральные ЦС III, НФ• Vibrio cholerae – доксициклин, ципрофлоксацин, ко-

тримоксазол, фуразолидон, хлорамфеникол, НФ• Aeromonas spp., Plesiomonas spp. – ко-тримоксазол,

ФХ II

Guerrant et al. Clin Infect Dis 2001; 32:331

Нечувствительность (I+R) штаммов Salmonellaspp., выделенных от пациентов с ОКИ в ГКИБ (г.

Минск, Беларусь, 2013 г., n=659)

13,3%

0,0%

0,0%

37,3%

92,2%

0,0%

0,0%

Ампициллин

Цефтриаксон

Меропенем

Амикацин

Гентамицин

Ципрофлоксацин

Ко-тримоксазол

564 – S.enteritidis, 49 – S.typhimurium, 46 – сальмонеллы других групп

Резистентность Shigella spp. (Смоленская область,Российская Федерация, 1998-1999 г.г.)

Высокий уровень приобретенной резистентностишигелл к амициллину, ко-тримоксазолу,тетрациклинам, хлорамфениколу

Страчунский Л.С. и др. КМАХ 2000; 2: 65

66,3%

74,5%

96,8%

95,5%

0%

0%

Ампициллин

Цефотаксим

Ципрофлоксацин

Хлорамфеникол

Тетрациклин

Ко-тримоксазол

Антибактериальная терапия шигеллеза:дискордантность результатов in vitro и in vivo

• Полимиксины, аминогликозиды, пероральныецефалоспорины III поколения демонстрируютактивность in vitro в отношении большинстваштаммов Shigella spp., однако клинически неэффективны вследствие особенностейфармакокинетики (не создают высоких концентрацийв пораженных колоноцитах)

• Микробиологическим лабораториям нерекомендуется определять чувствительность каминогликозидам и другим антибиотикам, необладающих клинической эффективностью пришигеллезе

Некоторые аспектыпатогенетической терапии

Тактика лечения ОКИАнамнез (акцент на установление этиологии!) и

подробное физикальное исследованиеОценка тяжести и длительности заболевания

Начать регидратационнуютерапию (К+-содержащими

полиионными растворами!)

Экстренное извещениеоб инфекционном

заболевании (ф. 058/у)

Решить вопрос о характере диареи(лейкоциты, лактоферрин

в испражнениях)

Водянистая

Кровянистая

www.infectology.bsmu.by –официальный сайт кафедры

-статьи и монографии

-презентациивыступлений

- видеолекции

-инструкции поприменению

-методическиерекомендации ипротоколы терапии

- материалыклинических разборов

- нормативныедокументы

ДЛЯ КАЖДОГОПРАКТИКУЮЩЕГО

ВРАЧА