-h9(1ø/ ø

Özgür KASAPÇOPUR

ozgurkc@istanbul.edu.tr 57. Milli Pediatri Kongresi – 31 Ekim 2013

Jüvenil idyopatik artrit (J A) çocukluk ça nda ortaya ç kan, süregen, yang sal kökenli bir hastal klar grubudur.

Hastal

özellikle belirgin periferik artrit ile gösterir.

- Tarihçe

1995’de toplanan ILAR komitesi (Pediatric Task Force for

-

Söz konusu artrite yol açabilecek tüm nedenlerin

–

-

– Sürekli oligoartrit

–

Jüvenil psoriatik artrit

-

Cinsiyet

Romatoid faktörAntinükleer antikorHLA B27 doku grubuÜveit

-

ArtritEntesit

Psoriasis

Serozit

-Epidemiyoloji

• Ozen S. J Rheumatol 1998

• Kasapcopur O. Uveitis and Anti Nuclear antibody Positivity in Children with Juvenile Idiopathic Arthritis. Indian Pediatrics 2004;41:1035-1039.

-Etyopatogenez

–

– HLA B27 ve HLA DR4

–

Çevresel etkenler– Yineleyen viral ve bakteriyel enfeksiyonlar

–enfeksiyonlar

– Aslan M et al. Do infections trigger juvenile idiopathic arthritis? Rheumatol Int Dec 2009 (epub)

TNF- IL-1IL-6

IFN-IL-12

IL-4IL-10

Makrofaj

RF

IL-4IL-6IL-10Plazma

hücresi

B cell

Interferon-

Th0

Th2

SinovyumOPGL

CD4 + T cell

CD69 CD11

CD11CD69

Osteoklast FibroblastKondrosit

Nötröfil göçü

etyopatogenez -I

GenetikHLADR4

Enfeksiyon

Stres

Sigara

Lin YT, AutoimmunityReviews,2011

etyopatogenez-II

Minden K. Z Rheumatol 2008

-(n=198)

Kasapcopur et al. Uveitis and ANA positivity in children with JIA. Indian Pediatr 2004;41:1035-1039.

25%

19%

17%

4%

5%

6%

21%

3%RF negatif poliartiküler

Jüvenil psoriatik artrit

-

sabah-

- Döküntü

- Döküntü

- Döküntü

-Sistemik

yoktur.

sürer:– Monosiklik

– Polisiklik

–Prognozu en kötü olan tipi

Sistemik jüvenil idyopatik artrit

niteliktedir.

açabilir.

Tüm organlarda etkilenme söz konusu olabilir.

-

Antinükleer antikor ve romatoid faktör negatiftir.

Üveit görülmez.

verilerindendir.

--

En az bir eklemde artritle birlikte, 2 haftadan beri

– Eritematöz döküntü

–

– Hepatosplenomegali

– Poliserözit

Clinical characteristics and outcome in systemic JIAClinical and Experimental Rheumatology 2003;21:533(12)

57 57

3833

157

0

10

20

30

40

50

60

Fever

Polyart

hritis

Rash

Hepato

megaly

Spleno

megaly

Perica

rditis

CClinical findings

PPatie

nts

num

ber

-Sistemik -Makrofaj Aktivasyon sendromu

hemofagositozdur.

uyumludur.

Hipertrigliseritemi ve hiperlipemi görülür.

gösterilmesi ile konulur.

Makrofaj Aktivasyon Sendromu

Klinik ölçütlerMerkez sinir sistemi

Hepatomegali

hemofagositozun gösterilmesi

Laboratuvar ölçütleri

düzeyleri

Hipofibrinojenemi

-

görülür.

-

-

ekstremitenin büyük eklemleri tutulur. En çok tutulan eklemler diz ve

-

görülmez.

-

büyük ve küçük eklemlerini tutabilir. Tedavisiz olgularda servikal vertebra tutulumu da olabilir.RF’nin pozitif ya da negatif

öncül bulgusudur.

Küçük eklem artriti

-

-CCP

• Kasapcopur O,et al. Diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in JIA. Ann Rheum Dis 2004;63:1687-1689.

Nadiren üveit görülebilir.

-Poliartiküler

-

Servikal vertebra

Düzenli tedavi edilmeyen olgularda ciddi eklem kontraktürleri görülür.

Mikrognati

-

artrit ve SEA (seronegativite, entezopati,

-

görülür.

HLA B27 doku grubu % 70 olguda pozitiftir.

Özellikle oligoartiküler tipte, asimetrik alt

-

tendonunda

belli eden entesopatidir.

Asimetrik alt ekstremite artriti

-

Daha nadiren sakroileit

görülür.

Bu grupta yer alan

ankilozan spondilite

-

Artrit Entesopati–

ek olarak • Sakroilyak eklem

••• Pozitif aile öyküsü• Ön üveit

-Entezitle

– Kasapçopur Ö et al. Evaluation of classification criteria for juvenile-onset spondyloarthropathies. Rheumatology International 2005;25:414-8

zorunluluk

Tarsometatarsal artrit (HLA B27 pozitif)

Jüvenil spondiloartropatili olgularda

-onset spondyloarthropathies. Rheumatol Int 2005;25:414-8

Klinik bulgu

Entesit 41(%66)

Asimetrik oligoartrit 56(%90)

Pozitif aile öyküsü 12(%19)

Sakroiliit 24(%39)

Üveit 10(%16)

42(%68)

27(%44)

25 (%40)

39(%63)

32(%52)

-Jüvenil psoriatik artrit

görülebilir.

gözetmez.

-Jüvenil psoriatik artrit

En önemli klinik bulgusu daktilit ve

ve ön üveit görülebilir.

Jüvenil psoriatik artrit

Jüvenil psoriatik artrit

Jüvenil psoriatik artrit

Daktilit-Psoriasis

Daktilit

Jüvenil psoriatik artrit

-Jüvenil psoriatik artrit

Kesin juvenil psoriatik artrit– Tipik psoriatik cilt döküntüsü ile birlikte artrit ya da– Artrit ve a a daki 4 küçük ölçütten 3'ü

• Daktilitis• T rnaklarda noktalanma veya onikolizis• Birinci ve ikinci dereceden akrabalarda psoriasis• Psoriasis benzeri cilt döküntüsü

-

-

Akut faz göstergeleriAntinükleer antikorRomatoid faktörHLA B27

-

––– Trombositoz

• Özellikle akut faz göstergesi

Akut faz göstergeleri

Pozitif akut faz göstergeleri–– CRP– Fibrinojen– Ferritin– Serum amiloid A (SAA)– Haptoglobin– Protein elektroforezi (alfa-1, alfa-2, beta)– Alfa-1 antitripsin– Seruloplazmin

Negatif akut faz göstergeleri – Albumin– Prealbumin– Transferrin

Romatoid faktör

–– Sinovyada plazma hücrelerinde sentez edilir.–––

•

•-1039.

•Kasapçopur Ö et al. The frequency of antinuclear antibodies and rheumatoid factors in healthy Turkish children. Turkish J Pediatr 1999;41:67-71

Antinükleer antikor

• Nükleus içindeki DNA, RNA, histonlar, sentromer, nukleolus,

•

•-1039.

•Kasapçopur Ö et al. The frequency of antinuclear antibodies and rheumatoid factors in healthy Turkish children. Turkish

J Pediatr 1999;41:67-71

• -2 epiteloid hücre

Jüvenil spondiloartropatiler

HLA B-27 doku grubu

HLA B–27%70’inde pozitif olan bir hücresel belirleyicidir.

(%5–8).

Üveit

-1039.

Üveit

Üveit

– CHAQ (Child health assesment questionnaire)•

version of childhood health assesment questionnariae (CHAQ) and the child health questionnariae. Clinical and Experimental Rheumatology 2001;19(suppl 4):S158-S162

– JAFAR (juvenile arthritis functional assesment report) – JAFAS (juvenile arthritis functional assesment scale)– CHQ (Child health questionnaire)

- CHAQ

Yemek YemeYürüme

UzanmaTutmaGünlük aktiviteler

-

)

(CHAQ -

– ACR-

– ACR-

– ACR-

-Tedavisinde ana ilkeler

sürdürülmelidir.

fizyoterapist, göz hekimi, çocuk psikiyatristi, ortopedist,

-Tedavi(steroid olmayan antienflamatuarlar)

Doz En üst doz

ASA 80-100mg/kg/gün

4000 mg/gün 2-4 doz/gün

Ibuprofen 30-40mg/kg/gün

2400 mg/gün 3-4 doz gün

Naproksen 10-20mg/kg/gün

1000 mg/gün 2 doz/gün

Endometazin 1.5-3mg/kg/gün

200 mg/gün 3 doz/gün

-Tedavi(uzun etkili ilaçlar, DMARDs)

Dozu En üst doz

Sülfasalazin 50 mg/kg/gün 2000 mg/gün 2-3 doz/gün

Metotreksat 10 mg/m2/hafta 30mg/m2/hafta

Haftada bir

Siklosporin 3-7 mg/kg/gün 200 mg/gün Her gün bir doz

Leflunomit 20-40 mg/gün 100 mg/gün Her gün 2 doz

-Tedavi (uzun etkili ilaçlar, eski DMARDs)

Dozu En üst doz

0.75-1mg/kg/hafta

50 mg/hafta Haftada bir

Hidroksiklorokin 5-7 mg/kg/gün 400 mg/gün 2 doz/gün

D-Penisilamin 10 mg/kg/gün 1000 mg/gün 2 doz/gün

-Tedavi(Kortikosteroidler)

– Yüksek doz (30 mg/kg/doz)– Normal doz (2 mg/kg/gün)––

• Triamnisolon heksasetonit• Metilprednisolon asetat

– Yerel oftalmik solüsyon

- Tedavi -

TNF-– Etanersept–– Adalumimab

T hücre düzenleyicisi – Abatasept

-– Anakinra– Kanakunimab– Rilonasept

-– Tosilizumab

Etanersept, insan rekombinant çözünür TNFp75 reseptör ile IgG1

–

-fare monoklonal antikoru– 3-

ayda bir

Adalimumab– 2)

Immunmodulatör olup aktive T lenfositlerdeki CD28-

Anti-

– TNF alfa– CRP– IL-6– sIL-2R

Abatasept (Orencia)

Abatasept

Anakinra– IL–1 reseptör antagonistidir

Kanakinumab– IL-1 monoklonal antikoru

Rilonasept– Rekombinan füzyon proteini – IL-1

IL-

Kanakunimab

Kanakunimab seçici, insan anti interlökin-1

-5 mg/kg/1 ay ya da 2 ay

• Lachmann et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 314-24

ACR 2012

-

Hastalar rastgele aktif ilaç ve plasebo koluna

plasebo kolundakilerin % 10’u(4/41) 15. günde ACR-

Hastalarda ciddi bir yan etki gözlenmedi.

NEJM 2012;367:2396-406

IL-6

De Benedetti F ve ark. J Clin Invest 1994; 93:2114–2119.Frosch M, Roth J. Rheumatology 2008; 47:121–125. Cazzola M ve ark. Blood 1996; 87:4824–4830.

De Benedetti F ve ark. Arthritis Rheum 1991; 34:1158–1163. De Benedetti F ve ark. Arthritis Rheum 2006; 54:3551–3563.De Benedetti F ve ark. J Clin Invest 1997; 99:643–650. De Benedetti F ve ark. Endocrinology 2001; 142:4818–4826.

Dayer J-M, Choy E. Rheumatology 2010; 49:15–24. Smolen J ve ark. Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473–488. Alonzi T ve ark. JEM 1998; 187:461–468.

Sistemik Artiküler

Akut faz proteinler (örn. CRP, fibrinojen,

SAA)

Hepatositler

Hepsidin üretimiAnemi

Trombositoz

Sistemik osteoporoz

Büyüme

Döküntü

Kronik enflamasyonun düzenlenmesi

Eklem Megakaryositler

Keratinositler

Makrofaj

T hücre

B hücre

Endotel hücreleri

Pannus

Sinoviyositler

Büyüme

bozulma

Osteoklast aktivasyonu ve osteoblast inhibisyonu

Osteoklast aktivasyonu / osteoblast inhibisyonuKemik resorpsiyonu

NEJM 2012;367:2385-95

-Pedi30

52.hafta sonunda ise ACR-tosilizumab alan % 80 hastada görüldü.Tedavi süresince üst solunum olu enfeksiyonu ile uyumlu enfeksiyonlar görüldü. Ciddi yan etki gözlenmedi.

Jüvenil idyopatik artritte destek tedavi

––

Anemiden koruma

Toparlama

ve naproksen

Anti--

interlökin-6 engellenmesi

-Tedavi(fizyoterapi)

Egzersiz

Atelleme

Ortopedik cerrahi

Aktif Dönemde???Pasif egzersiz,izometrik hareketler

Kronik dönemAktif asistif - aktif egzersizler

Kronik dönemgüçlendirme egzersizleri

Kronik dönemAktif germe egzersizleri

Atelleme

Atelleme

Ortopedik tedavi

Ortopedik tedavi

Ölüm çok nadirdir, ancak amiloidoz ve makrofaj

Jüvenil idyopatik artrit-Uzun süreli izlem

Jüvenil idyopatik artrit-Uzun süreli izlem

Yorgunlara diri beden verdim, taze yürek.

A.Kadir