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7/26/2019 + Indice GPC
1/19
EDITORENJEFE
Carlos J. Gonzlez Quesada, M.D.EDITORASOCIADO
Dra. Tamar Alkon Meadows
Guasde Prctica Clnica
EXARMED
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7/26/2019 + Indice GPC
2/19 X
Contenido
PRLOGO ................................... ....................................... ..... XIX
Dr. Alberto Lifshitz G.
PREFACIO ................................... ....................................... .... XXI
Carlos Joaqun Gonzlez Quesada, M.D.
SECCIN 1: CARDIOLOGA ................ 11. HIPERTENSIN ARTERIAL ........................................... 3
Alonso Morales Rivero
2. CRISIS HIPERTENSIVA ................................................. 6
Alonso Morales Rivero
3. HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR PRIMARIA
EN EL ADULTO .................................. ............................ 10
Leslye Pamela Hernndez Becerril
4. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ........... 12
Paola Bautista Gmez
5. RIESGO DE ENFERM EDAD CARDIOVASCULAR
EN LA MUJER ................................... ............................ 14
Leslye Pamela Hernndez Becerril
6. ASPIRINA Y CLOPIDOGREL EN PREVENCIN
PRIMARIA Y SECUNDARIA ..................................... 16
Carlos Joaqun Gonzlez Quesada
7. PREVENCIN SECUNDARIA EN EL TRATAMIENTO
CON WARFARINA ................................... ..................... 18
Paola Bautista Gmez
8. SNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN
ELEVACIN DEL SEGMENTO ST .............................. 20Paola Bautista Gmez
9. ANEURISMA VENTRICULAR....................................... 22
Leslye Pamela Hernndez Becerril
10. ESTENOSIS ARTICA ................................... .............. 24
Paola Bautista Gmez
11. SNDROME DE EISENMENGER................................. 25
Jhobana Dennis Rodrguez Antillon
12. INSUFICIE NCIA CARDIACA AGUDA ...................... 27
Leslye Pamela Hernndez Becerril13. ENDOCARDITIS INFECCIOSA ................................... 29
Alonso Morales Rivero
14. FIBR ILACIN AURICU LAR ......................................... 31
Paola Bautista Gmez
15. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR ...................... 33
Alonso Morales Rivero
16. DISECCIN AGUDA DE AORTA
TORCICA DESCENDENTE ....................................... 35
Aarn Daz Flores
17. ANEURISMA ARTICO ABDOMINAL
INFRARRENAL ............................................................ 38
Patricia Aragn Han
18. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA ................... 40
Patricia Aragn HanJess Barraza Valenzuela
19. INSUFICIE NCIA VENOSA CRNICA ........................ 43
Patricia Aragn Han
20. ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA ...... 45
Patricia Aragn HanNayeli Jannet Melchor Durn
21. REHABILITACIN CARDIACA .................................... 47
Leslye Pamela Hernndez BecerrilSECCIN 2: NEUMOLOGA ................ 511. BRONQUIOLITIS .............................................................. 53
Adrin Tllez Santoyo
2. NEUMOCON IOSIS POR SLICE .................................. 55
Genezareth Miranda Figueroa
3. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ....... 57
Adrin Tllez Santoyo
4. NEUMONA ASOCIADA AL VENTILADOR ................ 60
Adrin Tllez Santoyo
5. VACUNA ANTINEUMOCCICA ................................... 62
Lynda Evelyn Gmez LugoGenezareth Miranda Figueroa
6. VACUNA ANTIINFLUEN ZA............................................ 64
Anglica Jurez LpezGenezareth Miranda Figueroa
7. DERRAME PLEURAL ....................................................... 66
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIN 3: NEFROLOGA .................. 691. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
EN EL ADULTO ....................................... ....................... 71
William Gandoy Vzquez
2. ENFERMEDAD RENAL CRNICA TEMPRANA ....... 72
Andrea Crdenas Ortega
3. ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD
RENAL CRNICA .................................. ....................... 75
Andrea Crdenas Ortega
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3/19XII
4. PER ITONITIS INFECCIOSA EN DILISIS PERITONEAL
CRNICA EN ADULTOS .................................... ......... 78
Delia Edith Theurel Martn
5. TERAPIA INMUNOSUPRESORA
EN TRASPLANTE RENAL............................................ 80
William Gandoy Vzquez
SECCIN 4: NEUROLOGA ................. 83
1. CEFALEA AGUDA ...................................... ...................... 85Ana Cecilia Lozada Navarro
2. CEFALEA TENSIONAL Y MIGRAA ........................... 88
Ana Cecilia Lozada Navarro
3. EPILEPSIA EN ADULTOS............................................... 90
Ivn Eduardo Alcntara ArreolaAna Cecilia Lozada Navarro
4. ESTADO EPILPTICO ...................................... ............... 94
Juan Carlos Rodrguez AldamaAna Cecilia Lozada Navarro
5. ANEURISMA CEREBRAL SIN ROTURA .................... 97
Ana Cecilia Lozada Navarro
6. EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO ........ 99
Bogar Pineda TerrerosAna Cecilia Lozada Navarro
7. REHABILITACIN TRAS UN EVENTO
VASCULAR CEREBRAL ............................................. 103
Ana Cecilia Lozada Navarro
8. DEMENCIA .................................... ................................... 106
Ana Cecilia Lozada Navarro
9. DEMENCIA TIPO ALZHEIMER .................................... 108
Ana Cecilia Lozada Navarro
10. DEMENCIA VASCULAR ............................................. 111
Ana Cecilia Lozada Navarro
11. ENFERMEDAD DE PARKINSON ................................ 114
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIN 5: IN FECTOLOGA .............. 1191. SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SPTICO
EN ADULTOS ..................................... ............................ 121
Paolo Alberti Minutti2. CASO NUEVO DE TUBERCULOSIS
PULMONAR ....................................... ............................ 124
Paolo Alberti Minutti
3. TUBERCULOSIS PULMONAR EN PACIENTES
MAYORES DE 18 AOS ..................................... ......... 127
Delia Edith Theurel Martn
4. DENGU E ................................... ....................................... .. 129
Paolo Alberti Minutti
5. INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL
QUE PRODUCEN LCERAS GEN ITALES .............. 131
Paolo Alberti Minutti
6. CLAMIDIA .................................... .................................... 134
Paolo Alberti Minutti
7. ARTRITIS SPTICA ................................... ....................... 136
Paolo Alberti Minutti
8. FIEBRE TIFOIDEA ........................................................... 139
Paolo Alberti Minutti
9. INFLUENZA ESTACIONAL .......................................... 142
Jorge Ely Ortiz Balderas
10. HERPES ZSTER ..................................... ....................... 144
Mnica Elizabeth de la Torre Garca
11. MENINGITIS AGUDA BACTERIANA ......................... 146
Jorge Ely Ortiz Balderas
12. INFECCIN POR EL VIH .............................................. 149
Luis Adrin Soto Mota
13. SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A VIH .............. 154
Ana Cecilia Gonzlez de Cosso Hernndez
SECCIN 6: ENDOCR INOLOGA ....... 1571. DIABETES MELLITUS TIPO 2 ....................................... 159
Sergio Gabriel Muoz Martnez
2. RETINOPATA DIABTICA ................................... .......... 162
Sergio Gabriel Muoz Martnez
3. NEUROPATA PERI FRICA DIABTICA .................... 165
Sergio Gabriel Muoz Martnez
4. PIE DIABTICO .................................. .............................. 168
Mnica Elizabeth de la Torre Garca
5. NEUROPATA Y PIE DIABTICO .................................. 170
Sergio Gabriel Muoz Martnez
6. SNDROME HIPERGLUCMICO
HIPEROSMOLAR ......................................................... 173
Sergio Gabriel Muoz Martnez
7. CETOACIDOSIS DIABTICA (EN NIOS Y ADULTOS) 175
Sergio Gabriel Muoz Martnez8. EVALUACIN NUTRICIONAL....................................... 180
Sergio Gabriel Muoz Martnez
9. OBESIDAD .................................... .................................... 182
Alexander Heinze Rodrguez
10. NDULO TIROIDEO ...................................................... 184
Alexander Heinze Rodrguez
11. TUMOR MALIGNO DE TIROIDES ............................ 186
Alexander Heinze Rodrguez
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4/19 XI
12. HIPERPARATIROIDISMO PRIMAR IO ...................... 188
Alexander Heinze Rodrguez
SECCIN 7: REUMATOLOGA ............ 1911. ARTRITIS REUMATOIDE ............................................... 193
Roberto Carlos Sarabia Estrada
2. FIEB RE REUMTICA ...................................................... 197
Roberto Carlos Sarabia Estrada
3. HIPERURICEMIA Y GOTA ............................................ 199
Roberto Carlos Sarabia Estrada
4. SNDROM E DE SJGREN............................................. 202
Roberto Carlos Sarabia Estrada
5. FIB ROMIALGA .................................... ........................... 205
Roberto Carlos Sarabia Estrada
6. SNDROM E DE KAWASAKI .......................................... 208
Roberto Carlos Sarabia Estrada
7. SNDROM E DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS 211
Roberto Carlos Sarabia Estrada
8. MIASTENIA GRAVE EN EL ADULTO ........................... 214
Roberto Carlos Sarabia Estrada
9. NEFROPATA LPICA ....................................... .............. 217
Roberto Carlos Sarabia Estrada
SECCIN 8: DERMATOLOGA ............ 2231. ACN ................................... ....................................... ........ 225
Nicole Mouneu Ornelas
2. DERMATITIS SEBOR REICA EN EL ADULTO............. 227
Ana Cecilia Gonzlez de Cosso Hernndez
3. PITIRIASIS VERSICOLOR ............................................. 229
Ana Cecilia Gonzlez de Cosso Hernndez
4. ONICOMICOSIS.............................................................. 231
Mnica Elizabeth de la Torre Garca
5. VERRUGAS VULGARES ................................................ 233
Mnica Elizabeth de la Torre Garca
6. MELANOMA CUTNEO ................................................ 235
Ana Cecilia Gonzlez de Cosso Hernndez
7. SNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Y NECRLISIS EPIDRMICA TXICA ................... 237
Mnica Elizabeth de la Torre Garca
SECCIN 9: GASTROENTEROLOGA 2411. LCERA PPTICA ...................................... ..................... 243
Andrea Villa GonzlezAdriana Marroqun Esquivel
2. DISPEPSIA FUNCIONAL ............................................... 246
Andrea Villa Gonzlez
3. DIARREA AGUDA EN ADULTOS ................................. 248
Andrea Villa Gonzlez
4. APENDICITIS AGUDA.................................................... 251
Aarn Daz Flores
5. COLECISTITIS Y COLELITIASIS .................................. 254
Aarn Daz Flores
6. CNCER DE VAS BILIARES ........................................ 256Aarn Daz Flores
7. PANCREATITIS AGUDA.................................................. 259
Luz Mara del Carmen Guilln GarcaAndrea Villa Gonzlez
8. ADENOCARCINOMA DE PNCREAS ....................... 265
Ma. Patricia Osorio Navarrete
9. HEPATITIS A ........................................ ............................. 267
Andrea Villa Gonzlez
10. HEPATITIS B ..................................... ............................. 269
Andrea Villa Gonzlez
11. HEPATITIS C ..................................... ............................. 271
Andrea Villa Gonzlez
12. HEPATOBLASTOMA ...................................... ................ 274
Andrea Villa Gonzlez
13. INSUFICIENCIA HEPTICA CRNICA .................... 276
Andrea Villa Gonzlez
14. VRICES ESOFGICAS ................................................ 279
Andrea Villa Gonzlez
15. HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO ............ 282
Aarn Daz Flores
16. ENFERMEDAD DIVERTICULAR ................................. 285
Aarn Daz Flores
17. ISQUEMIA INTESTINAL ...................................... .......... 288
Andrea Villa Gonzlez
18. CNCER DE COLON ...................................... ................ 291
Aarn Daz Flores
19. ENFERMEDAD HEMORROIDAL ................................ 294
Aarn Daz Flores
20. FSTULA ANAL................................................................ 296
Aarn Daz Flores
SECCIN 10: CIRUGA ........................ 2991. HER NIA UMB ILICAL...................................................... 301
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
2. HER NIAS INGUINAL Y FEMORAL ............................. 303
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
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3. HERNIA VENTRAL .......................................................... 305
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
4. INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO
SUPERFICIAL EN CIRUGA ABDOMINAL ............ 307
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
5. ESPLENECTOMA ........................................................... 309
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
6. APENDICITIS AGUDA.................................................... 311
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7. VLVULO DE SIGMOIDES ....................................... ..... 312
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
8. GRAN QUEMADO ........................................................... 314
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
9. FASCITIS NECROSANTE .................................... ........... 316
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
10. TRAUMA ABDOMINAL POR PROYECTIL
DE ARMA DE FUEGO .................................................. 318
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
11. TRAUMA CRANEOENCEFLICO
EN ADULTOS .................................. ............................... 320
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
12. LCERAS POR PRESIN ............................................. 322
Federico Bertrand Noriega
SECCIN 11:OTORRINOLARINGOLOGA ................ 3251. CARIES .................................. ....................................... ..... 327
Mariana Gabriela Fonseca Chvez
2. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
BILATERAL E IMPLANTE COCLEAR ....................... 329
Mariana Gabriela Fonseca Chvez
3. HIPOACUSIA SENSORINEURAL
SBITA IDIOPTICA ........................................ ........... 331
Mariana Gabriela Fonseca Chvez
4. OTITIS EXTERNA AGUDA ............................................. 333
Mariana Gabriela Fonseca Chvez
5. VRTIGO POSTURAL PAROXSTICO BENIGNO ...... 335
Mariana Gabriela Fonseca Chvez
6. EPISTAXIS .................................. ...................................... 339
Mariana Gabriela Fonseca Chvez
7. PLIPOS NASALES EN EL ADULTO ............................ 341
Mariana Gabriela Fonseca Chvez
8. DESVIACIN SEPTAL NASAL ...................................... 343
Mariana Gabriela Fonseca Chvez
9. RINITIS ALRGICA ........................................................ 345
Mariana Gabriela Fonseca Chvez
10. SINUSITIS AGUDA ...................................................... 347
Mariana Gabriela Fonseca Chvez
11. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA ............................... 349
Mariana Gabriela Fonseca Chvez
12. ABSCESO PROFUNDO DE CUELLO ........................ 351Mariana Gabriela Fonseca ChvezLorraine Lpez OrnelasMnica Jazmn Almanza Monterrubio
13. CNCER EPIDERMOIDE DE LA CAVIDAD ORAL.. 353
Mariana Gabriela Fonseca ChvezLorraine Lpez Ornelas
SECCIN 12: OFTALMOLOGA ........... 3571. ORZUELO Y CHALAZIN ............................................. 359
Mnica Jazmn Almanza Monterrubio
2. CONJUNTIVITIS .............................................................. 361
Mnica Jazmn Almanza Monterrubio
3. TRACOMA......................................................................... 363
Mnica Jazmn Almanza Monterrubio
4. CATARATA .................................. ...................................... 365
Mnica Jazmn Almanza Monterrubio
5. CATARATA NO COMPLICADA .................................... 367
Mnica Jazmn Almanza Monterrubio
6. CATARATA COMPLICADA............................................. 369
Mnica Jazmn Almanza Monterrubio
7. PTERIGIN PRIMAR IO RECURRENTE ...................... 371
Mnica Jazmn Almanza Monterrubio
8. ESTRABISMO PARALTICO ..................................... ..... 373
Mnica Jazmn Almanza Monterrubio
9. ESTRABISMO CONCOMITANTE
CONVERGENTE ............................................................ 375
Mnica Jazmn Almanza Monterrubio
10. DEGENERACIN MACULAR RELACIONADA
CON LA EDAD ...................................... ......................... 377
Mnica Jazmn Almanza Monterrubio11. DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
REGMATGENO NO TRAUMTICO ....................... 379
Mnica Jazmn Almanza Monterrubio
12. DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
SEROSO.......................................................................... 380
Mnica Jazmn Almanza Monterrubio
13. NEURITIS PTICA ......................................................... 382
Mnica Jazmn Almanza Monterrubio
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14. GLAUCOMA DE NGULO ABIERTO ......................... 384
Mnica Jazmn Almanza Monterrubio
15. GLAUCOMA DE NGULO CERRADO....................... 386
Mnica Jazmn Almanza Monterrubio
16. CONTUSIN OCULAR Y ORBITARIA ....................... 388
Mnica Jazmn Almanza Monterrubio
17. HEMOR RAGIA VTREA ................................... .............. 390Mnica Jazmn Almanza Monterrubio
18. TOXICIDAD OCULAR POR CLOROQUINA
O HIDROXICLOROQUINA ......................................... 392
Mnica Jazmn Almanza Monterrubio
19. ENDOFTALMITIS POSQUIRRGICA ........................ 394
Mnica Jazmn Almanza Monterrubio
SECCIN 13: ORTOPEDIA .................. 3971. BURSITIS .................................. ....................................... . 399
Luis ngel Medina Andrade
2. ESGUINCE CERVICAL ................................................... 401
Luis ngel Medina Andrade
3. SNDROM E DE HOMB RO DOLOROSO ..................... 403
Luis ngel Medina Andrade
4. SNDROME DE ABDUCCIN DOLOROSA
DEL HOMBRO............................................................... 406
Luis ngel Medina Andrade
5. SNDROM E DE TNEL DEL CARPO ........................... 408
Luis ngel Medina Andrade
6. LUMBALGIA ................................... .................................. 410Luis ngel Medina Andrade
7. OSTEOARTROSIS DE RODILLA ................................... 412
Luis ngel Medina Andrade
8. LESIONES DE LIGAMENTOS DE RODILLA .............. 414
Luis ngel Medina Andrade
9. ESGUINCE DE TOBILLO ................................................ 416
Luis ngel Medina Andrade
SECCIN 14: PSIQUIATRA ................ 4191. TRASTORNO DE ANSIEDAD ....................................... 421
Gina del Carmen Chapa Koloffon
2. DEPRESIN .................................... .................................. 423
Gina del Carmen Chapa Koloffon
3. TRASTORNO BIPOLAR .................................................. 425
Gina del Carmen Chapa Koloffon
4. ESQUIZOFR ENIA ............................................................ 427
Gina del Carmen Chapa Koloffon
5. TRASTORNO POR DFICIT
DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD......................... 429
Gina del Carmen Chapa Koloffon
6. ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA ............................ 432
Gina del Carmen Chapa Koloffon
7. VIOLENCIA DE PAREJA Y SEXUAL ............................. 434
Paola Bautista Gmez, Genezareth Miranda Figueroa
SECCIN 15: GINECOLOGAY OBSTETRICIA .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . 4371. VAGINITIS INFECCIOSA .............................................. 439
Tamar Alkon Meadows, Cecilia Gallego Surez
2. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA ................ 441
Cindy Yatziry Tabares Garcia
3. ENDOMETRIOSIS ........................................................... 444
Cindy Yatziry Tabares Garca
4. DISMENOR REA ............................................................... 447
Cindy Yatziry Tabares Garca5. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL .............. 450
Renee Gabriela Bernal Hernndez
6. CLIMATERIO Y MENOPAUSIA .................................... 452
Cindy Yatziry Tabares Garca
7. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL .................................... 454
Renee Gabriela Bernal Hernndez
8. MIOMATOSIS UTERINA ................................................ 455
Alejandra Amezcua Paredes
9. HISTERECTOMA ..................................... ....................... 457Renee Gabriela Bernal Hernndez
10. OCLUSIN TUBRICA BILATERAL ........................ 458
Mnica Olavarra Guadarrama
11. ENFERMEDAD MAMARIA BENIGNA ...................... 459
Mnica Olavarra Guadarrama
12. CNCER DE MAMA ...................................... ................ 461
Betania Mazn Gonzlez
13. CNCER CERVICOUTERINO ...................................... 466
Betania Mazn Gonzlez14. INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER .......... 469
Alejandra Amezcua Paredes
15. ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA ..................... 471
Betania Mazn Gonzlez
16. CONTROL PRENATAL ................................... ................ 473
Alejandra Amezcua ParedesTamar Alkon MeadowsMyrna Mara Alfaro
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17. AMENAZA DE ABORTO ...................................... ......... 476
Betania Mazn Gonzlez
18. ABORTO ESPONTNEO Y MANEJO INICIAL
DEL ABORTO RECURRENTE ..................................... 479
Betania Mazn Gonzlez
19. PLACENTA PREVIA ........................................ ............... 482
Mnica Olavarra Guadarrama
20. EMERGENCIAS OBSTTRICAS .................................. 484
Cindy Yatziry Tabares Garca
21. HEMORRAGIA OBSTTRICA EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Y PUERPER IO INMEDIATO ..................................... .. 489
Renee Gabriela Bernal Hernndez
22. EMBARAZO TUBARIO .................................................. 491
Cindy Yatziry Tabares Garca
23. ENFERMEDAD HIPE RTENSIVA
DEL EMBARAZO .................................... ...................... 493
Renee Gabriela Bernal Hernndez
24. PREECLAMPSIA ............................................................ 495
Joanna Jacob Kuttothara
25. DIABETES EN EL EMBARAZO .................................... 498
Cindy Yatziry Tabares Garca
26. HIPERTIROIDISMO DU RANTE
EL EMBARAZO ....................................... ...................... 500
Renee Gabriela Bernal Hernndez
27. INFECCIN DE VAS URINARIAS DURANTE
EL EMBARAZO ....................................... ...................... 502Alejandra Amezcua Paredes
28. PARTO PRETRMINO ................................................. 504
Joanna Jacob Kuttothara
29. TRABAJO DE PARTO ...................................... ............... 506
Tamar Alkon MeadowsAna Luisa Bravo Mercado
30. EPISIOTOMA ..................................... ............................ 509
Renee Gabriela Bernal Hernndez
31. CESREA ...................................... ................................... 510
Betania Mazn Gonzlez
32. HEMORRAGIA POSPARTO........................................ 512
Renee Gabriela Bernal Hernndez
33. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
GESTACIONAL .................................. ............................ 514
Cindy Yatziry Tabares Garca
34. RUBOLA DURANTE EL EMBARAZO....................... 518
Tamar Alkon MeadowsRosa Martha Lara Enrquez
35. ROTURA UTERINA ........................................................ 521
Tamar Alkon MeadowsIgnacio Osvaldo Fortis Olmedo
36. SEPSIS PUERPERAL..................................................... 522
Tamar Alkon MeadowsDiego Ontan Zurita
SECCIN 16: PEDIATRA ................... 523
1. ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO ................... 525Karen Rub Ignorosa Arellano
2. ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA
EN EL RECIN NACIDO .............................................. 528
Gabriela Careaga Crdenas
3. HIPOGLUCEMIA NEONATAL TRANSITORIA ........... 530
Marcos Eduardo Muoz GonzlezMiguel Santana Benites
4. HIPERBILIRRUBINEMIA EN NIOS
DE 35 SDG A DOS SEMANAS................................... 532
Jos Luis Muoz GonzlezMarcos Eduardo Muoz Gonzlez
5. HIPOTIROIDISMO CONGNITO NEONATAL ........... 534
Marcos Eduardo Muoz GonzlezJos Luis Muoz Gonzlez
6. GLAUCOMA CONGNITO ............................................ 537
Marcos Eduardo Muoz Gonzlez
7. H IPOACUSIA EN EL RECIN NACIDO ...................... 539
Marcos Eduardo Muoz Gonzlez
8. ESTENOSIS HIPERTRFICA
CONGNITA DE PLORO ............................................ 540Gabriela Careaga Crdenas
9. DISPLASIA EN EL DESARROLLO DE LA CADERA .. 542
Gabriela Careaga Crdenas
10. ENFE RMEDAD DE FABRY .......................................... 544
Miguel ngel Mndez Acosta
11. ENFERMEDAD DE GAUCHER TIPO I ........................ 547
Marcos Eduardo Muoz Gonzlez
12. MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I ............................. 549
Miguel ngel Mndez Acosta13. HIDROCELE EN NIOS ................................................ 552
Marcos Eduardo Muoz Gonzlez
14. CIRCUNCISIN.............................................................. 554
Mnica Elizabeth de la Torre Garca
15. ESCARLATINA .................................. .............................. 555
Mnica Elizabeth de la Torre Garca
16. RUBOLA ..................................... .................................... 557
Diana Mnica Garca Aorve
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17. SARAMPIN .................................. .................................. 559
Mnica Elizabeth de la Torre Garca
18. DERMATITIS ATPICA ................................... .............. 561
Mnica Elizabeth de la Torre Garca
19. DERMATITIS SEBORREICA
EN MENORES DE 18 AOS ....................................... 563
Luis Ernesto Varela Snchez
20. DEFICIENCIA DE NIACINA (PELAGRA) .................. 564
Luis Ernesto Varela Snchez
21. RAQUITISMO CARENCIAL ......................................... 566
Miguel ngel Mndez Acosta
22. FIEBRE SIN EVIDENCIA DE INFECCIN
(RN A MENOR DE 3 MESES) .................................... 569
Gabriela Careaga Crdenas
23. ENURESIS NO ORGNICA
EN EDAD PEDITRICA ............................................... 571
Miguel ngel Mndez Acosta24. ASMA ........................................ ....................................... . 573
Carlos Andrs Aceves Barrios
25. LARINGOTRAQUETIS AGUDA .................................. 575
Karen Rub Ignorosa Arellano
26. DIABETES MELLITUS TIPO I ....................................... 577
Carlos Andrs Aceves Barrios
27. SOBREPESO Y OBESIDAD
EN NIOS Y ADOLESCENTES .................................. 580
Marcos Eduardo Muoz Gonzlez
Yesenia Guadalupe Arellano Hernndez
28. TRATAMIENTO QUIRRGICO
DE LA OBESI DAD MRBIDA.................................... 582
Alexander Heinze Rodrguez
29. HEMOFILIA PEDIATRICA ............................................ 585
Marcos Eduardo Muoz Gonzlez
30. LEUCEMIA AGUDA ....................................................... 587
Karen Rub Ignorosa Arellano
31. ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL ............................... 589
Carlos Andrs Aceves Barrios32. ESCROTO AGUDO ......................................................... 592
Miguel ngel Mndez Acosta
33. INTOXICACIN AGUDA POR MEDICAMENTOS
EN MENORES DE 5 AOS ......................................... 594
Marcos Eduardo Muoz GonzlezAlain Michel Alvarado Padilla
34. QUEMADURAS EN MENORES DE 18 AOS .......... 596
Miguel ngel Mndez Acosta
35. NIO GRAN QUEMADO........................................... 598
Miguel ngel Mndez Acosta
36. NUTRICIN PARENTERAL .......................................... 601
Marcos Eduardo Muoz Gonzlez
37. SNDROME DE FALLA MEDULAR ............................. 603Miguel ngel Mndez Acosta
38. EPEN DIMOMA ............................................................... 605
Miguel ngel Mndez Acosta
39. ASTROCITOMA Y MEDULOBLASTOMA ................. 607
Carlos Andrs Aceves Barrios
40. NEUROBLASTOMA ....................................................... 609
Miguel ngel Mndez Acosta
41. TUMOR DE WILMS ....................................................... 611
Karen Rub Ignorosa ArellanoSECCIN 17: TOXICOLOGA ............... 6131. INTOXICACIN POR AGROQUMICOS .................... 615
Genezareth Miranda Figueroa
2. INTOXICACIN POR VENENO DE ALACRN .......... 617
Genezareth Miranda FigueroaHctor Martn Reyes Virgen
3. MORDEDURA POR SERPIENTE VENENOSA .......... 618
Genezareth Miranda Figueroa
SECCIN 18: ANEXOS ........... ............. 621
1. VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO ............................. 623Leasly Michelle Garca Arana
2. NEUMOTRAX ESPONTNEO ..................................... 624
Leasly Michelle Garca Arana
3. HEMOPTISIS ........................................ ............................. 626
Leasly Michelle Garca Arana
4. ENFERME DAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA .......................................... 628
Leasly Michelle Garca Arana
5. TOS CRNICA ...................................... ............................. 630
Leasly Michelle Garca Arana
GUAS DE PRCTICA CLNICA EXARMED
EN ORDEN ALFABTICO ........................................... 633
ATLAS EN COLOR .................................... ............................. 637
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CARDIOLOGA SECCIN 1
1.1 Hipertensin arterial .............................................................................................................. 3 1.2 Crisis hipertensiva .................................................................................................................... 6 1.3 Hipertensin arterial pulmonar primaria en el adulto ................................................ 10 1.4 Factores de riesgo cardiovascular ..................................................................................... 12 1.5 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer..................................................... 14 1.6 Aspirina y clopidogrel en prevencin primaria y secundaria .................................. 16 1.7 Prevencin secundaria en el tratamiento con warfarina........................................... 18 1.8 Sndromes coronarios agudos sin elevacin del segmento ST .............................. 20 1.9 Aneurisma ventricular ............................................................................................................ 221.10 Estenosis artica .................................................................................................................... 241.11 Sndrome de Eisenmenger .................................................................................................... 25
1.12 Insuficiencia cardiaca aguda ............................................................................................... 271.13 Endocarditis infecciosa ......................................................................................................... 291.14 Fibrilacin auricular ................................................................................................................. 311.15 Bloqueo auriculoventricular ................................................................................................. 331.16 Diseccin aguda de aorta torcica descendente ........................................................ 351.17 Aneurisma artico abdominal infrarrenal ....................................................................... 381.18 Enfermedad arterial perifrica ............................................................................................. 401.19 Insuficiencia venosa crnica ................................................................................................ 431.20 Enfermedad tromboemblica venosa ............................................................................... 451.21 Rehabilitacin cardiaca ......................................................................................................... 47
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1.1Hipertensin arterial
GENERALIDADES
DEFINICINLa hipertensin arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccin arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular, que conduce la elevacin de las cifrasde la tensin arterial por arriba de 140/90. En el Cuadro 1.1.1se presenta la clasificacin de la hipertensin arterial.
HIPERTENSIN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias, locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia, con el consecuente aumento de la presin sistlicay la cada brusca de la presin diastlica. Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis, que en pacientes mayores de80 aos puede afectar hasta 40% de los glomrulos.
A los pacientes se les debe de tomar la tensin arterial de pie
y sentados, ya que en ellos es comn la hipotensin ortosttica.
HIPERTENSIN EN PACIENTES DIABTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1), 25% pa-decen hipertensin arterial, mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80%).Debido a la alteracin del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simptico, los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores, inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA). Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no slo es un marcador dedao renal sino tambin de riesgo cardiovascular elevado.
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnstico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensin refractaria con ms de tres frmacos en elcontrol, hipopotasiemia espontnea o hiperpotasiemia que nomejora despus de 2 a 4 semanas de haber suspendido diurti-cos, o con suplementos de potasio.
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfrmacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras, o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos. El manejo est encaminado a controlar lascifras de la tensin arterial y la expansin de volumen; son ti-les la prazosina, los calcioantagonistas y los betabloqueadores.El principal tratamiento es la reseccin del tumor.
PREVENCIN PRIMARIALa modificacin del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control. Se recomienda tener un ndice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kg/m2y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 g/da, ya que ello disminuye las cifras de tensin arterial.En el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida.
En pacientes con ictus o evento vascular, el control de lascifras de tensin arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios. La monoterapia con diurtico reduce el riesgo depadecer ictus. En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 130/80 mm Hg; lo ptimo es 120/80 mm Hg. La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardio;en general, se debe preferir la monoterapia con IECA, tiazidaso ARA, segn sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes.
PREVENCIN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el hbito tabquico con laelevacin de la tensin arterial; sin embargo, se recomiendadejarlo. La proteinuria est relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular, y la hiperpotasiemia sugieredao renal. La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo, hiperti-roidismo o uso de diurticos.
La determinacin de glucosa srica y perfil de lpidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular. En los pacientes ancianosse recomienda buscar dao a rgano blanco (Cuadro 1.1.2).
Cuadro 1.1.1 Clasificacin de la hipertensin arterialCategora Sistlica Diastlica
ptima < 120 < 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensin grado 1 140-159 90-99
Hipertensin grado 2 160-179 100-109Hipertensin grado 3 180 110
Hipertensin sistlica aislada 140 < 90
GUA DE PRCTICA CLNICA
Diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial enel primer nivel de atencin.
Diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial enel adulto mayor y situaciones especiales.
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PRUEBAS DIAGNSTICASY DE DETECCIN ESPECFICADurante la consulta mdica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna; esto se realiza de una manera siste-mtica y estandarizada con el esfigmomanmetro, aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes.A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmtica de renina/aldosterona. Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estn elevados, ello sugierediagnstico de hiperaldosteronismo.
Cuando la sospecha es de feocromocitoma, se deben determi-nar los niveles sricos y urinarios de catecolaminas. Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma, demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magntica y tomografa computada, ya que stas tienen altasensibilidad para detectar ndulos de ms de 1 cm en abdomen.
DIAGNSTICOEn pacientes mayores de 18 aos, el diagnstico se establececuando al realizar una medicin de tensin arterial con tcnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a140/90 mm Hg. Es conveniente tomar la presin en dos ocasio-nes durante la consulta, en por lo menos dos consultas, con unintervalo de una semana de separacin. Se debe hacer una historiaclnica con interrogatorio detallado y exploracin fsica a concien-cia para buscar signos y sntomas de hipertensin secundaria, ascomo para determinar dao a rgano blanco. La auscultacin defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnstico de eventocerebrovascular, no as el examen de fondo de ojo, la palpacin de
pulsos perifricos y la bsqueda de datos neurolgicos.
PRUEBAS DIAGNSTICASDE LABORATORIO Y GABINETEEn todo paciente hipertenso debe de efectuarse frmula roja,creatinina srica, electrolitos sricos (Na, K, Ca), colesteroltotal y triglicridos; la creatinina sirve para vigilar dao renaly seleccionar tratamiento, mientras que el sodio srico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnsticoen hipertensin secundaria. Asimismo, se debe realizar Rx de
trax para hipertrofia ventricular, as como electrocardiogramde 12 derivaciones a fin de establecer condicin basal para futura referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccin
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculay muerte. En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas diminuye la incidencia de enfermedad cardiovascular, as comlos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general.
Debe iniciarse tratamiento farmacolgico en pacientes cocifras de 160/100 mm Hg persistentes, as como en pacientecon cifras de 140/90 mm Hg con riesgo cardiovascular elevado con dao a rgano blanco. En mayores de 55 aos debe brindarse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas, y en menores de 55 aos el frmaco de eleccin es un IECA. Si el frmac
de eleccin inicial fue un IECA y se requiere escalar el tratamiento, esto se debe hacer mediante la adicin de un diurticcomo las tiazidas. Dicha combinacin reduce en 43% el evenvascular cerebral (36% para isqumico y 76% para hemorrgco). Si se requiere usar tres frmacos, se agrega a los anterioreun calcioantagonista. Si el tratamiento inicial fue con un betabloqueador, se sugiere aadir un calcioantagonista sobre las tizidas para disminuir el riesgo de aparicin de diabetes mellitu
En pacientes diabticos, el tratamiento adecuado reducel riesgo de neuropata y de eventos cardiovasculares con cfras menores a 130/90 mm Hg; los IECA son los frmacos deleccin. En pacientes con cardiopata isqumica tambin srecomiendan cifras menores de 130/90 mm Hg, y los frmaco
de eleccin son los betabloqueadores y los calcioantagonistaEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arterirenal el tratamiento de eleccin son los IECA.
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia incial, pero se debe considerar su uso en pacientes jvenes cointolerancia o contraindicacin a IECA, mujeres en edad frty pacientes con actividad simptica aumentada. Para aquelloque han llevado un control adecuado (con cifras menores 140/90 mm Hg) bajo un rgimen de betabloqueador por largtiempo, no hay indicacin para suspenderlo; en caso de que s
Cuadro 1.1.2 Bsqueda de dao a rgano blanco y factores adversosFactores de riesgo cardiovascular Dao a rgano blanco Comorbilidad asociada
Grado de hipertensin arterial sistlica y
diastlica Hombres > 55 aos
Mujeres > 65 aos
Tabaquismo
Colesterol total de ms de 6.5 mmol/L
Diabetes
Historia familiar
Hipertrofia ventricular
Proteinuria y/o creatinina mayor a
150 mmol/L
Evidencia de placa ateroesclertica en
arterias mayores
Evento cerebrovascular
Isquemia transitoria
Demencia vascular
Infarto agudo de miocardio
Angina
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad renal
Enfermedad vascular perifrica
Aneurisma de la aorta
Retinopata
Obesidad
Otros factores adversos: HDL bajo, LDL elevado, microalbuminuria, intolerancia a la glucosa.
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deba retirar, se tiene que hacer de manera escalada, salvo enlos pacientes donde hay indicacin absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio).
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales, o conevento vascular cerebral hemorrgico reciente, rin nico, al-teraciones de la coagulacin o en cualquier comorbilidad gra-ve, el control de la tensin arterial debe ser estricto, con cifrasmenores a 130/80 mm Hg.
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina); se puede aadir espiro-nolactona al tratamiento.
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensin arterial mientras se define eldiagnstico y se les da tratamiento quirrgico definitivo.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICOSi en los pacientes con tensin arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacin del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresin a hipertensin arterial, en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla, ya que coadyuva
con el tratamiento farmacolgico (cuando as lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensin arterial y la dosis delos frmacos, adems de reducir los factores de riesgo.
La reduccin en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 aos sin tratamiento farmaco-lgico; en los pacientes de 60 a 80 aos esta medida aunada aeducacin sanitaria puede evitar el uso de frmacos.
El ejercicio aerbico disminuye las cifras de tensin arterialsistlica y diastlica de 2 a 3 mm Hg; se recomienda realizarlode 30 a 60 min, por lo menos de tres a cinco veces por semana.El ejercicio de resistencia isomtrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos.
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loras ayuda a que las cifras de tensin arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg, y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccin de la presin arterial de
hasta 10 mm Hg; esto reduce la necesidad de tratamientofarmacolgico antihipertensivo. En general, la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presin arterial hasta en 14 mm Hg.
En los individuos bebedores se busca disminuir 60% la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccin en la presinarterial de hasta 4 mm Hg. Por su parte, el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensin arterial enpacientes sin tratamiento farmacolgico, mientras que el con-sumo excesivo de caf (ms de cinco tazas al da) aumenta lascifras de tensin arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos.
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cin del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sin arterial; la va preferida para extirparlo es la laparoscpica.
CRITERIOS DE REFERENCIASe debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensin secundaria renovascular o endocrina; tambin sedebe considerar el envo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracin integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofrmaco para el control.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTOLa medicin de la tensin arterial se debe realizar mensual-mente, y en quienes padecen hipertensin mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia.
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmlogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dao a
rgano blanco. Tambin se les debe enviar a un segundo nivelde atencin a los que se les ha detectado alguna complicacin ya los pacientes ancianos o con hipertensin secundaria (a estosdos ltimos por lo menos una vez al ao).
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA. The diagnosis of heart disease by clinical assessment
alone.Dis Mon.2002;48:7-98.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treat-
ment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-52.
Phillips RA, Weinberg JM. Hypertension 2005: an evidence-based ap-
proach to diagnosis and treatment -an American perspective. Expert
Rev Cardiovasc Ther. 2005 Jul;3(4):691-704.
Rosas M, Pasteln G, Martnez RJ, Herrera-Acosta J, Attie F. Hipertensin
arterial en Mxico. Guas y recomendaciones para su deteccin, con-
trol y tratamiento. Arch Cardiol Mex. 2004;74(2):134-57.
Zanchetti A, Mancia G, Black HR, et al. Facts and fallacies of blood pres-
sure control in recent trials: implications in the management of pa-
tients with hypertension. J Hypertens. 2009 Apr;27(4):673-9.
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1.2Crisis hipertensiva
DEFINICINLa crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacin de la presin arterial (esto se considera as cuando lacifra diastlica es mayor de 120 mm Hg). Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias. Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de ms de 200/120 mm Hg e
implican dao a rgano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal, cardiaco o cerebral; requieren manejo con frmacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensin arterial enhoras. Por su parte, las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensin arterial aguda que tambin requierencontrol de las cifras de tensin arterial; sin embargo, este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con frmacos va oral.
PREVENCIN PRIMARIAComo primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensin arterial sistmica einiciar cambios en el estilo de vida, ya que esto no slo ayuda a
reducir la dosis de frmacos, sino que tambin reduce el riesgocardiovascular. Entre las medidas recomendadas estn aban-donar el tabaco, reducir el consumo de alcohol, llevar a caboactividad fsica de manera regular, disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas.
PREVENCIN SECUNDARIASe estima que 1% de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas. Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratados,de manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir daos, como encefa-
lopata hipertensiva, hemorragia intracraneal, angina de pecho,infarto agudo de miocardio (IAM), diseccin artica o inclusopreeclampsia o eclampsia.
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metablico. Quienes tienen tres o ms deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor, y se caracterizan por:
Tensin arterial (TA) sistlica mayor a 180 mm Hg, y/o TAdiastlica mayor a 100 mm Hg.
TA sistlica mayor a 160 mm Hg con diastlica menor70 mm Hg.
Diabetes mellitus. Sndrome metablico. Uno o ms de los siguientes datos de dao: hipertrof
ventricular, ultrasonido con engrosamiento de la cartida o placa de ateroma, incremento de creatinina, mcroalbuminuria o proteinuria, enfermedad cardiovascular o renal establecida, disminucin de depuracin dcreatinina.
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el te
cer nivel de atencin con estricto control.
MEDICIN CORRECTA DE LA PRESIN ARTERIALSe debe usar esfigmomanmetro certificado, de preferencen un lugar tranquilo y despus de que el paciente haya etado en reposo por lo menos 15 min, sin previo consumo dcafena. Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoride presin arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hipetensin de bata blanca, evaluacin de hipertensin refractara tratamiento, hipotensin arterial sintomtica en pacientetratados y discordancia entre cifras de presin arterial y prsencia de dao a rgano blanco.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETEEn todo paciente hipertenso se debe realizar biometra hemtica, perfil de lpidos, examen general de orina, electrocardigrama y ecocardiograma (este ltimo proporciona orientaciteraputica en pacientes con emergencia hipertensiva, ademde que permite descartar aneurisma de aorta, diseccin articcoartacin de aorta descendente y cor pulmonale, que limita uso de bloqueadores ).
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de masa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el mtodo de referencia en la cuantifcacin de la hipertrofia ventricular.
EXPLORACIN FSICASe debe buscar de manera dirigida dao a rgano blancolas cifras de tensin arterial en las cuatro extremidades, ateraciones en los pulsos y dolor torcico transflictivo, sbitoirradiado a trax posterior para sospechar diseccin articEsta ltima entidad puede manifestarse de forma retrgradal corazn; cuando afecta la coronaria derecha el pacientpresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda curso es rpidamente fatal.
GUA DE PRCTICA CLNICA
Prevencin, diagnstico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas.
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La exploracin cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacin ventricular izquierda como estertores cre-pitantes, soplos de insuficiencia mitral o artica, o ritmos degalope, ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde ngor hemodinmico hasta IAM como mani-festacin de dao miocrdico agudo; el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores .
El dao renal no tiene manifestaciones clnicas claras. Laoliguria y la elevacin de azoados, que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h, orientan a esta posibilidad.
En el fondo de ojo los datos de dao a rgano blanco sonhemorragia y exudado en la retina. Cuando el dao es agudose puede apreciar papiledema, sobrellenado de lechos veno-sos, hiperemia del disco ptico y borramiento de mrgenes yfvea. Clnicamente hay prdida sbita de la visin. Se utili-za la clasificacin de Keith, Barker y Wegener para definir elgrado del dao:
Grado I.Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianas. Grado II.Retinopata hipertensiva marcada, esclerosis mo-
derada, reflejo luminoso arteriolar exagerado, compresinvenosa en cruces arteriovenosos.
Grado III. Retinopata angioplstica, edema retiniano,manchas algodonosas y hemorragias.
Grado IV.Todo lo anterior ms edema del disco ptico.
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensin arterial crnica son focales, mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas. Se debe buscar intencio-nadamente cefalea, nusea, alteraciones visuales, nistagmos,estado confusional y alteraciones de la movilidad. La cefaleaes el sntoma ms comn y se reporta en 75% de los casos. El
diagnstico de las lesiones neurolgicas es clnico, pero se debecomplementar con estudios de imagen.
EVALUACIN DE LAS EMERGENCIASHIPERTENSIVAS: ESTUDIOS INICIALESLos estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad. Los estudios inicialesdescartan dao a rgano blanco e incluyen biometra hemtica,anlisis de orina, panel de bioqumica y electrocardiograma, ascomo estudios de imagen cuando as se requiera. El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensin secundaria, demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de sta.
LINEAMIENTOS GENERALES PARAEL TRATAMIENTO DE EMERGENCIASHIPERTENSIVASEl objetivo no es en s reducir las cifras de tensin arterial hastacifras normales, sino lograr una reduccin de 20% en un lapsono mayor a una hora. Lo ideal es administrar frmacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos. Cabe mencionarque cuando se est frente a un evento vascular cerebral isqu-mico no se debe reducir la presin arterial.
ESCENARIOS COMUNESDE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATA HIPERTENSIVALa encefalopata hipertensiva es un sndrome en el que hay unaelevacin sbita de la presin arterial, precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular, lo cual debe revertirse rpidamente. El diag-nstico que se hace es de exclusin, y en cuanto a tratamiento,se deben utilizar frmacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina, metildopa y diazxido.El nitroprusiato de sodio sigue siendo el frmaco de eleccin yla meta es disminuir la tensin arterial 25% por cada hora man-teniendo la cifra diastlica por encima de 100 mm Hg. El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer.
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sin arterial media es mayor de 145 mm Hg. Ante la evidenciaradiolgica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccin cuidadosa de la tensin arterial, ya que un descensorpido se asocia a aumento de la mortalidad. En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presinarterial, sobre todo cuando la diastlica se encuentra a ms de160 mm Hg, debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad; sin embargo, todava no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccin.
Para evitar la aparicin de edema vasgeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino va oral.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensin puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa, ya que el aumento de las resistencias vasculares sistmi-cas incrementa el consumo miocrdico de oxgeno y el estrsparietal sistlico. Por esta razn, los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccin debido a que aumentan la perfusincoronaria y reducen las resistencias vasculares. Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estrs parietal y elconsumo de oxgeno miocrdico.
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensin refractaria a nitratos y bloqueadores ; esto porel hecho de que condiciona robo de circulacin coronaria enpresencia de obstruccin en la arteria coronaria responsable delinfarto, condicionando mayor isquemia y extensin del dao.
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccin es nitroprusiato desodio y diurticos de asa para reducir pre y poscarga. Si coexisteun fondo isqumico, los nitratos intravenosos son tambin efec-tivos para el tratamiento.
DISECCIN DE AORTAEl sntoma ms comn en la diseccin torcica es el dolor sbi-to e intenso con sensacin de desgarro (95%), ya sea en el trax
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o en la espalda, o en trax y abdomen, segn sea el lugar de ladiseccin. Cerca de 75% de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quirrgico) en una diseccin tipoA (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas. En cambio, contratamiento exitoso, el ndice de sobrevida a 5 aos es de 75%.
Independientemente del tratamiento quirrgico, todoslos pacientes deben recibir tratamiento mdico. Los vasodi-latadores deben de ir acompaados de agentes antagonist asadrenrgicos; la combinacin ms aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio.
HIPERTENSIN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacin de la pre-sin arterial sistlica a ms de 140 mm Hg y de la diastlica a90 mm Hg; en estas condiciones, despus de la semana 20acontece la preeclampsia acompaada de proteinuria de msde 0.3 g en un periodo de 24 h. Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones, se trata de eclampsia. El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando as se requiera. El tratamiento definitivo
es la interrupcin del embarazo.
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscpica (la macroscpica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcin renal caracterizanla afectacin en la emergencia hipertensiva. El deterioro,aunque sea transitorio, puede requerir incluso dilisis agu-da. El tratamiento est encaminado a reducir la resistenciavascular sistmica, sin que disminuya el flujo sanguneo re-nal; el fenoldopam (agonista dopaminrgico) y el nicardipinoson los frmacos indicados para esto. El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracin de creatinina en pacientes con
elevacin de la presin arterial y deterioro renal.
ABORDAJE TERAPUTICOEN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS. INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio rpido por va oral, como diurticos de asa,bloqueadores, IECA, antagonistas alfa 2 y calcioantagonistas.El nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes sbitas de presin arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocrdica. En el Cuadro 1.2.1 se resumen los medicamentos
ms utilizados en casos especiales.
PACIENTES MAYORES DE 60 AOSDe los pacientes mayores de 60 aos, 75% padecen hipertensin ar-terial, la cual conlleva tres a cuatro veces ms riesgo de enfermedadcardiovascular. La forma ms comn de hipertensin en el ancianoes la hipertensin sistlica aislada (sistlica > 140 mm Hg), de ma-nera que la principal meta es la reduccin de esta presin a fin demejorar el pronstico del paciente; en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presin diastlica a un nivel inferior a 55 mm Hg.
El tratamiento debe incluir modificacin del estilo dvida, reduccin en ingesta de sodio y diurticos, calcioantagonistas e IECA, dejando a un lado a los bloqueadorescomo monoterapia.
NIOS Y ADOLESCENTES
La hipertensin en este grupo etario se define como cifras dtensin arterial por arriba del percentil 95 para edad, sexo talla. Estos pacientes se benefician de la disminucin de las cfras por debajo del percentil mencionado; el tratamiento debiniciarse con un solo frmaco e incluir cambios en el estilo dvida. Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccin,menos que el paciente presente sobrecarga hdrica important
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmense usan frmacos intravenosos; sin embargo, los calcioantagnistas va oral son seguros en nios con hipertensin aguda.
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normotensin arterial, pero s que mantengan una presin arteriamedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistlica de 140 160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminuciabrupta de la presin arterial, que puede extender el infato. Por otro lado, la elevacin de la tensin arterial puedmanejarse de forma conservadora e incluso se pueden retrar frmacos, a menos de que la presin arterial media se> 130 mm Hg o que la cifra sistlica sea > 220 mm HSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoltic(meta: sistlica < 185 mm Hg y diastlica < 110 mm Hg). Si cifra diastlica es > 140 mm Hg, es contraindicacin para uso dfibrinolticos; es as que en este caso est indicado el tratamien
to agresivo con frmacos como el nitroprusiato de sodio. En hemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no esindicado, salvo que la presin arterial media alcance cifras d> 130 mm Hg o la presin sistlica sea de 180 mm Hg.
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensitratada, donde se registra presin arterial > 220/120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quse usaban cuando ocurri el evento. Si la cifra es menor a ldescrito, se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivoa las 24 h, y si la disminucin no es marcada, se utiliza la dos
Cuadro 1.2.1 Medicamentos utilizados en casos especialesMedicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccin en las emergenciashipertensivas por su rpido inicio deaccin y su vida media corta, as como
por tener un efecto mnimo sobre elflujo sanguneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensinposoperatoria y durante maniobras deintubacin y extubacin traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopata hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocrdica
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completa. Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensin tratada se utilizan los mismos lineamientos, pero conel ajuste de las nuevas dosis segn sea necesario.
El manejo de la presin sistlica es lo que confiere la pro-teccin primaria, y los frmacos que han demostrado eficaciaen la prevencin del evento vascular cerebral son diurticos,calcioantagonistas, IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA).
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos frmacos de primera eleccin para el paciente con hiper-tensin y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA, ex-cepto en los casos donde el bloqueador est indicado (p. ej.,angina y arritmia), siempre evitando la disminucin de la cifradiastlica por debajo de 80 mm Hg.
En el paciente con sndrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador ; si ste est contraindicado, se utiliza verapa-milo o diltiazem. Si la persona presenta IAM con elevacin delST, se debe usar bloqueador e IECA; los calcioantagonistas
slo se deben emplear cuando el bloqueador est contraindi-cado. Los nicos frmacos que se utilizan para la prevencin deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracin.
HIPERTENSIN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacin de la presin arterial con cifra dias-tlica mayor a 140 mm Hg, y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmolgicas. Es muy comn en adultos
jvenes, pero tambin se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia.
El objetivo del tratamiento es reducir la presin diastlicaen 1/3de su valor, pero nunca debajo de 95 mm Hg. Los frma-cos de eleccin son intravenosos, se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacin de encefalopata e insuficiencia cardiaca.
FEOCROMOCITOMAEl manejo mdico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1, como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adrenrgicos, como el labetalol. Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores , pero siempre despusde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diurticos.Para casos ms rebeldes, se debe usar alfametilparatirosinacon el propsito de inhibir la sntesis de catecolaminas.
El tratamiento quirrgico es definitivo; durante el transo-peratorio se debe controlar la tensin arterial con fentolaminao nitroprusiato, y para el posoperatorio los diurticos son elfrmaco de eleccin.
HIPERTENSIN ARTERIAL POR DROGASY MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol, anticonceptivos orales, co-cana, anfetaminas, eritropoyetina, ciclosporina, tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presinarterial. La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensin comose indica a lo largo de este captulo.
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D, Straus S. Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies: a systematic review of the literature. J Gen Intern
Med. 2002;17:937-45.
Elliot WJ. Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies. Prog Cardiovasc Dis. 2006;48:316-25.
Mendoza-Gonzlez C, Rosas M, Lomel-Estrada C, et al. Elevacin ex-
trema de la presin arterial (crisis hipertensiva): recomendaciones para
su abordaje clnico-teraputico. Arch Cardiol Mex. 2008;78(S2):74-81.
Varon J. Treatment of acute severe hypertension: current and newer agents.
Drugs. 2008;68(3):283-97.
Vaughn CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet. 2000;356:411-7.
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1.3Hipertensin arterial pulmonarprimaria en el adulto
DEFINICINLa hipertensin arterial pulmonar (HAP) se define hemodinmi-camente como una presin arterial media mayor de 25 mm Hg ypresin capilar pulmonar menor de 15 mm Hg en presencia de gas-to cardiaco bajo o normal medido a travs de cateterismo cardiaco.
La HAP primaria o idioptica es cuando no existe causa
conocida, su diagnstico es por exclusin.
CLASIFICACINLa HAP se clasifica en: Hipertensin arterial pulmonar. Hipertensin pulmonar por enfermedades pulmonares
y/o hipoxia. Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica. Hipertensin pulmonar por mecanismos poco claros o mul-
tifactoriales.
DIAGNSTICO
Manifestaciones clnicas: Disnea. Debilidad o fatiga. Sncope. Cianosis. Segundo ruido pulmonar reforzado y a veces un cuarto ruido. Soplos de insuficiencia tricuspdea y pulmonar.
El diagnstico definitivo se realiza a travs de un cate-terismo cardiaco derecho (CCD), el cual tambin es tilpara evaluar la gravedad del problema, el deterioro clnico,la eficacia farmacolgica y la terapia combinada, as comopara plantear la terapia farmacolgica.
La prueba de vasorreactividad es un CCD con vasodilata-dores (los ms frecuentes son: xido ntrico inhalado, epopros-tenol IV y adenosina IV). Este cateterismo se considera posi-tivo cuando hay una disminucin mayor o igual a 10 mm Hgde la presin arterial media (PAPm) o bien una reduccin dela PAPm a un valor absoluto menor de 40 mm Hg. En cual-quiera de las dos condiciones el gasto cardiaco suele incre-mentarse o mantenerse sin cambio; se calcula que slo 10%de los pacientes van a ser respondedores, y que slo la mitadde stos lo sern a largo plazo. La prueba de vasorreactividad
ayuda a identificar si los pacientes tienen hipertensin fija reversible, adems de que permite saber quines se beneficirn a largo plazo con bloqueadores .
El electrocardiograma tiene 55% de sensibilidad y 70% despecificidad, lo cual no es suficiente para que el diagnsticHAP sea significativo. Se muestra agrandamiento de la aurcuderecha, hipertrofia del ventrculo derecho o hipertrofia biventricular. Las arritmias auriculares y ventriculares son frecuentes
La radiografa de trax es anormal en 90% de los pacientes al momento del diagnstico; se muestra 90% ddilatacin hiliar, 80% de aumento del dimetro de la pumonar y 51% de red vascular perifrica visible.
El ecocardiograma transtorcico se recomienda en todos los pacientes con sospecha de HAP.
Cuando la causa de la HAP no se logra identificar, sdebe realizar una pletismografa, tomografa computadcon ventana de parnquima pulmonar y cateterismo cadiaco con prueba de vasorreactividad.
Los biomarcadores bioqumicos son una herramienta parla evaluacin y pronstico de los pacientes con HAP; los mutilizados son el pptido natriurtico auricular (ANP), el pptdo natriurtico cerebral (BNP), las catecolaminas y el cido rco. Los valores basales de BNP son entre 150 y 180 pg/mL; uvalor superior se asocia a mal pronstico en pacientes con HAP
TRATAMIENTO
FARMACOLGICOSe divide en: Especfico.La piedra angular de este tratamiento se bas
en vasodilatadores; los ms utilizados son los siguientes: Bloqueadores de los canales de calcio: nifedipino, aml
dipino, diltiazem. Inhibidores de fosfodiesterasa: sildenafil y tadalafil. Prostanoides: epoprostenol, iloprost, treprostinil. Antagonistas de los receptores de endotelina-1 (ARE
bosentn, sitaxetn y ambrisentn.
Terapia combinada. Terapia de soporte.Con anticoagulantes orales, diurtico
oxgeno y digoxina.
El tratamiento de primera lnea especfico de la HAP es cobloqueadores de los canales de calcio; su uso depende de lpositividad de la prueba de vasorreactividad y de la frecuencicardiaca basal. En los pacientes con tendencia a la bradicardse recomienda nifedipino y amlodipino, y en aquellos con prpensin a la taquicardia, diltiazem.
GUA DE PRCTICA CLNICA
Diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterialpulmonar primaria en el adulto.
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Los prostanoides lograron una mejora significativa en la capa-cidad para el ejercicio, la hemodinmica cardiopulmonar y la clasefuncional cardiaca en pacientes con hipertensin arterial pulmonarprimaria o secundaria luego de 3 das a 12 semanas de uso. Estosmedicamentos no se encuentran en el cuadro bsico institucional.
En un estudio reciente, se demostr que el uso de inhibido-res de la fosfodiesterasa durante 12 semanas evidenci mejorade la capacidad funcional, pero no de la disnea.
Los ARE mejoran la hemodinamia en HAP y HAPI, retra-san el empeoramiento clnico y aumentan la tanto la sobrevidacomo la capacidad para realizar ejercicio fsico.
La terapia combinada est indicada en la clase funcional IV,mientras que en las clases funcionales de la OMS II, III, IV est in-dicada la terapia secuencial combinada, las cuales son las siguien-tes: iloprost inhalado + bosentn, iloprost inhalado vs. placebo,bosentn + iloprost, bosentn + placebo, sildenafil + bosentn.
Los efectos secundarios de los prostanoides son: cefalea,diarrea, nusea, sepsis e infeccin de catter, dolor, tos, y san-grado del sitio de infusin.
Cuando se utilizan los ARE es preciso realizar pruebas de
funcin heptica. Con sitaxetn se revisar INR y TP.
NO FARMACOLGICALa administracin de oxgeno en HAP se recomienda para pa-cientes con: Clase funcional II y IV de la OMS. Presin de oxgeno en sangre arterial sistemticamente
< 60 mm Hg. Datos clnicos importantes de hipoxemia y en los que el
uso de oxgeno mejora la sintomatologa o incrementa lasaturacin de oxgeno por lo menos 10%.
Actividades o exposiciones que aumentan la morbimortali-dad: fumar, los viajes areos con saturaciones dentro del avin< 85%, la anestesia general y el embarazo.
QUIRRGICO
Septostoma auricular sin balnDeber limitarse a pacientes con insuficiencia cardiaca de-recha y sncope, as como a todos aquellos en los que se haagotado la terapia mdica. Es un puente hacia el trasplantepulmonar. Se benefician pacientes en clase funcional IVde la OMS.
El procedimiento produce un cortocircuito intracardiaco dederecha-izquierda que descomprime el corazn derecho, au-menta la precarga ventricular izquierda e incrementa el gastocardiaco sistmico. De esta forma, a pesar de la desaturacin ar-terial de oxgeno, la entrega a nivel tisular puede ser mejorada.
Trasplante pulmonarSe indica en pacientes con falla al tratamiento farmacolgi-
co, los cuales cuentan con una buena funcin ventricularizquierda, una fraccin de eyeccin del ventrculo derechomayor de 10% y un defecto congnito simple (CIV, CIA, duc-tus), sin lesiones valvulares ni coronariopatas. La sobrevidaa un ao en el trasplante pulmonar es de alrededor de 70%,mientras que a los cuatro aos es < 50%.
REFERENCIA A CENTROSESPECIALIZADOSLos pacientes con HAP deben ser evaluados cada 6 a 12 mesesen centros especializados.
LECTURA RECOMENDADA
Abraham WT, Hasan A, Poole-Wilson P. Chapter 26. Diagnosis and man-
agement of heart failure. En: Fuster V, ORourke RA, Walsh RA, Poole-
Wilson P (ed). Hursts the heart, 12th: http://www.accessmedicine.
com/content.aspx?aID=3065126.
Blaukovitsch M, Zabel P, Hauber HP. Vasoproliferation and antiprolifera-
tive treatment options in pulmonary arterial hypertension. Recent Pat
Cardiovasc Drug Discov. 2009 Jun;4(2):142-9.
Burger CD. Pulmonary hypertension in COPD: a review and consideration
of the role of arterial vasodilators. COPD. 2009 Apr;6(2):137-44.
Goldberg LR. In the clinic: heart failure. Ann Inter Med. 2010 Jun:ITC6-
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Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: execu-
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ogy. Eur Heart J. 2005 Jun;26(11):1115-40.
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