gpc hemorroides.pdf

7/22/2019 GPC hemorroides.pdf

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Prevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y tPrevencin, diagnstico y trarararatamiento otamiento otamiento otamiento oportunoportunoportunoportuno de la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorrode la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de aidal en el primer nivel de atencintencintencintencin

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

Deber ser citado como:Prevencin, dPrevencin, dPrevencin, dPrevencin, diaiaiaiagnstico y tratamiento ognstico y tratamiento ognstico y tratamiento ognstico y tratamiento oportunoportunoportunoportuno de la enfermedad hemorroidal en elde la enfermedad hemorroidal en elde la enfermedad hemorroidal en elde la enfermedad hemorroidal en elprimer nivel de aprimer nivel de aprimer nivel de aprimer nivel de atencintencintencintencin,,,, MMMMxico: Secretara de Salud; 2008.xico: Secretara de Salud; 2008.xico: Secretara de Salud; 2008.xico: Secretara de Salud; 2008.

ISBN en trmite

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.www.cenetec.salud.gob.mxPublicado por CENETEC Copyright CENETEC

Editor GeneralCentro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarseque la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de estaGua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento otratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicioclnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente enparticular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea deprctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,dentro del Sistema Nacional de Salud


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CoordinaCoordinaCoordinaCoordinadordordordor::::Dr. Wilfrido Jess LpezHernndez

Medicina deUrgencias

Servicios de Salud delServicios de Salud delServicios de Salud delServicios de Salud delEstado de PueblaEstado de PueblaEstado de PueblaEstado de Puebla

Coordinador Estatal deSegundo y Tercer Nivelde Atencin

Autores:Autores:Autores:Autores:Dr. Juan Manuel TetitlaMunive

Doctorado enIngenieraBiomdica

ServiciosServiciosServiciosServicios de Salud delde Salud delde Salud delde Salud delEstado de PueblaEstado de PueblaEstado de PueblaEstado de Puebla

Coordinador Estatal deInvestigacin

Dr. Francisco Javier OchoaAguilar

Ciruga Colorectal Servic ios de Salud delServicios de Salud delServicios de Salud delServicios de Salud delEstado de PueblaEstado de PueblaEstado de PueblaEstado de Puebla

Subdirector del HospitalGeneral de Huejotzingo

Asesor:Asesor:Asesor:Asesor:Dr. Esteban HernndezSanromn

Ciruga General Centro Nacional deCentro Nacional deCentro Nacional deCentro Nacional deExcelencia TecnolgicaExcelencia TecnolgicaExcelencia TecnolgicaExcelencia Tecnolgicaen Saluden Saluden Saluden Salud

Dir. de Evaluacin deTecnologas en Salud

Validacin Interna:Validacin Interna:Validacin Interna:Validacin Interna:Dr. Erich Basurto Kuba Ciruga General Hospita l General deHospital General deHospital General deHospital General de

MxicoMxicoMxicoMxicoJefe de Unidad delServicio de CirugaGeneral

Dr. Abel Jalife Montao Ciruga Colorectal Hospita l General deHospital General deHospital General deHospital General deMxicoMxicoMxicoMxico

Mdico adscrito alServicio de CirugaGeneral

Validacin Externa:Validacin Externa:Validacin Externa:Validacin Externa:Dr. Jos Manuel Correa Rovelo Ciruga Colorectal Academia Mexicana de

CirugaAcadmico

Dr. Luis Chara Guindic Ciruga Colorectal Academia Mexicana deCiruga

Acadmico

CIE 10CIE 10CIE 10CIE 10:::: I84I84I84I84....0000----I84I84I84I84....9999 HemorroidesHemorroidesHemorroidesHemorroides

Prevencin, dPrevencin, dPrevencin, dPrevencin, diaiaiaiagnstico y tratamiento oportuno de lagnstico y tratamiento oportuno de lagnstico y tratamiento oportuno de lagnstico y tratamiento oportuno de laenfermedad henfermedad henfermedad henfermedad hemorroidalemorroidalemorroidalemorroidal en el primer nivel de aen el primer nivel de aen el primer nivel de aen el primer nivel de atencintencintencintencin


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NDICENDICENDICENDICE

1. Clasificacin ........................................................................................................................................... 52. Preguntas a responder por esta gua .................................................................................................... 6 3. Aspectos generales ................................................................................................................................ 7

3.1 Justificacin .................................................................................................................................... 73.2 Objetivo de esta gua ...................................................................................................................... 73.3 Definicin ........................................................................................................................................ 8

4. Evidencias y recomendaciones ............................................................................................................. 94.1 Prevencin primaria ..................................................................................................................... 10

4.1.1 Promocin a la salud ............................................................................................................ 104.1.1.1 Estilo de vida ................................................................................................................ 10

4.2 Prevencin secundaria ............. ............. ............ ............ ............ ............. .............. ............ ........... 114.2.1 Deteccin ........... .............. ............. ............ ............ ............ ............. .............. ............ ........... 11

4.2.1.1 Factores de riesgo ............ ............ ............. ............. ............. ............ ............ ............ .... 114.2.1.2 Historia clnica y exploracin fsica ............................................................................. 11 4.2.1.3 Cuadro clnico, clasificacin y diagnstico ........... ............... .............. ............ ........... 124.2.1.4 Estudios de laboratorio y gabinete ............................................................................. 13

4.2.2 Limitacin del dao ............................................................................................................. 134.2.2.1 Tratamiento oportuno y adecuado ............ ............ .............. ............. ............ ............ . 134.2.2.2 Tratamiento no farmacolgico; medidas generales ................................................... 14

4.3 Criterios de referencia a segundo nivel ...................................................................................... 15

5. Bibliografa .......................................................................................................................................... 166. Agradecimientos ................................................................................................................................. 167. Comit acadmico .............................................................................................................................. 178. Directorio ............................................................................................................................................ 189. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................ 19


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1.1.1.1. ClasificacinClasificacinClasificacinClasificacin

Catlogo maestro de guas de prctica clnica: SSACatlogo maestro de guas de prctica clnica: SSACatlogo maestro de guas de prctica clnica: SSACatlogo maestro de guas de prctica clnica: SSA----003003003003----08080808

PROFESIONALES DE LAPROFESIONALES DE LAPROFESIONALES DE LAPROFESIONALES DE LASALUDSALUDSALUDSALUD

EnfermeraMedicina familiarGastroenterologa

Medicina generalMedicina preventivaCiruga general

Coloproctologa

CLASIFICACCLASIFICACCLASIFICACCLASIFICACIN DEIN DEIN DEIN DELA ENFERMEDADLA ENFERMEDADLA ENFERMEDADLA ENFERMEDAD

I84.0-I84.9 Hemorroides, de acuerdo a la Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud.Dcima Revisin, CIE 10

CATEGORA DE GPCCATEGORA DE GPCCATEGORA DE GPCCATEGORA DE GPC Primer nivel de atencinPrevencin primaria y secundariaDiagnstico Referencia a 2 nivel

Tratamiento Educacin para la salud

USUARIOSUSUARIOSUSUARIOSUSUARIOSPOTENCIALESPOTENCIALESPOTENCIALESPOTENCIALES

Enfermeras generalesEstudiantesMdicos GeneralesOrganizaciones orientadas a enfermos

Proveedores de Servicios de SaludTrabajadores socialesEnfermeras especializadasMdicos familiares

Tcnicos en enfermeraPersonal de salud en servicio socialPersonal de salud en formacinPlanificadores de servicios de salud

TIPO D ETIPO D ETIPO D ETIPO D EORGANIZACINORGANIZACINORGANIZACINORGANIZACIN

DESARROLLADORADESARROLLADORADESARROLLADORADESARROLLADORA

Gobierno Federal Gobierno del Estado de PueblaSecretara de SaludServicios de Salud del Estado de Puebla

POBLACIN BLANCOPOBLACIN BLANCOPOBLACIN BLANCOPOBLACIN BLANCO Mujeres y hombres mayores de 16 aos

FUENTE DEFUENTE DEFUENTE DEFUENTE DEFINANCIAMIENTO/FINANCIAMIENTO/FINANCIAMIENTO/FINANCIAMIENTO/

PATROCINADORPATROCINADORPATROCINADORPATROCINADOR

Gobierno Federal Gobierno del Estado de PueblaSecretara de SaludServicios de Salud del Estado de Puebla

INTERVENCIONES YINTERVENCIONES YINTERVENCIONES YINTERVENCIONES YACTIVIDADESACTIVIDADESACTIVIDADESACTIVIDADES

CONSIDERADASCONSIDERADASCONSIDERADASCONSIDERADAS

Identificacin de factores de riesgo Exploracin fsicaClasificacin de las hemorroides Tratamiento local en caso necesarioEducacin para el paciente Establecer criterios de referencia al segundo nivel de atencinSeguimiento y control ( examen clnico)

IMPACTO ESPERADO ENIMPACTO ESPERADO ENIMPACTO ESPERADO ENIMPACTO ESPERADO ENSALUDSALUDSALUDSALUD

Contribuir con:Incremento en la tasa de diagnstico tempranoReferencia oportunaReduccin en la tasa de complicaciones

METODOLOGAMETODOLOGAMETODOLOGAMETODOLOGA 1111

Definicin del enfoque de la GPCElaboracin de preguntas clnicasMtodos empleados para colectar y seleccionar evidenciaProtocolo sistematizado de bsqueda

Revisin sistemtica de la literaturaBsquedas de bases de datos electrnicasBsqueda de guas en centros elaboradores o compiladoresBsqueda manual de la literatura

Nmero de Fuentes documentales revisadas: 46Guas seleccionadas: Siete del periodo 2000-2008Revisiones sistemticas: CeroEnsayos controlados aleatorizados: CeroReporte de casos: Cero

Validacin del protocolo de bsqueda por el Instituto Nacional de Salud Publica de MxicoAdopcin de guas de prctica clnica internacionales:

Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidenciaConstruccin de la gua para su validacin

Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guasAnlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacionalRespuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendacionesEmisin de evidencias y recomendaciones *

MTODO DEMTODO DEMTODO DEMTODO DEVALIDACIN YVALIDACIN YVALIDACIN YVALIDACIN YADECUACINADECUACINADECUACINADECUACIN

Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicosValidacin Interna: Hospital General de MxicoValidacin Externa : Academia Mexicana de Cirug a

CONFLICTO DECONFLICTO DECONFLICTO DECONFLICTO DEINTERSINTERSINTERSINTERS

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters

REGISTRO YREGISTRO YREGISTRO YREGISTRO YACTUALIZACINACTUALIZACINACTUALIZACINACTUALIZACIN

Catlogo maestro de guas de prctica clnica: SSA-003-08 FECHA DE ACTUALIZACIN Mayo de 2011Mayo de 2011Mayo de 2011Mayo de 2011

1 Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx


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1. Cules son los factores de riesgo y/o causas para padecer enfermedad hemorroidal?2. Cules son las acciones especficas para la prevencin de la enfermedad hemorroidal?3. Cuales son los sntomas ms comunes en la patologa hemorroidal?4. Cules son los signos ms comunes en la enfermedad hemorroidal?5. Cules son los criterios de clasificacin clnica en la enfermedad hemorroidal?6. Cules son las acciones especficas de educacin para la salud en la enfermedad hemorroidal?7. Cmo se establece el diagnstico de la enfermedad hemorroidal?8. Cul es la utilidad del examen clnico en la enfermedad hemorroidal?9. Cules son las caractersticas clnicas para sospechar oportunamente de enfermedad hemorroidal?10. Cul es la utilidad de los estudios de laboratorio y gabinete para la deteccin de la enfermedad

hemorroidal?

11. Cul es el tratamiento de la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de atencin?12. Cules son los signos y sntomas que orientan para la referencia al segundo nivel de atencin?

2.2.2.2. PPPPreguntas a responder por esta greguntas a responder por esta greguntas a responder por esta greguntas a responder por esta guauauaua


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7


El 5% de la poblacin presenta sntomas relacionados con las hemorroides. La prevalencia de los sntomasalcanza el 50% a partir de los 50 aos. Se calcula que aproximadamente del 50 al 75% de la poblacinoccidental presenta sintomatologa hemorroidal en algn momento de su vida. Es la causa ms comn dehemorragia de tubo digestivo bajo.

La Gua de Prctica Clnica Prevencin, diagnstico oPrevencin, diagnstico oPrevencin, diagnstico oPrevencin, diagnstico oportuno yportuno yportuno yportuno y tratamiento de la etratamiento de la etratamiento de la etratamiento de la enfermedadnfermedadnfermedadnfermedadhhhhemorroidaemorroidaemorroidaemorroidallll en el primer nivel de aen el primer nivel de aen el primer nivel de aen el primer nivel de atencintencintencintencin, forma parte de las guas que integrarn el catlogo

maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico deGuas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el ProgramaSectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisionesclnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin, las recomendacionesbasadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

Identificacin de factores de riesgo para padecer hemorroides Referencia oportuna Reduccin en la tasa de complicaciones

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo deesta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la raznde ser de los servicios de salud.

3.2 Objetivo de esta g3.2 Objetivo de esta g3.2 Objetivo de esta g3.2 Objetivo de esta guauauaua

3. Aspectos g3. Aspectos g3. Aspectos g3. Aspectos generaleseneraleseneralesenerales3.1 Justificacin3.1 Justificacin3.1 Justificacin3.1 Justificacin


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La enfermedad hemorroidal se define como la dilatacin de los paquetes hemorroidales localizados en laparte terminal del recto, conducto anal y ano. Con la distensin de las anastomosis arteriovenosas pordeterioro, existe destruccin de los sistemas de fijacin del tejido conjuntivo y el consecuentedesplazamiento de los cojinetes.

Las hemorroides son estructuras fisiolgicas. Las hemorroides ocasionan sntomas cuando presentanalteraciones estructurales del tejido hemorroidal (dilatacin e ingurgitacin) y cambios en los tejidos de

sostn adyacentes.

Las hemorroides se clasifican desde el punto de vista anatmico en internas y externas, las primeras seoriginan en el tercio distal del recto justo por arriba de la lnea dentada y estn revestidas de epiteliocilndrico. Las externas se encuentran por debajo de la lnea dentada hasta la margen del conducto anal yse encuentran cubiertas de piel.

La clasificacin de las hemorroides no contempla el componente externo y slo clasifica a las hemorroidesinternas. Lashemorroides externas tienen tres sntomas y signos principales: dolor, tumoracin y pruritoanal.

Las hemorroides internas se clasifican de la siguiente forma:GradoGradoGradoGrado SntomasSntomasSntomasSntomas SignosSignosSignosSignos

I Hemorragia Vasos hemorroidales eminentes. Sinprolapso y mnima dilatacinvenosa.

II Hemorragia Prolapso con Valsalva y reduccinespontnea.

III Prurito, hemorragia y prolapso Prolapso con Valsalva y requierereduccin digital.

IV Hemorragia, prolapso y prurito Prolapso crnico y reduccin digitalinefectiva.

3.3 Definicin3.3 Definicin3.3 Definicin3.3 Definicin


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9


Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnicainternacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.

La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, correspondena la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.

Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuenteoriginal consultada, marcada en cursivas. Las evidencias se clasifican de forma numrica y lasrecomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

4. Evidencias y r4. Evidencias y r4. Evidencias y r4. Evidencias y recomendacionesecomendacionesecomendacionesecomendaciones

EEEE

RRRR

Evidencia

Recomendacin

Punto de buena prctica


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10


Evidencia /Evidencia /Evidencia /Evidencia /RecomendacinRecomendacinRecomendacinRecomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado

El ejercicio fsico, evitar la obesidad y elsedentarismo, contribuyen a prevenir la

enfermedad hemorroidal.

3333Estudios no analticos observaciones clnicas yseries de casos.

Hervs-Angulo A, 2002

Indique medidas para prevenir el estreimientoy reducir la aparicin de la enfermedadhemorroidal.

AAAARevisin sistemtica de estudios cuyo diseo esde tipo cohortes, con homogeneidad.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007

El tratamiento inicial de los sntomas

hemorroidales consiste en medidas generalesconservadoras higinico-dietticas y de estilosde vida, dirigido principalmente a combatir elestreimiento y disminuir los sntomas locales.

1 a1 a1 a1 aRevisin sistemtica de estudios de cohorte con

homogeneidad que indica estudios conresultados comparables y en la misma direccin.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007

La ingesta de lquidos, la higiene local y laactividad fsica diaria son medidas que puedenproporcionar un efecto beneficioso.

DDDDConsenso de expertos.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007

EEEE

EEEE

RRRR

RRRR

4.1 Prevencin primaria4.1 Prevencin primaria4.1 Prevencin primaria4.1 Prevencin primaria

4.1.14.1.14.1.14.1.1 Promocin a la saludPromocin a la saludPromocin a la saludPromocin a la salud

4.1.1.1 Estilo de vida


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11


Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado

Las causas ms frecuentes de rectorragia en la

consulta de atencin primaria son lashemorroides.

2 a2 a2 a2 aRevisin sistemtica de estudios de cohorte conhomogeneidad que indica estudios con

resultados comparables y en la misma direccin.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007

El diagnostico de enfermedad hemorroidaldebe realizarse de manera clnica en base a lahistoria clnica, considerando los antecedentes,la exploracin fsica y la clasificacin segn losdatos identificados.

BBBBRevisin sistemtica de estudios de cohorte conhomogeneidad que indica estudios conresultados comparables y en la misma direccin.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007


Con frecuencia hay antecedentes familiaresque sugieren un fondo o predisposicin

hereditaria. El embarazo es la causa ms comnde hemorroides en mujeres jvenes.

4444

Consenso de expertos.Hervs-Angulo A, 2002

Las ocupaciones sedentarias, los esfuerzosdurante el trabajo o el deporte, el mantenersede pie por tiempo prolongado, y ciertos hbitosalimentarios (la mayor parte de los casos deestreimiento son debidos a dieta pobre enfibra), son otras causas implicadas en laformacin de hemorroides.

4444Consenso de expertos.Hervs-Angulo A, 2002

EEEE

EEEE

RRRR

EEEE

4.2.1.2 Historia clnica y exploracin fsica

4.24.24.24.2 Prevencin sPrevencin sPrevencin sPrevencin secundariaecundariaecundariaecundaria

4444....2.12.12.12.1 DeteccinDeteccinDeteccinDeteccin4.2.1.1 Factores de riesgo


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12



El cuadro clnico de las hemorroides es:

Hemorragia por va anal indoloro tipogoteo, o salpicadura en la taza, o bien estrasanguinolenta en las heces tras ladefecacin o manchado del papel de aseo.Con el paso del tiempo las hemorroidestienden a prolapsarse teniendo sangradoespontneo sin relacin con la evacuacin.

Anemia secundaria. Si el sangrado es losuficientemente prolongado puede produciranemia crnica y su sintomatologaacompaante.

Prolapso. Es una manifestacin tarda,puede dar lugar a secrecin mucosa que

provoca irritacin anal definida comoprurito.

Dolor se produce en el caso de lashemorroides trombosadas, suele serintenso.

3333Estudios no analticos (observaciones clnicas yseries de casos).Hervs-Angulo A, 2002

El diagnstico de enfermedad hemorroidaldebe realizarse de manera clnica en base a lahistoria clnica, considerando los antecedentespersonales, la exploracin proctolgica y laclasificacin segn los datos identificados.

BBBBRevisin sistemtica de estudios de cohorte conhomogeneidad que indica estudios conresultados comparables y en la misma direccin.

Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007

Se recomienda valorar la existencia de palidezcutnea mucosa en la evaluacin del pacientecon rectorragia.

BBBBRevisin sistemtica de estudios de nivel 2 osuperiores con homogeneidad.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007

RRRR

RRRR

EEEE

4.2.1.3 Cuadro clnico, clasificacin y diagnstico


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13



Si existen dudas acerca de que la rectorragiapersistente provenga de las hemorroides,derivar al especialista.

1b1b1b1bEstudio de cohorte prospectivo con unseguimiento mayor al 80%.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007

La rectosigmoidoscopia y la colonoscopia no se

recomiendan actualmente como pruebas deprimera eleccin en los pacientes conrectorragia.

BBBBRevisin sistemtica de estudios de nivel 2 o

superiores con homogeneidad.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007

Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoLos suplementos de fibra son eficaces para eltratamiento de los sntomas de lashemorroides.

1b1b1b1bEstudio de cohorte prospectivo con unseguimiento mayor al 80%.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007

Los suplementos de fibra son eficaces para eltratamiento de los sntomas en lascomplicaciones de las hemorroides. Lossuplementos de fibra disminuyeron el riesgorelativo de persistencia de los sntomas.

1 a1 a1 a1 aRevisin sistemtica de ensayos clnicosaleatorizados con homogeneidad que incluyeestudios con resultados comparables y en lamisma direccin.Grupo de trabajo para gua de prctica clnica

de rectorragias, 2007

Entre los flebotnicos, los flavonoides han sidoevaluados para el tratamiento de laenfermedad hemorroidal. La persistencia de lossntomas se reduce en ms de un 50% entrminos relativos en el grupo de tratamiento,disminuye el sangrado, el dolor, el ardor y lasrecurrencias. No es aconsejable recomendar suuso en mujeres embarazadas

2 b2 b2 b2 bEstudio de cohortes retrospectivo o de bajacalidad (< 80% de seguimiento).Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007

EEEE

EEEE

EEEE

EEEE

RRRR

4.2.1.4 Estudios de laboratorio y gabinete

4.2.2 Limitacin del dao4.2.2 Limitacin del dao4.2.2 Limitacin del dao4.2.2 Limitacin del dao

4.2.2.1 Tratamiento oportuno y adecuado


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Tratamiento sintomtico tpico de lashemorroides: anestsicos y corticoides deforma aislada o combinada.Son tratamientos sintomticos y noteraputicos. Solo se recomiendantratamientos durante periodos de tiempo corto(5-7 das) puesto que pueden ser perjudiciales(atrofia epitelial que aumenta el riesgo desangrado, alergias, etc.)Los tratamientos que presentan corticoides nodeben prescribirse en caso de sospecha deinfeccin local.

Los tratamientos nicos de corticoides, sonpreferibles a las combinaciones entre diferentescompuestos.

4444Serie de casos y estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007

Pueden aadirse a la dieta laxantes queincrementan el bolo intestinal (Plantagoovata).

CCCCExisten pruebas limitadas, al menos un estudioaceptado.Hervs-Angulo A, 2002


Una dieta rica en fibra es superior al placebo en

los pacientes con hemorroides, disminuyendoel dolor, el prolapso y el sangrado; tambin semuestra un beneficio superior de la fibraasociada a otros tratamientos.

1b1b1b1b

Ensayo clnico aleatorizado individual con ndicede confianza estrechos.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007

El tratamiento inicial de los sntomashemorroidales consiste en medidas generalesconservadoras (higinico-dietticas y de estilode vida) dirigidas principalmente a combatir elestreimiento y disminuir los sntomas locales.

1 a1 a1 a1 aRevisin sistemtica de estudios de cohorte conhomogeneidad que indica estudios conresultados comparables y en la misma direccin.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007

EEEE

EEEE

EEEE

RRRR

4.2.2.2 Tratamiento no farmacolgico; medidas generales


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15


Se sugiere la ingesta moderada de lquidos y los

baos de asiento con agua templada, comomedida de higiene local, en el tratamiento delos episodios agudos de hemorroides.

CCCC

Estudio de casos y controles de baja calidad osin estndar independiente.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007

Las recomendaciones generales son elaumento de ingesta de fibra (frutas, verduras,pan integral, ingesta abundante de lquidos) enmonoterapia y asociada a otros tratamientos,ayuda a disminuir el dolor, el prolapso y elsangrado.

AAAARevisin sistemtica de ensayos clnicosaleatorizado con homogeneidad que incluyeestudios con resultados comparables y en lamisma direccin.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007

El tratamiento con fibra dirigido a aumentar y

reblandecer el bolo fecal disminuye el dolor, elprolapso y el sangrado de las hemorroides, porlo que se recomienda la dieta con suplementosde fibra.

AAAA

Revisin sistemtica de estudios cuyo diseo esde tipo cohortes, con homogeneidad.Hervs-Angulo A, 2002

El tratamiento higinico diettico es eltratamiento inicial de los pacientes conhemorroides sintomticas.

CCCCExisten pruebas limitadas al menos algnestudio aceptable.Hervs-Angulo A, 2002

Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GNivel / GNivel / GNivel / Gradoradoradorado

En casos de rectorragia importante opersistente envi el paciente al especialista.

BBBBRevisin sistemtica de estudios de cohorte conhomogeneidad.Grupo de trabajo para gua de prctica clnica

de rectorragias, 2007En caso de rectorragia sin evidencia clnica dehemorroides y/o fisura anal u otra lesinaparente, derive el paciente al especialista.

BBBBRevisin sistemtica de estudios de cohorte conhomogeneidad.Grupo de trabajo para gua de prctica clnicade rectorragias, 2007

RRRR

RRRR

RRRR

RRRR

RRRR

RRRR

4.3 Criterios de referencia a segundo nivel4.3 Criterios de referencia a segundo nivel4.3 Criterios de referencia a segundo nivel4.3 Criterios de referencia a segundo nivel


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1. American Gastroenterological Association medical position statement: Diagnosis andtreatment of hemorrhoids. Gastroenterology2004; 126(5):1461-2.

2. American Gastroenterological Association medical position statement: Perianal Crohn'sdisease. Gastroenterology 2003; 125(5):1503-7.

3. American Gastroenterological Association Medical Position. Statement: Diagnosis andtreatment of Hemorrhoids/.Gastroenterology2004; 126:14611462.

4. Cataldo P, Ellis CN, Gregorcyk S, Hyman N, Buie WD, Church J, Cohen J, Fleshner P,Kilkenny J 3rd, Ko C, Levien D, Nelson R, Newstead G, Orsay C, Perry WB, Rakinic J, ShellitoP, Strong S, Ternent C, Tjandra J, Whiteford M. Practice parameters for the management ofhemorrhoids(revised). Dis Colon Rectum 2005; 48(2):189-94.

5. Hervs-Angulo A, Forcn-Alonso T. Guas Clnicas-Hemorroides. Guas Clnicas Espaa2002; 9 (5). http://www.fisterra.com/guias2/hemorroides.asp#hablamos

6. Grupo de trabajo para gua de prctica clnica de rectorragias. Enfermedades ms frecuentesasociadas a rectorragia en AP. Hemorroides. Barcelona: Asociacin Espaola deGastroenterologa, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria, CentroCochrane Iberoamericano; 2002 [Fecha de consulta 17 de noviembre de 2007].

7. National Institute for Health and Clinical Excellence. Stapled haemorrhoidopexy for thetreatment of haemorrhoids. September 2007.

8. NICE technology appraisal guidance 128 Stapled haemorrhoidopexy for the treatment ofhaemorrhoids. Ordering information September 2007.

9. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Stapled haemorrhoidopexy forthe treatment of haemorrhoids. London (UK): National Institute for Health and ClinicalExcellence (NICE); 2007 Sep. 25 p

Se agradece a las autoridades de los Servicios de Salud del Estado de Puebla las facilidades ygestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll lapresente Gua; asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temasafines, coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud....

5. Bibliografa5. Bibliografa5. Bibliografa5. Bibliografa

6. Agradecimientos6. Agradecimientos6. Agradecimientos6. Agradecimientos


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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en SaludCentro Nacional de Excelencia Tecnolgica en SaludCentro Nacional de Excelencia Tecnolgica en SaludCentro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz

Dr. Esteban Hernndez San Romn

M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez

Dr. Hctor Gonzlez Jcome

Lic. Ana Mara Otero Prieto

Lic. Margarita Isela Rivera Ramos

Ing. David Felipe Mares Silva

Ing. Laura Alejandra Vlez Ruz Gaitn

Ing. Nayeth Palma Espinoza

Lic. Alejandra Thom Martnez

Directora General

Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud

Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica

Subdirector de Guas de Prctica Clnica

Comunicacin y logstica

Diseo grfico

Revisin editorial

Revisin editorial

Revisin editorial

Revisin editorial

7. Comit7. Comit7. Comit7. Comit aaaacadmicocadmicocadmicocadmico


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DIRECTORIO SECTORIALDIRECTORIO SECTORIALDIRECTORIO SECTORIALDIRECTORIO SECTORIAL DIRECTORIO INSTITUCIONALDIRECTORIO INSTITUCIONALDIRECTORIO INSTITUCIONALDIRECTORIO INSTITUCIONALSecretara de SaludSecretara de SaludSecretara de SaludSecretara de SaludDr. Jos ngel Crdova VillalobosSecretario de SaludSecretario de SaludSecretario de SaludSecretario de Salud

Servicios de SalServicios de SalServicios de SalServicios de Salud en el Estado deud en el Estado deud en el Estado deud en el Estado de PueblaPueblaPueblaPueblaDr. R. Antonio Marn LpezSecretarioSecretarioSecretarioSecretario y Director General de losy Director General de losy Director General de losy Director General de losServicios De Salud del Estado de PueblaServicios De Salud del Estado de PueblaServicios De Salud del Estado de PueblaServicios De Salud del Estado de Puebla

Instituto Mexicano del SeguroInstituto Mexicano del SeguroInstituto Mexicano del SeguroInstituto Mexicano del SeguroSocial / IMSSSocial / IMSSSocial / IMSSSocial / IMSSMtro. Daniel Karam Toumeh

Director GeneralDirector GeneralDirector GeneralDirector General

Dr. Rodolfo Carrillo LunaDirector GenDirector GenDirector GenDirector Generaleraleraleral de los SSEPde los SSEPde los SSEPde los SSEP

Instituto de Seguridad y ServiciosInstituto de Seguridad y ServiciosInstituto de Seguridad y ServiciosInstituto de Seguridad y ServiciosSociales para los Trabajadores delSociales para los Trabajadores delSociales para los Trabajadores delSociales para los Trabajadores delEstado / ISSSTEEstado / ISSSTEEstado / ISSSTEEstado / ISSSTELic. Miguel ngel Yunes LinaresDirector GeneralDirector GeneralDirector GeneralDirector General

Dr. Jorge George SnchezDirectorDirectorDirectorDirector de Atencin a la Saludde Atencin a la Saludde Atencin a la Saludde Atencin a la Salud

Sistema Nacional para el DesarrolloSistema Nacional para el DesarrolloSistema Nacional para el DesarrolloSistema Nacional para el DesarrolloIntegralIntegralIntegralIntegral de la Familia / DIFde la Familia / DIFde la Familia / DIFde la Familia / DIFLic. Mara Cecilia Landerreche Gmez MorinTitular del organismo SNDIFTitular del organismo SNDIFTitular del organismo SNDIFTitular del organismo SNDIF

Dr. Romn de Ita HernndezSubdirector de Servicios MdicosSubdirector de Servicios MdicosSubdirector de Servicios MdicosSubdirector de Servicios Mdicos

Petrleos Mexicanos / PEMEXPetrleos Mexicanos / PEMEXPetrleos Mexicanos / PEMEXPetrleos Mexicanos / PEMEX

Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez GarzaDirector GeneralDirector GeneralDirector GeneralDirector General

Dr. Roberto G. Calva Rodriguez

Subdirector de Investigacin y EnseanzaSubdirector de Investigacin y EnseanzaSubdirector de Investigacin y EnseanzaSubdirector de Investigacin y Enseanzaen Postgradoen Postgradoen Postgradoen PostgradoSecretara de la MarinaSecretara de la MarinaSecretara de la MarinaSecretara de la MarinaAlmirante Mariano Francisco Saynez MendozaSecretario de MarinaSecretario de MarinaSecretario de MarinaSecretario de MarinaSecretara de la Defensa NacionalSecretara de la Defensa NacionalSecretara de la Defensa NacionalSecretara de la Defensa NacionalGeneral Guillermo Galvn GalvnSecretario de la DefensSecretario de la DefensSecretario de la DefensSecretario de la Defensa Nacionala Nacionala Nacionala NacionalConsejo de Salubridad GeneralConsejo de Salubridad GeneralConsejo de Salubridad GeneralConsejo de Salubridad GeneralDr. Enrique Ruelas BarajasSecretario del Consejo de Salubridad GeneralSecretario del Consejo de Salubridad GeneralSecretario del Consejo de Salubridad GeneralSecretario del Consejo de Salubridad General

8.8.8.8. DirectorioDirectorioDirectorioDirectorio


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Dra. Maki Esther Ortiz DomnguezSubsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica ClnicaSubsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica ClnicaSubsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica ClnicaSubsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Presidenta

Dr. Mauricio Hernndez AvilaSubsecretario de Prevencin y Promocin de la SaludSubsecretario de Prevencin y Promocin de la SaludSubsecretario de Prevencin y Promocin de la SaludSubsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dr. Julio Sotelo MoralesTitu lar d e la Comisin Coord inadora de Ins titutos Nacionales de Salud y Hospita les de Alta Espec ialidadTitu lar de la Comisin Coordinador a de Inst itutos Naciona les de Salud y Hos pita les de A lta Espec ialidadTitu lar d e la Comisin Coord inadora de Ins titutos Nacionales de Salud y Hospita les de Alta Espec ialidadTitu lar de la Comisin Coordinador a de Inst itutos Naciona les de Salud y Hos pita les de A lta Espec ialidad

Titular

Mtro. Salomn Chertorivski WoldenbergComisionado Nacional de Proteccin Social en SaludComisionado Nacional de Proteccin Social en SaludComisionado Nacional de Proteccin Social en SaludComisionado Nacional de Proteccin Social en Salud

Titular

Dr. Jorge Manuel Snchez GonzlezSecretario Tcnico del Consejo Nacional de SaludSecretario Tcnico del Consejo Nacional de SaludSecretario Tcnico del Consejo Nacional de SaludSecretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud

Titular

Dr. Octavio Amancio ChassinRepresentante del Consejo de Salubridad GeneralRepresentante del Consejo de Salubridad GeneralRepresentante del Consejo de Salubridad GeneralRepresentante del Consejo de Salubridad General

Titular

General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico JaimeDirector General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa NacionalDirector General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa NacionalDirector General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa NacionalDirector General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional

Titular

CONTRALMIRANTE SSN MC Miguel ngel Lpez CamposDirector General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la SecrDirector General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la SecrDirector General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la SecrDirector General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxicoetara de Marina, Armada de Mxicoetara de Marina, Armada de Mxicoetara de Marina, Armada de Mxico

Titular

Dr. Santiago Echevarra ZunoDirector Mdico del Instituto Mexicano del Seguro SocialDirector Mdico del Instituto Mexicano del Seguro SocialDirector Mdico del Instituto Mexicano del Seguro SocialDirector Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social

Titular

Dr. Carlos Tena TamayoDirector Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del EstDirector Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del EstDirector Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del EstDirector Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estadoadoadoado

Titular

Dr. Vctor Manuel Vzquez ZrateSubdirector de Servicios de Salud de Petrleos MexicanosSubdirector de Servicios de Salud de Petrleos MexicanosSubdirector de Servicios de Salud de Petrleos MexicanosSubdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos

Titular

Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont UruetaDirectora General de Re habilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para elDirectora General de Re habilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para e lDirectora General de Re habilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para elDirectora General de Re habilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para e lDesarrollo IntDesarrollo IntDesarrollo IntDesarrollo Integral de la Familiaegral de la Familiaegral de la Familiaegral de la Familia

Titular

Dr. Germn Enrique Fajardo DolciComisionado Nacional de Arbitraje MdicoComisionado Nacional de Arbitraje MdicoComisionado Nacional de Arbitraje MdicoComisionado Nacional de Arbitraje Mdico

Titular

Dr. Jorge E. Valdez GarcaDirector General de Calidad y Educacin en SaludDirector General de Calidad y Educacin en SaludDirector General de Calidad y Educacin en SaludDirector General de Calidad y Educacin en Salud

Titular

Dr. Francisco Garrido LatorreDirector General de EvaluaDirector General de EvaluaDirector General de EvaluaDirector General de Evaluacin del Desempeocin del Desempeocin del Desempeocin del Desempeo

Titular

Dra. Gabriela Villarreal LevyDirectora General de Informacin en SaludDirectora General de Informacin en SaludDirectora General de Informacin en SaludDirectora General de Informacin en Salud

Titular

M en A Mar ia Luisa Gonzlez RtizDirectora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en SaludDirectora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en SaludDirectora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en SaludDirectora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Titular y suplentedel presidente

Dr. Octavio Rodrigo Martnez PrezDirector General de los Servicios de Salud en el Estado de ChihuahuaDirector General de los Servicios de Salud en el Estado de ChihuahuaDirector General de los Servicios de Salud en el Estado de ChihuahuaDirector General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua

Titular 2009-2010

Dra. Elvia E. Patricia Herrera GutirrezSecretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de DurangoSecretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de DurangoSecretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de DurangoSecretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango

Titular 2009-2010

Dr. Ramn Armando Luna EscalanteSecretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de MichoacnSecretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de MichoacnSecretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de MichoacnSecretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn

Titular 2009-2010

Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez GuerreroPresidente de la Academia Nacional de MedicinaPresidente de la Academia Nacional de MedicinaPresidente de la Academia Nacional de MedicinaPresidente de la Academia Nacional de Medicina

Titular

Acad. Dr. Jorge Elas Dib

Presidente de la Academia Mexicana de CirugaPresidente de la Academia Mexicana de CirugaPresidente de la Academia Mexicana de CirugaPresidente de la Academia Mexicana de Ciruga

Titular

Dra. Mercedes JuanPresidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la SaludPresidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la SaludPresidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la SaludPresidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud

Asesor Permanente

Dr. Jess Eduardo Noyola BernalPresidente de la Asociacin Mexicana dePresidente de la Asociacin Mexicana dePresidente de la Asociacin Mexicana dePresidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de MedicinaFacultades y Escuelas de MedicinaFacultades y Escuelas de MedicinaFacultades y Escuelas de Medicina

Asesor Permanente

Mtro. Rubn Hernndez CentenoPresidente de la Asociacin Mexicana de HospitalesPresidente de la Asociacin Mexicana de HospitalesPresidente de la Asociacin Mexicana de HospitalesPresidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales

Asesor Permanente

Dr. Roberto Simon SaumaPresidente de la Asociacin Nacional de Hospitales PrivadosPresidente de la Asociacin Nacional de Hospitales PrivadosPresidente de la Asociacin Nacional de Hospitales PrivadosPresidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados

Asesor Permanente

Dr. Luis Miguel Vidal PinedaPresidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la SaludPresidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la SaludPresidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la SaludPresidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud

Asesor Permanente

Dr. Esteban Hernndez San RomnDirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional dDirector de Evaluacin de Tecnolog as en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional dDirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional dDirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPCe GPCe GPCe GPC

Secretario Tcnico

9.9.9.9. Comit Nacional Guas de Prctica ClnicaComit Nacional Guas de Prctica ClnicaComit Nacional Guas de Prctica ClnicaComit Nacional Guas de Prctica Clnica

gpc hemorroides.pdf

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