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病人安全異常事件正確通報

100年醫事人員在職教育

陳美杏

高雄醫學大學附設中和紀念醫院

護理部副主任

醫療品質暨病人安全委員會執行秘書

2

大綱

醫療品質管理與病人安全

本院病人安全異常事件通報現況

異常事件之正確通報

新新制評鑑-以病人為中心之照護

3

醫療照護品質目標- I.O.M.2001Crossing the Quality Chasm,A New Health System for the 21st Century

安全的醫療(Safety)有效益的處置(Effective)以病人為中心(Patient-Centered)及時的服務(Timely)有效率的服務(Efficient)平等的就醫權利(Equitable)

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醫療品質管理與病人安全 品管趨勢

由過去的「師傅式品管」→「專家品管」→「全員品管」，由被動性→管制性→自主性

非只有專家負責品管工作，應全員參與、共同努力，以達全面品管

品管的知＝默認知(tacit knowledge)＋形式知(explicit knowledge) 不能只停留於心領神會、本來就這樣做的階段

應用ISO品質保證的模式來制訂明確的工作程序或標準，以利人員遵循

但ISO若無持續之品質管理稽核，仍無法確保良好績效表現

（摘錄自100.02.23台灣醫務管理學會研討會-東海大學陳耀茂教授-國際品管新趨勢講義）

狩野紀昭(Kano)醫療品質模式

Expected quality (must be quality) 期望品質/當然品質

無醫療照護過失

Exciting quality (delighted quality) 魅力/驚喜品質

微笑、親切

關心、感受

貼心服務

真情照顧

Discharge Lounge

6

美國Ronald Reagan UCLA Medical Center Patient Safety Round

On duty RNs hourly round Pain assessment, Fall prevention…..

CEO Patient Safety Round 院長、病安中心主任、醫療科主任實際至單位訪查

Interdisciplinary patient safety round 醫師、護理師、CNS、病人、家屬之討論會議

醫療照護團隊成員瞭解病人問題

7

Swiss cheese model(James Reason, 1990)

Adverse events involve a combination of active failures and latent conditions 醫療不良事件或醫療疏失是由一連串的失誤所造成

8

病人安全相關名詞-1

異常事件（incident）通常指因為設備失靈、流程設計缺失、或人為錯誤造成作業系統中某些部分的偶然性失誤，而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷

醫療不良事件（medical adverse event）傷害事件並非導因於原有的疾病本身，而是由於醫療行為造成病人死亡、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的失能

醫療錯誤（medical error） 未正確地執行原訂的醫療計畫之行為（執行的錯誤）

採取不正確的醫療計畫去照護病人（計畫的錯誤）

系統性錯誤（system errors）由於不良的技術安排或組織因素或行政決策所造成的延遲發生的不良後果

9

病人安全相關名詞-2

跡近錯失 (Near misses) 由於不經意或即時之介入行動，而使原本可能導致意外、傷害之事件或情況並未真正發生

前哨（警訊）事件 (Sentinel event) 指個案非預期的死亡、或非自然病程中永久性的功能喪失、或發生下列事件，如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容之血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤、院內感染、點滴幫浦失常等事件

風險管理 (Risk management) 醫院採取必要之措施來預防及降低病人之意外或傷害事件，降低醫院因此所造成之財務損失或威脅

事故頻率之冰山效應-Frank Bird. 1969

警訊事件(Adverse Event)Sentinel Event

醫療不良事件(Adverse event) Error PresentBut No Harm

1件嚴重傷害

跡近錯誤事件(Near miss)

Error Not PresentNear Miss

10~30件隱藏10件輕微意外事件/存在30件未造成傷害的意外

600件無傷害損失/跡近錯誤可能存在600件引發意外的異常事件或不安全行為

衛生署病人安全年度目標年度 97-98 99-100年病人安全年度目標

目標一 提昇用藥安全 提昇用藥安全

目標二 落實醫療機構感染控制 落實感染控制

目標三 提昇手術安全 提昇手術安全

目標四 預防病人跌倒及降低傷害程度 預防病人跌倒及降低傷害程度

目標五 鼓勵異常事件通報及資料正確性 鼓勵異常事件通報

目標六 提昇醫療照護人員間溝通的有效性 提昇醫療照護人員間溝通的有效性

目標七 鼓勵病人及家屬參與病人安全工作 鼓勵病人及家屬參與病人安全工作

目標八 提昇管路安全 提昇管路安全

目標九 加強醫院火災預防與應變

99-100年病人安全目標 執行策略

一、提升用藥安全 1.落實正確給藥程序、查核

2.落實病人用藥過敏及不良反應史的登錄及運用

3.提升病人及照護者安全用藥的能力

4.加強慢性病人用藥安全

5.運用資訊提高用藥安全

二、落實感染控制 1.落實洗手遵從性及正確性2.醫療照護相關感染重大事件應列為警訊事件處理3.落實抗生素正確使用的教育及監測機制

三、提升手術正確性 1.落實手術辨識流程

2.落實手術安全查核項目3.提升麻醉照護功能，確保手術安全4.落實手術儀器設備檢測作業5.建立適當機制，檢討不必要之手術

99-100年病人安全目標 執行策略

四、預防病人跌倒及降低傷害

程度

1.落實執行跌倒風險評估及防範措施

2.加強監測與通報病人跌倒

3.改善照護環境，以降低跌倒傷害程度

五、鼓勵異常事件通報及資料正確性

1.營造異常事件通報文化，並參與全國

2.落實病人安全通報標準作業程序

3.對重大異常事件進行根本原因分析

4.定期分析通報資料，採取適當預防及改善措施

六、提升醫療照護人員間溝通有效性

1.落實交接班資訊傳遞之完整與及時性

2.落實轉運病人之風險管理與標準作業程序

3.落實醫療照護人員間醫囑或訊息傳遞的正確性

4.檢驗、檢查、病理報告之危急值應及時通知與處理

5.加強團隊溝通技能

99-100年病人安全目標 執行策略

七、鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作

1.鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴

關係

2.擴大病人安全委員會參與層面

3.鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題

4.主動提供病人醫療安全相關資訊

5.鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作

八、提升管路安全 1.加強管路使用之評估及照護品質

2.加強監測及通報管路事件，採取預防及改善措施

3.整合醫療團隊資源，提供跨專業管路照護

九、加強醫院火災預防與應變 1.確保建物與設施的防火性能

2.確保滅火及逃生設施的有效性

3.依照單位特性，擬定防火計畫

4.制定全院及各特殊單位之火警應變計畫

5.落實人員防火教育及火警應變訓練

本院歷年病安異常事件通報件數

書面/網路通報

全面網路通報

16

異常事件24小時通報率

60.0%

77.2%

17

異常事件獎勵通報金額

各職類人員異常事件通報佔率

藥師、醫師與其他醫事人員通報件數增加

職類別 通報件數 百分比

護理人員 1806 71.78%藥師 612 24.32%辦事員 36 1.43%醫師 31 1.23%醫事檢驗師 14 0.56%醫事放射師 7 0.28%服務員 7 0.28%物理治療師 1 0.04%呼吸治療師 1 0.04%社會工作師 1 0.04%合計 2516 100.00%

99年度各職類人員異常事件通報件數

通報事件種類

0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% 45.0% 50.0%

藥物事件

管路事件

跌倒事件

手術事件

治安事件

醫療照護事件

檢查/ 檢驗/ 病理切片事件

院內不預期心跳停止事件

輸血事件

傷害行為事件

其他事件

公共意外事件

麻醉事件

100_Q1 99年

21

本院病人安全通報系統

運用網際網路提供病人安全異常事件線上通報

採自願、無責罰、與共同學習為原則

範圍：凡醫院內發生與病人及家屬有關之異常事件

鼓勵主動上網通報，24小時內正確通報發予200元獎勵金（需具名通報）

病人安全委員會彙整資料、統計分析，各部門檢討改善

異常事件SAC嚴重度分析

病人安全異常事件通報流程

病安委員會 護理長 組長

部(副)主任或科主任

督導

結案

照會相關單位

回原單位

醫務秘書

副院長

院長

病安委員會

通報端

(E-mail通知直屬主管)

通報事件之稽催機制

24

內部通報系統

透過根本原因分析（RCA），發掘院內系統性問題

從內部錯誤經驗學習以預防事件再發

經由偵錯提昇系統安全

為什麼需要外部通報系統？

內部通報系統V.S.外部通報系統

25

全國性病人安全通報系統

台灣病人安全通報系統

TPR(Taiwan Patient-safety Reporting system)

http://www.tpr.org.tw

TPR在臨床上代表體溫、脈搏及呼吸，為人類最重要的生命徵象，以此命名意涵「病人安全通報系統」之不可或缺性

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台灣病人安全通報系統

宗旨：匿名、自願、無懲罰、保密、共同學習

是醫療機構間經驗分享與資訊交流的平台，了解機構間常發生的異常事件類型，避免不同機構間相同錯誤反覆發生

彌補單一醫院內通報不足，從收集各醫院間大量通報資料後，進行趨勢分析

提供重大警訊事件之學習，及預防建議，以提升國內病人安全為目的

事件類別 定義

手術事件 在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件

麻醉事件 與麻醉過程相關之異常事件

輸血事件 自醫囑開立備血及輸血過程相關之異常事件

管路事件 管路滑脫、自拔、錯接、阻塞及未開啟事件

醫療照護事件 醫療、治療及照護措施相關之異常事件

跌倒事件 因意外跌落至地面或其他平面

藥物事件 與給藥過程相關之異常事件

應通報事件-1

應通報事件-2事件類別 定義

檢查/檢驗/病理切片事件

與檢查/檢驗/病理切片等過程相關之異常事件

院內不預期心跳停止事件

發生在醫療院所內非原疾病病程可預期之心跳停止事件

傷害行為事件 言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷等事件

治安事件 違反法令規範相關行為，如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯、他殺事件、擅自離院

公共意外事件 建築物、通道、工作物、天災、有害物質外洩等事件

其他事件

基本資料設定-上傳直屬主管

31

1

2

3

4

5

6

7

8

9

11

10

12

13

新版病人安全通報系統

通報事件基本資料

35

傷害程度之判定

病人傷害程度依據通報系統上之敘述，加以判定

死亡：造成病人死亡

極重度：造成病人永久性殘障或永久性功能障礙（如肢障、腦傷等）

重度：事件造成病人傷害，除需額外的探視、評估或觀察外，還需手術、住院或延長住院處理（如骨折或氣胸等需延長住院）

中度：事件造成病人傷害，需額外的探視、評估、觀察或處置，如量血壓、脈博、血糖之次數比平常之次數多，照X 光、抽血、驗尿檢查或包紮、縫合、止血治療、1~2 劑藥物治療

輕度：事件雖然造成傷害，但不需或只需稍微處理，不需增加額外照護。如表皮汎紅、擦傷、瘀青等

36

檢查/檢驗/病理切片事件錯誤發生階段

37

藥物事件錯誤發生階段

事件發生可能原因

40

事件發生後之立即處理

此類事件再次發生的可能情形

1. 您認為本次事件可能再發生的機會：

數週內

一年數次

1~2年一次

2~5年一次

5年以上

2. 您認為本次事件可能再發生的地點：

只在通報之單位內

機構(本院)之其他單位

所有其他機構

機構間轉送過程其他 41

病安通報表單：事件基本資料 事件通報類別錯誤

不符格式：

事件資料不齊全，無法判斷與病人安全相關 其他事件：說明欄位空白

純屬抱怨且與病人安全無關

非病安事件：如員工針扎、ADR事件

描述不全事件

事件描述未填，且對健康影響程度或事件發生可能原因未填

醫療照護事件：事件發生於哪一類醫療作業未填或填不知道、其他但未填說明

管路事件：管路種類未填或勾選其他但未填說明

填報內容前後不一致

事件描述受影響的對象「死亡」，但病人影響程度勾選「無法判定」、「無傷害」？

事件描述檢驗室發現護理人員抽錯檢體，立即通知護理站確認，事件立即處理勾選「無介入」

立即處理應勾選「其他介入-醫療團隊進行溝通」

事件發生後立即處理勾選「醫療介入-傷口照護」，對病人影響程度勾選「無傷害」？

應依實際狀況勾選（傷口照護至少為輕度以上）

顯影劑滲漏

1.住院病人送至檢查室，檢查室人員欲注射顯影劑前，發現注射部位腫、有滲漏

2.病人接受CT檢查，施打顯影劑後，顯影劑滲漏至皮下或肌肉組織，造成紅腫發炎，與局部冰敷並衛教抬高患肢

上述情況應通報管路、藥物或檢查事件？

請通報「藥物事件」中給藥階段錯誤-藥物滲漏（點滴、顯影劑均視為藥物）

顯影劑過敏

病人接受CT或IVP檢查，因注射顯影劑產生過敏反應，是否需通報檢查事件？

進行任何處置前，務必先瞭解病人用藥過敏史

1.若經過評估，預期對該藥物應無過敏卻仍發生過敏→通報全國藥物不良反應通報中心(http://adr.doh.gov.tw)

2.若檢查前已知對該藥物過敏，但醫師仍開立此藥→通報「藥物事件-醫囑開立錯誤-開立不適用病人病情之藥物」

3.若檢驗前未評估用藥過敏史→通報「藥物事件-醫囑開立錯誤-開立不適用病人病情之藥物」，並於事件發生可能原因選擇「與工作狀態/流程設計因素相關-診斷前未對病人完整評估」

術前檢驗血型

病人術前檢驗血型為O型，但病人自訴血型為B型，再次檢驗後確認為B型。

請問通報為檢查/檢驗/病理切片事件或輸血事件？

應通報為「檢查/檢驗/病理切片事件」，此事件檢驗病人血型為術前準備之作業流程

「輸血事件」是指自醫師開立輸血醫囑之後所發生之事件

病人送檢未帶手圈

病人送檢，檢查室人員發現病人未帶手圈，應通報何種事件？

通報為「檢查/檢驗/病理切片事件」，錯誤發生於「採檢/送檢階段-其他」，說明病人未帶手圈

若檢體未貼標籤→錯誤發生於「採檢/送檢階段」

跌倒/跌落

病人躁動，不慎由檢查台/手術台摔落，應通報為檢查、手術、醫療照護、或跌倒事件？

通報為「跌倒事件」

被病人推倒而致跌倒，應通報為跌倒事件或傷害事件？

病人蓄意推倒他人，歸類至「傷害事件-身體攻擊」，若非蓄意而導致跌倒，則歸類「跌倒事件」

跌倒事件

部分跌倒所致之傷害具進展性，以最後確定之嚴重程度進行通報

如事件發生當時僅表皮泛紅、擦傷，但之後X-光檢查發現顱內出血，應以此結果認定傷害程度

機構完成院內異常事件處理流程後，定期通報完整事件至醫策會TPR系統

管路滑脫

病人照x-光換衣服時，不慎拉扯iv line導致滑脫

iv line滑脫未造成藥液滲漏而致組織損傷→管路事件

若iv line滑脫造成藥液滲漏而致組織損傷→藥物事件

管路滑脫

若管路外滑位移 0.5-2公分，但功能未喪失

管路移位不在原固定位置上即為滑脫

若確認功能正常，及時固定即可，屬於跡近錯失

若管路功能喪失，則依實際影響判定傷害程度

不良反應

輸血不良反應，需要通報輸血事件嗎？

如輸血過程中並無疏失或錯誤，輸血不良反應是病人本身因素所引起，不須通報病安異常事件

病人服用本院藥物產生不良反應，除通報ADR外，還須通報TPR系統嗎？

藥物不良反應通報ADR即可，不須通報TPR系統

輸血事件

錯誤發生階段

驗血→備血→傳送→輸血

若為驗血時發生血型錯誤、採血抽錯病人，歸類為「驗血錯誤」

血品送達護理站（未輸血）保存不當造成異常

錯誤階段：勾選傳送錯誤-血品保存不當

發生地點：依該護理站所屬單位填寫

藥物事件

事件發生後對病人健康之影響程度

只要藥物已交付給病人（無論是否服用），均視為事件已發生，不屬於跡近錯失，應依實際情形勾選傷害程度，如未造成傷害，則勾選無傷害

專業意見溝通，如藥師調劑藥物時之見解，提供建議予開立醫囑之醫師，醫師接受後更改醫囑，不視為醫囑開立錯誤，不須通報TPR

藥局調劑藥物過程為確保藥品正確，採取雙重覆核機制所發現之調劑錯誤，機構內部監測即可，不須通報TPR

傷害行為事件v.s.治安事件

若事件由病人引起（行為人為病人），與工作人員、家屬訪客或其他病人間之言語衝突、身體攻擊、自殺或自傷、破壞設備等，均屬「傷害行為事件」範疇

若為家屬-家屬、家屬-工作人員、家屬-訪客間發生之衝突，則通報為「治安事件」

醫療照護事件

病人或家屬發生針扎事件，通報為「醫療照護事件」

若為員工發生針扎或直接接觸病人體液等事件，屬於勞工安全、職業傷害，應通報至行政院勞工委員會EPINet針扎防護通報系統，不須通報病安異常事件

不須通報至TPR系統

壓瘡事件：機構內部監測並分析改善即可

非關病人安全之異常事件

如：態度、整潔、收費標準、帳目問題等

藥物（含藥品及醫療器材）引起嚴重不良反應，及不良品事件

通報至全國藥物不良反應通報系統（ADR） 麻醉藥品貼片到期撕下後，直接丟棄未回收

通報至管制藥品管理局「管制藥品管理資訊系統」

進行RCA的時機-異常事件嚴重度評估(SAC Matrix)Severity Assessment Code

結 果

死亡 極重度傷害 重度傷害 中度傷害 無傷害或輕度傷害

頻率

數週 1 1 2 3 3一年數次 1 1 2 3 41-2年一次 1 2 2 3 42-5年一次 1 2 3 4 45年以上 2 3 3 4 4

需進行RCA之異常事件

根本原因分析 (Root Cause Analysis) 找出造成醫療照護執行失效或不如預期之最源頭原因

通常是系統性的探討，非針對個人錯誤

嚴重後果之異常事件-SAC分級1-2級 警訊事件-sentinel event，如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人辨識錯誤、手術部位錯誤等

系統性的問題-應用異常事件系統因素決策樹(Incident Decision Tree, IDT)判斷為系統性因素

SAC分級3-4級但發生頻率高

具特殊學習價值

異常事件嚴重度評估(SAC分級) -9908-9912傷害 1.死亡 2.嚴重 3.重度 4.中度 5.輕度或無傷害

頻率 Dead Serious Major Moderate Minor or Minimum

1.時常Frequent

1 1 2 3 3

2.常常Likely

1 1 2 3 4

3.可能Possible

1 2跌倒事件/1990904-14ES

2治安事件/1990816-19ES跌倒事件/4990905-18ES ()991011-12EN991107-17EN991124-16ES管路事件/1991125-9EN傷害行為事件/1990812-5T

3跌倒事件/21管路事件/51藥物事件/12傷害行為事件/1

4手術事件/12治安事件/42跌倒事件/133管路事件/134藥物事件/440傷害行為事件/8醫療照護事件/3

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異常事件嚴重度評估(SAC分級) 9908-9912傷害 1.死亡 2.嚴重 3.重度 4.中度 5.輕度或無傷害

頻率 Dead Serious Major Moderate Minor or Minimum

4.偶爾Unlikely

1醫療照護事件/1991001-一般醫學

內科院內不預期心跳

停止事件/9990807-13ES990815-20ES ()990827-14EN ()990904-14ES ()990922-14EN ()990923-8B ()991025-14EN ()991110-14ES ()

2醫療照護事件/1990810-OPD-B院內不預期心跳

停止事件/1990908-13ES ()

3管路事件/2醫療照護事件/1院內不預期心跳

停止事件/3

4管路事件/1輸送安全/1公共意外事件/2傷害行為事件/1醫療照護事件/3檢查/檢驗/病理

切片事件/1

4手術事件/13治安事件/5管路事件/10藥物遺失/1公共意外事件/3傷害行為事件/4醫療照護事件/26癲癇發作撞到頭/1檢查/ 檢驗/ 病理切

片事件/27

5.極少Rare

2 3 3手術事件/1輸血事件/1

4手術事件/2輸血事件/2

4手術事件/21麻醉事件/1輸血事件/15傷害行為事件/2

總計 10 3 16 98 901

百分比 0.973% 0.292% 1.556% 9.533% 87.646%

管理因素 環境因素 團隊因素 工作因素 個人因素 病人因素

安全屏障

Near miss

No harm

Adverse event

異常事件通報類型/何時發生/誰發現/如何發現/發生地點/與誰有關/可預防性

對病人的影響 對機構的影響

風險評估

根本原因分析

病人投訴醫療糾紛道歉補償補救措施調查

風險管理

如何確認根本原因

辨別根本原因還是近端原因的問題

異常事件之預防

醫院中潛在的風險－系統安全評估

以系統性的思惟對醫療疏失進行評估

系統安全評估方法─HFMEA （醫療照護失效模式與效應分析）的應用

建立病人安全偵測 THIS（台灣醫療照護指標系列）

TQIP（台灣醫療品質指標計劃）

TCPI (Taiwan Clinical Performance Indicator)醫療照護相關之結構、過程、結果指標持續性監測

綜合照護：急診照護、加護照護、住院照護、手術照護、重點照護(AMI, 中風)

精神照護、長期照護

異常事件之省思-標準作業程序之執行

病人辨識為執行任何處置前之必要步驟

二種方式識別病人，並與病人手圈基本資料核對

輸血事件、檢查/檢驗/病理切片事件

確實遵循採血、送檢SOP，預防錯誤發生

針對特殊異常事件、警訊事件進行RCA，製作單位之病人安全教材，以利教育訓練宣導，提醒同仁謹記、避免再發生

鼓勵人員主動通報異常事件，以利進行系統面之檢討分析，減少人員容易犯錯之機會，而非歸咎過錯於同仁

注意人際互動、溝通之態度，避免造成病人或家屬誤解

標準作業程序之執行 新新制醫院評鑑著重醫療品質與病安執行成效

Tracer methodology- patient, & facilities journey 全院一致性

各項標準作業流程、照護標準需落實執行

透過持續PDCA，提昇醫療照護品質、維護病人安全

醫院病人安全作業手冊 第三章臨床照護措施

一般安全措施-病人辨識作業規範

影像醫學檢查安全作業、檢驗安全作業、麻醉及手術安全作業

第四章醫療設備安全

輸血作業安全手冊

化學治療照護標準手冊

感染控制手冊、護理部感染管制手冊

檢體採檢手冊

醫療儀器操作手冊

新制醫院評鑑Patient-focused method

67

病人導向評鑑方法查核路徑

檢查室

檢驗科

病理科

Facility tour

系統 tour

設備

設施

藥物使用

藥物管理

資訊安全

門/急診

開刀房/恢復室

出院

門診

加護病房

病房

文件、病歷及記錄審查 病人 tour

異常事件通報之省思

檢視標準作業程序落實執行度

無責罰通報制度，找出系統性因素

Errors are caused by bad system, not by bad people. The problem is the system needs to be made safer.

影像醫學部受檢病人交接規範

DSA檢查、ICU病人之(CT、MRI、特殊檢查)交接流程

本部 護理人員或放射師

病歷 、檢查單、院內輪送安全查檢表

檢查前準備事項

核對病人手圈、床頭卡及病人穩定性觀察

檢查

本部護理人員或放射師

觀察病人檢查後狀況並通知病房接回, 填寫院內輪送安全查檢表

帶病人回病房

病房護理師或實習醫師

註: 小兒科需鎮靜之病人，由醫師、家屬、護理師(輸送人員)帶至檢查室

一般病房流程(CT、MRI、特殊檢查)

本部 護理人員或放射師雇員

病歷 &檢查單

檢查前準備事項

核對病人手圈、床頭卡及詢問病人姓名

檢查

本部護理人員或放射師

觀察病人檢查後狀況並通知病房雇員

帶病人回病房

註: 一般X光檢查，由櫃台書記與病房輸送人員交接

一般病房之X光檢查交接流程

放射師

病患與檢查單

核對影像確認後

帶回病房

病房雇員

影像醫學部

櫃台書記

核對病人手圈

放射師

再次核對身分後檢查

用藥安全

藥物事件分析

跡近錯失74.5%

0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0%

醫囑開立錯誤

醫囑輸入錯誤

藥局調劑錯誤

傳送過程錯誤

給藥階段錯誤

Kardex抄錄錯誤

給藥錯誤的種類

資料期間：99.8~100.3

給藥錯誤25.5%

錯誤事件的分類

藥劑部藥物事件之改善措施

住院藥品調劑之交叉覆核機制

運用PDCA Cycle改善住院處方調劑錯誤專案

癌症化療調劑覆核流程改善

99年12月通報案件

門診磨粉作業流程改善

99年12月通報案件

持續建置防錯機制

醫師處方

藥師調劑

護理給藥

住院處方調劑錯誤型態分析

藥師執行交叉覆核機制作業時間表

建立UD藥師進行交叉覆核、急領分流機制

交叉覆核機制作業前後調劑錯誤分析

執行前 執行後

平均降幅49.3%

癌症化療調劑覆核流程改善 事件簡述

化療藥物調配後返回治療室，準備施打化學藥物前，執行醫囑核對時即發現稀釋溶液配置錯誤…

重新檢視調劑流程，確立覆核機制

化療藥品調配完成後由另一位藥師再次確認並核章

門診磨粉作業流程改善 事件簡述

病人媽媽至藥局投訴其小孩凌晨於本院急診所領藥粉中有三至四包內有印刷的紙片，家屬說已服用數包擔心是否是乾燥劑被混入藥中，現場比對該紙片發現應該是藥師調劑藥物於開瓶時不慎將藥瓶口密封膜掉入…

重新檢視門診磨粉調劑流程加以改善

磨粉後增加過篩的流程以確保無異物

持續建置防錯機制藥名類似

原Rasilez (Aliskiren) Rasilez高血壓(Aliskiren)

原Rasitol 錠40mg (Furosemide) Rasitol 利尿劑

同成分兩種劑量，不同廠商

3FEN50 Fentanyl貼片*高*50 mcg/hr 麻2

3DUR12 Durogesic貼片*低*12 mcg/hr 麻2

輸血安全

雙盲自動化比對血型分析系統

Development of a Double Verification Blood Typing System in Blood Bank

HFMEA決策樹分析

拿錯檢體

血型判定錯誤

流程改善：電腦條碼辨識，單一檢體操作

流程改善：雙盲自動化比對血型系統

全自動血型分析儀

人工血型檢驗結果：由醫檢師輸入

自動儀器血型檢驗結果：不顯示於畫面上

所有比對異常結果記錄1.醫檢師輸入錯誤2.儀器檢驗結果記錄3.比對結果異常說明或儀器故障訊息

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