корр. РАМН проф. И.В. Маев · Болезни ЖКТ 16 056 111 160 695 504 11...

Хронический гастрит – актуальная

проблема гастроэнтерологии

Кучерявый Ю.А.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (зав. каф. член-корр. РАМН проф. И.В. Маев)

Москва, 2014

Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересов

Кучерявый Юрий Александрович, к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

ФИНАНСОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Научные гранты/клинические исследования:

Грант Президента РФ для молодых к.м.н.

Грант Президента РФ на НШ 2010 (со-получатель)

GerdQ validation Rus (2012) ЭЗТН-ЭБЛ-4-02/11 (PI; 2013)

BCRU/12/Esp-Gas/001 (III фаза; co-invest; 2013)

UST681 (IV фаза; PI; 2013)

Лектор: Астра Зенека, Фальк, Эбботт, Ипсен

Член научного (консультативного) совета:

нет

Консультант: нет

Сотрудник (в том числе – частичная занятость):

нет

В данной презентации содержится информация только о зарегистрированных в РФ показаниях к использованию препарата итоприда гидрохлорид (Ганатон, Эбботт)

Хронический гастрит

- группа хронических заболеваний, которые

морфологически характеризуются

воспалительными и дистрофическими

процессами в слизистой оболочке желудка

…

- в 85-90% хронический гастрит случаев

связан с инфекцией Н.pylori …

Ивашкин В.Т. и др. «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения»

Хронический гастрит, окраска гематоксилин-эозином,

ув. Х 40

Гастрит в МКБ-X

K29 Гастрит и дуоденит Исключено: синдром Золлингера-Эллисона (E16.8) эозинофильный гастрит или гастроэнтерит (K52.8) K29.0 Острый геморрагический гастрит Исключено: эрозия (острая) желудка (K25.-) K29.1 Другие острые гастриты K29.2 Алкогольный гастрит K29.3 Хронический поверхностный гастрит K29.4 Хронический атрофический гастрит K29.5 Хронический гастрит неуточненный K29.6 Другие гастриты K29.7 Гастрит неуточненный K29.8 Дуоденит K29.9 Гастродуоденит неуточненный

Формы гастрита (Сиднейская классификация, 1990)

- Н.pylori-ассоциированный гастрит (85-90%)

(тип В, антральный)

- Аутоиммунный гастрит (5%)

(тип А, фундальный)

- Другие гастриты, в т.ч.:

• Химико-токсикоиндуцированный (5-10%) (тип С,

рефлюкс-гастрит, НПВП-гастрит и др.)

• Лимфоцитарный, эозинофильный, грануломатозный,

болезнь Менетрие и др.

Caselli M. et al. Sydney classification for gastritis and Helicobacter pylori. Lancet. 1990; 336(8728):1445-6.

Абсолютные числа На 100 000 населения Комментарий

2009 2010 2009 2010

Болезни ЖКТ 16 056 111 160 695 504 11 314,4 11 323,4 Слабый рост

Язвенная болезнь 1 560 438 1 495 654 1099,6 1053,9 Снижение

Гастрит и дуоденит 3 737 010 3 850 571 2633,4 2713,3 Рост!!!

ГЭРБ

К 21,0 и К21,1; МКБ-10

- - - - ?????

Функциональная

диспепсия К30 МКБ-10

- - - - ?????

Болезни ЖКТ в РФ: распространенность

Данные Департамента развития медицинской помощи и курортного дела ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава, 2011

Слайд из личного архива доц., к.м.н. Кучерявого Ю.А. (МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва, 2013)

Почему растет распространенность хроническим гастритом???

У нас нет диспепсии?

Абсолютные числа На 100 000 населения Комментарий

2009 2010 2009 2010

Болезни ЖКТ 4 901 522 4 778 112 3 454,0 3 366,9 Снижение

Язвенная болезнь 146 366 136 599 103,1 96,3 Снижение

Гастрит и дуоденит 689548 747049 485,9 526,4 Рост!!!

ГЭРБ

К 21,0 и К21,1; МКБ-10

- - - - ?????

Функциональная

диспепсия К30 МКБ-10

- - - - ?????

Болезни ЖКТ в РФ: заболеваемость

Данные Департамента развития медицинской помощи и курортного дела ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава, 2011

Слайд из личного архива доц., к.м.н. Кучерявого Ю.А. (МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва, 2013)

Почему растет и заболеваемость хроническим гастритом тоже, если широко проводится эрадикация и снижается заболеваемость язвенной болезнью???

Потому что это - не «гастрит» Это - преимущественно функциональная

диспепсия и ГЭРБ – заболевания, тесно не ассоциированные с H.pylori, и требующие

длительного лечения!!!

• Распространенность в мире - 20-30%1

• Заболеваемость примерно 1% в год1

• Примерно 20-40% от всех предъявляемых жалоб на

приеме у гастроэнтеролога2

• Пациенты с ФД пребывают на больничном листе на 3-4

недели в год больше по сравнению с остальным

населением2

1. Tack J. et al. Functional Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology. 2006;130:1466–1479 2. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. РЖГГК: 2012; №3 стр 80-92

Эпидемиология:

Соотношение понятий хронический гастрит и функциональная (неязвенная) диспепсия

1. Доказано отсутствие какой-либо связи между гастритическими изменениями слизистой оболочки желудка и наличием у пациентов диспепсических жалоб.

2. Частота хронического гастрита в популяции очень высока и достигает 80%, при этом, однако, он протекает в большинстве случаев бессимптомно.

3. Частота встречаемости функциональной диспепсии в общей популяции достигает 40%, при этом не всегда выявляются воспалительные изменения слизистой желудка.

Talley N.J. et al, 1999; Ивашкин В.Т. и соавт., 2001

Гастрит – диагноз морфологический!!!

Хронический гастрит и

функциональная диспепсия

• Уменьшение активности

хронического гастрита лишь в

немногих случаях способствует

уменьшению диспепсических

жалоб.

N.J.Talley et al., 1999; G.Holtmann et al., 2000

Диагноз ХГ – морфологический

Диагноз ФНД - клинический МКБ X – K30

Диагноз «Хронический гастрит» в конце прошлого века, по существу, иссчез в зарубежной гастроэнтерологии как

клинический диагноз.1

1. Ивашкин В.Т. , Шептулин А.А. , Киприанис В.А./ Функциональная диспепсия: краткое практическое руководство. – М.: МЕДпрессинформ, 2011.- 112 с.

2. TACK J. et al. Functional Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology. 2006;130:1466–1479

Наличие H.pylori-ассоциированного гастрита не объясняет возникновение симптомов диспепсии.2

Функциональная диспепсия или хронический гастрит?

1.Функциональная диспепсия: краткое практическое руководство / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, В.А. Киприанис.. – М.: МЕДпрессинформ, 2011.- 112 с.

Функциональная диспепсия или хронический гастрит?1

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ (ХГ) ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ (ФД)

Ни одна из трех современных классификаций хронического гастрита («Сиднейская», 1990;

«Хьюстонская», 1994; классификация OLGA, 2008) не содержит раздела, касающегося оценки клинических

проявлений.

Боли и чувство жжения в подложечной области, чувство переполнения в эпигастрии после еды и раннее

насыщение.

Диагноз ХГ несет информацию о морфологических процессах в слизистой желудка с позиций их значения как

предраковых состояний.

Диагноз ФД дает возможность оптимизировать лечение больных, определяя выбор тех или иных групп

лекарственных средств.

Хронический гастрит не несет информации об имеющихся у больного каких-либо жалобах

Хронический гастрит, обнаруженный при эндоскопическом исследовании (желательно, чтобы он был подтвержден гистологически), и клинический симптомокомплекс, свойственный функциональной диспепсии, могут и должны комбинироваться при постановке общего

диагноза.

TACK J. et al. Functional Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology. 2006;130:1466–1479

Группа пациентов Без

депрессии

Депрессия

легкой

степени

Депрессия

средней

степени

Депрессия

тяжелой

степени

Функциональная диспепсия

(N=60)

2 16 30 12

Здоровые добровольцы

(N=60)

54 3 3 0

Язвенная болезнь желудка и

двенадцатиперстной кишки

(N=60)

42 9 8 1

Исследование депрессии, качества жизни и характерологических черт пациентов с ФД

Filipović B.F. et al. Anxiety, personality traits and quality of life in functional dyspepsia‐suffering patients. Eur. J. Intern. Med. 2013; 24(1): 83-86

Оценка по шкалам депрессии, тревоги и качества жизни* у 180 человек

У больных ФД отмечено достоверное снижение качества жизни за счет эмоционального компонента и ограничения в приеме продуктов (p<0,0001 vs ЯБ и здоровые). Не отмечено отклонений сна и физического функционирования

*Quality of life in reflux and dyspepsia (QOLRAD)

Качество жизни у больных ФД

GDSS - Glasgow dyspepsia severity score PSQI - Pittsburgh Sleep Quality Index

Yamawaki H. et al. Impact of sleep disorders, quality of life and gastric emptying in distinct subtypes of functional dyspepsia in Japan. J Neurogastroenterol Motil. 2014 Jan;20(1):104-12.

GDSS SF-8 (компоненты оценки) PSQI

физические психические

Эпигастральная боль, n=47 2,37±0,12* 43,55±1,18* 45,47±1,27* 5,70±0,44*

Постпрандиальный дистресс-

синдром, n=65

2,43±0,14* 41,53±1,38* 45,51±1,39* 5,60±0,49*

Перекрест, n=33 2,55±0,19* 40,70±1,64* 45,40±1,73* 5,48±0,57*

Здоровое добровольцы, n=44 1,85±0,11 50,98±0,62 49,04±0,93 1,52±0,29

*P<0,05 vs контроль

Чем у нас лечат симптомы диспепсии?

• Ферментами

• Антацидами

• Сорбентами

• Пробиотиками

• Спазмолитиками

• Пеногасителями

• Молитвами

Почему вышеуказанные препараты нерационально использовать при функциональной

диспепсии?

• Отсутствует научно обоснованная логика применения

• Отсутствует доказательная база (РКИ)

• При всех функциональных заболеваниях эффективность

плацебо колеблется в пределах 25-45%!!!!!

• Плохое / малоэффективное лечение – первый шаг к низкой

комплаентости (мы теряем больных!!!)

Отсутствие научно обоснованной логики применения

Препарат Причина Комментарий

Ферменты Активны в щелочной среде При замедленной эвакуации могут инактивироваться в желудке

Антациды Замедляют эвакуацию Обладают сорбирующим эффектом

Невозможно применять длительно

Сорбенты Сорбция витаминов Невозможно применять длительно

Пробиотики Эффекты реализуются в кишечнике

Если вообще реализуются

Спазмолитики Ухудшают эвакуацию!!! Усугубляют симптоматику

Пеногасители Уменьшают вздутие Симптоматический дозозависимый эффект

• Отсутствует доказательная база (РКИ) • При всех функциональных заболеваниях эффективность плацебо колеблется в пределах

25-45%!!!!!

Терапия Комментарий Антациды (нет в Российских

рекомендациях)

Нет доказательств эффективности антацидных препаратов

при ФД1.

Эрадикационная терапия H.pylori Способствует снижению риска возникновения язвенной

болезни, но эффективность в отношение симптомов ФД

невысокая2.

NNT (number needed to treat) = 72

Антисекреторная терапия Ингибиторы протонной помпы эффективны главным

образом при синдроме эпигастральной боли

(язвенноподобном варианте ФД). Мало помогают при

постпрандиальном-дистресс синдроме (дискинетический

вариант)2.. NNT = 172

Прокинетики Эффективность значительно превышает эффект плацебо.

NNT = 42.

«Оптимальным с позиций соотношения эффективности

и риска побочных эффектов следует считать итоприда

гидрохлорид» (Рекомендации РГА).2

Российские и Европейские рекомендации по лечению ФД1,2

1. TACK J. et al. Functional Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology. 2006;130:1466–1479 2. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по

диагностике и лечению функциональной диспепсии. РЖГГК: 2012; №3 стр 80-92

Тактика ведения

«Нештатные» ситуации

«Красные флаги»: Лихорадка, мелена, рвота,

немотивированное похудание и др.

Отсутствие эффекта

Несоответствие Римским критериям

Госпитализация, обследование

Модификация лечебной тактики: - Замена на другой препарат этой же группы - Диагностика / эрадикаиця H.pylori - ТЦА

Обследование

Неспецифическая диспепсия

Наблюдение ? Обследование ? Лечение?

Биопсия Форма гастрита Диагноз:

клинико-морфологический

Метаанализ исследований итоприда при лечении функциональной диспепсии

Итоприда гидрохлорид быстро и практически полностью

всасывается в ЖКТ.

Домперидон быстро абсорбируется при пероральном приеме натощак.

Итоприд (Ганатон)1: Домперидон2:

Пища не оказывает влияния на биодоступность Ганатона.

1. Инструкция по медицинскому применению препарата Ганатон от 09.09.2011

2. Инструкция по медицинскому применению препарата Мотилиум от 18.05.2012

Не следует принимать антацидные и антисекреторные препараты

одновременно с домперидоном до еды, так как они снижают его биодоступность после приема

внутрь.

Гипоацидность желудочного сока снижает абсорбцию домперидона

Информация об отличиях Ганатона от домперидона:

При сочетанном применении Мотилиума антацидные и

антисекреторные препарты следует принимать после еды.

Противоязвенные средства, такие как циметидин,

ранитидин, не влияют на прокинетическое действие

итоприда

Информация об отличиях Ганатона от домперидона:

• Со стороны крови и лимфатической системы: лейкопения, тромбоцитопения

• Аллергические реакции: гиперемия кожи, кожный зуд, анафилаксия

• Эндокринные нарушения: повышение уровня пролактина, гинекомастия

• Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, тремор

• Со стороны ЖКТ: диарея, запор, боль в животе, повышенное слюноотделение, тошнота, желтуха

• Изменения лабораторных показателей: повышение АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ и уровня билирубина

Побочные эффекты (данные инструкции):

Инструкция по медицинскому применению препарата Ганатон от 09.09.2011

Holtmann G. Talley NJ. Liebregts T. Et al. A Placebo-Controlled Trial of Itopride in Functional Dyspepsia. New England Journal of Medicine. 2006 – February. Volume 23, Issue 354, Pages 832-40

Многоцентровое рандомизированное исследование эффективности итоприда у больных Функциональной диспепсией

Влияние прокинетиков на возбуждение и проведение сердечного ритма

1. Инструкция по медицинскому применению препарата Мотилиум от 18.05.2012 2. Инструкция по медицинскому применению препарата Ганатон от 09.09.2011

Представленные материалы подготовлены при поддержке компании Эбботт

Благодарю за внимание!

proped@mail.ru