胎盘早剥 placental abruption

胎盘早剥 Placental abruption

南京医科大学附属南京妇幼保健院

定 义定 义

妊娠 20周后或分娩期，正常位置正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥

病 因

1 、孕妇血管病变2 、机械因素

1) 外力2) 脐带牵引3) 宫腔内压力骤减

3 、子宫静脉压突然升高4 、其他

类 型

显性剥离显性剥离隐性剥离隐性剥离混和性剥离混和性剥离

显性剥离显性剥离 revealed abruptionrevealed abruption

剥离面积大，继续出血，形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出

隐性剥离隐性剥离 concealed abruptionconcealed abruption

胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口

混合出血混合出血 mixed hemorrhagemixed hemorrhage

当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出

子宫胎盘卒中

胎盘后血肿

血液侵入子宫肌层局部压力

肌纤维分离，甚至断裂、变性浸及子宫浆膜层时

子宫表面呈蓝紫色瘀斑

严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍

从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶激活母体凝血系统

DIC

激活纤溶系统，产生大量 FDP

消耗大量的凝血因子

凝血功能障碍

病理变化

胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。

出血增多

底蜕膜出血

胎盘后胎盘后血肿血肿

胎盘自附着处剥离

血 肿 冲 开 胎 盘 边缘

剥离面释放大量组 织 凝 血 因 子(III因子 )

III 因子进入母体循环

激活凝血系统 DICDIC肺、肾等器官内 Cap 微 血栓

纤 溶 系 统 激活

纤 维 蛋 白 原分解

抗凝作用、干扰凝血酶 / 纤微蛋白原反应纤微蛋白多聚作用抑制血小板功能

FDP增加

凝 血 因 子耗竭

剥离面小，出血止

临床无症状

纤 微 蛋 白 原耗竭

2. 2. 病理变化病理变化

子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中

临床表现

轻型轻型 重型重型类型类型 外出血（显性）外出血（显性） 内出血（隐性）内出血（隐性）

解剖变化解剖变化 剥离面积剥离面积 <1/3<1/3 剥离面积剥离面积 >1/3>1/3

发病时间发病时间 多见于分娩期多见于分娩期 多见于妊娠期多见于妊娠期

主要症状主要症状 阴道出血阴道出血 腹痛腹痛

贫血、休贫血、休克克

与出血量相当与出血量相当 与出血量不符与出血量不符

子宫张力子宫张力 软、宫缩有间隙软、宫缩有间隙 硬，板状，无间隙硬，板状，无间隙

子宫大小子宫大小 与孕周相符与孕周相符 与孕周不符与孕周不符

腹部压痛腹部压痛 局部压痛局部压痛 全子宫压痛，胎盘附着处全子宫压痛，胎盘附着处明显；若后壁胎盘，压痛明显；若后壁胎盘，压痛

不明显不明显

胎位胎位 能查清能查清 触诊不清触诊不清

胎儿状态胎儿状态 多正常多正常 剥离面积剥离面积 >1/2>1/2 ，胎儿出血，胎儿出血多、贫血、死胎多、贫血、死胎

产后检查产后检查 胎盘后血肿面积小胎盘后血肿面积小 胎盘后血肿面积大胎盘后血肿面积大

11. . BB 型超声检型超声检查查

辅助检查

Fetal heart rate tracing from a patient with placental abruption illustrates increased baseline intrauterine pressure and hypertonic uterus with frequent contractions.

2. 胎儿监护

3 、实验室检查： 1) 了解贫血程度及凝血功能 2) 若有子痫前期，了解肝肾功能等 3) 重症患者： DIC筛选试验 纤溶确诊试验

诊断

轻型 面积小 腹痛轻轻型 面积小 腹痛轻 流血多 预后好流血多 预后好

重型 面积大 腹痛重重型 面积大 腹痛重 流血少 预后差流血少 预后差

病史与症状

查体与体征

辅助检查

鉴别诊断

超声及化验检查

前置胎盘先兆子宫破裂

鉴别诊断 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 先兆子宫破裂先兆子宫破裂

与发病有与发病有关因素关因素

经产妇多见经产妇多见 常伴有子痫前期或外伤常伴有子痫前期或外伤 有头盆不称、分娩有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史梗阻或剖宫产史

腹痛腹痛 无无 发病急，发病急，腹痛剧腹痛剧

强烈子宫收缩强烈子宫收缩烦躁不安烦躁不安

阴道流血阴道流血 外出血，出血量与全外出血，出血量与全身症状呈正比身症状呈正比

内、外出血；内、外出血；出血量与失血不呈正比出血量与失血不呈正比严重时可有血尿严重时可有血尿

少量阴道流血少量阴道流血可出现血尿可出现血尿

子宫子宫 软软与妊娠月份一致与妊娠月份一致

板样硬板样硬可比妊娠月份大可比妊娠月份大

子宫下段有压痛子宫下段有压痛可见病理性缩复环可见病理性缩复环

胎位胎心胎位胎心 胎位清楚胎位清楚胎心一般正常胎心一般正常

胎位不清楚胎位不清楚胎心弱或消失胎心弱或消失

胎位尚清楚胎位尚清楚常有胎儿窘迫常有胎儿窘迫

阴道检查阴道检查 胎先露与手指之间胎先露与手指之间有有软组织感软组织感

胎先露与手指之间胎先露与手指之间无无软软组织感组织感

胎先露与手指之间胎先露与手指之间无无软组织感软组织感

胎盘检查胎盘检查 无血块压迹，胎膜破无血块压迹，胎膜破口距胎盘边缘口距胎盘边缘〈〈 7cm7cm

早剥部分有凝血块压迹早剥部分有凝血块压迹 无特殊变化无特殊变化

并发症 DIC 与凝血功能障碍 出血性休克 羊水栓塞 急性肾功能衰竭 胎死宫内

治疗

1 、纠正休克2 、及时终止妊娠

原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠 方法：根据胎次、 早剥的严重程度，胎儿 宫内状况及宫口开大等情况而定 方式： 1) 经阴道分娩 2) 剖宫产

（（ 11 ）经阴道分娩：）经阴道分娩： 经产妇一般情况较好 出血以显性为主 宫口已开大，估计短时间内能迅速分 娩者

（（ 22 ）剖宫产：）剖宫产：☞ 重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能 在短时间内分娩者；☞ 胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫；☞ 重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病 情恶化，但不能立即分娩者；☞ 破膜引产后，产程无进展者

3. 防止产后出血 4. 凝血功能障碍的处理（ 1 ）补充血容量及凝血因子 输新鲜血：及时、足量 输纤维蛋白原或新鲜冰冻血浆： 输血小板（ 2 ）肝素：肝素有较强的抗凝作用，适用于 DIC

高凝阶段及不能直接去除病因者 （ 3 ）抗纤溶剂：若病因已去除， DIC 处于纤溶亢

进阶段，出血不止时则可应用 5. 预防肾功能衰竭

预防 加强产前检查，积极预防与治疗子痫前期； 对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理；

妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤； 胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔；

处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫腔内压骤然降低。

病例

一孕妇 35岁，妊娠 32周，经产妇。以“ 腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血 4小时 ”为主诉入院。入院时，收缩压为 70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。 B超提示胎盘后血肿，胎心已消失问题： 1.诊断？ 2.如何处理？ 3. 病因？

复习思考题

1. 胎盘早剥与前置胎盘如何鉴别 ?2. 胎盘早剥的处理原则。