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DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid aprobado por unanimidad en su sesión de 12
de mayo de 2020, emitido ante la consulta formulada por el consejero
de Sanidad al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de
diciembre, en relación con la reclamación formulada por D. ……, (en
adelante “el reclamante”) por los daños y perjuicios derivados de
amputación de la pierna izquierda que atribuye a la deficiente
asistencia sanitaria prestada en el Hospital Universitario Fundación
Alcorcón (HUFA).
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- El reclamante presentó en una oficina de Correos un
escrito el 4 de abril de 2018 en el que formula una reclamación por la
atención sanitaria prestada en el HUFA.
En el citado escrito expone que fue intervenido en el citado
hospital el 22 de marzo de 2017 realizando un bypass femoropoplíteo
y una fistulectomía sobre osteofito en dorso de la primera articulación
metatarso falángica del pie izquierdo. Se realiza puesta a plano del
lecho óseo mediante artroplastia de resección tipo Keller fijada con
una Kirschner del 2.
Dictamen nº: 127/20
Consulta: Consejero de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial
Aprobación: 12.05.20
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Recibió el alta médica el 24 de marzo de 2017 en la que se recoge
que había ingresado para revascularización, desbridamiento y
secuestrectomía. Se le recomendó no levantar el vendaje hasta
próxima cura en consulta de Traumatología.
El 3 de abril de 2017 acudió a Urgencias del HUFA por los fuertes
dolores del pie derecho. Se realiza analítica que muestra elevada
leucocitosis y elevación de PCR. Se solicitan pruebas complementarias
y se mantiene levofloxacino. Se decide mantenerle ingresado a la
espera de ser visto por Enfermedades Infecciosas.
Al día siguiente la leucocitosis ha mejorado con elevación de PCR
sin presentar picos febriles. Se valora la herida conjuntamente con
Enfermedades Infecciosas con buen aspecto, sin supuración ni
eritema. Se decide el alta con tratamiento antibiótico y cura en
Enfermería el 6 de abril.
Ese día se le retiran las grapas de zona inguinal y pierna y se le
cita para revisión el 26 de abril.
Acude el 20 de abril a Urgencias de un hospital privado por
frialdad y edema en la zona. Presenta pústulas en base de los dedos y
talón con abundante exudado purulento. Edema muy importante con
linfangitis. Se diagnostica isquemia crítica oclusión by (sic)
femoropoplíteo por lo que se le informa que se debe proceder a la
amputación que se realiza a nivel supracondíleo.
Considera la reclamación que la amputación fue debida a una
actuación negligente de los facultativos del HUFA que dieron un alta
precipitada y posteriormente tampoco recibió la atención adecuada al
acudir a Urgencias ni en la visita a Enfermería de tal forma que existió
una responsabilidad solidaria de todos los facultativos intervinientes.
Por ello entiende que concurren los requisitos exigidos en la Ley
30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las
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Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común
(sic).
Reclama por los siguientes conceptos:
- 89.041,20 euros por secuelas (50 puntos).
- 100.000 euros por perjuicio moral por pérdida de calidad de
vida grave.
- 48.000 euros por perjuicio moral estético.
- Gastos de ortopedia y sanitarios no cubiertos por la Seguridad
Social que serán cuantificados en momento posterior.
En total reclama 237.041, 20 euros.
Aporta diversa documentación médica del HUFA y del hospital
privado.
SEGUNDO.- En relación con el contenido de la reclamación, la
consulta del expediente administrativo al que se han incorporado la
historia clínica del HUFA ha puesto de manifiesto los siguientes
hechos.
El reclamante, nacido en 1956, con antecedentes de tabaquismo
(1,5-2 paquetes/día) y diabetes mellitus tipo 2, ingresó el 3 de
diciembre de 2015, por embolia y trombosis de extremidad inferior con
antecedente de infección por pseudomona, siendo diagnosticado de
osteomielitis por pseudomona resistente a ciprofloxacino (sin opciones
de terapia antimicrobiana oral). Se anota probable angioplastia del
miembro inferior izquierdo en clínica privada hace años.
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El 9 de diciembre de 2015 ingresa para revascularización por
isquemia crítica de miembro inferior derecho, realizándose by-pass
femoropoplíteo PTFE 8 mm y posterior amputación abierta
transfalángica del primer dedo, necrosis húmeda. Se mantuvo
tratamiento antibiótico por vía intravenosa.
Con fecha 23 de marzo de 2017 ingresa de forma programada
para by-pass femoropoplíteo, se realiza fistulectomía sobre osteofito en
dorso de la 1ª articulación metatarso falángica pie izquierdo, se
objetiva destrucción de la base de la falange 1 y se realiza exóstosis
con fijación con aguja. Se manda muestra de exóstosis y falange a
microbiología. Constan los correspondientes consentimientos
informados (folios 148-149, 152-155).
Al día siguiente se realiza revisión que presenta buen aspecto, sin
sufrimiento de bordes.
Consta como diagnóstico isquemia crónica de miembros inferiores
bilateral. Permeabilidad de la reconstrucción arterial del miembro
inferior derecho en el primer año de postoperatorio sin datos de
disfunción. Isquemia crónica 3/6. Pie diabético grado 3, presenta
neuropatía, vasculopatía e historia de ulceración y amputación. Se
instaura tratamiento. Se le da el alta el 24 de marzo (folios 52-53) y
recibe recomendaciones de Enfermería (folios 54-56).
El 31 de marzo acude a Sala de Curas, pero no le puede ver el
médico ya que el paciente se marcha porque no puede esperar (folio
76). Se le cita de nuevo para el 6 de abril.
Acude a Urgencias del HUFA el 3 de abril de 2017 por dolor y
tumefacción del pie derecho desde unos días antes.
El cultivo de anaerobios es negativo pero presentaba leucocitosis
y PCR elevada lo que aconsejó su mantenimiento en Urgencias por
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sospecha de empeoramiento y necesidad de reevaluación por
Enfermedades Infecciosas.
Se valoró al paciente junto con Infecciosas el 4 de abril,
presentaba buen aspecto de puntos sin supuración, eritema local,
calor, signos de empastamiento a la palpación y sin dolor. No presenta
fiebre. Se mantuvo el tratamiento antibiótico pautado. Recibe el alta
ese día con cita para cura de Enfermería el 9 de ese mes.
El día 6 de abril de 2017, el paciente acudió a Cirugía Vascular
para curas de pie izquierdo. Se anota que la herida está bien, se
quitan las suturas y se pone vendaje (folio 109)
El 20 de abril de 2017 es visto en interconsulta por Cirugía
Ortopédica y Traumatología que revisa la artroplastia de resección
estando la herida cerrada sin signos inflamatorios. El pie no presenta
signos de hipoperfusión. La radiografía no presenta problemas,
anotando hallux varus. Se recoge como plan sindactilia 1-2 para evitar
el varo. Zapato ortopédico hasta nueva revisión y consulta a Cirugía
por hipoperfusión del pie contralateral (folio 103).
Consta en la documentación (informe de alta) aportada por el
reclamante (folios 15-17) que el 20 de abril de 2017 acude a un
hospital privado por frialdad y edema en miembro inferior derecho de
un mes de evolución. Presentaba en miembro inferior derecho pulso
femoral positivo, resto negativos. Pústulas en base de todos los dedos
en planta del pie y talón con abundante exudado purulento. Edema
muy importante con linfangitis hasta tercio superior de pierna. En
miembro inferior derecho pulsos a todos los niveles y necrosis seca en
primer dedo.
Se emite el diagnóstico de isquemia crítica en miembro inferior
derecho: “S.Pie DM WIFI 1-3-3” y “oclusión by femoropliteo a [ilegible]
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porción MID”. Se procede a la amputación supracondílea de miembro
inferior derecho y, como tratamiento, curas y rehabilitación.
El reclamante acude al HUFA el 6 de junio de 2017 para recibir la
rehabilitación remitido desde Atención Primaria. Realiza rehabilitación
para adaptación de una prótesis hasta el 28 de agosto en el que se le
cita para revisión en un mes. Acude a revisión el 26 de septiembre y se
recoge que está usando la prótesis y está satisfecho con ella. Camina
en exteriores, solo con dos muletas y en casa va con silla. Molestias en
el muñón con sensación de hinchazón que solo se controla con la
prótesis. Se realiza informe para reintegro de gastos (folio 41).
TERCERO.- A raíz de la formulación del escrito de reclamación se
ha instruido el correspondiente procedimiento de responsabilidad
patrimonial y se han solicitado los informes que se consideraron
pertinentes, de los que se destacan los siguientes particulares.
El 28 de mayo de 2018 se comunica la reclamación a la
aseguradora de la Administración.
Consta un informe de 26 de abril de 2018 de la Unidad de
Medicina Interna del HUFA en el que se expone la asistencia prestada
al reclamante, destacando que en las curas de los días 24 y 31 de
marzo la herida no presentaba signos de infección. Cuando acude a
Urgencias el 3 de abril por dolor en el pie, no presentaba fiebre ni
exudado, se realizan pruebas que resultan negativas y es valorado por
Infecciosas sin presentar signos de sobreinfección y por Traumatología
que realiza radiografía sin signos de osteomielitis. Se mantiene su cita
para el 26 de abril y el 20 de abril es visto en consultas de
Traumatología que ve buena evolución del pie izquierdo, pero advierte
hipoperfusión del pie derecho por lo que recomienda consultar a
Cirugía Vascular si bien el paciente no acude a Urgencias.
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Pone de relieve la problemática del reclamante con isquemia
crónica de larga evolución en ambas piernas con varios intentos de
revascularización con infecciones asociadas que ya habían precisado
una amputación menor. Considera que la elevación de PCR y la
leucocitosis son datos inespecíficos, siendo lo relevante la exploración
de la zona para apreciar la existencia de tejido infectado. Esos datos
clínicos de isquemia no se dan hasta el 20 de abril cuando se remite al
paciente a Cirugía Vascular a la que no acude. El reclamante
presentaba factores de riesgo como la diabetes y el tabaquismo activo
persistente y un pie diabético con neuropatía. En suma, la infección es
consecuencia de la isquemia y la isquemia con mala evolución es la
causa de la amputación.
La unidad de Cirugía Vascular emite informe sin fecha en el que
afirma que no fue consultado en el episodio en el que el reclamante
acudió a Urgencias. Cuando el 6 de abril acude a Cirugía Vascular
para la retirada de material de sutura no presenta molestias en el pie
derecho por lo que se remite a Traumatología para cura del dedo del
pie izquierdo. Por ello, Enfermería no avisa a los médicos de Cirugía
Vascular.
Cuando el 20 de abril acude a Traumatología para revisión del pie
izquierdo no refiere dolor en el derecho, pero el médico sí observa
cierta hipoperfusión (isquemia) en el derecho por lo que le remite a
Cirugía Vascular. Al no poder ser recibido en consultas por la habitual
saturación se le ofrece acudir a Urgencias sin que el paciente lo
hiciera.
Tenía consulta en ese Servicio el 25 de abril, pero no acudió y la
siguiente noticia que se tiene de él es la reclamación, sobre la que se
quiere destacar que, en el seguimiento postoperatorio de una
intervención en la pierna izquierda el paciente presentó un problema
en la pierna derecha del que ese Servicio no fue informado hasta 17
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días después, momento en el que se le ofreció una solución que no
aceptó por razones desconocidas. Por todo ello ese Servicio no ha
podido valorar la pierna derecha del paciente en todo ese proceso.
Consta un informe de 23 de abril de 2018 del Servicio de
Medicina Preventiva en el que describe las medidas profilácticas
adoptadas respecto al paciente y en los quirófanos. El 7 de mayo se
acompaña informe complementario sobre los controles
medioambientales y los protocolos de seguridad aplicados.
El 23 de mayo de 2018 emite informe la Inspección Sanitaria en
el que considera correcta la asistencia sanitaria prestada.
El 5 de diciembre de 2018 el abogado de la reclamante presenta
en un registro físico un escrito en el que destaca el tiempo
transcurrido desde que presentó la reclamación y solicita que se
suspenda el plazo para presentar recurso contencioso administrativo,
así como que se le dé audiencia.
El 8 de abril de 2019 la instructora del procedimiento concede
trámite de audiencia al reclamante en el domicilio del abogado por
medio de correo certificado con notificación el 22 de abril.
El 13 de mayo de 2019 se registra un escrito remitido por el
reclamante en el que se ratifica en su reclamación y rechaza las
manifestaciones recogidas en el informe de la Unidad de Cirugía
Vascular.
Finalmente, la viceconsejera de Sanidad formuló propuesta de
resolución, de 11 de diciembre de 2019, en la que propone al órgano
competente para resolver, desestimar la reclamación al haberse
ajustado la actuación sanitaria a la lex artis.
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CUARTO.- El consejero de Sanidad formula preceptiva consulta
por trámite ordinario que ha tenido entrada en el registro de la
Comisión Jurídica Asesora el 5 de febrero de 2020, correspondiendo
su estudio, por reparto de asuntos, al letrado vocal D. Carlos Yáñez
Díaz, que formuló y firmó la oportuna propuesta de dictamen, siendo
deliberada y aprobada, por unanimidad, en el Pleno de la Comisión en
su sesión de 12 de mayo de 2020.
El escrito solicitando el informe preceptivo fue acompañado de la
documentación que se consideró suficiente.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen
preceptivo de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, por
ser la reclamación de responsabilidad patrimonial de cuantía superior
a 15.000 euros y a solicitud de un órgano legitimado para ello a tenor
del artículo 18.3 del Reglamento de Organización y funcionamiento de
la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid aprobado
por Decreto 5/2016, de 19 de enero (ROFCJA).
El dictamen ha sido evacuado sin perjuicio de la suspensión de
plazos administrativos establecida en la disposición adicional 3ª del
Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el
estado de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria
ocasionada por el COVID-19.
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SEGUNDA.- El reclamante ostenta legitimación activa para
promover el procedimiento de responsabilidad patrimonial al amparo
del artículo 4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento
Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC) en
relación con el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de
Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) en cuanto es la persona
que recibió la asistencia sanitaria que considera que le ha causado un
daño.
Se cumple, por otra parte, la legitimación pasiva de la Comunidad
de Madrid, en cuanto la asistencia sanitaria se prestó por el HUFA que
forma parte de la red sanitaria pública de la Comunidad de Madrid.
Por lo que se refiere al requisito temporal, las reclamaciones de
responsabilidad patrimonial tienen un plazo de prescripción de un
año, a tenor del artículo 67.1 de la LPAC.
En este caso, la reclamación se formula como consecuencia de la
amputación de un pie por la que recibió el alta el 29 de abril de 2017
Es por ello por lo que la presentación de la reclamación el 5 de abril de
2018 se realizó dentro del plazo legal.
Respecto a la tramitación del procedimiento ha de estarse a lo
establecido en la LPAC. En concreto, se solicitó el informe de los
servicios a los que se imputa la producción del daño conforme el
artículo 81 de la LPAC y se evacuó el trámite de audiencia de acuerdo
con el artículo 82 de la LPAC.
Igualmente se recabó el informe de la Inspección Sanitaria.
TERCERA.- El instituto de la responsabilidad patrimonial de la
Administración, que tiene su fundamento en el artículo 106.2 de la
Constitución y su desarrollo en la actualidad tanto en la LPAC como
en la LRJSP, exige, según una constante y reiterada jurisprudencia,
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una serie de requisitos, destacando la sentencia del Tribunal Supremo
de 28 de marzo de 2014 (recurso 4160/2011) que, conforme el artículo
32 de la LRJSP, es necesario que concurra:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable
económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo
de personas.
b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea
consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la
calificación- de los servicios públicos en una relación directa e
inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos
extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el
daño cabalmente causado por su propia conducta.
Igualmente exige la jurisprudencia el requisito de la
antijuridicidad del daño que consiste, no en que la actuación de la
Administración sea contraria a derecho, sino que el particular no
tenga una obligación de soportar dicho daño [así sentencias de 1 de
julio de 2009 (recurso 1515/2005) y de 31 de marzo de 2014 (recurso
3021/2011)].
CUARTA.- El reclamante considera que ha recibido un
inadecuado seguimiento de su patología de tal forma que ha
desembocado en la amputación supracondílea de su miembro inferior
derecho.
En las reclamaciones sobre responsabilidad patrimonial el criterio
determinante es el cumplimiento o no de la lex artis, en cuanto buena
práctica médica. La sentencia del Tribunal Supremo de 19 de junio de
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2008 (recurso 2364/2004) define este concepto indicando (FJ 4º), que:
“según jurisprudencia constante de esta Sala, un acto médico respeta la
lex artis cuando se ajusta al estado de conocimientos de la comunidad
médica en ese momento y, así, realiza lo que generalmente se considera
correcto en el tipo de situación de que se trate.”
La carga de la prueba de la vulneración de esa lex artis
corresponde en principio a quien reclama el reconocimiento de la
responsabilidad patrimonial conforme lo establecido en el artículo 217
de la Ley de Enjuiciamiento Civil si bien teniendo en cuenta lo
dispuesto en ese precepto legal en cuanto a la facilidad probatoria. Así
como recuerda la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de
Madrid de 14 de diciembre de 2017 (recurso 39/2015):
“Así, este Tribunal en la administración del principio sobre la carga
de la prueba, ha de partir del criterio de que cada parte soporta la
carga de probar los datos que, no siendo notorios ni negativos y
teniéndose por controvertidos, constituyen el supuesto de hecho de
la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor (por
todas, sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del
Tribunal Supremo de 27.11.1985 , 9.6.1986 , 22.9.1986 , 29 de
enero y 19 de febrero de 1990, 13 de enero , 23 de mayo y 19 de
septiembre de 1997 , 21 de septiembre de 1998 ), todo ello, sin
perjuicio de que la regla pueda intensificarse o alterarse, según los
casos, en aplicación del principio de la buena fe en su vertiente
procesal, mediante el criterio de la facilidad, cuando hay datos de
hecho que resultan de clara facilidad probatoria para una de las
partes y de difícil acreditación para la otra (Sentencias Tribunal
Supremo (3ª) de 29 de enero , 5 de febrero y 19 de febrero de 1990
, y 2 de noviembre de 1992 , entre otras)”.
El reclamante no ha aportado prueba alguna que permita
establecer con claridad el incumplimiento de la lex artis o la relación
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de causalidad de las secuelas que padece con la asistencia sanitaria
prestada. Tan solo aporta su relato de los hechos y hace hincapié en la
existencia de una leucocitosis, así como lo que considera una escasa
atención por parte de los facultativos (médicos y enfermeras) que le
asistieron.
Por el contrario, los informes de los distintos Servicios del HUFA
así como el de la Inspección Sanitaria afirman que la asistencia
sanitaria fue correcta.
Ha de partirse de una premisa fáctica como es que el reclamante
presentaba una situación muy delicada en la circulación de ambas
piernas, habiendo sido intervenido en 2015 de la pierna derecha. A
ello sumaba infecciones resistentes a antibióticos y hábitos nocivos
como un tabaquismo importante. Por ello, en 2017 es intervenido para
tratar de mejorar la circulación de la pierna izquierda. Para ello recibió
profilaxis antibiótica antes y después de la operación y el
correspondiente tratamiento postoperatorio de control y curas.
Cuando acude a Urgencias por dolor en pie derecho “desde hace
unos días” presenta leucocitosis y PCR pero no picos febriles. Es
valorado por Medicina Interna que recaba la opinión de Enfermedades
Infecciosas ya que el reclamante estaba siendo tratado por ese Servicio
y consideran que la herida no tiene signos de infección (eritema, calor)
ni signos de empastamiento ni dolor. Por ello, y ante la mejoría de la
leucocitosis, no se puede apreciar que en ese momento existieran
signos de infección específica o isquemia. Lo mismo ha de indicarse
respecto de la revisión en Enfermería el 6 de abril en la que no se hace
constar ninguna indicación especial, sino que tan solo se consigna que
la herida está bien por lo que se quitan suturas y se pone vendaje. Si
el otro pie hubiera presentado signos isquémicos se habría anotado en
la historia.
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Por el contrario, es en la revisión de Traumatología del 20 de abril
cuando se observan signos de isquemia y se le indica que acuda a
Cirugía Vascular. Con independencia de que en consultas no se le
pudiese atender, ese mismo día acude a un hospital privado donde,
tras afirmar el reclamante que la clínica es debida a un mes de
evolución, se procede a la amputación sin que conste que se
planteasen otras alternativas terapéuticas.
La conclusión que se puede extraer es que la situación de los
miembros inferiores del reclamante era delicadísima con infecciones
recurrentes resistentes a antibióticos y con graves problemas de
circulación. Por ello cuando acude a Urgencias no puede decirse que
la asistencia fuera inadecuada por cuanto no había en ese momento
signos de infección o de isquemia.
Únicamente es en la consulta del día 20 cuando el Traumatólogo
advierte esos signos y remite al reclamante a Cirugía Vascular si bien
prefiere acudir a un hospital privado donde proceden a amputar.
Por ello no es, como indica el reclamante, que varios facultativos
no acertaran a diagnosticar el problema, sino que la isquemia no
existía en el momento de la atención sanitaria. Cuando aparece y
acude al médico (en este caso, Traumatología) se observa la existencia
de isquemia.
Por todo ello no puede considerarse que hubiera infracción de la
lex artis, la leucocitosis era un signo completamente inespecífico y en
el alta se indicó expresamente que, de presentarse nuevos signos,
acudiese a Urgencias.
Todo ello conduce a que no pueda apreciarse ninguna
vulneración de la lex artis que permita calificar el daño como
antijurídico.
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En mérito a cuanto antecede, la Comisión Jurídica Asesora
formula la siguiente
CONCLUSIÓN
Procede desestimar la presente reclamación al no haberse
observado ninguna vulneración de la lex artis ad hoc.
A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá
según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el
plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de
conformidad con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 12 de mayo de 2020
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen nº 127/20
Excmo. Sr. Consejero de Sanidad
C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid
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