isquemia aguda
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Indicaciones del Tratamiento Médico-quirúrgico en la Isquemia Aguda de ExtremidadesTRANSCRIPT
Isquemia agudaIsquemia agudaIndicaciones Tratamiento Médico-QuirúrgicoIndicaciones Tratamiento Médico-Quirúrgico
4º Curso Actualización R14º Curso Actualización R1
Pascual Lozano VilardellPascual Lozano VilardellHospital Universitari Son DuretaHospital Universitari Son Dureta
MallorcaMallorca
Isquemia agudaModalidades terapeuticas
Embolectomía
Trombolisis
Cirugía
Procedimientos endovasculares
Trombectomía mecánica
Angioplastia
Stent
Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento Médico-Quirúrgico
ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
1. Causa de la isquemia aguda
2. Comorbilidades del paciente
3. Distribución de la enfermedad
4. Gravedad de la isquemia
Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento Médico-Quirúrgico
1. CAUSA DE ISQUEMIA AGUDA
Embolia
Trombosis nativa
Trombosis injerto
Embolia
Trombosis nativa
Trombosis injerto
Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento Médico-Quirúrgico
1. CAUSA DE ISQUEMIA AGUDA
EMBOLIA
38%EMBOLIA
38%TROMBOSISPROCEDIMIENTO
15%
TROMBOSISPROCEDIMIENTO
15%
TROMBOSIS
41%TROMBOSIS
41%
MISCELANEA
6%MISCELANEA
6%
Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento Médico-Quirúrgico
1. CAUSA DE ISQUEMIA AGUDA
Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento Médico-Quirúrgico
1. CAUSA DE ISQUEMIA AGUDA
Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento Médico-Quirúrgico
1. CAUSA DE ISQUEMIA AGUDA
Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento Médico-Quirúrgico
1. CAUSA DE ISQUEMIA AGUDA
Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento Médico-Quirúrgico
2. COMORBILIDADES DEL PACIENTE
Blaisdell (1977)Mortalidad 25%Amputación 30%
Registro Suecia (1999)Mortalidad
Embolias 15%Trombosis 14%
AmputaciónEmbolias 9%Trombosis 24%
Blaisdell FW y cols. Management of acute lower limb ischemia. Surgery 1978;84:822-834Jivegard y cols. Management of acute limb ischemia over two decades: the Swedish experience Eur J Vasc Surg 1999;1893-5
Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento Médico-Quirúrgico
2. COMORBILIDADES DEL PACIENTE
Mortalidad 10%Amputación 13%
Eliason JL. A national and single institucional experience in contemporary treatment of ALI. Ann Surg 2003;238:382-390
Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento Médico-Quirúrgico
2. COMORBILIDADES DEL PACIENTE
Eliason JL. A national and single institucional experience in contemporary treatment of ALI. Ann Surg 2003;238:382-390
Factores Modificable Evidencia
Edad No A
Comorbilidades No A
Retraso en diagnóstico Sí B
Tratamiento de elección Sí A, B
Medidas antirreperfusión Si B, C
Heparina IV Sí B
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2. COMORBILIDADES DEL PACIENTE
Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento Médico-Quirúrgico
3. DISTRIBUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
TROMBOSISTROMBOSISEMBOLIASEMBOLIAS
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4. GRADO DE ISQUEMIA
DolorPulsos ausentesPalidezParestesiasParálisis
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4. GRADO DE ISQUEMIA
Déficit sensitivo
Déficit motor
Doppler arterial
Doppler venoso
I Viable NO NO + +
IIAAmenazamarginal
Mínimo NO +/- +
IIBAmenaza inmediata
Pie-dedosDolor
Moderado - +
III IrreversibleCompletoAnestesia
ParálisisRigor
- -
Rutherford y cols. J Vasc Surg 1997;26:517-538
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4. GRADO DE ISQUEMIA
TASC II. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33 Suppl 1
AMENAZADA
45%AMENAZADA
45%
NO VIABLE
10%NO VIABLE
10%
VIABLE
45%VIABLE
45%
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TRATAMIENTO
Recomendación 31 TASC II
• El tratamiento con anticoagulación parenteral de forma
inmediata está indicado en todos los pacientes con isquemia
aguda
TASC II. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33 Suppl 1
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TRATAMIENTO
HEPARINA INTRAVENOSA1 mg / Kg
Previene la propagación del trombo
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TRATAMIENTO
Terapéutica Endovascular
• Trombolisis farmacológica• Trombectomía percutánea• Angioplastia percutánea y stenting
Tratamiento Quirúrgico
• Embolectomía• Cirugía de derivación
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: TROMBOLISIS FARMACOLÓGICA
• Inducción o aceleración, enzimática, de la disolución de un trombo
• En la mayoría de los casos identifica una lesión
subyacente que requiere tratamiento quirúrgico o
endovascular
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: TROMBOLISIS FARMACOLÓGICA
Sistémica intravenosa
Regional intrarterial
Intratrombo
Saturación intratrombo
Escalonada
Continua
Gradual
Forzada periódica
Farmacomecánica
Uroquinasa
R-TPA
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: TROMBOLISIS FARMACOLÓGICA
• Eliminar el trombo patológico y facilitar la
restauración de la permeabilidad vascular
• Identificar la causa subyacente
• Salvar la extremidad amenazada
• Minimizar las complicaciones letales
• Ahorrar procedimientos
Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento Médico-Quirúrgico
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: TROMBOLISIS FARMACOLÓGICA
Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento Médico-Quirúrgico
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: TROMBOLISIS FARMACOLÓGICA
TOPAS y STILE
• No diferencias en términos de mortalidad, amputación, estancia hospitalaria o ITB.
• Mayor riesgo de hemorragia
• Coste-eficacia: trombolisis más cara
Ouriel K y cols. A comparison of r-UK with vascular surgery as initial treatment for ALI. TOPAS. N Engl J Med 1998;338:1105-11
Weaver FA y cols. Surgical revascularization versus thrombolysis for non embolic lower extremity native artery occlusions.STILE . J Vasc Surg 1996;24:513-21
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: TROMBOLISIS FARMACOLÓGICA
Indicaciones
• Trombosis
• Isquemia tolerable: I y IIA
• Pacientes < 75 años
• Ausencia de
contraindicaciones
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: TROMBECTOMÍA PERCUTÁNEA
Trombectomía por aspiración
Trombectomía mecánica
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones
• Grado de isquemia
• Localización anatómica
• Etiología
• Contraindicación trombolisis
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones: Grado de isquemia
• Isquemia aguda grado IIB
Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento Médico-Quirúrgico
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones: Localización anatómica
• Obstrucción suprainguinal
• Obstrucción infrainguinal
Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento Médico-Quirúrgico
Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento Médico-Quirúrgico
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones: Etiología
• Embolia
• Traumatismo
• Trombosis
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: TROMBOLISIS FARMACOLÓGICA
Recomendación 32 TASC II
• A menos que exista una evidencia clara que se ha
restablecido la circulación adecuada, se debe realizar una
arteriografía intraoperatoria para identificar cualquier lesión
residual que pueda requerir tratamiento
TASC II. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33 Suppl 1
Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento Médico-Quirúrgico
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones: Etiología
• Trombosis de bypass
Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento Médico-Quirúrgico
Revascularizaciondiferida
Arteriografia
Categoria I
Revascularizaciondiferida
Arteriografia
Categor’a II A
Revascularizacioninmediata
Categoria II B
Amputacion
Categor’a III
DOPPLER
HISTORIA + EXPLORACION
Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento Médico-Quirúrgico
ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
1. Causa de la isquemia aguda
2. Comorbilidades del paciente
3. Distribución de la
enfermedad
4. Grado clínico de isquemia
Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento Médico-Quirúrgico
MENSAJES PARA LLEVARSE A CASA
1. Tasas de mortalidad y amputación altas
2. Todos los pacientes deben recibir heparina
3. Los pacientes deben ser estratificados dependiendo de la gravedad
4. La embolectomía es el método más seguro y efectivo para la
embolia arterial
5. No existe ventaja de trombolisis sobre cirugía: individualizar las
indicaciones
6. Trombolisis es útil para descubrir lesión causante