2. část

METABOLICK Ý

K ARDIOVASK ULÁRNÍ

SY NDROM

2. část

TROMBOGENICITATendence ke zvýšené

• trombogenicitě

• hyperkoagulaci

Hypercholesterolémie doprovázená hypertriglyceridémií zvyšuje riziko.

???

S hypertriglyceridémií jsou často spojeny abnormální hemostatické mechanismy

HEMOSTÁZA

je zastavení krvácení,

na základě vytvořeného krevního koagula

(srážení krve)

SRÁŽENÍ KRVEVolná agregace trombocytů se mění na definitivní

sraženinu díky FIBRINU.

Tvorba fibrinu = kaskáda reakcí

(aktivizace neaktivních enzymů, které aktivují další neaktivní enzymy)

Základní reakcí je přeměna fibrinogenu (rozpustná plazmatická bílkovina) na nerozpustný fibrin.

Z každé molekuly fibrinogenu jsou odštěpovány 2 páry polypeptidů.

Zbývá monomér fibrinu, který polymerizuje na fibrin.

SRÁŽENÍ KRVEPřeměna fibrinogenu na nerozpustný fibrin katalyzuje

TROMBIN.

Trombin vzniká z cirkulujícího protrombinu vlivem aktivovaného X. faktoru (Stuartův-Prowerův

faktor),

který je aktivován vnitřním nebo zevním systémem.

VNITŘNÍ SYSTÉM

Neaktivní f. XII(Hagemanův f.)

Aktivní f. XIIakininogen

Začíná stykem krve s kolagenními vláknyumístěnými pod endoteliemi cév

VNITŘNÍ SYSTÉM

Neaktivní f. XII(Hagemanův f.)

Aktivní f. XIIakininogen

XIXIaAntihemofilický f. C

IXIXaAntihemofilický f. B

Christmas f.XXa

+ f. VIII(Antihemofilický f. A)

+ PL + Ca++

+ ZEVNÍ SYSTÉM

Neaktivní f. XII(Hagemanův f.)

Aktivní f. XIIakininogen

XIXIa

IXIXa

XXa VIIVIIa

TPL

f. II(protrombin)

trombin

+ PL+ Ca++

+ f. V

fibrinogen fibrin

XIII

XIIIa

Fibrin stabilizující f.

stabilizace

PROTISRÁŽLIVÉ MECHANISMY• prostacyklin proti tromboxanu

• heparin (inhibuje f. IX, X, XI a XII)

• trombmodulin (vytváří endoteliální buňky, mění trombin na aktivátor proteinu C, ten aktivuje protein C, který inaktivuje f. V a VIII a inhibuje inhibitor aktivátoru tkáňového plazminogenu - zvyšuje tvorbu plazminuplazminu, který rozkládá fibrin).

trombin

Aktivátor proteinu C

trombmodulin

Protein C Aktivovaný protein C

VIIIa VIII Va V

inhibice inhibitoruaktivátoru

plazminogenu

plazminogen plazmin

fibrin

rozkládá

PŮSOBENÍ TROMBMODULINU

Neaktivní f. XII(Hagemanův f.)

Aktivní f. XIIakininogen

XIXIa

IXIXa

XXa VIIVIIa

TPL

f. II(protrombin)

trombin

+ PL+ Ca++

+ f. V

fibrinogen fibrin

XIII

XIIIa

Fibrin stabilizující f.

stabilizace

trombmodulin

plazmin rozkládá

PLAZMINrozkládá fibrin a fibrinogen za vzniku produktů,

které inhibují trombin.

Vzniká z plazminogenu působením trombinu a aktivátoru plazminogenu.

trombin inhibice inhibitoruaktivátoru

plazminogenutrombmodulin

plazminogen plazmin

inhibice

fibrinogen fibrin

SRÁŽENÍ KRVE

polymeracemonomér fibrinu fibrin

Zpočátku volná síť jednotlivých vlákense přeměňuje na hustý a pevný agregát.

Tuto reakci katalyzuje faktor III(fibrin katalyzující faktor - tromboplastin)

za účasti Ca++.

S hypertriglyceridémií jsou často spojeny abnormální hemostatické mechanismy

S hypertriglyceridémií a s poruchou sacharidového metabolismu jsou často spojeny

abnormální hemostatické mechanismy

1. Zvýšená hladina plazmatického fibrinogenu a koagulačního faktoru VIIC jsou nezávislé

rizikové faktory ICHS.

S hypertriglyceridémií a s poruchou sacharidového metabolismu jsou často spojeny

abnormální hemostatické mechanismy

Zvýšená aktivita f. VIIC

Neaktivní f. XII(Hagemanův f.)

Aktivní f. XIIakininogen

XIXIa

IXIXa

XXa VIIVIIa

TPLprotrombin

trombin

+ PL+ Ca++

+ f. V

fibrinogen fibrin

XIII

XIIIa

stabilizace

1. Zvýšená hladina plazmatického fibrinogenu a koagulačního faktoru VIIC jsou nezávislé

rizikové faktory ICHS.

2. Zhoršená fibrinolytická kapacita je nezávislý rizikový faktor ICHS.

S hypertriglyceridémií a s poruchou sacharidového metabolismu jsou často spojeny

abnormální hemostatické mechanismy

Zhoršená fibrinolytická kapacitaZ plazminogenu nevzniká plazmin, neboť není dostatečně produkován trombmodulin a tím není

inhibován inhibitor aktivátoru plazminogenu

trombin inhibice inhibitoruaktivátoru

plazminogenutrombmodulin

plazminogen plazmin

inhibice

fibrinogen fibrin

Zhoršená fibrinolytická kapacitaZ plazminogenu nevzniká plazmin, neboť není dostatečně produkován trombmodulin a tím není

inhibován inhibitor aktivátoru plazminogenu

trombin inhibice inhibitoruaktivátoru

plazminogenutrombmodulin

plazminogen plazmin

inhibice

fibrinogen fibrin

1. Zvýšená hladina plazmatického fibrinogenu a koagulačního faktoru VIIC jsou nezávislé

rizikové faktory ICHS.

2. Zhoršená fibrinolytická kapacita je nezávislý rizikový faktor ICHS.

Zvýšený VIIC a redukovaná Zvýšený VIIC a redukovaná fibrinolytická kapacita pozitivně fibrinolytická kapacita pozitivně

korelují se zvýšeným TG.korelují se zvýšeným TG.

S hypertriglyceridémií a s poruchou sacharidového metabolismu jsou často spojeny

abnormální hemostatické mechanismy

Zhoršená fibrinolytická kapacita

Je vyvolaná zvýšením inhibitoru aktivátoru plazminogenu (PAI-I).

PAI-I sice pozitivně koreluje s TG, ale nejdůležitějším regulátorem PAI-I je inzulín.

INZULÍN JE I V TOMTO PŘÍPADĚ JEDNOU Z DŮELŽITÝCH PŘÍČIN VZNIKU DALŠÍHO

SAMOSTATNÉHO RIZIKOVÉHO FAKTORU.

!!!!!!

Zhoršená fibrinolytická kapacita může být u Zhoršená fibrinolytická kapacita může být u MKVS upravena PA a dietou paralelně s MKVS upravena PA a dietou paralelně s tělesnou hmotností a plazmatickými TG.tělesnou hmotností a plazmatickými TG.

Totéž se týká i faktoru VIIC.Totéž se týká i faktoru VIIC.

Protože dieta a PA Protože dieta a PA redukují hyperinzulinémii a upravují redukují hyperinzulinémii a upravují

inzulínovou rezistenciinzulínovou rezistenci a zvyšují redukovaný HDLa zvyšují redukovaný HDL

jsou základními prostředky prevence jsou základními prostředky prevence a terapie MKVS.a terapie MKVS.

INZULÍN - PROINZULÍNPři větší produkci inzulínu (např. při MKVS) je větší

část produkce tvořena proinzulínem.

Proinzulín je více či méně nezralý inzulín, který je vždy biologicky nezralý.

Standardní biochemická radioizotopová metoda měří jak biologicky aktivní, tak biologicky neaktivní

inzulín.

Při použití specifické metody, umožňující separaci mezi inzulínem a proinzulínem, proinzulín

signifikantně koreluje s PAI-I, zatímco inzulín ne.

INZULÍN - PROINZULÍN

PA a dieta ovlivňují zejména vysokou hladinu proinzulínu

INZULÍN, RŮSTOVÝ FAKTORa jejich vliv na artérie

Inzulín může účinkovat přímo nebo nepřímo cestou stimulace růstu na vaskulární stěnu a vyvolává

hypertrofii cévní stěny zvýšením počtu a objemu buněk hladké svaloviny.

Inzulínu podobný růstový faktor (insulin like-growth factor - IGF-I) může vyvolat zúžení artérií a následnou hypertenzi a přispět tak k

procesu aterosklerózy.

INZULÍN, RŮSTOVÝ FAKTORa jejich vliv na artérie

Inzulín (nebo lépe proinzulín) vykazuje simultánně atherogenní vliv cestou

• negativních změn lipoproteinového profilu,

• zvýšené syntézy CH,

• zvýšené aktivity lipoproteinových receptorů,

• stimulací syntézy vazivové tkáně.

INZULÍN, RŮSTOVÝ FAKTORa jejich vliv na artérie

Atherom (atherosklerotický plát) je charakterizován

excesivním množstvím lipidů a kolagenu, pěnových

buněk a zvětšených buněk hladké svaloviny.

Všechny tyto složky atheromu mohou být

ovlivněny koncentrací plazmatického inzulínu.

PROFILAXE A INTERVENCE MCVS

Redukce excesivního energetického příjmu a zvýšení PA.

Poznámka o léčení antihypertenzivy:

• Diuretika a většina beta-blokátorů ovlivňují negativně HDL-C a TG- jejich kombinace může zvýšit TG až o 50%.

• Vázodilatační léky (captopril, prazosin) mírně zlepšují inzulínovou rezistenci.

ZÁVĚR

Většina rizikových faktorů je spojena („chomáčový“ nebo „trsový“ výskyt -

MKVS).

Výrazně větší efektivitu než farmakoterapie má změna životního

stylu - primární a sekundární prevence ICHS, diabetes mellitus II. typu a

hypertenze.

MCVS

ETIOLOGICKÉ FAKTORY

• genetická dispozice

• excesivní energetický příjem

• hypokineze

MCVS

KLINICKÉ VYJÁDŘENÍ

• centrální obezita

• inzulínová rezistence a zhoršená glukózová tolerance

• dyslipoproteinémie

• hypertenze

• trombogenicita

MCVSBIOCHEMICKÉ NÁLEZY

• zvýšené TG nalačno i postprandiálně• nízký HDL2

• hyperinzulinémie nalačno i postprandiálně• euglykémie• snížená fibrinolytická kapacita• zvýšený PAI-I• zvýšená aktivita f. VIIC

• zvýšená hladina arteriálního adrenalinu

MCVSZMĚNY BUNĚK

• kosterního svalstva

• hladkého svalstva cév

• pankreatu (beta buňky)

• dřeně nadledvin

MCVSPREVENCE A INTERVENCE

• PA

• dieta

• vyloučení léků snižujících HDL