2014 gebelik ve tiroid-deniz gül

GEBELİK &

TİROİD HASTALIKLARI

Dr. Deniz GÜLDr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Aile Hekimliği

Gebelikte Tiroid Bezindeki Değişiklikler

Gebelikte artan östradiol etkisi ile tiroksin bağlayıcı globulin(TBG) yıkımı azalır, hepatik sentezi artar toplam miktarı artar.

Artan TBG etkisi Total T₄ ve T₃ artar. Total fraksiyonların artışına bağlı özellikle

gebeliğin sonlarına doğru serbest fraksiyonlar azalır.

Serbest fraksiyonların azalması TSH artar

Tiroid bezinde hiperplazi

Gebelikte Tiroid Bezindeki DeğişikliklerGFR artışı

İyodun renal klirensi ve idrarla atılan iyot miktarı

artar

Fetüs tiroid hormonu sentezlemek için gerekli

iyodu anneden sağlar

İdrar ve plasenta ile iyot kaybedilince

T₄ ve T₃ azalır

TSH uyarılır

Tiroid bezinde hiperplazi

Gebelikte Tiroid Bezindeki Değişiklikler

Human Corionic Gonadotropin (hCG) artışı

Birinci trimesterde f-T₃ ve f-T₄ artabilir

TSH azalabilir(Gebelerin %20’sinde TSH normalin altına inebilir)

Özellikle hiperemezis gravidarum olan gebelerde!!

Gebelikte Tiroid Bezindeki Değişiklikler

Hiperemezis gravidarumlu hastaların %66'sında biyokimyasal olarak hipertiroidizm saptanabilir. Ancak çok az bir kısmında tirotoksikoz kliniği vardır (Gestasyonel Tirotoksikoz).

Bu hastalarda yüksek tiroid stimülan aktiviteye sahip hCG varyantı salgılandığı düşünülmektedir ve hCG 10-12. haftada pik yapar.

Gestasyonel tirotoksikoz 18. haftada kendiliğinden sonlanır.

Gebelikte Tiroid Bezindeki Değişiklikler

Babadan gelen antijenlerin varlığında fetüsün kaybını önlemek için gebelikte annenin immün sistemi süprese olur, antiinflamatuar etkinlik aktive olur

Doğum sonrası 1-4. ayda proinflamatuvar fraksiyon artar hücresel immünite kuvvetlenir.

Bunlara parelel olarak gebelikte otoimmün tiroid hastalıklarının aktivitesinde azalma olurken; postpartum dönemde ise klinik seyirde bir alevlenme ortaya çıkmaktadır.

Gebelikte hormonal değişimlerAnne

Fetüs

Gebelik haftası

Gebelik ve TSHGebelikte TSH normal aralıkları değişkenlik gösterir.

1. Trimester : 0.1 - 2.5 mIU/L 2. Trimester : 0.2 - 3.0 mIU/L 3. Trimester : 0.3 - 3.0 mIU/L

Gebelikte tiroid hastalığı için risk faktörleri

Tiroid hastalığı (guatr, hipo ya da hipertiroidi, postpartum tiroidit) veya tiroid operasyonu varlığı

Tiroid antikor pozitifliği• Antitiroglobulin • Antitiroid peroksidaz (TPO)• TSH-R (stim): Tiroid

stimulan Ig• TSH-R (blok): Tiroid blokan

Ig Eşlik eden otoimmün hastalık

(tip 1 diyabet) varlığı Ailede tiroid hastalığı öyküsü

Baş-boyun bölgesine radyoterapi uygulanmış olması

Anemi, hiponatremi, hiperkolesterolemi varlığı

İnfertilite, düşük ya da ölü doğum öyküsü

İyot eksikliği olan bölgede yaşamak

Amiodaron, lityum kullanımı BKİ’nin > 40 kg/m2 olması Yaş > 30 olması

Gebelik ve Hipotiroidi

Etyoloji;

İyot yeterli bölgelerde otoimmünİyot yetersiz bölgelerde iyot eksikliği

Diğer;- Cerrahi- Radyoiyot ablasyon tedavisi- L-tiroksin tedavisi alan kadınlarda emilimi bozan ilaç kullanımı (demir, kalsiyum preparatları)

Gebelik ve Hipotiroidi

İnsidans; Literatürde, hamile kadınlardaki aşikar ve

subklinik hipotiroidi sıklığı %0.2 ile %3.5 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir.

Gebelerde hipotiroidi, hamile olmayan populasyona göre daha seyrek görülür. Bunun muhtemel nedeni, hipotiroidinin insanlarda ve hayvanlarda anovulatuvar siklusa yol açarak fertiliteyi azaltmasıdır.

Gebelik ve HipotiroidiMATERNAL KOMPLİKASYONLAR FETAL KOMPLİKASYONLAR

1- Preeklampsi2- Gebeliğin indüklediği hipertansiyon3- Anemi4- Postpartum hemoraji5- Abruptio plasenta6- Miyad gecikmesi7- Laktasyonun gecikmesi

1- Spontan abortus2- İntrauterin gelişme geriliği3- Fetal stres4- Premature doğum5- Ölü doğum

Gebelik ve Hipotiroidi

Tedavi; Hipotiroidi tanısı konulur konulmaz replasman

tedavisine mutlaka başlanmalıdır. Yeni tanı konulan gerek aşikar hipotiroidide,

gerekse subklinik hipotiroidide L-tiroksin replasman tedavisine tam doz başlanmalıdır.

Gebelik ve Hipotiroidi

Tedavi hedefleri; Gebelik öncesi hipotiroidisi zaten bilinen olguların

TSH’sı konsepsiyon öncesi 2,5 mIU/L seviyesinin altına getirilmelidir.

Levotiroksin replasmanı alan ve TSH değeri gebelik öncesi önerildiği șekilde <2,5 mIU/L olan kadınlarda gebelik tanısı konduktan sonra levotiroksin dozunun %30 oranında artırılması önerilir.

Gebelik ve Hipotiroidi

Başlangıç L-tiroksin dozu

TSH >10 μU/ml: 150 μg/gün (2 μg/kg-gün)TSH <10 μU/ml: 100 μg/günDoz ayarlama (L-tiroksin dozunda değişiklik)

TSH <10 μU/ml 50 μg/gün ilaveTSH >10 μU/ml 75 μg/gün ilaveTSH >20 μU/ml 100 μg/gün ilave

Gebelik ve Hipotiroidi

Tedavi ve takip;

Hasta tedaviye bașlandıktan 4–6 hafta sonra

yeniden değerlendirilmeli ve sonra her 4–6 haftada

bir görülmelidir.

Gebelik ve Hipotiroidi

Tedavide;• Demir içeren vitaminler• Demir preparatları • Soya ve kalsiyum preparatları

ile L-tiroksin ayrı zamanlarda verilmeli ve arada en az 4 saat fark olmalıdır.

Gebelik ve Tirotoksikoz

Gebelik hiperdinamik ve hipermetabolik bir süreçtir.

Hipertiroidinin tipik semptomları gebelikte olușan fizyolojik değișikliklere bağlı semptomlarla sıklıkta örtüștüğünden dolayı erken tanı koymak bazen güçleșebilmektedir.

Gebeliğin erken döneminde görülen T4 artıșı ve TSH baskılanması da eklendiğinde, tanı daha da güç hale gelmektedir.

Gebelik ve Tirotoksikoz

Tüm gebelerin %0.1-0.4’ünde maternal tirotoksikoz meydana gelmektedir.

Gebelikte de en sık tirotoksikoz nedeni Graves hastalığıdır.

Diğer tirotoksikoz nedenleri;

Toksik multinoduler guatr Toksik adenom Tiroiditler Gestasyonel tirotoksikoz Trofoblastik tümörler (molar gebelik ve koryokarsinoma) Fazla tiroid hormon alımı

Gebelik ve TirotoksikozMATERNAL KOMPLİKASYONLAR FETAL KOMPLİKASYONLAR

1- Gebeliğin indüklediği hipertansiyon2- Preterm doğum3- Konjestif kalp yetmezliği4- Tiroid fırtınası5- İnfeksiyon6- Abruptio plasenta7- Preeklampsi

1- Spontan abortus2- Fetal hipertiroidi3- Neonatal hipertiroidi4- Düşük doğum ağırlığı (<2500 gr)5- Ölü doğum6- Guatr7- Hipotiroidi

Fetal komplikasyonların en önemli nedenleri; - Anneden geçen antikorlar - Antitiroid ilaçlardır.

Fetal hipotirodi anneden geçen antitiroid ilaçlar nedeni ile meydana gelmektedir.

Gebelik ve Graves

Graves hastalığı otoimmün bir hastalıktır. Hastalarda tiroid hücresinin TSH reseptörüne

karşı stimülan antikor oluşmaktadır. Stimülan TSH reseptör antikoru (TSH-R Ab) tiroid

hücresinin hem büyümesine hem de fazla çalışmasına neden olur.

IgG yapısında olduğu için plasentayı serbest olarak geçebilir ve fetusu da etkiler.

Gebelik ve Graves

Graves hastalığı genellikle gebeliğin 2. ve 3. trimesterinde immünsupresyon nedeniyle kendiliğinden remisyona girmeye meyleder.

Hatta bazı hastalarda antitiroid ilaçların kesilmesi gerekebilir.

Ancak postpartum dönemde yeniden aktivasyon gösterebilir.

Tedavi Tedavide propiltiyourasil veya metimazol kullanılır. Gebeliğin özellikle birinci trimesterinde

propiltiyourasil tercih edilir. - Daha az transplasental geçiș - Embriyopati(aplasia cutis congenita) riskinin daha az olması - T4’den T3 dönüșümünü baskılayıcı özelliği nedeniyle daha hızlı ötiroidi sağlanması

Tedavi

PTU için bașlangıç dozu hastalığın șiddetine bağlıdır.

Bașlangıç dozu 50–300 mg/gün olmalı Bașlangıç tedavisinde 200 mg/gün den yüksek

dozlar, fetüsta hipotiroidi ve guatr gelișme riskini azaltmak açısından, 2 haftadan uzun süre kullanılmamalıdır.

Tedavi ve takip Tedavi bașladıktan sonra, en kısa sürede idame doza

(bașlangıcın yarısına) inilip 2–4 haftalık periodlar ile hasta takip edilmelidir.

İdame dozu hastayı hafif hipertiroidik (serbest T4 gebelik dıșı normal aralığın üst sınırında kalacak șekilde) tutulmalıdır.

İzlemde TSH dikkate alınmamalıdır, çünkü TSH daha geç dönemde normalleşir ve TSH'yı biran önce normale getirmeye çalışmak fetüsü hipotiroidizm riski ile karşı karşıya bırakabilir.

En önemli fetal yan etki

Hipotiroidizm

İhtiyacı olan vakalarda beta bloker olarak propranonol 20–40 mg/gün verilebilir.

Propranonol uzun kullanılmamalıdır. (<2-6 hafta) - fetal büyüme bozukluğu - neonatal hipoglisemi

Emzirme ve antitiroid tedavi

Emziren annelerde antitiroid ilaçlar kullanılabilir!! Eskiden, her iki ilaç az da olsa süte gectiği için bu ilacları alan

annelerin bebeklerinde antitiroid ilacların sistemik yan etkilerinin görülebileceğini düşünen bazı otorler süt verme esnasında bu ilaçların kullanımına karşı çıkmaktaydılar.

Halbuki emzirme sırasında PTU ve MM ile tedavi edilen annelerin yeni doğan bebeklerinin serum PTU ve MM düzeyleri terapotik dozun çok altındadır. Ayrıca bu çocukların TFT’nde bir değişiklik yoktur.

Tedavi takibinde;

Tiroid hormonları ile birlikte,-AST/ALT-Hemogram takibi önerilir.

Graves’li gebelerde, gebeliğin 24-28. haftasında TSH reseptör antikoru çok yüksek ise, fetal veya neonatal hipertiroidi riski de çok fazladır

Mutlaka fetal USG yapılmalıdır!!

Gebelik ve Tiroid Cerrahisi

Cerrahi girişim endikasyonları;

a) Hipertiroidi bulgularını kontrol edebilmek icin yüksek doz antitiroid ilaç ihtiyacının olması (PTU >450 mg/gün, MM >40 mg/gün) b) Annenin hipertiroidisini kontrol altına alan antitiroid ilaçdozlarında fetal hipotiroidinin (fetal bradikardi, fetal kemik yaşının geri kalması) meydana gelmesi c) Antitiroid ilaçlar ile ciddi yan etkilerin görülmesi d) Hastanın verilen tedaviye uymaması e) Annenin guatrının çok büyük olması veya bası belirtilerinin olması.

Gebelik ve Tiroid Cerrahisi

Cerrahi tedavi için en uygun zaman

2. Trimester

*1. trimesterde spontan abortus riskini arttırması nedeniyle cerrahi önerilmez

Radyoaktif İyot (RAI) tedavisi

Kontrendikedir!!

Gebelik ve RAI

10. haftadan önce fetüs tiroidi iyodu tutmamakla birlikte gebeliğin hangi döneminde olursa olsun yanlışlıkla RAI tedavisi verilmişse terapötik abortus yapılmalıdır.

Tanısal amaçlı RAI verilenlerde terapötik abortus tartışmalıdır.

Gestasyonel Tirotoksikoz

Gestasyonel tirotoksikoz normal gebe kadınlarda görülen otoimmün olmayan bir tirotoksikozdur. 

Prevalansı %0.3 - %11 1.trimester’de gebeliğin 8-14 haftası arasında ortaya çıkar.

Ama 2. trimesterin erken evresinde de görülebilir. Gestasyonel tirotoksikozun nedeni bilinmemekle birlikte, 10-12. haftada en yüksek düzeye ulaşan hCG’nin tiroid bezini uyarması sonucu meydana geldiği düşünülmektedir.

Genellikle hiperemezis ile birliktedir ve kendiliğinden düzelmektedir.

Subklinik Tirotoksikoz Serum serbest tiroid hormon düzeyinin normal,

buna karşın TSH düzeyinin düşük olduğu durumdur.

Gebelik sırasında subklinik tirotoksikozu tedavi etmenin yararı yoktur. Verilecek antitiroid tedavinin hipotiroidi gelişimine neden olabileceği de unutulmamalıdır.

Postpartum tiroid disfonksiyonu

Postpartum tiroidit sıklığı % 1-17’dir Tip 1 diyabeti olanlarda sıklık % 25 Daha önce geçirilmiş postpartum tiroidit öyküsü olanlarda % 42 Antitiroid peroksidaz antikor pozitifliği olanlarda % 40-60

Seyir: Geçici hipertiroidi - geçici hipotiroidi - ötiroidi Kalıcı hipotiroidi sıklığı % 20-40 Genellikle beta blokör tedavisi yeterlidir Palpasyonla hassasiyet yoktur, eritrosit sedimentasyon hızı

normaldir, antitiroid peroksidaz antikor titreleri yüksektir , trab negatifliği Graves ile ayırıcı tanıda önemlidir.

Gebelerde Ötiroid Diffüz ve Nodüler Guatr

Gebelik sırasında tiroid volümü ortalama %30 artar

Gebelerde tiroid volümü artışı iyot eksikliği ile

doğru orantılıdır

Gestasyonal guatr gelişenlerin %50'sinde guatr

kalıcıdır

Gebelikte Yeni Saptanan Nodüler Guatr

Gebelik sırasında yeni saptanan nodüler guatr sıklığı %10'dur

Çoğunlukla benigndir TSH ve ST4 ölçümü ile nodülün işlevi,

ultrasonografi ile yapısı değerlendirilmelidir Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi tanı için en

değerli inceleme yöntemidir.

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Gebelerde Hangi Nodüllere

Yapılmalıdır? Hızlı büyüyen nodüller

1 cm'den büyük solid nodüller

Mikrokalsifikasyon, intranodüler kan akımı

saptanan irregüler sınırlı 1 cm’den küçük çaplı

nodüller.

Gebelikte Yeni Saptanan Nodüler Guatr ve Tiroid Kanserleri

İİAB sonucunda diferansiye tiroid kanseri tanısı konmuşsa cerrahi tedavi 2. trimesterde yapılabilir ya da doğum sonrasına ertelenebilir. Cerrahi sonrası TSH <0.1 mIU/L olacak şekilde L-tiroksin başlanmalıdır

Medüller tiroid karsinomunda tanı konar konmaz cerrahi tedavi yapılmalıdır. Erken cerrahi tedavi özellikle tümör 1 cm'den büyükse ve lenf nodu metastazı varsa endikedir.

Gebelik ve İyot Eksikliği

Dünyada 1- 1,5 milyar insan iyot eksikliği riski altındadır, 500 milyon insan ise, aşikar iyot eksikliği olan bolgelerde yaşamaktadır.

İyot profilaksisinin yapıldığı gelişmiş ülkelerde iyot eksikliği ile ilgili hastalıklar bulunmamaktadır.

Gebelik ve İyot Eksikliği

Gebelik sırasında günlük iyot gereksinimi artar.

İyot alımı yeterli olan gebelerde, intratiroidal iyot depolarında bol miktarda iyot bulunduğu için, çok ciddi bir fonksiyon bozukluğuna yol açamaz. İyot eksikliği olan gebelerde ise, iyot eksiliğinin belirginleşmesine neden olur.

Gebelik ve İyot Eksikliği

İyot eksikliğinin sonuçlarıAnne• Hipotiroksinemi• Hipotiroidi• GuatrFetus• Hipotiroksinemi• Guatr oluflumu• Zeka geriliği• Endemik kretenizm

Gebelik ve İyot Eksikliği

Doğurgan yaşlardaki kadınların günlük ortalama iyot alımı 150 μg’dır.

Gebelik esnasında ve emziren annelerde günlük iyot alımı 250 μg olmalıdır.

Emzirme ile bebeğe günde 100 μg iyot geçer. Gebelik esnasında idrar iyot konsantrasyonu

150-250 μg/gün veya 100-200 μg/Litre olmalıdır.

Gebelik ve İyot Eksikliği

Gebelik sırasında günlük iyot alımı 100 μg’ın altına inerse iyot eksikliğinden bahsedilir.

İyot eksikliği tedavisi; - İyotlu tuz - Multivitamin tabletleri - Potasyum iyodit damla - İyodinize yağlarile yapılabilir.

TEŞEKKÜRLER…