Gebelik ve AstımProf.Dr.Zeynep MISIRLIGİL

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı

Al le

r j i k H a s ta l ı k la r B

i lim D

al ı

Gebelikte Astım Prevelansı

%3,7-8,4

Ann Epidemiol 2003;13:317

Gebelikte Astım Atağı

• En az 1 kere acil servise başvuran

• Ağır astımlılarda akut atakla hastaneye yatış

%18

%62

Crit Care Med 2005: 33; s 321

Gebeliğin Astıma Etkisi

• 1/3 daha iyi seyir %36• 1/3 değişiklik yok %41• 1/3 daha kötü seyir %23

• Gebelik öncesi astım ne kadar ağırsa gebelikte kötü seyir olasılığı daha yüksek

Juniper EF, Newhouse MT. Asthma and Immunological Diseases in Pregnancy and Early Infancy. NY, MD, 1993: 401-427

Gebelikte Astım Kontolü Yetersiz ise Anne ve Fötüs için Tehlikeli Olabilir.

Maternal Komplikasyonlar Fötal Komplikasyonlar

•Preeklamsi•Hipertansiyon•Toksemi•Hiperemesis gravidarum

•Perinatal mortalite•Intrauterinbüyümede geç gelişme•Prematüre doğum•Düşük doğum ağırlığı•Neonatal hipoksi

Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95;234-8

Gebelikte Astım Atağı

• En az 1 kere acil servise başvuran

• Ağır astımlılarda akut atakla hastaneye yatış

%18

%62

Crit Care Med 2005: 33; s 321

Gebe Astımlıda Erken Doğum Riski

• Gebeliğinde 37 haftayı tamamlamadan doğum yapan 3253 kadın çalışmaya alınmış.

OR:2.03; 95% Cl 1.01-4.09

Serensen ve ark(2003)

Astımlı Hastada Doğum Komplikasyonlarının

Mekanizmaları• Astımın kontrolünün yetersiz oluşu

−Hipoksi−Hipokapni, alkoloz, dehidratasyon,

hipertansiyona bağlı uteroplasental kan akımındaki azalma

−Plasental fonksiyon bozukluğu • Astım ilaçları• Diğer faktörler

Gebede Astım Tedavisinin Amacı• Astım semptomları tam kontrol

altına alınmalı• Normal akciğer fonksiyonu• İşe, okula gidebilmeli,

eksersiz yapabilmeli• İlaçların yan etkileri olmamalı• Atak olmamalı• Sağlıklı bebeğin doğumu

sağlanmalı

Amaca Ulaşmak İçin Öneriler

• Annede akciğer fonksiyonlarını takip etmek−Semptomlar−Spirometre−PEF metre

• Bebek izlenmeli−Ultrason ile−Elektronik fötal kalp sesleri ile

izlem

Gebelikte Astım Tedavisi• Koruyucu Tedavi

−Sigara −Allerjenlere karşı çevre kontrolü

−Nonimmünolojik tetikleyiciler

İlaç Seçimi

• İnsan çalışmaları• Hayvan çalışmaları• İlaç etkinliği• Veriliş yolu• İlaçla klinik deneyim

süresi

Gebelerde Kullanılacak İlaçların FDA

SınıflandırmasıSınıflama Hayvan Çalışmaları İnsan Çalışmaları

Yarar/RiskA Negatif Negatif

EvetB Negatif Çalışma yok EvetB Pozitif Negatif

EvetC Pozitif Çalışma yok EvetC Çalışma yok Çalışma yok EvetD Gösterilmemiş Çalışma ve Rap. Evet

PozitifX Gösterilmemiş Çalışma ve Rap. HAYIR

Pozitif

Gebe Astımlıda Tercih Edilen İlaçlar

Drugs FDA Sınıflaması

• Budesonid B• Kromolin B• Nedokromil B• Montelukast B• Zafirlukast B• Beclametason C• Flutikason C• Albuterol C• Teofilin C• Salmeterol C• Formoterol C

Michigan Medicold

2005

Datalar 1240 alan Konjenital anomali NS

Bracken ve ark 2005

Cohort

2379 gebe

872 astımlı

1333 kontrol Düşük doğum ağırlığı NS

15 alan Erken doğum OR:1,1

(C1,1,1,01-1,1)Immunol Allergy Clin N Am 2006;26:15

Gebelikte TeofilinAraştırmacılar Çalışma Şekli Katılanların say. Sonuç P valueveya OR

Stenius-Aarniala Retrospektif 212 astımlı alan Konjenital anomali NS Et al.(1995) Cohort 292 almamış ast. Düşük doğ.ağırlığı NS

237 kontrol Perinatal ölüm NS Erken doğum NS

Preeklamsi NS

Shatz Et al 2123 astımlı Konjenital anomali NS2004 Cohort 273 alan

Düşük doğ.ağırlığı NSPerinatal ölüm NSErken doğum NSPreeklamsi/GH NS

Perinatal project Cohort 55 000 kadın Konjenital anomali NS1977 117 alan

Uzun Etkili β2 Agonistler ve Gebelik

Araştırmacılar Çalışma şekli Katılan sayısı Sonuçlar % veya p value

Wilton ve ark Cohort 91 Salmetorol Konjenital anomaliler %21995 65 1.trimester Spontan abortus %8

Erken doğum %0

Wilton Shakir Cohort 31 Formoterol Konjenital anomoliler %82002 Spontan abortus %10

Erken doğum %20

Brockenet al Cohort 2141 almayan Düşük doğum ağırlığı NS

2005 112 alan Erken doğum %20

Immunol Allergy Clin Am 2006:26;18

Gebelikte Lökotrien Antagonistleri

• Zileuton verilmez• Gebelikten önce iyi cevap

alındığı görülen astımlıda Montelukast veya Zafirlukast’a devam edilebilir.

Gebe Astımlıda İpratropium

Beta agonist inhalasyonu ile düzelmeyen akut astım krizinde olan gebede kullanılabilir

Gebe Astımlıda İnhale Kortikosteroidler

(3 hayvan, 10 insan çalışma verileri)

• İnhale KS alımında atak riskinde azalma, FEV1 de artma

• Konjenital malformasyon ve perinatal komplikasyon görülmesi ile inhale KS alımı ilgisiz bulunmuş

• Çalışmalara göre budesonid tercih edilmeli. Fakat gebelik öncesi diğer inhale KS’lerle kontrolde olan gebede aynı tedaviye devam edilebilir.

RG Maureen, AAAAI, 2005

“START” çalışması sonuçlarına göre hafif-orta persistan astımlı gebede düşük doz Budesonid (400mcg) tedavisi güvenli bulunmuştur.

313 Gebe Astımlının Sonuçları

Budesonid Placebo n:196 n:117

Sağlıklı çocuk doğum oranı %81 %77Doğum Komplikasyonu %19 %23

Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:566-70

Gebede Oral Kortikostreoidle Görülen

Yan Etkiler

• Yarık damak (3-6 misli artmış risk)

• Düşük doğum ağırlıklı infant (gebelik süresince 10 mg/günde KS alanlarda)

• Preeklamsi

Gebelikte Kortikosteroid

Kullanımı• İdeali oral KS olmadan astımın

kontrol altına alınmasıdır.• Ağır astımlıda tedavinin riski,

ağır kontrol edilmeyen astımın potansiyel riskinden daha azdır.−Annenin ölümü−Fötal ölüm

Gebelikte İmmünoterapi

−Yan etkisi yok−Anaflaksi anne ve bebek için

riskli olabilir

Tavsiyeler−Gebede immünoterapiye

başlanmamalıdır.−Başlanmış ise

immünoterapiye sistemik reaksiyondan korunarak devam edilebilir

Gebede Kronik Astım Tedavisi

_ Basamak Tedavi_(NAEP Raporu 2004)

Sınıf Basamak Tedavisi• Hafif İntermitan Gerektiğinde inhale β

Agonist

• Hafif Persistant Düşük doz inhale kortikosteroid

− Alternatif: Kromolin, lökotrien

reseptör antagonisti veya teofilin

• Orta Persistan: • Düşük doz inhale kortikostreoid ve uzun

etkili β agonist veya orta doz inhale kortikostreoid yada gerekiyorsa orta doz inhale kortikostreoid ve uzun etkili β agonist

Alternatif: Düşük doz veya gerekiyorsa orta doz inhale kortikostreoid ve teofilin yada lökotrien reseptör antagonisti

• Ağır Persistan: • Yüksek doz inhale kortikosteroid ve uzun

etkili β agonist ve gerekiyorsa oral kortikostreoid

Alternatif: Yüksek doz inhale kortikostreoid ve teofilin

Gebede Astım Atağı Tedavisi

• Oksijen Tedavisi (SaO2>%95)

• Gerekiyorsa intravenöz sıvı tedavisi• Albuteraol inhalasyonu (ilk 1 saatte 20 dk ara ile

3 doz)

• Ipratropium bromide (500μ) (ağır olgularda)

• Sistemik kortikosteroid i.v veya oral (orta-ağır olgularda)

Astımlı Gebede Doğumda Yaklaşım

Doğum Sırası En Uygun Seçim− Lumbal epidural analjezik− Fentonil (narkotik analjezik olarak)− Doğum indüksiyonunda oxytocin ve

protoglandin E2 süpozituarları− Pospartum hemorojilerde pitosin,

misoprostol, methylergovin

Yapılması Gerekenler− Morphine− Meperidine− 15-methylprostaglandin F2α

Astım ve Laktasyon

• Laktasyonun annenin astımı üzerine etkisi yoktur.

• Prednison, teofilin, antihistaminikler, İKS, kısa etkili β2A kromolin kontrendike değildir.

• Teofilin yeni doğanda irritabilite ve beslenme güçlüğü yaratabilir.

Gebelikte Allerjik Hastalık Sıklığına

İlişkin Veriler• Doğurganlık çağındaki kadınların %20’sinde allerjik hastalıklar

• Gebelerin %20-30’unda nazal semptomlar görülmektedir

Gebelik Sırasında Rinit

• Allerjik Rinit*• Bakteriyel Rinosinüzit• Hormonlara bağlı gebelik riniti• Eozinofilik nonallerjik rinit*• Nazal polip*• Yapısal nasal obtrüksiyon

*Öyküde genellikle gebelikten önce vardır.

Gebelikte Rinitin Seyri

• Daha önceden var olan rinit gebelikle birlikte astım gibi seyir gösterir− %15 iyileşme− %34 kötüleşme− %45 değişme yok− %6 belirsiz

• Bakteriyel rinosinüzit sıklığı gebelerde yaklaşık 6 kat artmıştır

Antihistaminikler Oral ve İntronasal− Tripelennamine B− Chlorpheniramine B− Loratadine B− Cetirisine B− Fexofenodine C− Azelastine C− Desloratadine C

Oftalmik Antihistaminikler− Antezoline C− Azelastine C− Ketotifen C− Levocobastine C− Olopatodine C− Pheniramine C

Gebelikte Rinit Tedavisi

Topikal ve Oral Dekonjestanlar−Phenylephrine C−Naphazoline C−Tetraphydrozoline C−Oxymetazoline C−Xylometazoline C−Pseudoephedrine C

Gebelikte Kullanılan Rinit İlaçları

• Nazal Steroidler−Budesonid B−Beklamatazon C−Flutikazon C−Mometazon C

Gebelikte Allerjik Rinokonjunktivit

Tedavisi

• Allerjen Eliminasyonu: Bütün hastalara önerilmeli

• Konjunktivit : Oftalmik kromolin, gereğinde loratadin veya setirizin

Gebelikte Allerjik Rinit Tedavisi

İntermitant Rinit (semptomlar haftada 4 günden az veya yılda 4

haftadan az)

−Hafif : •Gereğinde loratadine veya setirizin

−Orta-ağır: (uyku,günlük aktivitede bozulma, okul/iş kaybı veya sıkıntı veren semptomlar):

•Aralıklı intranazal budesonid ve gereğinde loratodin veya setirizin

Gebelik ve Allerjik Rinit Tedavisi

• Persistan Rinit(haftada 4 günden fazla ve yılda 4 haftadan fazla semptom)

−Hafif : İntranazal kromolin ve gerektiğinde loratadin veya setirizin

−Orta ağır: Devamlı intranazal budesonid ve gereğinde loratadin veya setirizin

• İmmunoterapi

Teşekkürler..

Prof.Dr.Zeynep MISIRLIGİL