(2017.04.06) - los quistes de la ira, razonamiento clínico (ppt)

LOS QUISTES DE LA IRA RAZONAMIENTO CLÍNICO SOBRE

PATOLOGÍA OVÁRICA

Javier López Coscojuela C.S San José NorteAlberto Jacinto Martin C.S La Almozara

CASO CLÍNICO Mujer de 24 años. Dolor abdominal episódico, dos

semanas de evolución.› Inconstante, sordo, pélvico, a lumbar.› Náuseas.

ITU, cistitis hace una semana. Ibuprofeno, sin mejoría.

Anamnesis

CASO CLÍNICOSeguimiento

¿Harías alguna pregunta más, de entre las siguientes?› ¿Cambia el dolor de la postura?› ¿Tiene posibilidades de estar

embarazada?› ¿Cuál es la fecha de la última regla?› Las tres anteriores.

CASO CLÍNICOSeguimiento

¿Harías alguna pregunta más, de entre las siguientes?› ¿Cambia el dolor de la postura?› ¿Tiene posibilidades de estar

embarazada?› ¿Cuál es la fecha de la última regla?› Las tres anteriores.

CASO CLÍNICO Mujer de 24 años. Dolor abdominal episódico, dos

semanas de evolución.› Inconstante, sordo, pélvico, a lumbar.› Náuseas.

ITU, cistitis hace una semana. Ibuprofeno, sin mejoría. FUR, tres semanas antes de la

entrevista.

Anamnesis

CASO CLÍNICO COC, eupneica, NH, NP, NC. ACP: Normoventila, 90 lpm. Abdomen:

› Hipogastralgia leve, dolor moderado en vacío derecho, puñopercusión izquierda positiva. No otros focos dolorosos. No peritonismo. No masas ni megalias. Peristaltismo presente.

Pulsos femorales presentes y simétricos.

Exploración física

!

CASO CLÍNICO Analítica de orina: No patológica. Analítica de sangre:

› Hemograma: Anodino.› Bioquímica: Anodina. › Hemostasia: Anodina.

Radiografía abdominal: Luminograma intestinal inespecífico.

¿ECO?

Exploraciones complementarias

?

CASO CLÍNICOSeguimiento

Los síntomas de la paciente han mejorado. ¿Realizarías una prueba de imagen urgente?› Sí, una radiografía abdominal.› Sí, una ecografía urológica.› Sí, una ecografía transvaginal.› No.

CASO CLÍNICOSeguimiento

La paciente rechaza realizarse más pruebas. ¿Cuál es tu actitud con respecto al alta?› Alta voluntaria. Obviamente.› Alta con control por su MAP, con

tratamiento.› Alta, MAP, Tratamiento, control por

parte de Ginecología.› Negarse a darle el alta. A esta señora

le pasa algo.

CASO CLÍNICO La paciente recibe tratamiento

sintomático y es dada de alta para control por su médico de AP.

Se indica ECO abdominal ambulatoria. Retorna dos días más tarde:

inflamación incipiente del ovario derecho y nueva exploración en HMI: masa en ovario derecho, confirmada por ECO-TV como TORSIÓN OVÁRICA.

Seguimiento

TORSIÓN OVÁRICA Patología quirúrgica

ginecológica. 2-3% de todas las urg.

ginecológicas. Diagnóstico precoz, evitar

el retraso. Mujer en edad

reproductiva, más durante la gestación o en inducción de la ovulación.

¡Síntomas inespecíficos!

Introducción

TORSIÓN OVÁRICA Obstrucción de vasos por rotación. Se relaciona con:

› Quistes ováricos (¡asintomáticos!)› Gestantes, ligadura de trompa› Ovario de tamaño incrementado

Pacientes de riesgo especial:› Premenárquicas› Postmenopáusicas

Fisiopatología y factores de riesgo

TORSIÓN OVÁRICA Sin tratamiento:

› Hidrosálpinx o necrosis› Pérdida de función ovárica / tubárica

Clínica temprana: › Dolor en hipogastrio o fosas ilíacas

Puede ser inconstante e insidioso.› Náuseas con o sin vómitos› Distensión o masa› Fiebre (¿leucocitosis?)› Sangrado anormal (metrorragia, hipermenorrea)

Evolución y clínica

TORSIÓN OVÁRICA Pruebas de laboratorio

› Hematocrito› Hemograma› Bioquímica básica› Prueba de embarazo› Gonadotropina coriónica› ¿Marcadores tumorales?

Pruebas de imagen› RMN

› Poco útil› TAC

› Diagnóstico diferencial

› Ecografía pélvica› Ovario redondeado y

agrandado.› Masa ovárica. › Estroma heterogéneo.› Ovario en posición atípica› Flujo Doppler reducido o

ausente› Signo del “remolino”

Pruebas complementarias

TORSIÓN OVÁRICAManejo

¡Quirúrgico!› Comprobar viabilidad› Preservar si es posible

Detorsión› Extirpar si no es viable

Benigno: Unilateral Maligno: Valorar histerectomía

Mujer joven: salpingo-ooforectomía. Mujer menopáusica: ¿exéresis

CASO CLÍNICO Anciana de 87 años. Demencia senil,

déficit cognitivo grave. Dependencia completa.

Acude por malestar general y agitación.

Posible estreñimiento (heces caprinas), dolor abdominal inespecífico.

No se refieren otros síntomas.

Anamnesis

CASO CLÍNICO Consciente, no responde a entrevista,

sólo a estímulos dolorosos. Pálida, NH, NP. Eupneica en reposo. Afebril.

ACP: Hipoventilación universal, latido rítmico a 70 lpm.

Abdomen anodino. No masas, no focos dolorosos, no peritonismo, peristaltismo sin ruidos patológicos. Puñopercusión negativa.

Exploración clínica

CASO CLÍNICOSeguimiento

 ¿Requiere esta paciente pruebas urgentes?› Sí; el completo (radiografía de

abdomen, analíticas de sangre y orina…).

› Sí; descartar patología urológica, analítica de orina.

› Sí; descartar anemia por sangrado oculto, hemograma.

› No.

CASO CLÍNICOSeguimiento

 ¿Requiere esta paciente pruebas urgentes?› Sí; el completo (radiografía de

abdomen, analíticas de sangre y orina…).

› Sí; descartar patología urológica, analítica de orina.

› Sí; descartar anemia por sangrado oculto, hemograma.

› No.

CASO CLÍNICO Analítica de orina: leucocituria,

hematuria (+), nitritos negativos. Analítica de sangre:

› Hemograma anodino.› Bioquímica con glucemia 180, PCR 1.› Hemostasia: No patológica.

Radiografía abdominal: Luminograma intestinal inespecífico.

Exploraciones complementarias

CASO CLÍNICOSeguimiento

 ¿Qué prueba específica debería solicitarse en Urgencias?› TAC abdominal. › ECO abdominal.› CA-125› Prueba de embarazo.

CASO CLÍNICOSeguimiento

 ¿Qué prueba específica debería solicitarse en Urgencias?› TAC abdominal. › ECO abdominal.› CA-125› Prueba de embarazo.

CASO CLÍNICO Dada la sospecha de que la paciente

podría estar pasando un cuadro de infección urinaria, se pauta antibioterapia sin ECO abdominal.

Tres meses después, dolor en fosa ilíaca izquierda, pérdida de tres kilos en el último mes, diarreas abundantes, pérdida del estado de conciencia basal, episodios de vómitos y METRORRAGIA.

Seguimiento

CASO CLÍNICOSeguimiento

 ¿Qué prueba específica debería solicitarse ahora en Urgencias?› ECO abdominal.› ECO transvaginal.› Estudio de anemia con vistas a

transfusión.› CA-125.

CASO CLÍNICOSeguimiento

 ¿Qué prueba específica debería solicitarse ahora en Urgencias?› ECO abdominal.› ECO transvaginal.› Estudio de anemia con vistas a

transfusión.› CA-125.

CÁNCER DE OVARIO Curable en un 90% de los casos…

› … si se coge a tiempo. Produce síntomas…

› … que son inespecíficos. Es detectable…

› … pero no tiene screening. Existe tratamiento…

› … mediante cirugía, citorreducción con lavados, quimioterapia, radioterapia…

Introducción

DetecciónCÁNCER DE OVARIO

Clínica:› Distensión abdominal› Perímetro abdominal› Dolor / molestias

hipogástricas y pélvicas› Importante en >50 años› Astenia, pérdida de peso…

Pruebas de imagen› ECO abdominal; muchas

veces, el cáncer de ovario es un diagnóstico incidental

› Asociar estudio Doppler color.

› Analítica› ¡CA-125! Sensible para

varias estirpes (epitelial). Indicado en mujeres postmenopásicas.

› Inhibina, AFP, β-HCG; sensibles para estirpes no epiteliales (germinal y estromal), típicos de mujeres jóvenes.

En estadíos iniciales (IA y IC), si la mujer es joven y es unilateral, anexectomía unilateral. › ¡Hay riesgo importante de recidiva!

Si se erradica, controles 3-4 años por Oncología. Analíticas con CA-125, ECO TV, control de hábitos y cribado de cáncer de colon y mama…

Riesgo de metástasis peritoneal.

Manejo conservador y pronósticoCÁNCER DE OVARIO

CASO CLÍNICO Acude a Urgencias una

mujer de 25 años de edad porque desde hace varias horas presenta de forma brusca dolor a nivel de hipogastrio y fosa ilíaca derecha

Refiere amenorrea de 7 semanas +5 días.

CASO CLÍNICO Multípara de un parto

cesárea hace 18 meses No antecedentes de

infertilidad ni otros antecedentes patológicos de interés

Actualmente portadora de DIU

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

CASO CLÍNICO Consciente y orientada, Palidez cutánea,

Normohidratada, Regular estado general Taquipneica

Auscultación cardiaca: RsCsRs en torno a 120 lpm, no soplos ni extratonos

Auscultación pulmonar: Normoventilación, no ruidos sobreañadidos

  Abdomen: Blando y depresible, intenso dolor

a la palpación siendo de mayor intensidad en hipogastrio y fosa ilíaca derecha, signos de peritonismo, Blumberg positivo, Murphy negativo, no masas ni visceromegalias, no soplos, ritmos intestinales presentes, puñopercusión bilateral negativa. No edemas en extremidades inferiores, no signos de Trombosis venosa profunda

CASO CLÍNICOSeguimiento

 Tras la anamnesis y la exploración física realizada, ¿qué sospecha diagnóstica tendríais?› Apendicitis aguda.› Aborto espontáneo incompleto.› Cólico renal derecho complicado.› Embarazo ectópico.

CASO CLÍNICOSeguimiento

 Tras la anamnesis y la exploración física realizada, ¿qué sospecha diagnóstica tendríais?› Apendicitis aguda.› Aborto espontáneo incompleto.› Cólico renal derecho complicado.› Embarazo ectópico.

CASO CLÍNICOSeguimiento

Según vuestra orientación diagnóstica, ¿qué pruebas complementarias solicitaríais?› TAC abdominal.› Asociar test de embarazo a la analítica

de orina. › Llamar a laboratorio y añadir β-HCG.› B y C son correctas.

CASO CLÍNICO Test de embarazo resulta Positivo!!!!!

CASO CLÍNICOSeguimiento

Según vuestra orientación diagnóstica, ¿qué pruebas complementarias solicitaríais?› TAC abdominal.› Asociar test de embarazo a la analítica

de orina. › Llamar a laboratorio y añadir β-HCG.› B y C son correctas.

CASO CLÍNICO Analítica sanguínea:

› Hemograma: Hemoglobina 6,83 g/dl; Hematocrito 22,3%; VCM 90 fl, Plaquetas 134.000, Leucocitos 6700

› Bioquímica: Sin alteraciones› Coagulación: Sin hallazgos significativos

Analítica de orina:› Normal

CASO CLÍNICO Ante nuestra sospecha

diagnostica llamamos al laboratorio para añadir…› β-HCG con títulos de 1.937

mU/ml…

Hemos solicitado pruebas cruzadas para transfundir de urgencia a nuestra paciente

CASO CLÍNICO Ecografía transvaginal:

› Se observa la presencia en la trompa derecha de saco gestacional tubárico rodeado de una formación ecorrefringente, por presencia de hemoperitoneo y coágulos organizados en Douglas, indicativo de gestación ectópica tubárica accidentada.

› En el útero se visualizó una imagen sonolucente localizada en la parte central del endometrio rodeada de un anillo ecogénico, debido a la presencia de líquido en el endometrio decidualizado

CASO CLÍNICOSeguimiento

 Con los resultados de las pruebas complementarias, ¿cuál sería vuestro siguiente paso?› Solicitar pruebas cruzadas para

transfundir a la paciente.› Hablar… ¿con el adjunto?› Interconsulta a Ginecología para

realizar ECO transvaginal.› Todo lo anterior… y que Dios nos

asista.

CASO CLÍNICOSeguimiento

 Con los resultados de las pruebas complementarias, ¿cuál sería vuestro siguiente paso?› Solicitar pruebas cruzadas para

transfundir a la paciente.› Hablar… ¿con el adjunto?› Interconsulta a Ginecología para

realizar ECO transvaginal.› Todo lo anterior… y que Dios nos

asista.

CASO CLÍNICO Dada la situación clínica de la paciente. ésta es intervenida

quirúrgicamente dos horas después mediante laparotomía. Se encuentra un hemoperitoneo de aproximadamente

1.250 cc, la trompa uterina derecha esta dilatada y rota a nivel del istmo sangrando en escasa cantidad

Se realiza salpingectomía derecha conservando el ovario ipsilateral y se envía a estudio la biopsia realizada (el estudio histopatológico del material intratubárico demostró que efectivamente se trataba de un embarazo ectópico tubárico).

La evolución postoperatoria de la paciente es satisfactoria, siendo dada de alta a los 3 días previa extracción del DIU.

INTRODUCCIÓN Implantación del ovulo fecundado fuera de la

cavidad uterina. Causa más frecuente morbilidad y mortalidad

materna primer trimestre gestación (9% muertes) Localización:

› 98% en trompas de Falopio (80% en la región ampular)› Cornual (3%)› Abdominal (1,3%)› Ovárico (0,5%)› Cervical (0,1%)› Intraligamentario (0,1%)

INTRODUCCIÓN Factores de riesgo:

› Antecedente embarazo ectópico o abortos previos

› Utilización de DIU › Uso de anticonceptivos orales (gestágenos)› Historia de infertilidad previa› Técnicas de reproducción asistida› Intervenciones quirúrgicas de las trompas

uterinas y a nivel abdominal › Endometriosis› Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)› Tabaquismo

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Amenorrea:› Generalmente >4 semana

Sangrado vaginal:› Continuo o intermitente› Pequeño marronáceo hasta verdadera

hemorragia (signos de shock hemodinámico) Hipersensibilidad región abdomino-pélvica

persistente Masa anexial palpable Asintomáticas !!!

DIAGNÓSTICO Exploración física Analítica orina (test embarazo) Analítica sanguínea (Hb, Hto, Cr, β-HCG…) Ecografía transvaginal:

› Ausencia saco gestacional intraútero› Presencia de liquido libre

Otras pruebas: culdocentesis, legrado uterino y laparoscopia

Diagnostico diferencial:› Aborto espontaneo incompleto› Enfermedad trofoblástica gestacional› Cuerpo lúteo hemorrágico y quiste de ovario accidentado› Enfermedad inflamatoria pélvica› Apendicitis, diverticulitis, infección del tracto urinario, cólico renal…

TRATAMIENTO Sospecha no confirmada, paciente

asintomática y estable:› Alta, explicar signos rotura y reevaluación en 48

horas (repetir β-HCG y ecografía) Sospecha confirmada y paciente estable:

› Cirugía conservadora: Salpingostomía lineal› Tratamiento medico: Metrotrexate

Sospecha confirmada y paciente inestable: › Siempre tratamiento quirúrgico (laparoscopia o

laparotomía urgente): Salpinguectomía

CASO CLÍNICO Paciente de 27 años que acude al

servicio de Urgencias porque desde hace varios días presenta intenso dolor abdominal localizado a nivel de fosa iliaca derecha, no irradiado, que no ha cedido pese a la toma de analgesia

No refiere sensación nauseosa ni vómitos, ultima deposición de aspecto y consistencia normales, no síntomas miccionales, no sensación distérmica en domicilio.

CASO CLÍNICO Paciente asmática en

tratamiento con Symbicort Turbuhaler 1 inhalación cada 12 horas. No antecedentes de intervenciones quirúrgicas

No antecedentes de reacciones adversas a fármacos.

CASO CLÍNICO Consciente y orientada, Normohidratada y

Normocoloreada, Buen estado general, Eupneica en reposo

Auscultación Cardiaca: RsCsRs en torno a 85 lpm, no soplos ni extratonos

Auscultación pulmonar: Normoventilación, no ruidos sobreañadidos

  Abdomen: Ligeramente distendido, timpánico,

blando y depresible, doloroso a la palpación en fosa Iliaca derecha, Blumberg positivo, Murphy negativo, Rosving negativo, Psoas negativo, no signos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni visceromegalias, no soplos , ritmos intestinales presentes, puñopercusión renal bilateral negativa. No edemas en extremidades inferiores, no signos de Trombosis Venosa Profunda.

CASO CLÍNICOSeguimiento

 Tras la anamnesis y la exploración física realizada, ¿qué sospecha diagnóstica tendríais?› Apendicitis aguda.› Cólico biliar no complicado.› Enfermedad inflamatoria pélvica.› Torsión ovárica.

CASO CLÍNICOSeguimiento

 Tras la anamnesis y la exploración física realizada, ¿qué sospecha diagnóstica tendríais?› Apendicitis aguda.› Cólico biliar no complicado.› Enfermedad inflamatoria pélvica.› Torsión ovárica.

CASO CLÍNICOSeguimiento

 ¿Qué pruebas diagnósticas solicitarías para esta paciente?› Combo típico de Urgencias.› Ecografía abdominal.› TAC abdominal.› Ninguna más, me parece un dolor

abdominal inespecífico.

CASO CLÍNICOSeguimiento

 ¿Qué pruebas diagnósticas solicitarías para esta paciente?› Combo típico de Urgencias.› Ecografía abdominal.› TAC abdominal.› Ninguna más, me parece un dolor

abdominal inespecífico.

CASO CLÍNICO 

Analítica sanguínea › Hemograma: Leucocitosis 11800 con desviación izquierda, sin otros

hallazgos de interés.› Bioquímica: Sin alteraciones significativas› Coagulación: Sin hallazgos patológicos

Analítica sanguínea:› Hallazgos compatibles con la normalidad› Test de embarazo: Negativo

Ecografía abdominal: › Vesícula de grosor parietal normal, sin litiasis en su interior. Vía biliar intra y extrahepática no dilatadas y sin litiasis. Hígado de tamaño, contorno y ecogenicidad normales sin lesiones focales. Ambos riñones de tamaño y ecogenicidad normales sin dilatación de sus sistemas colectores. Páncreas y bazo normal. No se identifica apéndice vermiforme si bien no se observan cambios inflamatorios locorregionales ni otros signos indirectos que sugieran proceso apendicular agudo.En ovario derecho se observa lesión de morfología redondeada, Contornos bien definidos y contenido hiperecogénico. Se acompaña de pequeña cantidad de líquido en su vecindad así como interasas. Conclusión: lesión hiperecogénica y bien circunscrita que parece depender de ovario derecho y sugiere como primera posibilidad quiste hemorrágico.Ovario izquierdo con algunos quistes foliculares en su periferia de tamaño normal.

CASO CLÍNICO Ecografía vaginal:

› Anejo derecho con imagen de quiste simple de contenido heterogéneo compatible con quiste hemorrágico de 34×38 mm.

› Anejo izquierdo de aspecto normal.

› Escasa cantidad de líquido libre en Douglas.

CASO CLÍNICOSeguimiento

Si fuéseis los responsables finales de la paciente, ¿qué manejo terapéutico le plantearíais? › Alta domiciliaria con control de su

evolución por su MAP. › A quirófano. De cabeza, vamos.› Alta, control por MAP y en Ginecología

en 8-12 semanas.› Ingreso, por supuesto, en Medicina

Interna.

CASO CLÍNICOSeguimiento

Si fuéseis los responsables finales de la paciente, ¿qué manejo terapéutico le plantearíais? › Alta domiciliaria con control de su

evolución por su MAP. › A quirófano. De cabeza, vamos.› Alta, control por MAP y en

Ginecología en 8-12 semanas.› Ingreso, por supuesto, en Medicina

Interna.

CASO CLÍNICO Estando hemodinámicamente estable, la

paciente fue dada de alta a su domicilio:› Tratamiento:

Anticonceptivos orales: Yasmin 1 comprimido cada 24 horas durante tres meses

Antiinflamatorio:1 comprimido de Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas si dolor

› Se explican signos de alarma por los que volver› Control sintomático por su MAP› Se deriva a Ginecología de área para nueva

reevaluación en 8-12 semanas.

INTRODUCCIÓN Transformaciones quísticas benignas de las glándulas

ováricas cíclicas: crecimiento anatómico exagerado y anormal y aumento de su actividad secretora

Principales causas de masas durante la edad reproductiva (20-45 años)

Clasificación:› Quistes foliculares› Quistes del cuerpo lúteo (luteínicos de la granulosa)› Quistes de la teca luteínica› Quistes hemorrágicos

Causas:› Trastornos hormonales› Complicación proceso inflamatorio crónico› Tabaquismo› Tamoxifeno

PRESENTACIÓN CLÍNICA Asintomáticos Sintomatología:

› Dolor a nivel pélvico Intermitente: Torsión Continuo: Torsión + Isquemia

› Distensión a nivel abdominal› Sangrado:

Sin relevancia clínicaCompromiso hemodinámico!!!

› Precocidad sexual, trastornos menstruales, hiperplasia del endometrio…

DIAGNÓSTICO Exploración física Analítica sanguínea Analítica de orina (con test de embarazo) Ecografía vaginal:

› Unilaterales› Paredes delgadas y lisas› Uniloculares y móviles

Quiste hemorrágico: disminuyen de tamaño y se hacen anecogénicos un tiempo antes de su resolución

Otras Pruebas: Eco-Doppler, TAC Abdomino-pelvico, resonancia magnética…

TRATAMIENTO Paciente asintomática

› Manejo conservador: observación 8-12 semanas

› Anticonceptivos orales y analgésicos

Paciente sintomática:› Técnica quirúrgica: Laparoscopia vs Laparotomía

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA A. Castán Senar, G. Riazuelo Fantova, I. M. Escartin Martinez, C. Ospina Moreno, I. Montejo Gañán, J. J. Castillo Escudero.

Revisión de la patológica ovárica: importancia de las técnicas de imagen en su manejo diagnóstico. SERAM 2014. [EN INTERNET] DOI: 10.1594/seram2014/S-1306

Elena Sosa C., Leticia Melgar V., Yaiza Suárez H., Juan Mario Troyano L., José Carlos Alberto B., Javier de la Torre F. Tumor de Brenner maligno: caso clínico. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. vol.77 no.3. Santiago (2012).

J. López-Olmosa, J. Sanjuán. Adenocarcinoma de ovario de células claras asociado a adenocarcinoma de endometrio. Clin Invest Ginecol Obstet 2000;27:276-81.

Gallo JL. Manejo del Quiste Simple de Ovario en la Mujer Postmenopáusica. Toko-Gin Pract. 2009; 68(1): 1-5. Marc R. Laufer, Howard T. Sharp, Deborah Levine, Sandy J. Falk. Ovarian and Fallopian tube torsion. [EN UPTODATE]

2017. Michael G. Mto, Howard T. Sharp, Barbara Goff, Sandy J. Falk. Approach to the patient with an adnexal mass. [EN

UPTODATE] 2017. Barbara Goff, Robert L. Barbieri, Sandy J. Falk. Early detection of epithelial ovarian cancer: Role of symptom

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Pathology, Clinical manifestations, and Diagnosis. [EN UPTODATE] 2017. Karen J. Carlson, Barbara Goff, Joann G. Elmore, Judith A. Melin. Screening for ovarian cancer. [EN UPTODATE] 2017. Liu JH, Zanotti KM. Management of the Adnexal Mass. Obstet Gynecol 2011; 117: 1413-1428. Domingo Marzal Martín, José Luis López-Sendón Hentschel, Inmaculada Roldán Rabadán et al. Proceso asistencial

simplificado del síndrome coronario agudo. Sociedad Española de Cardiología (2015). Zapardiel Gutiérrez I., De la Fuente Valero J., Bajo Arenas J.M. Guía Práctica de Urgencias en Obstetricia y

Ginecología. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. 2008. R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas. Dolor abdomino-pélvico en ginecología. An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32,

Suplemento 1. Howard T. Sharp, Deborah Levine, Sandy J. Falk. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. [EN

UPTODATE] 2017. Togas Tulandi, Robert L. Barbieri, Howard T. Sharp, Deborah Levine, Sandy J. Falk. Ectopic Pregnancy: Clinical

manifestations and diagnosis. [EN UPTODATE] 2017. Togas Tulandi, Robert L. Barbieri, Sandy J. Falk. Ectopic pregnancy: expectant management. [EN UPTODATE] 2017. Michael G. Muto, Howard T. Sharp, Barbara Goff, Sandy J. Falk. Management of an adnexal mass. [EN UPTODATE]

2017.

¡MUCHAS GRACIAS!