28/11/2006jiqh 2006 © m.sfez & sofgres1 gérer les risques chez les personnes âg é es de...

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

1

Gérer les risques chezles personnes âgées

De l’analyse au suivi des actions

sfez_michel@yahoo.fr

Atelier n° 4 La gestion des risques pour les populations âgées

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

2

Gravitˇ Frˇquence 1 2 3 4 5

Quotidien C3 C3 C3 C3 C3

Hebdomadaire C2 C3 C3 C3 C3

Mensuel C2 C2 C2 C3 C3

Trimestriel C1 C1 C1 C2 C3

Annuel C1 C1 C1 C2 C2

Un accident iatrogène?

Patient Personnel Etablissement

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

3

Prévenir la récidive•Accident évitable?Soins conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de la survenue

•Vraisemblance de l’évitabilité?

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

4

Cultured’entreprise etd’organistion

Conditionslatentes

Décisionsstratégiqueset processus

d’organisation

Facteursinfluant sur

la pratique clinique

Problèmesde soins

Barrières dedéfense

Conditionsproductrices

d’erreur

Conditionsproductricesde violation

Facteursdéclenchants

Erreurs

Violations

Actes à risquesou violations

Accidents/incidentsP

rocéd

ur

eP

rocéd

ur

eS

up

erv

isio

nS

up

erv

isio

nC

on

trôl

eC

on

trôl

e

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

5

L’erreur est humaine• Ecart involontaire à la pratique de référence

• Conduisant à un résultat non escompté• Selon 3 modalités

Routine Activation de conaissance

Possession de connaissance

Fréquence Elevée Fonction de l’expérience de l’opérateur

Faible (adéquation compétence-fonction)

Détection Aisée Difficile Difficile

Contrôle Schémas de routine

Application de règles

Réflexion (limitée)

•Révélant des défaillances latentes

80%récupérées

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

6

AvantagesAvantages

Zone de sécurité

Zone de sécurité

Performance

Safety Science 2001; 37 : 109 – 126

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

7

Facteurs contributifs spécifiques Facteurs contributifs généraux

Facteurs liés aux tâches

Facteurs individuels

Facteurs liés à l'équipe

Travail et environnement

Facteurs liés à l'organisation, l'encadrement et l' institution

Br Med J 2000; 320 :777-781Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21 : 509 - 516

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

8

Définir le problème

• Surdosage médicamenteux• Par erreur d’administration

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

9

Analyse systémique structurée

• Centrer l’enquête sur l’erreur d’administration de médicament

• Etablir la chronologie des faits• Collecter toute l’information factuelle

– Documents– Témoignages– Entretiens structurés avec les parties prenantes

• Tenter d’éclairer les zones d’ombre persistantes

• Rédiger le rapport final

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

10

Facteurs liés au patient

• Non coopérant

Facteur général en gériatrie?

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

11

Facteurs liés à la tâche: distribution nominative

des médicamentsSpécifiques Généraux

• Conception de la tâche

• Respect des règles

– Identification patient

– Concordance avec la prescription

– Distribution effectivement nominative

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

12

Facteurs individuelsSpécifiques Généraux?

• Connaissances de la procédure

• Application de connaissance

• Contrôle de l’administration

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

13

Facteurs liés à l’équipe ?

Spécifiques• Personnel « intérimaire »

Généraux• Absentéisme• Modalité de préparation des piluliers

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

14

Facteurs liés à l’environnement de

travail

Spécifiques Généraux

•Charge de travail

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

15

Organisation et gestion

Spécifiques Généraux

• Règles de préparation des piluliers

– Définies

– Validées

– Evaluées

• Antagonisme IDE/ Pharmacie?

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

16

Défaillances humaines

• Erreur de médicament– Fallait faire attention!

• Amplifiées par le conflit– Perte du sens des priorités– Altération de la communication

Mais efficacité humaine pour la récupération

• Punir?• Changer les acteurs?

• Agir autrement?

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

17

Evénements indésirables et

médicament

ENEIS• 31% des EIG de patients hospitalisés

• 42% évitables

DREES - Etudes et Résultats N° 398 Mai 2005

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

18

Défaillances d’équipe

• Privilégient les actions individuelles

– Exagèrent la responsabilité individuelle

– Limitent la vision d’ensemble des priorités

• Favorisées par les déficits de communication

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

19

Communiquer pour l’efficacité

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

20

Défaillances latentes: erreurs système

• Déficits culturels– Transgression des règles professionnelles

– Absence de contrôle mutuel• Déficits structurels

– Procédures peu formalisées– Responsabilités mal réparties

• Déficits stratégiques– Pilotage inexistant– Priorité discutable à la sécurité

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

21

Une organisation fiable?

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

22

Agir sur le système

• Choisir le processus à risque

• Définir les événements redoutés

• Décrire le processus

• Identifier les points critiques

• Renforcer les barrières

REXLittératureRéglementation

REXLittérature

Analyse duprocessus

Plan d’action

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

23

Des points critiques aux barrières

• Partir du processus idéal• Imaginer toutes les défaillances• Concevoir les défenses

– Efficacité– Faiblesses

• Prévoir des marges de sécurité– Alertes: détection des défaillances– Récupération

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

24

Des points critiques aux barrières

• Partir du processus idéal• Imaginer toutes les défaillances• Concevoir les défenses

– Efficacité– Faiblesses

• Prévoir des marges de sécurité– Alertes: détection des défaillances– Récupération

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

25

Causes possibles: les 5M

• Méthode : pratiques professionnelles• Matériel : disponibilité et caractère adapté

• Main d’œuvre : effectifs et qualification

• Matière : caractéristiques• Milieu : organisation (soins, tâche…)

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

26

Diagramme cause-effet (5M)

Méthode

MatièreMilieu

Evénementindésirable

Main d’œuvre

Matériel

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

27

Anticiper les causes racines

Safety Science 1999;33:13-29

7%

40%

27%

26%

Organisationnelles : structure 52%; culture 33%; stratégie 15%

Techniques

Humaines

Liées au patient

Communication

RèglesComportements collectifs de sécuritéAnalyse des situations critiques

Adéquation compétence-fonctionDistribution des responsabilitésTransfert d’information aux nouveauxDisponibilité des procéduresSupervision des tâches à risque

ValeursObjectifsDélaisMoyens

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

28

Quelle fiabilité humaine?

7%

40%

27%

26%

Organisationnelles : structure 52%; culture 33%; stratégie 15%

Techniques

Humaines

Liées au patient

Communication

BMJ 2000; 320:781-785

Facteurs individuels•Formation•Maîtrise du stress

Facteurs collectifs•Communication•Direction d’équipe•Atténuation des conflits•Préparation•Planification•Vigilance

29

Centrer sur le processusDécomposition fonctionnelle

Analyse des effets et des causes de défaillances Cotation

Tâche n°

Tâche élémentaire

Défaillances Effets Cause potentielle G F D C

1 Prendre

connaissance

du dossier

médical

1-Ne pas prendre

connaissance du

dossier médical

2-Le dossier

médical est

incomplet

Prescription inadaptée

au patient : par

exemple association

médicamenteuse

augmentant le risque

d’EIG (p.ex: AINS et

AVK)

Omission d’un qualitatif

important par exemple,

forme retard

Prescription inadaptée

au patient : omission

de la mesure de la

clearance de la

créatinine

-Manque de temps

(transfert dans un

autre service)

-Dossier médical

mal rangé

-Information

incomplète du

prescripteur

•-Mauvaise

transcription des

informations

8

8

10

4

4

3

6

4

5

2

3

8

160

48

180

128

5M

Brainstorming

Analyse fonctionnelle

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

30

HACCP et administration médicamenteuse

Etape Danger (s) Mesures de

maîtrise

F G C CCP Limites criti-ques

Procédures de surveil-

lance

Action(s) corrective(s)

Enregistre-ment

5 Pas de contrôle électronique de l’administration médicamenteuse (défaut d’alimentation électrique)

Mise en charge tablette-crayon ensemble

3 4 12 Oui Charge à 90% +/- 5%

Témoin de charge avant chaque utilisation

Alerte lumineuse de charge faible

Enregistre-ment des non-conformités

…

ProcessusBrainstorming

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

31

Arbre des défaillances

Connaissance Fatigue

HomonymieOU

Supervision Pression

Pas de vérificationET

Erreur de patientET

Bruit Urgence

Défaut d'attentionET

Commande Rangement

Etiquetage similaireOU

Erreur de compriméOU

Erreur de doseOU

Portes logiques Scénarios

Probabilités

Jt Comm J Qual Saf 2003 Jul; 29(7):354-62

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

32

Changer les pratiquesValidation par l’expérience personnelle

Validation par les données publiées

Actiond’initiativeinterne

Actiond’initiative

externe

BMJ 2003; 326: 646 - 549

Réflexion surles pratiques

Consensusprofessionnel

Evaluationcritique

Approchescientifique-bureaucratique

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

33

Médecins et gestionnaires

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Directeurs

généraux

(103)

Directeurs

médicaux

(168)

Directeurs

adjoints

(307)

Chefs de

service

(267)

Total

(1092)

Attentioncommune auxpatients

Travail d'équipeeffectif

Améliorationcontinue enéquipe

BMJ 2003; 326: 626 - 628