3. bab i, ii, iii
Post on 11-Jul-2016
220 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB I
STUDI KASUS
1.1 IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. IY
Umur : 11 tahun 5 bln
Berat Badan : 24 Kg
Status Gizi : Bherman 100% (gizi Baik)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Ayah : Tn. DY
Nama Ibu : Ny. HR
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : IRT
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA
Alamat : Kayu Pulo
MRS : 25 oktober 2015
KRS : 27 oktober 2015
Tanggal Pemeriksaan : 25 oktober 2015
1.2 ANAMNESIS
Anamnesis yang dilakukan secara heteroanamnesa (ayah dan ibu pasien).
a. Keluhan Utama
Demam
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke rumah sakit di antar oleh ayah dan ibunya dengan keluhan demam
± 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Demam mulai dirasakan pada pagi hari.
Demam dirasakan terus menerus disertai adanya rasa menggigil dan berkeringat.
Menurut anamnesis yang dilakukan kepada ibu, anaknya belum diberikan obat
Malaria Berat 1
penurun panas. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak 6 jam sebelum
masuk rumah sakit, muntah sebanyak 3x berisi makanan, berwarna putih
kekuningan, setiap kali muntah ± satu gelas air vit, tidak terdapat lendir dan darah.
Ibu pasien juga mengeluhkan bahwa anaknya tidak dapat makan dan minum
sehingga membuat anaknya sangat lemas sampai tidak dapat untuk berjalan.
Keluhan juga disertai dengan nyeri kepala sejak keluhan demam dirasakan, nyeri
pada kepala dirasakan menyeluruh, dan seperti berputar. Keluhan seperti batuk,
pilek, serta riwayat kejang tidak ada. Pasien buang air besar baik agak padat dan
berwarna kuning, sedangkan buang air kecil juga lancar berwarna kuning.
c.Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya pernah sakit malaria tropika +4 tahun 2013 dan 2008, dan
pengobatannya tuntas, pasien minum obat dengan rutin, tetapi setelah obat habis
pasien sudah tidak kembali kontrol lagi.
Riwayat DBD tidak perna
Riwayat Tifoid tidak perna
Riwayat batuk-batuk lama dan pengobatan TB tidak ada baik pada pasien
maupun keluarga.
Riwayat kejang disertai demam tidak ada
Riwayat asma dan sesak nafas tidak ada
d. Riwayat Kehamilan
Menurut ibu pasien, selama hamil ibu memeriksakan kehamilan sebanyak 3 kali di
dokter praktek. Ibu pasien mendapatkan suntikan imunisasi TT sebanyak 2 kali, dan
mendapatkan multivitamin dan obat penambah darah. Selama kehamilan ibu perna
terkena malaria tropika +2 dan tersiana +2 dan mendapat pengobatan yang tuntas.
Pada saat hamil ibu mengkonsumsi makanan 3-4 kali sehari namun makanan
variatif (nasi, sayur seperti kangkung, bayam dan daun singkong, lauk seperti ikan,
ayam, dan daging).
e. Riwayat Kelahiran
Malaria Berat 2
Ibu melahirkan pasien di RS Dok II secara spontan, pada umur kehamilan 9
menjelang 10 bulan. Berat badan lahir 3600 gram.
f. Riwayat Neonatal
Saat lahir, pasien menangis, kulit berwarna kemerahan. Tidak ada kejang dan tidak
ada gangguan minum.
g. Riwayat Imunisasi
Pasien telah mendapatkan imunisasi lengkap.
h. Riwayat Tumbuh Kembang dan Gigi
- Usia 0-3 bulan
Pasien sudah bisa mengangkat kepala setinggi 450, menggerakkan kepala dari
kiri/kanan ke tengah, melihat dan menatap wajah ibunya.
- Usia 4-6 bulan
Pasien sudah bisa telungkup ke telentang, mempertahankan posisi kepala tetap
tegak dan stabil.
- Usia 8 bulan
Gigi pasien sudah tumbuh
- Usia 9 bulan
Pasien dapat duduk sendiri, merangkak meraih mainan atau mendekati seseorang,
bermain tepuk tangan.
- Usia 12 bulan
Pasien sudah bisa berdiri selama 30 detik, memasukkan benda ke mulut, mengenal
anggota keluarga, takut pada orang yang belum dikenal.
- Umur 18 bulan
Pasien bisa berdiri sendiri, membungkuk memungut mainan dan kemudian berdiri
kembali. Pasien sudah bisa memanggil ayah dan ibu secara jelas.
- Umur 24 bulan
Malaria Berat 3
Berdiri sendiri tanpa berpegangan, berjalan tanpa terhuyung-huyung, bertepuk
tangan, melambai-lambai, makan nasi sendiri.
- Umur 36 bulan
Mencoret-coret pensil pada kertas, pasien tidak bisa bicara dengan baik
menggunakan 2 kata, tidak dapat jalan naik tangga sendiri.
- Umur 5 tahun
Pasien sudah mulai bersekolah di TK (Taman Kanak-kanak). Pasien bersekolah TK
hanya 1 tahun dan setelah itu pasien masuk SD. Di sekolah TK, pasien termasuk
anak yang aktif.
- Umur 6 tahun
Pasien mulai bersekolah di SD (Sekolah Dasar), dan pasien pandai bergaul dengan
teman-teman barunya.
- Umur 9 tahun
Saat ini pasien sudah berusia 11 tahun dan merupakan siswa kelas 6 SD di
argapura. Dalam hal pelajaran, pasien merupakan siswa yang tidak terlalu
menonjol, namun pasien cukup bisa memahami apa yang diajarkan di sekolah.
i. Riwayat Gizi
Setelah lahir, pasien mendapat ASI sampai 1 tahun 8 bulan. Makanan yang
dimakan bervariatif yaitu dimulai dari bubur, nasi, sayur, ikan, ayam, telur, daging,
buah dan makanan ringan.
j. Riwayat Keluarga
Menurut pengakuan ibu pasien, dalam keluarga tidak ada penyakit keturunan.
k. Riwayat Kepribadian
Sebelum sakit, pasien termasuk anak yang aktif. Sering bermain bersama
saudara dan tetangganya.
l. Riwayat Sosial
Malaria Berat 4
Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya serta 3 kakak dan 1 adiknya.
Rumah pasien berada pada kawasan pantai dan rumah semi permanen. Menurut
pengakuan orang tua, pasien tidur tidak menggunakan kelambu namun sebelum
tidur orang tua pasien menyemprot kamar dengan anti nyamuk. Adanya sampah
disekitar rumah beserta genangan air disangkal oleh orang tua pasien.
m. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria
Pasien tinggal di papua yang merupakan daerah endemik malaria.
n. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir
Dalam satu bulan terakhir pasien tidak pernah minum obat malaria. Pasien terakhir
minum obat malaria pada tahun 2013.
o. Riwayat mendapat transfusi darah
Pasien belum pernah mendapatkan transfusi darah.
1.3 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaaan Umum : Tampak lemas
KesadaranCompos Mentis
Deskripsi :
Komunikasi kurang tetapi masih
dapat diajak untuk tanya jawab,
rasa awas terhadap lingkungan biasa
Nadi110 x / menit
Deskripsi Frekuensi:
Irama : Reguler
Tekanan Darah 90/50 mmHgDilakukan pada lengan sebelah kiri.
Malaria Berat 5
Temperatur Aksila : 38,7 °C Rektal tidak diperiksa
PernapasanFrekuensi 28x / menit
Deskripsi : sedikit cepat
Irama : Reguler
Frekuensi : normal
Sifat:Abdominotorakal
Berat Badan24 kg
Ditimbang pada hari pertama pasien
masuk ruangan
Panjang Badan 128,5 cm
Diukur pada hari pertama pasien masuk
ruangan
Status Gizi
Berat badan : 24 kg
Panjang badan : 128,5 cm
Umur : 11 tahun 5 bulan
Kesan : Bherman 100% (gizi Baik)
Kepala : Konjungtiva anemis(-/-), Sklera ikterik(-/-), oral candidiasis(-),
edem palpebra (-/-)
THT : Telinga : serumen (-), secret (-)
Hidung : secret (-), pernapasan cuping hidung (-), Tenggorokan
: Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks
a. Paru
Malaria Berat 6
Depan Belakang
Inspeksi Simetris, Kelainan dinding dada (-)
Kelainan bentuk dada (-); ikut gerak
napas, retraksi (-)
Simetris,
Kelainan bentuk tulang belakang
(-)
Palpasi Statis:
Pembesaran KGB Supraklavikula (-),
Posisi mediastinum (dbn), nyeri tekan
(-), krepitasi (-), emfisema subkutis (-),
Dinamis : Fokal fremitus Dex=Sin :
normal
Statis :
nyeri tekan (-), krepitasi
(-), emfisema subkutis (-),
Fokal fremitus Dex=Sin normal.
Perkusi Sonor normal pada ke dua lapang paru Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi Suara napas Vesikuler (+/+), suara napas
tambahan (-)
Suara napas Vesikuler (+/+),
suara napas tambahan (-)
b. Jantung
Depan Belakang
Inspeksi Iktus Cordis tidak terlihat Tidak ada deformitas tulang
belakang
Palpasi Iktus Cordis teraba di dalam ruangan
interkostal V 1 jari lateral dari linea
midclavicularis sinistra;
Iktus Cordis tidak kuat angkat, Thrill (-)
Heaves (-)
Tidak diperiksa
Malaria Berat 7
Perkusi Batas kiri jantung : 1 jari sebelah lateral
dari midlineclavicula sinistra pada ruangan
interkostal V. Batas kanan jantung : 1-2 jari
lateral dari linea parasternal dextra.
Tidak diperiksa
Auskultasi Bunyi S1 – S2 Irreguler, Bunyi jantung
tambahan Gallop: (-); Murmur (-)
Tidak diperiksa
3.3 Abdomen
Inspeksi Supel, Simetris, Datar, Kelainan kulit (-), Jejas`(-) ; vena umbilikus (dbn)
Auskultasi Suara bising usus (+) 6 x/menit, suara pembuluh darah / bruit (-)
Palpasi Palpasi superfisial dalam batas normal :
- Hepar/Lien: Tidak teraba/S3
- Renal: Ballotement tes (-) : teraba (-); nyeri (-)
- Nyeri tekan abdomen (-)
Perkusi Timpani, Nyeri ketok (-); Shifting dullness (-);
Ekstremitas: Akral : Teraba hangat
Superior : Capillary refill time <3 detik; Sianosis (-), Clubbing
fingers(-)
Inferior : Nyeri tungkai (-), jejas (-), deformitas sendi (-), edema
tungkai (-)
Kulit : Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-)
Malaria Berat 8
- - -
- - -
- - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RESUME
Malaria Berat 9
Jenis pemeriksaan
Darah
25-10-2015
(Jam 11.26)
27-10-2015
Hemoglobin (g/dl) 10,8 -
Hematrokit (%) 28,4% -
MCV (µm3) 66 -
MCH (pg) 25 -
MCHC (g/dl) 38 -
Leukosit 7560/mm3 -
Eritrosit 4310/mm3 -
Trombosit 146000/ mm3 -
DDR PF +4 ± 75 p/lp Negative
GDS 95 -
1.4 RESUME
Seorang laki-laki, umur 11 tahun 5 bulan, BB 24 kg, datang dengan keluhan
demam sejak 6 jam yang lalu (minggu, 25/10/15). Demam pertama kali dikeluhkan
oleh pasien pada minggu pagi, dimana demam nya dirasakan terus menerus serta
disertai keringat dan menggigil. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sebanyak
3x, dimana 1x muntah kira-kira 1 gelas vit, terdapat makanan, berwarna kekuningan,
darah dan lendir tidak ada, akibat mual dan muntah tersebut pasien tidak dapat makan
minum sehingga membuat pasien lemas. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala yang
timbul sejak minggu pagi, nyeri kepala dirasakan seperti berputar dan terasa oada
seluruh bagian kepala. Buang air besar lancar, padat, tanpa darah dan lendir. Buang air
kecil lancar dan berwarna kuning.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
pembesaran hepar (-) dan pembesaran lien scuffner 3, kulit tidak anemis dan ikterik,
serta tidak di dapatkan tanda-tanda pendarahan. Dari pemeriksaan laboratorium
didapatkan malaria tropika +4 (75 p/lp), Hb 10,8 g/dl, leokosit 7560, eritrosit 4310,
thrombosit 146.000
Malaria Berat 10
1.5 DAFTAR MASALAH
1. Demam
2. Mual
3. Muntah
4. Tidak dapat makan-minum
5. Badan lemas
6. Nyeri kepala
1.6 DIAGNOSIS BANDING
1. Demam Dengue
2. Demam Tifoid
1.7 DIAGNOSIS KERJA
Malaria berat dengan hiperparasitemia, low intake, vomiting prefuse.
1.8 PERENCANAAN
a. Perencanaan diagnostik
Darah Lengkap ( Hb, Leukosit, Trombosit, Hematokrit)
DDR
b. Perencanaan terapi
IVFD D5 ½ NS 17 tpm makro
Injeksi Artesunat 58 mg (IV) (0-12-24 jam)
Injeksi ranitidine 2 x 24 mg (IV)
Injeksi paracetamol 3 x 240 mg (IV)
Primaquin 1 x 18 mg tab
Rencana pemberian darplex 1 x 2½ tab (3 hari) jika pasien sudah dapat makan
minum
c. Perencanaan edukasi
Malaria Berat 11
Edukasi keluarga tentang keadaan dan penyakit pasien
Edukasi tentang pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan
Edukasi keluarga agar mematuhi pengobatan
Edukasi keluarga untuk tidur memakai kelambu
Edukasi keluarga untuk menjaga kebersihan rumah dan halaman
1.9 PROGNOSIS
a. Quo ad vitam : ad bonam
b. Quo ad functionam : ad bonam
c. Quo ad sanationam : ad bonam
FOLLOW UP PASIEN SELAMA DIRAWAT
Nama Hari / Tanggal
S O A P
I.Y 25/10/2015
KU: Demam
RPS : pasien datang dengan keluhan demam, demam sudah ± 6 jam SMRS., panas terus menerus dan belum minum obat penurun panas, menggigil (+), keringat dingin (+), batuk (-), pilek (-), muntah (+) 3x dengan volume setiap muntah ± ½ gelas vit, terdapat makanan, berwarna putih kekuningan, lendir (-), darah (-), mual (+), BAB (+) baik, BAK (+) baik dan berwarna kuning, pasien juga tidak bias makan dan
KU : Tampak lemas KES : CM
TTV : TD : 90/50 mmHg, SB : 38,1
RR : 28 x / mnt
K/L : normocepali, UUB datar, mata tidak cowong, CA: (-/-), SI (-/-), PCH (-), P>KGB (-)
THORAKS : simetris, retraksi (-), sonor, SN
Malaria tropika + 4
IVFD RL 17 tpm makro
Inj Artesunat 58 mg
Inj Ranitidin 2 x 24 mg
Inj paracetamol 3 X 240 mg
Primakuin 1 x 18 mg
Domperidon syr 3 x 1 cth
Malaria Berat 12
minum, sakit kepala (+) seperti berputar, riwayat kejang (-).
RPD : malaria (+) terakhir didapatkan pada tahun 2013, ISPA (+), demam thifoid (-), Demam berdarah (-).
RPK : -
Vesikuler (+), rhonki (-), whizing (-)
COR :IC (+), Thrill (-), pekak, BJ I-II regular
ABDOMEN : Datar, supel, p> hepar/lien (ttb/SC3), turgor kembali cepat, perkusi timpani, auskultasi BU (+) normal
EKSTREMITAS : akral hangat, edema (-), CRT < 3 detik
Kulit : anemis (-), sianosis (-), ikterik (-)
Nama Hari / Tanggal
S O A P
I.Y 26/10/2015
Demam (-), muntah (-), mual (-), Batuk(-), pilek(-), menggigil(-), keringat dingin(-), BAK/BAB baik, makan/minum(+) tetapi masih sedikit, nyeri kepala(-), nyeri perut(-), sesak (-), ikterus (-).
Ku : TSS
Kesadaran : CM
TTV:TD = 100/50 mmHg
RR= 26x/mnt
N = 96x/mnt
SB = 36,2
K/L= normocepali, uub: datar, CA(-/-), SI (-/-), P> KGB (-), PCH (-)
Malaria berat dengan plasmodium falsifarum +4, low intake, vomiting prefuse
IVFD RL 17 tpm makro → IVFD D5
NS
17 tpm makro
Inj Artesunat 58 mg (24jam) pukul 14:00
Inj
Malaria Berat 13
THORAKS : paruI = simetris, ikut gerak nafas, retraksi (-)
P = vokal fremitus dekstra = sinistra
P = sonor
A = SN Vesikuler, rhonki (-), wheezing(–)
COR : I = IC +
P= thril (-)
P= pekak
A= BJ I-II reg
ABDOMEN : I: datarA: BU +P: supel, nyeri tekan (-), hepar/lien (ttb/SC3), turgor baik.P: timpani
EKSTREMITAS : Akral hangat, udem(-), CRT < 3
Kulit: sianosis (-), anemis (-), ikterus (-)
Ranitidin 2 x 24 mg (stop)
Inj paracetamol 3 X 240 mg (K/P)
Domperidon syr 3 x 1 cth (stop)
Cek DDR ulang post injeksi artesunat 24 jam
Persiapan Darplex 1 X 2½ tab (3 hari)
Edukasi cek DDR ulang post minum darplex 3 hari
Nama Hari / Tanggal
S O A P
Malaria Berat 14
I.Y 27/10/2015
Demam (-), muntah (-), mual (-), Batuk(-), pilek(-), menggigil(-), keringat dingin(-), BAK/BAB baik, makan/minum(+), nyeri kepala(-), nyeri perut(-), sesak (-), ikterus (-).
Ku : TSS
Kesadaran : CM
TTV:TD = 100/50 mmHg
RR= 26x/mnt
N = 96x/mnt
SB = 36,2
K/L= normocepali, uub: datar, CA(-/-), SI (-/-), P> KGB (-), PCH (-)
THORAKS : paruI = simetris, ikut gerak nafas, retraksi (-)
P = vokal fremitus dekstra = sinistra
P = sonor
A = SN Vesikuler, rhonki (-), wheezing(–)
COR : I = IC +
P= thril (-)
P= pekak
A= BJ I-II reg
ABDOMEN : I: datarA: BU (+)P: supel, nyeri tekan (-), hepar/lien (ttb/SC3), turgor baik.P: timpani
EKSTREMITAS : Akral hangat, udem(-), CRT < 3.
Malaria berat dengan plasmodium falsifarum +4, low intake, vomiting prefuse
Darplex 1 X 2½ tab (3 hari)
Edukasi cek DDR post minum darplex 3 hari
BPL
Malaria Berat 15
Kulit: sianosis (-), anemis (-), ikterus (-)
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Pengertian
Malaria adalah penyakit menular endemik di banyak daerah hangat di dunia, disebabkan
oleh protozoa obligat intra sel genus Plasmodium biasanya ditularkan oleh gigitan nyamuk
anopheles yang terinfeksi.1 Keluhan utama pada malaria adalah demam, menggigil,
berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau
pegal-pegal. Pada anamnesis juga perlu ditanyakan:
1. riwayat berkunjung ke daerah endemik malaria;
2. riwayat tinggal di daerah endemik malaria;
3. riwayat sakit malaria/riwayat demam;
4. riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir;
5. riwayat mendapat transfusi darah
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Malaria Berat 16
1. Demam (>37,5 ºC aksila)
2. Konjungtiva atau telapak tangan pucat
3. Pembesaran limpa (splenomegali)
4. Pembesaran hati (hepatomegali)
Diagnosis malaria ditegakan berdasarkan anamnesis dimana pada anamnesis didapatkan
keluhan demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah diare
dan nyeri otot. Pemeriksaan fisik dimana didapatkan suhu tubuh >37,5ºc, konjungtiva atau
telapak tangan pucat, sklera ikterik, hepatosplenomegali. Serta diagnosis pasti dari malaria
harus ditegakan berdasarkan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopis. Pada kasus ini,
penegakan diagnosis malaria telah sesuai dengan teori dimana pada kasus didapatkan hasil
anamnesis pasien datang dengan keluhan demam yang tinggi disertai menggigil dan
berkeringat serta mual-muntah, dan sakit kepala. Kemudian pada pemeriksaan fisik didapatkan
suhu tubuh pasien 38,1ºc dan didapatkan pembesaran limpa (splenomegali). Serta yang
terpenting pada pemeriksaan darah yang merupakan gold standar penegakan diagnosis malaria
didapatkan hasil plasmodium falsifarum +4 (± 75 p/lp).
Malaria berat adalah ditemukannya Plasmodium falciparum stadium aseksual dengan
minimal satu dari manifestasi klinis atau didapatkan temuan hasil laboratorium (WHO, 2010):2
1. Perubahan kesadaran
2. Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan)
3. Tidak bisa makan dan minum
4. Kejang berulang-lebih dari dua episode dalam 24 jam
5. Distres pernafasan
6. Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik <70 mmHg (pada anak: <50 mmHg)
7. Ikterus disertai disfungsi organ vital
8. Hemoglobinuria
9. Perdarahan spontan abnormal
10. Edema paru (radiologi)
Gambaran laboratorium :
1. Hipoglikemi (gula darah <40 mg%)
Malaria Berat 17
2. Asidosis metabolik (bikarbonat plasma <15 mmol/L).
3. Anemia berat (Hb <5 gr% atau hematokrit <15%)
4. Hiperparasitemia (parasit >2 % per 100.000/μL di daerah endemis rendah atau > 5%
per 100.000/μl di daerah endemis tinggi)
5. Hiperlaktemia (asam laktat >5 mmol/L)
6. Hemoglobinuria
7. Gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum >3 mg%)
Pada kasus didiagnosa malaria berat karena pada anamnesis didapatkan pasien
mengalami muntah-mual serta tak dapat makan-minum sejak 6 jam sebelum dibawa kerumah
sakit. Dari anamnesa juga di dapatkan gejalah kelemahan otot dimana pasien tak dapat
beraktifitas seperti biasa (tidak dapat berjalan kecuali dgn bantuan). Dari hasil laboratorium
juga didapatkan hasil bahwa pada darah pasien terdapat hiperparasitemia dimana terdapat ± 75
p/lp. Dimana jika pada infeksi falcifarum kemudian ditemukan salah satu atau lebih gejala
klinis atau hasil laboratorium dengan criteria yang telah ditentukan menurut WHO maka pada
kasus tersebut digolongkan malaria berat.
2.2 Etiologi
Malaria disebabkan oleh protozoa intraseluler obligat dan genus plasmodium, termasuk
plasmodium Falciparum, plasmodium malariae, plasmodiun ovale, plasmodium vivax, serta
plasmodium knowlesi3
Pada kasus yang diambil, malaria disebabkan oleh plasmodium falcifarum. Hal ini
diketahui setelah pasien melakukan pemeriksaan DDR dan ditemukan parasit dalam darahnya
yaitu plasmodium falcifarum (++++) dengan jumlah plasmodium ±75 p/lp.
2.3 Epidemiologi
Malaria merupakan penyakit endemis atau hiperendemis di daerah tropis dan subtropics
serta menyerang Negara dengan penduduk padat. Penyakit malaria masih ditemukan di
seluruh provinsi di Indonesia. Berdasarkan API, dilakukan stratifikasi wilayah dimana
Indonesia bagian Timur masuk dalam stratifikasi malaria tinggi, stratifikasi sedang di
Malaria Berat 18
beberapa wilayah di Kalimantan, Sulawesi dan Sumatera sedangkan di Jawa-Bali masuk
dalam stratifikasi rendah, meskipun masih terdapat desa/fokus malaria tinggi.4
API dari tahun 2008 – 2009 menurun dari 2,47 per 1000 penduduk menjadi 1,85 per 1000
penduduk. Bila dilihat per provinsi dari tahun 2008 – 2009 provinsi dengan API yang tertinggi
adalah Papua Barat, NTT dan Papua terdapat 12 provinsi yang diatas angka API nasional.3
Dalam anamnesis pada kasus dapat diketahui bahwa pasien tinggal di Papua yang
merupakan daerah endemis malaria.
Kelompok yang rentan seperti anak-anak umur 1-9 tahun dan bumil, didapatkan angka
positif malaria yang cukup tinggi (1,9%) dibandingkan pada kelompok umur lainnya.4
Pada kasus diatas dimana anak berusia 11 tahun 5 bulan yang berarti tidak termasuk
kelompok yang rentan terinfeksi malaria.
Alur Penemuan Penderita Malaria5
Malaria Berat 19
Pasien datang dengan Gejala klinis demam atau riwayat demam dalam 7 hari terakhir
(Dapat disertai nyeri kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal)
Periksa darah malaria dengan mikroskop atau RDT
2.4 Pembahasan Anamnesis
Pada anamnesis di dapatkan keluhan utama adalah demam sejak 6 jam, demam dirasakan
terus menerus. Hal ini sesuai dengan kepustakaan bahwa pada malaria keluhan utamanya
berupa demam. Dimana periode demam diselingi periode bebas demam tetapi karena pasien
baru merasakan demam selama 6 jam sehingga demam yang dirasakan pasien tidak kunjung
turun. Demam juga diikuti dengan fase menggigil dan berkeringat. Sedangkan menurut
kepustakaan bahwa demam pada malaria memiliki Periode paroksisme yang terdiri 3 stadium.6
1. Stadium dingin (cold stage) :
gigi gemertak, nadi cepat, sianosis
2. Stadium demam (hot stage) : muka merah,
nyeri kepala, mual muntah, suhu sammpai 41o C
3. Stadium berkeringat (sweating stage) :
cepat, kadang suhu turun sampai dibawah normal
Demam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan
bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel makrofag, monosit atau
limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara lain TNF (Tumor Nekrosis
Malaria Berat 20
hasil positif
MALARIA
Hasil negatif
Ulang Pemeriksaan darah malaria setiap 24 jam hingga 48 jam
Hasil Positif
Cari Etiologi Demam yang lain
Terapi sesuai etiologi
MALARIA
Factor) dan IL-6 (Interleukin-6). TNF dan IL-6 akan dibawa aliran darah ke hipotalamus yang
merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan terjadi demam. Proses skizogoni pada keempat
plasmodium memerlukan waktu yang bebeda-beda. Plasmodium falciparum memerlukan
waktu 36-48 jam, P. vivax/P. ovale 48 jam, dan P.malariae 72 jam. Demam pada P.
falciparum dapat terjadi setiap hari, P.vivax/P. ovale selang waktu satu hari, dan P. malariae
demam timbul selang waktu 2 hari.
Kemudian keluhan lain mual-muntah, tidak dapat makan dan minum, serta sakit kepala,
sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Hal ini sesuai dengan kepustakaan bahwa gejala
klinis yang biasa menyertai pada malaria adalah sakit kepala, muntah-mual, diare dan nyeri
otot. Hanya saja pada kasus ini pasien tidak diare.
2.5 Pembahasan pemeriksaan fisik
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), Nyeri
tekan regio abdomen (-), pembesaran hepar (-) dan limfa (S3).
Menurut teori bahwa limpa merupakan organ retikuloendothelial, dimana Plasmodium
dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan limposit. Penambahan sel-sel radang ini akan
menyebabkan limpa membesar.
Limpa membesar mengalami pembendungan dan pigmentasi sehingga mudah pecah.
Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam magrofag dan sering terjadi fagositosis, baik yang
terjadi pada eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi
Malaria Berat 21
hyperplasia reticulum disertai peningkatan magrofag. Pada sindrom pembesaran limpa di
daerah tropis atau penyakit pembesaran limpa pada malaria kronis biasanya dijumpai bersama
dengan peningkatan kadar IgM. Peningkatan antibodi terhadap malaria ini mungkin
menimbulkan respon imunologis yang tidak lazim pada malaria kronis.7
Pada malaria juga terjadi pembesaran hepar. Sel kuffer seperti sel dalam system
retikuloendotelial terlibat dalam respon fagositosis. Sebagai akibatnya hati menjadi berwarna
kecoklatan agak kelabu atau kehitaman. Pada malaria kronis terjadi infiltrasi difus oleh sel
mononukleus merupakan bagian dari sindrom pembesaran hati di daerah tropis.7 tetapi pada
pasien tidak didapatkan pembesaran hepar.
2.6 Pemeriksaan Laboratorium
Untuk mendapatkan kepastian diagnosis malaria harus dilakukan pemeriksaan sediaan
darah. Pemeriksaan tersebut dapat dilakukan melalui cara berikut.
2.6.1 Pemeriksaan dengan mikroskop
Pemeriksaan dengan mikroskop merupakan gold standard (standar baku) untuk
diagnosis pasti malaria. Pemeriksaan mikroskop dilakukan dengan membuat sediaan
darah tebal dan tipis.
Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di rumah sakit/Puskesmas/lapangan
untuk menentukan:
1) Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif);
2) Spesies dan stadium Plasmodium;
3) Kepadatan parasit:
1. Semi Kuantitatif 8
(-) = negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB/lapangan
pandang besar)
(+) = positif 1 (ditemukan 1 –10 parasit dalam 100 LPB)
(++) = positif 2 (ditemukan 11 –100 parasit dalam 100 LPB)
(+++) = positif 3 (ditemukan 1 –10 parasit dalam 1 LPB)
(++++) = positif 4 (ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB)
Malaria Berat 22
Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu:
- Kepadatan parasit < 100.000 /ul, maka mortalitas < 1 %
- Kepadatan parasit > 100.000/ul, maka mortalitas > 1 %
- Kepadatan parasit > 500.000/ul, maka mortalitas > 50 %
Pada kasus ditemukan bahwa pada hasil pemeriksaan DDR didapatkan
plasmodium falcifarum (++++) yang berarti ditemukan 75 parasit/lapang
pandang.
2. Kuantitatif8
Jumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah tebal (leukosit)
atau sediaan darah tipis (eritrosit).
3. Morfologi dari Parasit Malaria9
Plasmodium Falciparum
1. Tropozoit muda (bentuk accole)
2. Trofozoit muda, infeksi ganda
3. Trofozoit muda berkromatin ganda dengan titik maurer
4. Trofozoit tua dengan titik maurer dengan SDM yang mengkerut
5. Skizon matang dengan merozoit dan pigmen menggumpal
6. Makrogametosit dengan sitoplasma kebiruan dan kromatin padat
7. Mikrogametosit dengan sitoplasma kemerahan dan kromatin tidak padat
Malaria Berat 23
Gambar 2: Plasmodium palcifarum
2.6.2 Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test/RDT)10
Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan
menggunakan metoda imunokromatografi. Tes ini digunakan pada unit gawat darurat,
pada saat terjadi KLB, dan di daerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas laboratorium
mikroskopis. Hal yang penting yang perlu diperhatikan adalah sebelum RDT dipakai agar
terlebih dahulu membaca cara penggunaannya pada etiket yang tersedia dalam kemasan
RDT untuk menjamin akurasi hasil pemeriksaan. Saat ini yang digunakan oleh Program
Pengendalian Malaria adalah yang dapat mengidentifikasi P. falcifarum dan non P.
Falcifarum.
2.6.3 Pemeriksaan dengan Polymerase Chain Reaction (PCR) dan Sequensing DNA10
Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada fasilitas yang tersedia. pemeriksaan ini
penting untuk membedakan antara re-infeksi dan rekrudensi pada P. falcifarum. Selain itu
dapat digunakan untuk identifikasi spesies Plasmodium yang jumlah parasitnya rendah
Malaria Berat 24
atau di bawah batas ambang mikroskopis. Pemeriksaan dengan menggunakan PCR juga
sangat penting dalam eliminasi malaria karena dapat membedakan antara parasit impor
atau indigenous.
2.6.4. Selain pemeriksaan di atas, pada malaria berat pemeriksaan penunjang yang perlu
dilakukan adalah:10
1) pengukuran hemoglobin dan hematokrit;
2) penghitungan jumlah leukosit dan trombosit;
3) kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT dan SGPT, alkali fosfatase,
albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, analisis gas darah); dan
4) urinalisis.
Akan tetapi dalam kasus hanya dilakukan pemeriksaan mikroskop. Dimana pemeriksaan
dengan mikroskop merupakan gold standard (standar baku) untuk diagnosis pasti malaria.
Pada kasus dilakukan pemeriksaan dengan mikroskop berupa semi kuantitatif dan
didapatkan hasil Plasmodium falcifarum positif dua (pf ++++) yang berarti ditemukan 75
parasit/lapang pandang.
2.7 Penatalaksanaan malaria
2.7.1 Kebutuhan cairan anak menurut Holiday dan segar
- 10 kg I x 100 cc/kgBB/hari
- 10 kg II x 50 cc/kgBB/hari
- 10 kg III x 20 cc/kgBB/hari
Jadi pada kasus jumlah kebutuhan cairan anak usia 11 tahun 5 bulan dengan berat badan 24 kg
adalah:
- 10 kg x 100 cc/kgBB/hari = 1000 cc/hari
Malaria Berat 25
- 10 kg x 50 cc/kgBB/hari = 500 cc/hari
- 4kg x 20 cc/kgBB/hari = 80 cc/hari
Total kebutuhan cairan = 1580 cc/hari
Jadi jumlah kebutuhan cairan yang dibutuhkan pada anak dengan berat badan 24 kg
adalah 1580 cc/hari hal ini sesuai dengan penatalaksanaan pada kasus dimana berat badan
anak 24 kg dan mendapat terapi cairan 1580 cc/24 jam atau 17 tpm makro.
Pedoman Tatalaksana Malaria 2013
Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh
semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia, termasuk stadium gametosit. Adapun
tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan klinis dan parasitologik serta
memutuskan rantai penularan. Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan
perut kosong karena bersifat iritasi lambung. Oleh sebab itu penderita harus makan terlebih
dahulu setiap akan minum obat anti malaria. Dosis pemberian obat sebaiknya berdasarkan
berat badan. Pengobatan malaria di Indonesia menggunakan Obat Anti Malaria (OAM)
kombinasi. Yang dimaksud dengan pengobatan kombinasi malaria adalah penggunaan dua
atau lebih obat anti malaria yang farmakodinamik dan farmakokinetiknya sesuai, bersinergi
dan berbeda cara terjadinya resistensi.
Tujuan terapi kombinasi ini adalah untuk pengobatan yang lebih baik dan mencegah
terjadinya resistensi Plasmodium terhadap obat anti malaria. Pengobatan kombinasi malaria
harus:
a. aman dan toleran untuk semua umur;
b. efektif dan cepat kerjanya;
c. resisten dan/atau resistensi silang belum terjadi; dan
d. harga murah dan terjangkau.
Saat ini yang digunakan program nasional adalah derivat artemisinin dengan golongan
aminokuinolin, yaitu:
Malaria Berat 26
1. Kombinasi tetap (Fixed Dose Combination =FDC) yang terdiri atas
Dihydroartemisinin dan Piperakuin (DHP). Satu tablet FDC mengandung 40 mg
dihydroartemisinin dan 320 mg piperakuin. Obat ini diberikan per – oral selama tiga
hari dengan range dosis tunggal harian sebagai berikut: Dihydroartemisinin dosis 2-4
mg/kgBB; Piperakuin dosis 16-32mg/kgBB.
2. Artesunat -Amodiakuin
Kemasan artesunat – amodiakuin yang ada pada program pengendalian malaria
dengan 3 blister, setiap blister terdiri dari 4 tablet artesunat @50 mg dan 4 tablet
amodiakuin 150 mg.
A. Penatalaksanaan kasus malaria berat pada prinsipnya meliputi :
1. Pemberian obat anti malaria
2. Penanganan komplikasi
3. Tindakan penunjang
4. Pengobatan simptomatik
1) Lini pertama
Table 1: Pengobatan lini pertama malaria Falcifarum menurut berat badan dengan DHP dan
primakuin
H
A
R
I
Jenis
obat
Jumlah tablet sehari menurut berat badan
≤5 kg 6-10kg 11-17
kg
18-30
kg
31-
40kg
41-59 kg ≥60kg
0-1 bln 2-11
bln
1-4
thn
5-9 thn 10-14
thn
≥15 thn ≥15
thn
Malaria Berat 27
1-
3
DHP ¼ ½ 1 1 ½ 2 3 4
1 Primakuin - - ¾ 1½ 2 2 3
Table 2: Pengobatan lini pertama malaria Falcifarum menurut berat badan dengan Artesunat +
amodiakuin dan primakuin
H
A
R
I
Jenis obat Jumlah tablet sehari menurut berat badan
≤5
kg
6-
10kg
11-
17
kg
18-30
kg
31-
40kg
41-59
kg
50-59
kg
≥60
kg
0-
1
bln
2-11
bln
1-4
thn
5-9
thn
10-14
thn
≥15
thn
≥15
thn
≥15
thn
1-
3
Artesunat ¼ ½ 1 1 ½ 2 3 4 4
Amodiaku
in
¼ ½ 1 1 ½ 2 3 4 4
1 Primakuin - - ¾ 1½ 2 2 2 3
Kemasan dan cara pemberian artesunat
Artesunate parenteral tersedia dalam vial yang berisi 60 mg serbuk kering asam
artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi 0,6 ml natrium bikarbonat 5%. Untuk
membuat larutan artesunat dengan mencampur 60 mg serbuk kering artesunik dengan
Malaria Berat 28
larutan 0,6 ml natrium bikarbonat 5%. Kemudian ditambah larutan Dextrose 5% sebanyak
3-5 cc. Artesunat (AS) diberikan dengan dosis 2,4 mg/kgBB per-iv, sebanyak 3 kali jam
ke 0, 12, 24. Selanjutnya diberikan 2,4 mg/kgbb per-iv setiap 24 jam sampai penderita
mampu minum obat. Larutan artesunat ini juga bisa diberikan secara intramuskular (i.m)
dengan dosis yang sama. Apabila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan
dilanjutkan dengan regimen dihydroartemisinin-piperakuin atau ACT lainnya selama 3
hari + primakuin.
Pengobatan malaria pada pasien ini sudah sesuai dengan teori yaitu diberikan artesunat
91,2 mg per-iv sebanyak 3 kali jam ke 0, 12, 24. Selanjutnya diberikan setiap 24 jam sampai
pasien mampu minum obat oral
Kemasan dan cara pemberian artemeter
Pengobatan malaria berat di tingkat Puskesmas dilakukan dengan memberikan
artemeter ataupun kina hidroklorida intramuscular sebagai dosis awal sebelum merujuk
ke RS rujukan. Apabila rujukan tidak memungkinkan, pengobatan dilanjutkan dengan
pemberian dosis lengkap artemeter intra muscular. Pengobatan malaria berat untuk ibu
hamil di Puskesmas dilakukan dengan memberikan kina HCl pada trimester 1 secara
intra muscular dan artemeter injeksiuntuk trimester 2 dan 3.
Artemeter intramuskular tersedia dalam ampul yang berisi 80 mg artemeter
dalam larutan minyak. Artemeter diberikan dengan dosis 3,2 mg/kgBB intramuskular.
Selanjutnya artemeter diberikan 1,6 mg/kgBB intramuskular satu kali sehari sampai
penderita mampu minum obat. Apabila penderita sudah dapat minum obat, maka
pengobatan dilanjutkan dengan regimen dihydroartemisinin-piperakuin atau ACT lainnya
selama 3 hari + primakuin.
Obat alternatif malaria berat
Kemasan dan cara pemberian kina parenteral
Malaria Berat 29
Kina perinfus masih merupakan obat alternatif untuk malaria berat pada daerah yang
tidak tersedia derivat artemisinin parenteral dan pada ibu hamil trimester pertama. Obat ini
dikemas dalam bentuk ampul kina hidroklorida 25%. Satu ampul berisi 500 mg/2 ml.
Pemberian Kina hidroklorida pada malaria berat secara intramuskuler untuk pra rujukan.
Dosis anak-anak: Kina HCl 25 % (perinfus) dosis 10 mg/kgBB (jika umur <2 bulan : 6-8
mg/kgBB) diencerkan dengan dekstrosa 5% atau NaCl 0,9% sebanyak 5-10 cc/kgBB
diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai penderita sadar dan dapat minum obat.
2.5 Penatalaksanaan Malaria Berat5
Malaria Berat 30
Malaria Berat
Tanpa fasilitas rawat inap
Berikan pengobatan pra rujukan
Rujuk
Dengan fasilitas rawat inap terbatas
Berikan pengobatan artesunat intravena atau artemeter intramuscular dilanjutkan dengan ACT oral
Tidak ada gangguan fungsi ginjal, pernafasan, perdarahan spontan dan blackwater fever
Lanjutkan evaluasi pengobatan setiap hari hingga sediaan darah negative dan pada hari ke 7, 14, 21, dan 28
Dilanjutkan pengobatan sampai selesai
Ada gangguan fungsi ginjal, pernafasan, perdarahan spontan dan blackwater fever atau klinis memburuk atau fasilitas pelayanan terbatas
Rujuk
Sebelum merujuk - berikan O2- pertahankan jalan nafas- pasang infuse- Beri dextrose bila hipoglikemia- Beri antikonvulsan bila kejang- Pasang kateter urin
*Sumber: Buku Saku Penatalaksanaan Kasus Malaria
Malaria Berat 31
Diagnosis banding pada pasien ini yaitu demam dengue, dan demam tifoid,. Pada
Demam Dengue (DD) didapatkan gejala klasik yaitu demam tinggi terus menerus selama 2-7
hari, disertai keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering muntah, uji
torniquet positif, penurunan jumlah trombosit dan peninggian hemoglobin dan hematokrit
pada demam berdarah dengue, tes serologi (antigen dan antibodi). Berdasarkan gejala
klinis terdapat kemiripan yaitu demam tinggi terus menerus, nyeri kepala, sering muntah,
namun diagnosis demam dengue ini di singkirkan karena pada pasien tidak ditemukan uji
tourniquet positif, penurunan jumlah trombosit, dan peninggian hemoglobin dan hematokrit.
Pada demam tifoid didapatkan gejalah klasik seperti demam tanpa sebeb yang jelas,
nyeri perut, nyeri kepala, anoreksia, mialgia, kembung, mual, muntah, diare, konstipasi, lidah
kotor dengan warna putih, serta radang tenggorokan. Berdasarkan gejala klinis didapatkan
kemiripan yaitu demam, mual, muntah, nyeri kepala, anoreksia, mialgia, kembung. Namun
diagnosis hepatitis ini disingkirkan karena pada pemeriksaan darah ditemukan plasmodium
dimana plasmodium hanya ditemukan pada penyakit malaria.
Prognosis pada pasien Malaria berat akan buruk apabila adanya keterlambatan berobat,
keterlambatan atau kesalahan diagnosa dan kegagalan mengatasi kegawatan. Pada pasien ini
prognosisnya yaitu bonam (baik) dimana selama observasi tanda-tanda vital tidak ditemukan
tanda-tanda syok, pasien dapat kembali beraktivitas seperti semula dan sembuh.
Malaria Berat 32
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 Kesimpulan
Pasien ini didiagnosa malaria berat dengan black water fever, gagal ginjal akut,
dan ikterus berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.
Terapi yang diberikan IVFD D5 ½ NS 20 tpm makro Injeksi Sanmol 3x400 mg (drip)
Injeksi Artesunat 92 mg (IV) (0-12-24-48 jam), Injeksi Cefotaxime 3x 500 mg (IV) Pro
transfusi PRC 2 kolf 150 cc, Pre Lasix 38 mg sebelum transfusi.
Prognosis pada pasien ini yaitu bonam karena setelah pengobatan pasien pulang
dengan sembuh.
3.2 Saran
1. Dengan penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan cepat dan tepat akan
mengurangi mortilitas pasien Malaria Berat
2. Melakukan penyuluhan dan menambah pengetahuan kepada masyarakat mengenai
Malaria dan pencegahannya.
3. Memakai kelambu saat tidur
4. Membunuh jentik nyamuk pada penampungan air
5. Membersihkan rumah dan pekarangan secara berkala.
Malaria Berat 33
top related