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33. Posture, movimenti lavorativi e sindromi muscoloscheletriche
E. OCCHIPINTI e D. COLOMBINI
Aspetti generali CY
Le sindromi muscoloscheletriche, in particolare del
rachide e degli arti superiori, sono divenute in anni
recenti oggetto di un crescente interesse da parte del -
la medicina del lavoro.
Ciò è avvenuto perché mentre da un lato si andava
consolidando la constatazione di una connessione tra
determinate condizioni lavorative di sovraccarico
meccanico e disturbi dell'apparato musco losche letri-
co. dall'altro lato emergeva la grande diffusione di ta -
li sindromi presso le diverse collettività di lavoro con
il conseguente impatto di rilevanti costi economici e
sociali indotti.
In via preliminare va chiaramente sottolineato che
le sindromi di cui si tratterà sono comunque da ascri -
vere alla vasta schiera delle «work-relateci diseases»
o. in altri termini, di quelle affezioni a genesi
multi-fattoriale che possono trovare nelle attività
lavorative elementi causali non univoci o concausali
di diversa rilevanza.
Fra le affezioni del rachide, quella che nel mondo
anglosassone viene chiamata «low-back pain» (LBP)
e che da noi può essere definita come lombalgia, è
senza dubbio la più diffusa e studiata nel mondo del
lavoro.
Va sottolineato che la «low-back pain syndrome» è, a
volte, l'epifenomeno di diverse definite forme mor -
bose del rachide; essa, nella magg
ior parte dei casi,
resta tuttavia un'affezione isolata, a incerto innesto
(LBP idiopatica), anche se vi è una forte propensione
di autorevoli ricercatori a vedere nella degenerazione
del disco intervertebrale il «primum movens» della
sirande magg
ioranza dei casi di LBP.
Le affezioni muscoloscheletriche degli ai-ti superiori
di specifico interesse vengono definite, nella
letteratura specializzata con terminologie differenti
(overuse ~,,ndrome, repetitive strain injuries,
repetitive motion injuries, occupational
cervico-brachial disorders, cumulative trauma
disorders) che riflettono lievi differenze concettuali
nel loro inquadramento ma che sono sostanzialmente
assimilabili.
Sotto il profilo pratico «Cumulative Trauma Disor-
ders» (CTD), così come definiti negli USA. è un
termine collett ivo per sindromi muscoloscheletriche
del distretto cervico-brachiale caratterizzate da
affatica111íento. impaccio, disabilità o dolore persistente a
ca
rico delle articolazioni, dei muscoli, dei tendini e de -
gli altri tessuti molli, con o senza lesioni organiche
evidenti.
Tra di esse vanno ricomprese diverse affezioni o
sindromi quali: le tendiniti e le tenosinoviti. la sin -
drome del tunnel carpale, la sindrome del canale di
Guyon, l'epicondilite, la tend 1 n
1 te della cuffia dei ro-
tatori, la sindrome dello stretto toracico, la sindrome
da tensione cervicale.
Condizioni di rischio lavorativo:
aspetti fisiopatologici, criteri di
inquadramento ed elementi di valutazione
Anche se il meccanismo di fondo con cui una condi -
zione lavorativa può divenire elemento di rischio è
rappresentato dal sovraccarico meccanico sulle strut-
ture dell'apparato locomotore, risulta utile, sotto il
profilo concettuale ed espositivo, esaminare separata -
mente le condizioni di rischio per il rachide e per gli
arti superiori.
Una ulteriore partizione delle condizioni di rischio
per il rachide analizzare, in-
er i ide conduce ad analizzare, in modo disc'
to, le condizioni di movimentazione manuale di cari -
chi da quelle in cui si realizzano posture di lavoro
tendenzialmente fisse e protratte.
Movimentazione manuale di carichi
L'uso della forza manuale per il trasferimento di ogget-
ti è ravvisato dalla letteratura come elemento di possi-
bile sovraccarico meccanico del rachide dorsolombare.
Tale nozione è talmente consolidata da aver spinto
la Comunità Europea a emanare specifiche nor me
tese a condizionare, entro livelli accettabili, l'impie -
go della forza manuale nelle operazioni lavorative di
movimentazione di carichi. Tali norme sono state re -
cepite in Italia con il D. Lgs. 626/94 (titolo V e al -
legato VI).
Durante le operazioni di movimentazione infatti (in
funzione della postura assunta dal soggetto. del peso
e delle dimensioni dell'oggetto movimentato, del tra-
gitto che l'ogg
etto deve compiere) si determinano, si inano,tra
le altre, forze compressive sulle strutture del rachide
, w~
4_ 0 Capitolo 33
l omba re (d i s ch i i n te rver t ebra l i , l im i tan t i v e r tebr a l i ,
a r t icolazioni in terapof isa r ie ) che s in golarmente , o più
che a ltro se r ipetute , possono condurre a microles ioni e
lesioni delle strutture stesse.
È sta to ca lcolato e misurato che i l sol levamento d i un
car ico d i c i rca 25 K2 da terra (a sch iena f le ssa) f i n o a l l ' a l t e z z a d e l t o r a c e , p u ò c o m p o r t a r e f o r ze d i compress ione su l d isco super ior i a 500 Kg.
Ne l r a c h id e l o mb a r e , l a s t r u t tu r a p iù s e n s i b i l e a
ques te compres s ion i a s s i a l i s i è d imos tra ta e sse re l a
cartilagine limitante del piatto vertebrale.
È in ta le strut tura che , infa t t i , p iù fac i lmente s i ve -
rificano, per carichi assiali elevati, delle microfratture.
S e s i c o n s i d e r a c h e l a l i m i t a n t e v e r t e b r a l e è u n a
struttura essenziale per la nutr izione pass iva del disco,
s i può capire come queste microfratture rappresent ino
i l pr imo pa sso ve r so l a sua poss ib i l e degeneraz ione .
D'altra par te, anche i l disco, dopo la ca rti lagine , si è
dimostrato essere sensibi le a forze assia l i e rotazionali
e levate, che possono indurre microfissurazioni nel le f i -
bre concentr iche de l l ' anulus f ibroso, a l l ' interno de l le
qua l i mi g r a i n pa r te i l ma te r i a l e de l nuc leo po lposo .
I ca r i ch i d i r o t tu ra per l e l imi tant i ve r tebra l i ( s tu -
d ia t i su r epe r t i au top t ic i ) sono r i su l ta t i i n med ia d i
600 -700 K- in so - - e t t i masch i d i e t à i n f e r io r e a i 40
ann i e d i 400 -500 K g pe r so g g e t t i maschi de l l a c l a sse
tra 40 e 60 anni . Sono state tu t tav ia ver i f ica te condi -
z ioni d i rottura anche per va lor i intorno a 300 Kg ne l l a
c l a sse d i e tà super iore . I l imi t i d i rot tura ne i SO C- C
ge t t i d i se s so femmin i l e sono s ta t i s t ima t i e s se re in
media inferiori del 179c rispetto ai maschi.
Sulla scorta di queste nozioni e dei r isul tati di nume-
rosi a l t r i s tudi d i f i s iopa tolo g ia e d i biomeccanica de l -
l 'apparato locomotore e di epidemiolo g ia occupazionale
è stato possibile arrivare a stabilire orientamenti e criteri
utili tanto a valutare i gesti lavorativi di movimentazione
manuale d i car ichi , f i ssando veri e propri valor i l imite,
quanto a indirizzare le eventuali azioni di prevenzione.
Ne sono der iva te d iver se proposte d i procedure d i
ana l is i , a vol te sof ist icate e per tanto complesse , a vol -
t e p i ù s e m p l i f i c a t e , a l l ' i n t e r n o d i q u e s t e u l t i m e i n
q u e s t a s e d e n e è s t a t a s c e l t a e ad a t t a t a u n a c he , a l
p r e g i o d e l l ' a u to r evo l e zz a ( è i n f a t t i p ropos t a d a l Na -
t ional Inst itute of Occupat ional Safety and Heal th de -
g l i Stat i Unit i ) unisce que l lo de l la fac i le appl icabil i tà ,
a l punto d i e ssere u t i l i zzab i l e anche ne l corso d i una
accurata anamnesi lavorativa.
La procedura, schematizzata nel la Fig . 33.1 , è prima -
riamente f ina l izzata a calcolare, in o gni part icolare con-
dizione di sol levamento, il massimo peso del carico che
può essere sollevato da un operatore sano e addestrato,
senza che si determino condizioni di sovraccarico.
Tale massimo peso è ricavato applicando a un valore
iniz ia le di 23 Kg (massimo peso de l car ico trasfer ibi le
in condizioni ideal i di sol levamento) una serie di fat to ri
molt ipl icat iv i , o gnuno de i qual i può assumere va lori
compresi tra 0 e 1, che dipendono da come, nelFopera -
zione esaminata, si realizzano i seguenti elementi:
a ) a l tezza da terra de l la presa de l car ico a l l ' in iz io de l
sollevamento:
b) distanza verticale di sollevamento;
c ) distanza orizzontale del centro del carico dal corpo i
(centro del la congiungente dei malleoli interni del le
caviglie).
d ) angolo d i eventua le spostamento lun g o i l p i ano sa -
gittale del carico lungo il suo tragitto; e ) caratter istiche g de l l ' impunatura o de l le prese ; C f ) frequenza di sol levamento (n. d i sol levamenti a l mi -
nuto).
Poiché ne l l ' a l l en to VI d e l D. L g s . 626 / 94 s i f a r i f e -
r imento a un va lore d i peso mass imo par i a 30 Kg s i
p r o p o n e d i s o s t i t u i r e t a l e v a l o r e a q ue l l o d i 2 3 K g gg
sue r i to d a l NIOSH, a l f i ne d i ad egua re l a p rocedu - suggerito
ra illustrata alla normativa italiana.
R i c a v a t o i l m a s s i m o p e s o s o l l e v a b i l e a t t r a v e r s o
questa procedura è possibi le confrontare lo stesso con
i l peso effett ivamente sol levato ca lcolando l ' ind ic e di
sollevamento (IS) :
IS = Peso realmente sollevato
Peso massimo sollevabile
Se ta le ind ice è infer iore o ugua le a 1 , l ' operazione è
r i t enu ta a c c e t t ab i l e , a l t r iment i su s s i s t e una co nd i -
zione d i sovraccar ico (e per tanto d i r ischio) tanto più
grande quanto più e levato r isu l ta l ' ind ice .
In ques t i u l t imi cas i , da l punto d i v i s ta prevent ivo.
s i può porre l a necess i tà d i intervenire dotando l 'ope -
r a to r e d i au s i l i meccan i c i o au toma t i z zand o l ' o pe r a -
zione o anche , se i l t rasfer imento r imane interamente
ma nua l e , m od i f i c an d o u n o o p iù d e g l i e l em e nt i che
concorrono a determinare i l ca lcolo de l massimo peso
so l l evab i l e (pe so de l l ' o g g e t to , d i s tanza da l co rpo , a l -
tezza da terra, frequenza ecc.).
In f ine , pe r forn i r e e lement i o r ien ta t iv i a l med ico
pratico, a scopo purame nte indicativo, e senza la prete -
sa di esaustività . nel la Tab. 33.1 sono indicati i contesti
lavorat iv i in cu i più frequentemente s i rea l izzano con -
dizioni di r i levante sovraccarico meccanico del rachide
dovuto alla movimentazione manuale dei carichi.
Tabe l la 33 .1 . Mo v im en ta z io n e ma n ua l e d i ca r i ch i co n
sovraccarico meccanico del rachide: contesti lavorativi di più
frequente riscontro.
edilizia
cave e miniere trasporti
e traslochi
carico e scarico delle merci
mercati generali
lavori di magazzinaggio
lavori di facchinaggio
assistenza a bambini, portatori di handicap, pazienti ospedalizzati
lavoro nei cimiteri
lavoro nei porti
Posture, movimenti lavorat ivi e sindromi muscoloscheletriche 451
Altezza da terra delle mani all'inizio del sollevamento
altezza (cm)
0 25 50 75 100 125 >150
fattore 0.77 0.85 0.92 1.00 0.92 I
0.84 0.77
a
Kg 23
x
a
x
x
b
C
Distanza verticale di spostamento del peso tra inizio e fine del sollevamento
dislocazione (cm) 25 30 40 50 70 180 200
fattore 1.00 0.97 0.93 0.91 0.88 0.84 0.84
Distanza orizzontale tra le mani e il punto di mezzo delle caviglie
distanza del peso dal corpo (distanza massima durante il sollevamento)
distanza (cm) 25 30
40 50 65 80 > 90
fattore 1.00 0.83 0.62 0.50
0.38 0.31 0.27
b
C
Dislocazione angolare del peso in gradi
dislocazione angolare
0 1
30° 60° 90° 120°
150° 180°
fattore 1.00 0.90 0.80 0.71 0.62 0.52 0.42
d
x
d
x Giudizio sulla presa del carico
giudizio buono scarso
fattore 1.00 0.90
Frequenza del lavoro (n. atti / min.)
frequenza 0.20 1 4 6 9 12 > 15
continuo < 1 ora 1.00 0.94 0.84 0.75 0.52 0.37
0.00
continuo 1 - 2 ore 0.95 0.88 0.72 0.50 0.30 0.21 0.00
continuo 2 - 8 ore 0.85 0.75 0.45 0.27 0.15 0.00 0.00
peso sollevato ______ 1
Kg peso limite
raccomandato Kg
peso sollevato
peso limite raccomandato
indice di
sollevamento
Fig. 33.1. Calcolo degli indici di sollevamento (secondo NIOSH 1991).
e
f
e
x
f
Posizioni di lavoro tendenzialmente fisse e protratte
I l mantenimento protratto d i posizioni d i lavoro, ass i -
se o ere tte , sos tanzia lmente f i s se , pu ò, tr a le a l t r e co-
se . in ter fe r i r e con i l processo nutr i t ivo de i d i schi in -
t e rve r tebra le l omba r i i nne s t and one una pre coce ten -
denza alla degenerazione.
Giova r i cordare che i l d i sco in te rver tebra le è , ne l -
I - adu l to , una s t ru t tu ra pr iva d i vas i , che r iceve le so -
stanze nutr i t ive ed espe l le i catabol i t i unicamente per
d i f fus ione ; ques ta avv iene pr inc ipa lmente a t tr aver so
l e l im i tant i ve r tebra l i e , so lo secondar iamente , a t t r a -
verso gli altri tessuti adiacenti.
L ' ins ieme de l lo spaz io int r ad i sca l e , de i p ia t t i c a r t i -laginei , del l 'anel lo f ibroso, de i tessut i paravertebra l i e della spongiosa delle vertebre adiacenti, può essere considerato L ' in terfacc ia i
c o n s i o u n s i s t e m a o s m o t i c o . L ' i n t e r f a c c ' a s e m i -
pe rmeabi l e è cos t i tu i to appunto da l l ' ane l lo f ib roso e
da i p ia t t i c a r t i l a g i ne i che separano l ' i n te r s t i z io in t r a -
d isca le da que l lo extrad isca le . L ' ins ieme de l le macromolecole contenute ne l lo spa -
zio intradiscale (soprattutto mucopolisaccaridi) esercita colloidale osmotica od oncoti una spec i f ica press ione - osmotica i
ca. La somma della pressione idrostatica extradiscale e
de l l ' oneot ica in trad i sca le corr i sponde a l la somma de l -
Fidrostatica intradiscale e oncotica extradiscale.
A p p l i c a nd o u n a f o r za mecca n i c a (u na p r e s s i o ne )
su l s i s tema osmot ico . s i o t t i ene una fuor iusc i ta d i l i -
quid i da l d i sco a tt raver so l a membrana semipermeabi -
l e : i l vo lume de l d i sco d iminu isce , la so luz ione int r a -
d i s c a l e d i v i e n e p i ù c o n c e n t r a t a , v i è t e n d e n z i a l e
espul s ione d i catabol i t i . Venendo a d iminuir e la pres-
s i o ne me cca n i c a , s i ha un r i c h i a m o d i l i q u id i a l l ' i n -
te rno de l d i sco per un meccani smo osmot ico : i l vo lu -
me de l d isco aumenta , la soluzione s i d i lu isce , è favo -
r i to l ' in gre sso d i sos tanze nutr i t ive (Fi g . 33 .2 ) .
Quando s i è sdra ia t i o sedut i con i l r achide appo£ - s i ha la seconda cond iz ione ( sot tocar ico) ;
a t o , s i r i c o ) ; p a s san d o d a que s t e pos i z io n i a p os tu r e i n p i ed i , a s s i s e senza appoggio o anche d i sol levamento d i
i d i di un carico. s i ott iene la seconda condizione (sovra ccar ico) .
I l r e g o la re a l te rnar s i d i cond i z ioni d i so p r a e so t to
c a r i c o d e l d i s c o d e t e r m i n a i l r i c a m b i o d i f l u i d i e
qu ind i d i me tabo l i c i e d i c a t abo l i t i : è i l meccan i smo
con cu i i l d i sco è «nutr i to» .
I l r i ma ne r e a l u n g o i n p o s i z i o n i c he c o m p or t a n o
ca r ico , o v icever sa i n pos iz ioni sca r i ca te , compor ta . g ià dopo poche ore , un arresto de l r icambio per dif fu -
s i o n e e qu i n d i u n a s o f f e r e n z a d i s t a l e . - I l v a l o r e d i
pa s sa g g i o t r a s i t u a z io ne d i sov r a c c a r i co e d i so t t oc a -
r i co è s t ima t o a c i r c a 70 -80 Kg d i compre s s io n e a s -
s ia le su l d isco.
Par tend o da ques te noz ion i ne der iva che ne l l a va -
l u t a z io ne d e l l e pos tu r e f i s s e non è t an to l ' en t i t à i n -
t r i n se c a d e l l a p r e s s i one a s s i a l e che a g i s c e su i d i s ch i
lombar i a interessare quanto piuttosto i l fa t to che. tale
press ione s i a f r equent emente va r ia ta e a l te rna ta a l d i
sopra e a l d i sotto de l va lore d i passaggio.
Quanto p iù f requen temente c iò avv iene tan to me -
gl io i l d isco potra essere nutr i to: a l ternanze sostanzia l i
d evono comunque in te rven i re per pe r iod i d i 5 -10
minut i a lmeno o g ni ora .
C iò de t to , l e pos tu re più s f avorevo l i sono que l l e
che determinano press ioni ass ia l i costantemente supe -
r ior i a l va lore d i pas sa g g io i n quan to genera lmente s i
accompa gnano a condizioni d i contrazione muscola re
- s ta t i ca ( i some tr ica ) de l l a muscola tura poste r iore de l
r a c h i d e c o n r e l a t i v o t e n d e n z i a l e a f f a t i c a m e n t o ( s i
pensi ad esempio a l le posizioni sedute protratte con i l
tronco non supportato dallo schienale).
D 'a l t ra pa r te , anche le posture che compor tano va -
lo r i d i p r e s s io ne cos t a n t emente i n f e r io r i a l l a sog l i a
F i g . 3 3 . 2 . E f f e t t i d e l l ' a u m e n t o e
della diminuzione del carico di p res-
sione in un sistema osmotico (disco
intervertebrale).
< 80 Kg
L- 1
> 80 Kg
i ! ~
Posture, movimenti lavorativi e sindromi muscoloscheletriche 45 3
(ad esempio que l le sedute con rachide e ar t i super ior i
supportati) , condizionando una r iduzione dell 'espulsio -
ne dei cataboli t i e una tendenza al l 'aumento di volume
del disco, sono da considerare non del tutto conOrue.
Va da ultimo segnalato che i l lavoro in posizioni ten -
denzialmente f isse del tronco s i accompagna sovente a
condizioni di fissità ( in genere in f le ssione) del rachide
c e rv i ca le e a l manten imento de g l i a r t i super ior i non
supporta t i e (p iù o meno) so l leva t i : queste due condi -
zioni , s ingole o aggregate . producono contrazioni i so -
me tr i che d e i musco l i e re t to r i ce rv ic a l i e d e l c into lo
scapolo-omerale (trapezio superiore in primis) che, pur
per intensità di contrazione comprese tra il 10 e i l 20 %
de l l a r i spe t t iva MCV (Mass ima Contra z ione Vo lon ta -
r ia). se protratte nel tempo, conducono al l 'affaticamen -
to cronico del muscolo con conseguente dolorabi l i tà e
predisposizione alla degenerazione fibrotica.
Nel la Tab. 33.2 1 sono r iportat i a lcuni de i pr inc ipa l i
contesti di lavoro in cui possono real izzarsi condizioni
di fissità posturale.
Tabella 33.2. Fissità posturale : contest i lavorativi di più
frequente riscontro.
lavoro in catena di montaggio
microassembla£i2i o micromonta£ioi
(es. componentistica elettronica, oreficeria)
confezionamento indumenti (es. cucito, stiro)
dattilografia e word-processing
data-entro mediante unità video
guida professionale di automezzi
(la postura fissa e le vibrazioni trasmesse a tutto il corpo
si sommano e integrano i loro effetti)
Movimenti ripetitivi e/o forzati degli arti superiori degl
gesti lavorativi compiuti con gli arti superiori possono C diventare elemento di rischio per tali segmenti quando:
a ) sono frequentemente e rapidamente r ipetut i , ugua li
a se s te ss i . pe r lunghi per iod i de l tu rno d i lavoro .
b) richiedono sviluppo di forza manuale:
c i presuppon g ono posture incongrue de i segmenti de l -
l'arto superiore:
d) non sono a l ternat i con ade guat i per iodi d i recupero e di riposo.
Quest i quattro e lementi , s ingol i o fra loro conibinat i ,
sono i maggior i determinant i del le patolo g ie da sovrac -
car ico de l l ' ar to super iore (CTD): accanto a ess i posso -
no esservi a ltri e lementi lavorativi favorenti (strumenti
d l , , ,e r ( , onoi y ì lc l , v ibrazioni , lavoro d i prec is ione ecc . )
cos ì come va r i corda to che cond iz ioni ind iv idua l i ex -
tralavorative (sesso, stato metabolico, attività del tempo
l ibero, ecc . ) sono s icurame nte predi sponent i a l l ' insor -
gere dei relativi quadri.
I l meccanismo pato genet ico con cui quest i e lementi
d i sovraccar ico meccanico agi scono non è ancora de l
tutto chiar ito, ma è sostanzialmente da ascrivere a mec,
canismi di affaticamento cronico delle strutture musco -
lar i da un la to e , da l l ' a l t ro l a to , a una i r r i taz ione mec -
canica de l le strutture tendinee e per itendinee : quest 'u l -
t ima, mantenuta nel tempo, conduce tra l 'a ltro a quelle
forme canalicolar i (prime fra tutte la sindrome del tun-
ne l ca rpa le ) con for te co invol g imento de l l e s t ru t tu re
nervose periferiche.
La va lutazione del le condizioni lavorative potenzial -
mente dannose è allo stato attuale piuttosto difficoltosa.
Essa presuppone infatti lo studio dei molte pl ic i fattori
in gioco con approfonditi dettagli concernenti Forganiz-
dettagl i C
zazione del lavoro nonché la distribuzione ed entità dei tempi d i ciascuno dei distretti empi di recupero muscolare, per c iascuno de' distretti
dell'arto superiore (mano-polso, gomito, spalla).
Un'esposizione de i re la t iv i metodi e cr i ter i esorbi ta
dal le possibi l i tà di questo testo: per sopperire a tale ca -
renza , ne l la Tab. 33.3 vengono e lencati a lcuni contesti
lavorativi in cui più frequentemente si ritrovano elemen -
ti di r ischio occupazionale che possono determinare le
diverse indicate alterazioni a carico degli arti superiori.
Tabella 33.3. Contesti di lavoro in citi più frequentemente
possono verificarsi diversi tipi di « cumulative traunIa discor -
ders » (CTD) degli arti superiori.
.I . levi£iatura. molatura tenosinovite, stretto toracico.
tunnel carpale, De Quervain
2. perforatura, pressatura tendiniti polso e spalla,
De Quervain
3. assemblaggio sopra la testa stretto toracico,
(imbianchini, tendinite spalla
meccanici di auto)
4. assemblaggio in catena t en d in i t e sp a l l a e p o l so ,
tunnel carpale, stretto toracico
5. dattilozrafia, data-entry. tunnel carpale, stretto toracico.
lavoro di cassa tensione cervicale
6. taglio e cucito De Quervain, tunnel carpale.
stretto toracico
7. microassemblaggio tensione cervicale,
stretto toracico, epicondiliti,
tendiniti polso
8. uso strumenti musicali tendiniti polso, tunnel carpale.
epicondiliti
9. lavori al banco (taglio vetri) « intrappolamento » nervo ulnare
10. sala operatoria De Quervain, tunnel carpale
11. confezionamento e tendiniti polso e spalla,
inipacchettatura tensione cervicale,
tunnel carpale, De Quervain
12. guida di camion stretto toracico
13. preparazione cibi De Quervain, tunnel carpale
14. carpenteria tunnel carpale
15. magazzinaggio, spedizioni stretto toracico, tendinite spalla
16. movimentazione materiali stretto toracico, tendinite spalla
17. costruzioni stretto toracico, tendinite spalla
18. macellazione De Quervain, tunnel carpale
19. distribuzione postale sindromi della spalla
Capitolo 33
Controlli sanitari dei lavoratori
Procedure d i contro l lo de i l avora tor i potenz ia lmente
e s p o s t i a c o n d i z i o n i d i s o v r a c c a r i c o d e l l ' a p p a r a t o
muscolo - sche l e t r i co vanno a t t i v a t e con f ina l i t à em i -
nentemente prevent ive (prevenzione secondar ia ) .
A l lo s t a to a t tu a l e o l t r e che pe r i m inor i ad ib i t i a
l a v o r i G r a v o s i e g l i a d d e t t i a l l a g u i d a d i t r a s p o r t i
pubb l i c i , t a l i con t r o l l i son o e sp l i c i t amente p r e v i s t i
d a l l a n o r m a t i v a i n v i g o r e p e r g l i a d d e t t i a l l a m o -
v i m e n t a z i o n e m a n u a l e d i c a r i c h i ( v e d i i l D. L g s .
626 / 94).
Per ques t i lavora tor i s i r i t i ene u t i le prevedere ade -guat i e mirat i control l i t anto in fase d i avv iamento a l
l a v o r o ( p r e - i m p i e g o ) c h e p o i , p e r i o d i c a m e n t e n e l
t empo (o g n i 3 o 5 ann i in funz ione de l l ' en t i t à de l r i -
schio).
Per i l avora to r i sogge t t i ad a l t r e cond i z ion i d i so -
v r a c c a r i c o me c ca n i c o (p o s t u r e f i s s e . m o v i m e n t i r i -
pet i t iv i / forzat i degl i ar ti super ior i ) spec if ic i control l i
s an i t a r i , non obb l i ga to r i pe r l e gge . po tranno e sse re
prev i s t i un icamente ne l con tes to d i appos i te i nd a g i n i
co l l e t t i ve m ir a t e e f i na l i zza t e a l mig l i o ramento d e l l e
r e l a t i v e c o n d i z i o n i d i l a v o r o . o p p u r e i n d i v i -
d u a l me n t e qu a l o r a s i n g o l i o p e r a t o r i d o ve s s e r o d e -
d is turbi carico specifici i urb" a car ico del rachide c/o
de g l i a r t i super ior i .
A d e c c e z i o n e d i q u e s t i u l t i m i c a s i , i n c u i l ' a p -
p r o f o n d i m e n t o d i a g n o s t i c o è c o n d o t t o s e c o n d o l e
m e t o d i c h e p i ù a d e g u a t e a l l a s p e c i f i c a p a t o l o g i a
eme rgen te , l o s c r e en ing co l l e t t i vo , p r even t i v o e pe -
r iod ico, de l le a l te razioni de l rachide deve essere con -
dotto ut i l izzando protocol l i d i inquadramento c l inico
funz iona le che non pr eved ono . i n p r ima i s t anza , l ' u so
d i tecn iche invasive e in par t icola re d i rad iograf ie
de l la colonna ve r tebra le .
C iò va r ibadi to ch ia ramente a l f ine d i non espor re
l a co l le t t iv i tà a inu t i l i . dannose (e anche costose ) dosi
d i rad iazioni ionizzant i .
L ' inquadramento c l in ico funz ionale de l rach ide de ve
prevedere :
a ) un ' a c cu r a t a anamnes i d e i d i s tu rb i d e i t r a t t i c e r v i -
ca le , dorsa le e lombosacra le in par t icolare occors i
ne g l i u l t im i 12 mes i , e s s a d eve a lmeno r a ccog l i e re
211 e lementi ind icat i ne l la F ig . 33 .3 .
I r e l a t i v i d i s tu rb i s a r ann o g i ud i c a t i s i gn i f i c a t i v i : so lo se sodd is fe ranno de te rmina te ca ra t ter i s t i che
tempora l i c , ' o d i g r av i t à ( so g l i a anamnest i ca pos i tiva), definite nella Tab. 314-.
b ) s p e c i f i c h e m a n o v r e d i p r e s s o - p a l p a z i o n e d e l l e
apof i s i sp inose , de g l i spaz i in te rver tebra l i e de l l e
muscolatura paravertebrale a l f ine d i ev idenziarne la
eventuale dolorabilità indotta;
e ) manovre d i va lu ta z ione de l l a mot i l i t à de l r ach ide
cerv ica le e dorso lombare (ampiezza de l mev imen
t o , d o l o r a b i l i t à i nd o t t a ) i n t e r m i n i d i f l e s s i o n e
estensione. rotazioni e inclinazioni;
d) manovre d i va lutazione d i fenomeni d i a l terazione
de l l a d i s tens ib i l i t à muscolo - tend inea (e s . de i mu
s c o l i i s c h i o c r u r a l i o i l e o - p s o a s ) , d i a l t e r a z i o n
mor fos t ru t tu r a l i r i l e van t i (e s . g i bbo e sco l i o s i ) ( d i
i r r i tazione de l le rad ic i nervose ( test d i Lasegue
manovra d i Wassermann) .
La posi t iv i tà di ta l i manovre può or ientare infatt i ver
so sottostanti forme patologiche di specifico interess C
Disturbi accusati negli ultimi 12 mesi
Tabella 33.4. Criteri minimi per la dejìnizJone della posit vita
alla « soglia anamnestica » dei disturbi al rachide.
Tipo:
fastidio, senso di peso dolore
Periodicità:
quasi tutti i giorni
a episodi: — numero episodi — durata di ciascun episodio
Sede:
cervicale, dorsale, lombosacrale
Temporalizzazione:
da quanto tempo
— « fastidio
pressoché tutti i giorni
(cioè per più della metà dei giorni dell'anno)
oppure
— dolore a episodi
numero di — numero di
episodi giorni
1(ì
6
10
30
90
Fig. 33.3. Strutturazione della raccolta anamnestica dei di~-,urbi a
carico del rachide.
Posture, movimenti lavorativi e sindromi muscoloscheletriche 455
Tabella 33.5. Manone per l'inquadramento clinico-.f,,nzionaie
del rachide e per un orientamento verso sospette patologie di specifico interesse.
MODALITA DI ESECUZIONE PATOLOGIA SOSPt i i ABILE
RETRAZIONE M. ISCHIOCRURALI LASEGU assente Come per il Lasegue: segnalare presenza di re- retrazione dei retrazione dx trazione quando l'angolo coscia / lettino è infe- m. ischiocrurali
valori normali 1 retrazione sx riore ai valori normali indicati. F= Sup. a 80' M= Sup. a 70~
Lasegue Flettere la coscia sul bacino a 90° ed estendere sofferenza radico-
i assente retrazione dx retrazione sx
successivamente la gamba fino a portarla in linea con la coscia: comparsa di dolore.
lare L4 o LS o Si
RETRAZIONE M. ILEO-PSOAS / WASSERMANN assente Paziente supino, flessione di una coscia sul retrazione
valori normali retrazione ex bacino afferrandola con le braccia: m. ileo-psoas
F= O M= Inf. a 5 cm
retrazione sx il ginocchio controlaterale non deve sollevar- si più dei valori indicati.
(distanza cavo Wassermann Soggetto prono, la flessione del ginocchio susci- sofferenza radico- popliteo-Iettino) i, li assente ta dolore, che aumenta stendendo l'anca. Du- lare L2 o L3 o L4
retrazione dx rante la manovra fissare il bacino.
Wassermann
1 retrazione sx
RETRAZIONE M. ERETTORI SPINALI distanza Soggetto supino, flessione delle cosce sul baci - retrazione dei m.
fronte - ginocchio
assente presente
no e avvicinamento della fronte fino a toccare i gi - nocchi. La retrazione è presente quando la di - stanza supera i 2 cm.
erettori spinali
(>2 cm) dolore
DORSO CURVO 7 — assente Soggetto seduto su sgabello, mani dietro la nu - dorso curvo strut-
permanenza ca; aprire i gomiti il più possibile. raddrizzando turato: possibile m.
di dorso curvo dolore
la schiena: in caso di dorso curvo strutturato la cifosi dorsale non si appiattisce.
di Sheuermann
RITMO LOMBO PELVICO 1 normale Soggetto in piedi a gambe divaricate, esegue sospettabili alcune lordosi lombare una lenta flessione del tronco: prima il capo poi il alterazioni conge-
immodificata dorso e da ultimo il tratto lombare: quest'ultimo nite quali:
il dolore lombare perché il ritmo L.P. sia conservato deve perdere
la curva a lordosi e cifotizzarsi.
spondilolistesi emisacralizzazioni
In caso contrario (lordosi lombare immodificata)
il ritmo L.P. risulterà alterato.
Baastrup sacro a squadra
(Tab. 33.5) . Tra ta l i manovre va r icompreso lo studio
d e l r i tmo lombo pe lv i co ( s tud io d e l l a r i pa r t i z io ne e
de l la s incronizzaz ione tr a rach ide e bac ino durante la
f l e s so -e s t ens ione d e l t ronco ) che , s e v iene a l te r a to ,
può e sse re s i gn i f i ca t ivo per d ive r s i quadr i ma l fo rma -
t iv i de l r ach ide lombare (e rn i sac ra l i zzaz ioni , spond i -
lo l i s te s i , s indrome d i Baas t rup , sac ro acu to o a squa -
dra).
L ' ins ieme de i da t i che sono s ta t i r acco l t i consente la
de f in iz ione d i quadr i d i spond i loar t ropa t i a
c l in ico- funzionale cervica le . dorsa le e lombosacra le di
I , II e I I I g r a d o c l a s s i f i c a t i s e c o n d o i c r i t e r i
r i p o r t a t i i n Tab. 33.6.
L ' e s a m e c l i n i c o f u n z i o n a l e d e l r a c h i d e c o s ì c o n -
dot to po trà , t r a l e a l t r e cose , e sse re u t i l i zza to come
f i l t ro per se lez ionare i ca s i mer i tevol i d i approfond i -
me nt o d i a gn o s t i c o a t t r a ve r s o e sa me r ad i og r a f i c o o
a l tre inda g in i spec ia l i s t iche e s trumenta l i .
Tabella 33.6. Inquadramento diagnostico alterazioni del rachide.
cervicale positività
e lombo- anamnestica Spondilo- sacrale artropatia
clinico- dorsale muscolatura funzionale
paravertebrale (SAP)
e/ o apofisi di I £irado spinose dolenti
alla palpazione
rachide positività in toto anamnestica
rachide positività
in toto anamnestica
muscolatura pann crtebrale e/ o apofisi spinose dolenti alla palpazione muscolatura paravertebrale e/o apofisi spinose dolenti alla palpazione
SAP di II grado
motilità dolorosa
c/o Lasegue
o Wasser-mann pos.
SAP di III orado
Tabel la 33 .7 . S emi e /o q uad ri e -1 in i co -f iw , -Jon ( ;1 i min imo ] )
(.Ire richiedono indagine radiologica.
g ibbo di almeno 1 cm
(altezza rispetto all'emitorace controlaterale)
motilità analitica se ,_,mentaria tendenzialmente molto ridotta
in soLuetto di giovane età
motilità generale ridotta per la presenza di retrazioni muscolari
(2 su 3 d ei t e s t p ropo s t i ) in so gge t to d i g io van e e t à
presenza di dorso curvo strutturato
presenza di segni Lasegue o Wassermann positivi
presenza di ritmo lombo-pelvico nettamente alterato
presenza di dolore irradiato (crural6ia, sciatalgia) C -
spondilo-artropatia di II grado con presenza di dolori
presso-palpatoci estesi alla maggior parte del tratto
spondilo-artropatia di III grado
lombalgie acute ripetute
A ta l f i ne , ne l l a Tab . 317 , vengono r ipor ta t i i s in g o l i
s i n tomi e se gn i o i quad r i c l i n i co funz iona l i min i mi
che , in l inea d i mass ima , or ientano a uno spec i f i co
approfondimento radiografico.
L ' e same d i s c re en in g de l l e d i ve r se a l te ra z ion i mu -
scolosche letr iche de l d istre tto cervicobrachia le andrà
co nd o t t o t e ne nd o c o n t o d e l l a s pec i f i c a s e me i o t i c a
p e r l a q u a l e , n e l l ' i m p o s s i b i l i t à d i u n a t r a t t a z i o n e
a n a l i t i c a , s i r i n v i a a i t e s t i d e l l e s i n g o l e d i s c i p l i n e
c o m p e t e n t i ; n e l l a T a b . 3 3 . 8 s o n o s t a t i r i a s s u n t i i
p r i nc i pa l i s i n t o mi e s e g n i ( c l i n i c i e/ o r ad i o g r a f i c i )
che ca ra t ter izzano a lcune de l le pr inc ipa l i a l te razioni
di tale distretto.
I giudizi di idoneità al lavoro specifico
nella movimentazione manuale di carichi
Giudizi d i idonei tà a l lavoro spec if ico ~cn gono r i chie -
s t i a i c en tr i spec i a l i zza t i d i med ic ina de l l a voro d a i
d a tor i d i l a voro e da i l avor a to r i s i a i n f a se d i avv ia -
me nt o a l l a v or o c he a l l o rq ua nd o s i r i t e n g a c he un a
determina ta pa tolo g ia sopravvenuta imped isca d i pro -
segu i re lo svolz imento d i de f in i t i compi t i lavora t iv i .
N e l l ' e s p e r i e n z a p r a t i c a g i u d i z i d i q u e s t o g e n e r e
vengono per lo p iù r i ch ie s t i ne l caso d i l avor i g ravos i
c h e c o m p o r t a n o l a m o v i m e n t a z i o n e m a n u a l e d i
c a r i ch i ed è per t an to su d i e s s i che , a l l o s ta to a t tu a l e ,
s i è sv i l u p p a t a u na e s pe r i e n z a s u f f i c i e n t e m en te
cons o l i d a t a che invece manca pe r a l t r e t i p o log i e d i
esposizione.
V a s o t t o l i n e a t o c h e , s e b b e n e d a l p u n t o d i v i s t a
c o n c e t t u a l e l ' e s p r e s s i o n e d i t a l i g i ud i z i s i a a n a lo g a
ne l c a so d i v i s i te p re - imp i ego o d i v i s i te i n l a vora t or i
g i à d a t emp o a s su n t i . d a l pun to d i v i s t a p r a t i co e
ope r a t i vo l e s i t u az i on i d i f f e r i s cono l i e vemente , pe r
Cu i va l g ono le segue nt i no te d i premessa :
a ) n e l l e v i s i t e d i p r e - i m p i e g o s i è i n f a s e d i s c r e e -
n in . - , ( s i c e r c a i l c a so p a to lo g i c o i n una mas sa d i s o g g e t t i s a n i e i n g e n e r e d i g i o v a n e e t à ) :
C- è p e r -
t a n t o p r e c l u s o i l r i c o r s o g e n e r a l i z z a t o a l l ' e s am e
r ad io g r a f i co . And r ann o u t i l i z za t e l e p roced u r e d i se lez ione sugger i te ne l precedente para g r a fo e so - C-
l o i n s e co nd a i s t an za s i po t r à p roced e r e a i ne ce s -
s a r i approfond iment i d ia gnos t i c i . C iò avv iene pe -
ra l t ro ne l la consapevolezza che non sa rà poss ib i le
se lez ionare tu t t i i c a s i pos i t iv i e che i l da to anam -
nest i co , pe r l a na tura de l contes to in cu i s i svolge
l ' acce r tamento , non è de l tu t to af f idab i le ;
b ) n e l l e v i s i t e d i s o g g e t t i c h e g i à o p e r a n o
p r e s s o uno spec i f i co pos to d i l avoro l e r i ch ie s te
sono ind i v i d u a l i e r i f e r i t e a u n c i r c o s t a n z i a t o
c o n t e s t o ope r a t i vo : i n ta l i c a s i è poss ib i l e , ab
in i t io , acced e r e a tu t t i g l i a p pr of o nd ime n t i
d i a g no s t i c i e c l i n ico-strumenta l i che i l ca so
r ich iede .
C i ò p r e m e s s o , è p o s s i b i l e p a s s a r e a d e f i n i r e q u e i
quad r i pa to log i c i . d i na t u r a d egene r a t i v a , i n f i amma -
t o r i a o m a l f o r m a t i v a c h e , e s s e n d o s u s c e t t i b i l i a l l e
co nd i z i o n i d i s ov r a c c a r i co mecc a n i c o c he s i p r od u -
c o n o d u r a n t e l ' a t t i v i t à a b i t u a l e d i m o v i m e n t a z i o n e
m a n u a l e d i c a r i c h i , d e v o n o e s s e r e g i u d i c a t i
i n c o m pa t ib i l i con t a l i a t t i v i tà : pos sono d iventa re
compa t ib i l i so lo se l ' e spos iz ione è occas iona le (poch i
t r a s fe r iment i a l d ì ) e s e i l peso de l ca r i co è a ssa i
infe r iore a q u e l l o s u g g e r i t o c o m e l i m i t e p e r
s o g g e t t i a d u l t i « sani ».
L a Tab . 33 .9 r i a s sume ta l i cond i z ion i : i n e s sa ven -
gon o d e f in i t e l e pa to lo g i e d e l r a ch id e i ncompa t ib i l i
con a t t iv i tà d i mov imentaz ione manua le d i c a r i ch i e
s o n o i nd i c a t i i pe s i m as s i m i t r a s f e r ib i l i i n v i a o cc a -
s iona le da que s t i so g g e t t i pa to log ic i .
In ques t i ca s i i l g iud iz io d i non idone i tà (o meg l io d i
i d o n e i t à c o n d i z i o n a t a ) h a , p e r l a n a t u r a d e l l e l e s ioni
considerate . carattere permanente .
A f ronte d i quadr i c l in ico funz iona l i dorso lombar i
d i I I o 111 grado senza o con minor i le s ioni st rut tura l i
( d i s c o p a t i e l i e v i , o s t e o c o n d r o s i g i o v a n i l e l i e v e
e c c . ) s i s u g g e r i s c e d i s o s p e n d e r e s o l o
t e m p o r a n e a - n i e n t e l ' e s p o s i z i o n e ( a d e s e m p i o u n
a n n o ) , i n t r a p r end end o g l i oppor tun i t r a t t ament i
r i ab i l i t a t i v i e n -v a lu t a nd o , a d i s t a n z a d i t e m p o e d i
v o l t a i n v o l t a , l ' evo lver s i de l l a s i tuazione .
Va so t to l i nea to inf ine che , s tante l a comples s i t à e
g l i a s p e t t i s p e c i a l i s t i c i c o i n v o l t i d a t a l i g i u d i z i d i
i d on e i t à , g l i s t e s s i d ov r an n o e s s e r e d i r e g o l a e s e g u i t i
presso centr i spec ia l i zza t i d i Med ic ina de l Lavoro.
Posture, movimenti lavorativi e sindromi muscoloscheletriche 457
Tabella 33.8. Principali segni e sintomi di alcune patologie cei-ricali e dell'arto superiore.
Radicolopatia (insulto diretto sulle radici spinali)
parestesie alle mani (sempre)
ipostenia arti superiori (a volte)
disturbi vegetativi (a volte) C
SEGNI :
dolore evocato alla presso-palpazione delle apofisi
dolore motilità cervicale
RX CERVICALE :
anteriore / posteriore
laterale
oblique
dinamiche
riduzione dei forami
rigidità nelle dinamiche C
irre2olarità nella linea di curvatura in iperstensione e iperflessione
Disturbi tronculari (sindrome dello stretto toracico)
dolore costrittivo in particolari posture
disturbi vegetativi
ipostenia ipostenia muscolare intrinseca alla mano (a
volte)
RX CERVICALE :
anteriore / posteriore
laterale
costa cervicale
apofiso-trasversomegaHa C7
SEGNI :
incapacità a sostenere a lungo le braccia alzate
test di iperabduzione positivo (a volte)
Disturbi dei nervi parestesia (spesso notturna; 3'-4~ dito)
periferici disturbi vegetativi (disturbi canalicolari, ipostema intrinseca della mano ad es. tunnel tarpale)
N.B.: importante E.M.G.
SEGNI :
zone di iperalgesia e ipostenia, ipostenia muscoli intrinseci della mano
Phalen o Tinel test positivo (a volte)
test della pinza positivo per ipostenia (nei casi avanzati)
Pseudo-radicolopatia (c.-rvicobrachial£!ia di origine postùrale non neurologica)
parestesie
dolori irradiati all'avambraccio o alla mano
SEGNI:
dolore alla presso-palpazione delle apofisi spinose
Sindrome di De Quervain
dolore nella zona « tabacchiera anatomica » (irradiato g
l u n o l'avambraccio nei casi avanzati) lung
:
test di Finkelstein positivo
Tendinopatie dolore soprattutto durante i movimenti
SEGNI :
dolore nei movimenti contro-resistenza
Rizoartrosi metacarpofalangea l ' dito
dolore durante la prensione RX : artrosi trapezi o- inetacarpale
SEGNI:
test della pinza positivo per dolore
dolore alla palpazione articolazione
trapezio-metacarpale
Il riconoscimento della natura professionale di patologie del rachide (movimentazione manuale)
Ai f ini de l r iconosc imento de l la na tura profess ionale
de l le malatt ie , es iste in I ta l ia un cosidetto s istema mi -
s t o : a c c a n t o a u n a s p e c i f i c a e d e t t a g l i a t a t a b e l l a
(ch iu sa ) d i ma la t t i e prof ess iona l i , comunque r i cono -
sc ibi l i da l l ' i s t i tu to ass icuratore ( INAIL) purché r i cor -
r ano de te rmina te c i rcostanze d i e spos iz ione e d i dan -
no, v i è la poss ibi l i tà d i veder r i conosc iu ta come pro -
fess iona le qua l s ia s i ma la tt i a in cu i i l lavora tore (con «
l ' onere de l l a prova» a suo ca r ico) r ie sca a d imostra r e
che l a spec i f i c a co n d i z ione d i l a v oro a bb i a a g i to
come causa o concausa preminente .
S i è de t to come le pa to lo g i e de l r ach ide d orso lom -
b a r e , s p e c i e d i n a t u r a d e g e n e r a t i v a . s i a n o a g e n e s i
mu l t i f a t tor i a l e e come per tanto l ' even tua le sovra cca -
r i co meccanico d i or ig ine l avora t iva s ia so lo uno de i
diversi elementi eziopatogenetici.
Esistono tuttavia circostanze in cui ta le sovraccarico
è talmente preponderante da essere definibile come con -
causa preminente di patologie degenerative del rachide?
La r i sposta a ques t a ques t ione neces s i ta d i a l cune
sostanziali puntualizzazioni:
a ) I l ruolo causa le de l sovraccar ico meccanico è su ffi -
c ientemente documentato in let teratura nel le condi -
zioni di movimentazione manuale d i car ichi mentre è
ogge tto d i r icerc a (e pe r tanto necess i ta d i e sse re
ancora eventua lmente consol idato) per a l tr i t ipi d i
espos izione . 1 cas i da tr a t tare in sede d i r iconosc i -
mento med i co - l e g a l e s i d ovr anno per tan to , pe r i l
momento, riferire solo a questo tipo di esposizione
quando la stessa si configuri come rilevante sulla C i scor ta de i r i su l ta t i deg l i s tud i condot t i
1 secondo i
me tod i r i por ta t i ne l § «Mov imentaz ione manua le di
carichi ».
b) Sono in par t icolare le patologie degenerative del d
sco interver tebra le a e sse re co l l ega te con l e condi -
zioni di esposizione prima delineate: tra esse in par -
ticolare vanno ravvisate le diverse forme di discopa -
t ia e d i ernia d i sca le , mentre sono per i l momento da
escludere le generiche forme artrosiche.
c ) Poiché l ' e tà è . nonostante tutto, e lemento as sa i r i le -
vante nel la storia naturale di queste malattie , a mag -g ior ragione andranno considerate con attenzione le
forme instauratesi in età relativamente giovane.
d) Non vanno a pr ior i esc luse da l la consideraz ione a l -
cune forme morbose che d i ce r to s i in s tau rano in
modo indipendente dal lavoro, per lo più in età pre -
pubera le e pubera le ma che , se non adeguatamente
r iconosc iute e protette da insult i d i natura meccani -
ca . s i aggravano no tevo lmente e r ap idamente pro -
prio a seguito di tali insulti.
Ciò sot tol inea to. r ibadi to che ogni s in g olo caso andrà
tra t ta to per le specif iche peculiar i tà sia d i esposizione
a l—r ischio che d i t ipolo g ia e natura de l danno. s i può
sugger ire a l medico prat ico di se -nalare , una volta con -
sul ta tosi con i l lavoratore interessato. una c ircostanza
come sospe t ta profes s iona le , se r i cor rono con g i unta -
mente i seguenti elementi di esposizione e danno. C
I) Esposiz ione : a lmeno 5 anni d i e spos izione a indic i
d i so l levamento (vedi § «Movimentazione manuale di carichi») uguali o superiori a 6 oppure almeno 10 anni di esposizione a indici di sollevamento uguali o
nni di esposizione indici i
superiori a 3.
Tabe l l a 3 3 . 9 . Pato log ie de l rach ide dorso - lombare che
conrroindicwio* attività di movinìenta,-Jone manuale di carichi.
– ernia discale in atto con compromissione radicolare
– ernia discale: protrusione senza interessamento radicolare
– ernia discale ridotta chirurgicamente
– discopatia lombare grave
– stenosi del canale con o senza compromissione radicolare
– spondilolistesi (I grado e oltre)
– sindrome di Klippel-Feil
– scoliosi oltre ?0° Cobb (in funzione di torsione vertebrale
– morbo di Sheucrniann
– instabilità vertebrale medio- *rive
– lesioni della struttura ossea e articolare di natura distruttiva
o neoformativa (osteoporosi orave, angioma vertebrale e,:,:-)
– spondilite anchilosante e altre forme infiammatorie
– sindrome di Baastrup
– inversione lordosi lombare con discopatia
aree non raccomandate
Kg
6
ginocchi
testa
spalle
gomito
mani
, " _ 1 3 . 5 i
d
1 . 7 6/ 1 . 5
aree non
raccomandate Sono consentiti ,ol1evarnenti saltuari dei pesi indicati in lìLUr.--
in funzione dei traenti del carico trasferito e del sesso.
Posture, movimenti lavorativi e sindromi ni usco losche letri che 4,59
II) Patologie del rachide : protrusione d isca le . ernia
d i-scale , discopatia re gressiva in età :530 anni:
discopatie re gressive multiple in e tà :540 anni:
osteofitosi a ponte e/o r iduzione de l cana le
midol lare da cause degenerative in età <35 anni.
Va le l a pena ino l t re d i su g g er i re , pe r g l i spec i f ic i f in i
qui de l inea t i , un'a t tenta va lu tazione d i a lcune patolo -g ie malformative . qua l i i l morbo d i Scheuermann o la
s p o n d i l o l i s t e s i . i n c u i , c o n l e s t e s s e c o n d i z i o n i d i
esposizione sopra e lencate , s ia possibi le documentare
un deciso e relativamente, rapido aggravamento. C __
O r i e n t a m e n t i p e r l a p r e v e n z i o n e
Gli i n te r ven t i pe r l a prevenz ione de l l e s i ndromi mu -
scolosche letr iche ne i d ivers i contest i lavorat iv i in cui
può rea l i zzar s i un sovraccar ico meccanico vanno per
lo p iù a f f ida t i a una p lura l i tà d i az ioni , in g enere f ra
loro inte grate e complementar i , d i t ipo struttura le , or -
ganizzativo ed educativo.
Le a_-ioni più tipicamente strutturali r iguardano gli
oggett i , g l i s trumenti e le tecniche d i lavoro, i l layout w c C
d e l pos to d i l a voro e , p i ù i n gene r a l e , l ' amb ien t e d i
lavoro nel suo complesso.
Esse sono ovviamente d ivers i f icate in funzione de l la
natura e de l le caratter ist iche de l l 'esposizione a l fat tore
di rischio.
Nel caso de l la movimentazione manuale . esempi d i
azioni strutturali sono:
a ) modif iche mi g l iorat ive c irca peso, d imensione, t ipo
di presa dell'oggetto movimentato:
b) razionalizzazione delle distanze e dei tragitti percor-
si dal carico (es. stoccaggio ad altezze comprese tra
l 'a ltezza del le nocche e quella del le spal le): e)
fornitura di ausili meccanici:
d ) meccanizzazione o automazione de i process i
f i s ica -niente più gravosi.
Nel caso d i posture f isse le azioni s truttura l i r i guarda-
no sostanzia lmente la r ipro gettazione , secondo c r i ter i
c r -onornic l , de l la yout de l posto d i lavoro con la for -
nitura di strumenti e arredi adeguati.
Nel caso di lavori comportanti movimenti r ipeti t ivi ,
le possibi l i azioni struttural i r i guardano l 'automazione
dei processi o, in subordine, l 'adozione di strumenti di
lavoro e di layout rispondenti a criteri erefonOrniCi. Le (i , - , ioni dctinite or i r- u
, a rd ano in pa r t i - co l a re i t emp i , l e pau se e l a r i pa r t i z ione de i d ive r s i compiti e carichi di lavoro.
Ta li azioni non sono in genera le stre ttamente neces -
sarie laddove al lavoratore è lasciata una sostanziale di - screz onal*
ita operativa, mentre lo divengono se tale di -
serezionalill'1 manca o addirittura gesti e tempi di lavoro C
sono strettamente programmati e impost i dal l 'esterno.
Le concre te sce l te r e l a t i ve a f r equenza de i ges t i e
ai tempi, pause e alternative di lavoro, dipendono dal-
l a na tura ed ent i tà de l f a t tore d i r i sch io po tenz ia le e
per tanto var iano in o g ni spec if ico contesto.
Ne l l e a t t iv i tà d i mov imentaz ione manua le , o l t r e a ' i pes i l i m i te cons i g l i a t i , n o n
non poter e s se re superati i pes i l imite 1 , 1
possono (per pe s i anche mol to in fe r ior i ) e s se re
supe rate f requenze d i so l levamento ma g g ior i d i 12
vo lte a l m i n u t o . I n o l t r e v a t e n u t o p r e se n t e c h e
m i n o r e è l a f r e q u e n z a d i s o l l e v a m e n t o m a g g i o r e è i l
p e s o o g n i vo l ta movimentab i l e . Una cond i z ione
ana loga , r i spe t to a l la f requenza , s i ha per i movimenti
r ipet i t iv i : a l te f r equenze d i e secuz ione devono e sse re
p i ù spe s so i nterrotte da pause d i «r istoro» muscolare .
P iù in genera le s i cons ig l i a l ' in t roduzione d i pause o
d i a l te rna t i ve d i impe g no a r t romusco la re d i ade g ua t a
d ura t a a lmeno o g n i o ra d i l a voro in tu t t e l e cond i -
z ion i potenz ia l i d i r i sch io qu i e samina te (pos ture
f i s se , movimentazione ca r ich i , ges t i r ipet i t iv i ) .
L e a z io n i ed u ca t i l e ( educaz ione a l l a s a l u t e ) so no
d i impor tanza v i ta l e per a ss i curare ef f icac ia a qua l s i a si
intervento preventivo su questo terreno.
Esse sono in genera le dest ina te ad accompa g nare le
azioni struttura l i e organizzat ive per chiar irne i l s igni
f i ca to , l ' impor tanza nonché (ad e sempio se s i a d ot ta -
no nuove tecn iche o s trument i d i l avoro) l e concre te
mod a l i t à d i app l i c a z ione . o l t r e a c iò è fondamenta le
spin g ere g l i opera tor i ad adot tare compor tamenti
ind iv idua l i , non solo su l lavoro ma anche ne l la v i ta
extra l avora t iva , t a l i da contras ta re l ' i nsor g enza o i l
pro g red i r e d i d i s tu rb i e ma l a t t i e d e l l ' appar a to
locomotor e .
Ta l i a z ion i educa t i ve , ne l c ampo spec i f i co , hanno
per l o p iù a s sunto l a denominaz ione d i « scuole de l l a
schiena» (back -schools ) .
Consis tono d i brevi coi -s i , teor ico-prat ic i , condott i
da per sona le san i tar io spec ia l i zza to e r ivo l t i a gruppi
d i lavorator i potenzia lmente e spost i a un r i schio
lavora t ivo omogeneo: in e ss i vengono forn i te
e l ementa r i ' ' di fisiopatologia
n o z i o n i i a na t o mi a e f i s i o pa t o l o g i a d e l l ' a p p a r a t o l o -comotore , consig l i d i compor tamento ne l l ' esecuz ione d i ges t i ne l la v i ta extra lavorat iva , cons ig l i prat ic i su l -
C
l ' e s e cuz ione pe r iod i c a d i e se r c i z i d i mob i l i z zaz i one p i ù c h e a l t r o , c o n c r e t i s u g g e r i m e n t i e
corporea , e , pi C-
(d ove nece s s i t a ) un appos i to add e s t r amento c i r c a l a
corretta esecuzione de i gest i lavorat iv i o i l più idoneo
co m p or t am e nt o ne l l o s pec i f i c o c o n te s t o d i l a v or o .
Schemat ic i e sempi d i t a l i u l t imi su g g er iment i sono r i -
portat i ne l le F igg. 33.4 e 33.5 .
Va r ibadi to che , ne i contest i in cu i i l r i schio lavora -
t ivo è contenuto e la d i sc rez iona l i t à deg l i opera tor i è
ampia , adegua te e spec i f i che az ioni d i educaz ione a l la
sa lu te possono ra g g iun g ere obie tt iv i d i prevenzione
anche in modo autonomo.
In tu t t i g l i a l t r i c a s i t a l i az ioni educa t ive vanno a l
contrar io costantemente coniuga te con le a l tre az ioni
preven t ive , d i t i po s t ru t tu ra le o or g ani zza t ivo d i cu i
sono complemento inscindibile.
Un u l t imo cenno va r i s e rva to a l va lore preven t ivo
de i contro l l i san i ta r i m i ra t i de i lavora tor i e spost i : co -
me s i è de t to e ss i hanno un va lore , i n te rmin i i nd iv i -
' 6 0 Capitolo 33
a
dispersore
r- j –# piano di 1 ___________________
----7 : carico__ ! , j bancale (plancia) ancale
sacchi
perimetro disegnato
b
dispersore ___ 1_-1
bancalè -, sacchi
~ 9
supporto regolabile in altezza
pallet 1
linea
pallet
bocca di carico bocca di
carico
j,2J
Fig. 33.4. Esempi relativi alla movimentazione di carichi nell'industrià manifatturiera utilizzati nei programmi educativi per i lavoratori.
non afferrare il
paziente per le
braccia
non piegare la tua schiena
con le gambe dritte; e...
non spostare il paziente
da solo
come muovere un paziente non collaborante
come muovere un
paziente emiplegico
Fig. 33.5. Esempio per la movimentazione di un paziente dal letto alla sedia a rotelle in un contesto ospedaliero.
Posture, movimenti lavorativi e sindromi muscoloscheletriche 461
dual i , di prevenzione secondaria , essendo f ina l izzati a
d i a g n o s i p r e c oc i c he c on s e n t a n o d i a l l o n t a n a r e g l i
ipe r susce t t ib i l i da cond iz ioni che possono rappresen -
tare un r i schio d i pe g g ioramento de l danno.
In termini collettivi, tuttavia, gli stessi hanno una gran de
rilevanza anche per la prevenzione primaria (riduzione del
fattore di rischio) in quanto consentono. nel tempo, di
misurare l 'efficacia del le azioni intraprese per il conteni -
mento del r ischio, e ,di ev idenziare gl i eventual i casi in
cui ulteriori azioni preventive si rendono necessarie.
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