6 й всероссийский съезд онкологов 2005 риск местного...

С.М.Портной

Российский онкологический научный центр им.Н.Н.Блохина РАМН

Риск местного рецидива и Риск местного рецидива и диссеминации опухоли после диссеминации опухоли после

органосохраняющего лечения рака органосохраняющего лечения рака молочной железымолочной железы

Органосохраняющие операции, дополненные лучевой Органосохраняющие операции, дополненные лучевой терапией, являются адекватным методом местного терапией, являются адекватным методом местного лечения РМЖ с размером опухоли до 2-4 смлечения РМЖ с размером опухоли до 2-4 см

Vishnyakova V.V. et al., 1986 (кооперированное исследование стран-членов СЭВ)

U.Veronesi et al.,1995 ; U.Veronesi et al.,1999 (рандомизированное исследование с 1973г.)

Национальный проект дополнения операций на молочной железе и кишечнике (США, NSABBP). B.Fisher et al., 2002

Метаанализ EBCTCG, 1995

Повышение частоты местного рецидива (МР) – Повышение частоты местного рецидива (МР) – закономерная особенность органосохраняющего закономерная особенность органосохраняющего лечения РМЖлечения РМЖ T1-2N0-1M0 T1-2N0-1M0

АвторыЧастота МР после

органосохраняющего

лечения

Частота МР после

РМЭ

Vishnyakova V.V. et al., 1986 (СЭВ)

9,1% (7-летние) 2,6-3,7%

U.Veronesi et al., 2002 (INT) 8,8 % (20-летние) 2.3%

B.Fisher et al., 2002 (NSABBP) 39,2-14,3% (20-летние)

EBCTCG, 1995

van der Hage JA 2003 EORTC 10.8% 5.9%

С.М.Портной и соавт., 1998 (РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

4,0-5,5% 2,4%

Повышение частоты местного рецидива – приводит Повышение частоты местного рецидива – приводит ли это к учащению диссеминации опухоли и ли это к учащению диссеминации опухоли и повышению риска смерти? повышению риска смерти?

Очевидный вопрос, положительный ответ означает дефектность органосохраняющего лечения в целом.

Крупные рандомизированные исследования и результаты метаанализа свидетельствуют: показатели выживаемости без отдаленных метастазов и общей выживаемости при сравнении между группами с МРМЭ и органосохраняющей операцией одинаковы.

Повышение частоты местного рецидива – Повышение частоты местного рецидива – закономерная особенность органосохраняющего закономерная особенность органосохраняющего лечения РМЖлечения РМЖ T1-2N0-1M0 T1-2N0-1M0

АвторыЧастота МР после

органосохраняющего

лечения

Частота МР

после РМЭ

Показатели

выживаемости

Vishnyakova V.V. et al., 1986 (СЭВ)

9,1% (7-летние) 2,6-3,7% идентичны

U.Veronesi et al., 2002 (INT) 8,8 % (20-летние) 2.3% идентичны

B.Fisher et al., 2002 (NSABBP) 39,2-14,3% (20-летние) идентичны

EBCTCG, 1995 идентичны

van der Hage JA 2003 EORTC 10.8% 5.9% идентичны

С.М.Портной и соавт., 1998 (РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

4,0-5,5% 2,4% идентичны

Верить или не верить в Верить или не верить в независимостьнезависимость выживаемости от объема операции?выживаемости от объема операции?

Если да, то означает ли это, что: salvage mastectomy, применяемая в

большинстве случаев с рецидивом в молочной железе, действительно имеет спасительное значение для всех больных?

качество органосохраняющей операции не существенно?

У больных с местным рецидивом достоверно выше У больных с местным рецидивом достоверно выше риск диссеминации опухоли и смерти (данные риск диссеминации опухоли и смерти (данные регрессионного анализа)регрессионного анализа)

Источник Относительный риск метастазов у больных

с МР

Относительный риск смерти у больных с МР

B.Fisher et al., 1991 3·41 times Whelan T. et al., 1994

Elkhuizen PH1998 Leiden University Medical Center, The Netherlands

4.90 4.29

R. Rouzier и др.2001 Инст. Г.Кюри 5.34

Meric F et al, 2003 M D Anderson Cancer Center 6.2 5.5

Факторы, повышающие вероятность местного Факторы, повышающие вероятность местного рецидиварецидива

Фактор Частота МР

Мультицентрический рост

Внутрипротоковый рост

«Позитивные» края резекции

Возраст до 35-40 лет 9.6% Отсутствие лучевой терапии

Мутация BRCA1или BRCA2

Факторы, повышающие вероятность диссеминации Факторы, повышающие вероятность диссеминации опухоли при органосохраняющих операцияхопухоли при органосохраняющих операциях

Фактор Относительный риск развития отдаленных метастазов

«Позитивные» края резекции 3,7 (Meric F и соавт.,2003) Рецидив по типу отечно-инфильтративной формы рака

Опухолевые клетки в перитуморальных сосудах

Возраст до 35 лет Более, чем в 2 раза(van de Velde C.J.H.и соавт., 2004)

Показатели выживаемости больных РМЖ Показатели выживаемости больных РМЖ T1-2N0M0T1-2N0M0 в возрасте до 35 в зависимости от объёма операциив возрасте до 35 в зависимости от объёма операции

0102030405060708090

100

0 5 10

РР РМЭ р=0,2230

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 5 10

РР РМЭ р=0,6352

Как писали B.Fisher et al., (1991) связь между местным рецидивом и отдаленным метастазом не является причинной. Отдаленные метастазы возникают с равной частотой как у больных с органосохраняющей операцией, так и с мастэктомией. Местный рецидив – предсказатель риска, а не причина отдаленных метастазов.

Исключения составляют случаи выполнения неадекватных операций. «Позитивные» края резекции подразумевает наличие опухоли в молочной железе и продолжение распространения болезни.

ЗаключениеЗаключение

Органосохраняющее лечение рака молочной железы T1-2N0M0 – действительно адекватный метод местного лечения, не повышающий риск диссеминации опухоли, при условии соблюдения всех показаний и противопоказаний и контроля качества хирургической операции.

Основной показатель качества операции – состояние краев резекции.