a importÂncia da avaliaÇÃo odontolÓgica e o papel dos aparelhos intra-orais na saos cibele dal...
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A IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO ODONTOLÓGICA E O PAPEL DOS APARELHOS INTRA-ORAIS NA SAOS
Cibele Dal Fabbro
Doutora em Ciências (Medicina do Sono) - UNIFESP
Mestre em Reabilitação Oral - FOB-USP
Especialista em DTM e Dor Orofacial - CFO
Fatores de Risco
•Criança• Hipertrofia de tonsilas
palatinas e adenóide
• Anomalias craniofaciais
• Obesidade
• Doenças neuromusculares
• Síndromes genéticas
• Prematuridade
•Adulto• Obesidade• Idade • Gênero (M > F)• Álcool / sedativos• Obstruções na VAS• História familiar• Macroglossia, hipotonia
muscular• Morfologia Craniofacial
Respirador Bucal
Criança Adulto
Tratamento - Criança• Cirurgia Adenóides / Tonsilas
• Tratamento Ortodôntico / Fonoterapia
Tonsilas palatinas
Adenóide
n = 31 crianças Idade (X) = 8,7 anosAtivação = 4,3 ± 0,7 mm
Pirelli et al - Sleep 2004
Expansão Rápida da Maxila
Basal FinalIAH 12,2 0,4
Nadir 78% 95% SpO2
Expansão rápida da maxila
• ⇑ volume da cavidade nasal • Principato, 1991
• ⇑ volume do espaço aéreo • Schutz et al, 2011
• ⇓ IAH • Principato, 1991; Pirelli et al., 1995; Villa et al., 2002
• ⇓ eventos de limitação de fluxo aéreo • Schutz et al, 2011
• ⇓resistência VAS • Kurol et al 1998; Bicakci e Agar, 2005
• 87,5% das crianças necessitaram de cirurgia + expansão de maxila para a completa eliminação da SAOS (n=32)
• Guilleminaut et al., Sleep 2008
Ortopedia Funcional / Ortodontia
A
B
C
D
E
F
Gentilmente cedido – Dra. Teresa C.B. Schutz
Expansão Maxila e Aparelho Herbst
• n=16 (pico máximo de crescimento e ronco)• Redução no número de RERA/h (7,06±5,37 X 1,31±1,45)• Aumento do volume da VAS (RNM)
.Schütz et al. Angle Orthod. 2011.
Tolerância
---- CPAP___ AIO
Eficácia
Controle de Sintomas
Benefícios Saúde
Adesão Aceitação(paciente e parceiro)
Conveniência
CustoCusto
Cistulli P – Comparison of Oral Appliance and CPAP outcomes in OSA (APSS Lecture, 2009)
Aparelhos de Pressão Aparelhos Intra-OraisPositiva em Via Aérea (CPAP) (ARM = Aparelhos
Reposicionadores Mandibulares)
Tratamento - Adulto
Pré-fabricado Individualizado Monobloco Ajustável Monobloco Ajustável
Para Titulação na PSG
Herbst
PM PositionerKlearway
BRD
Aparelhos Ajustáveis
Mecanismo de Ação
Aumento do volume da VAS, tanto no sentido antero-posterior, como latero-lateral
BASAL
A IO
Tomografia Volumétrica (Cone Bean)
Mecanismo de Ação
• ↑ Volume VAS (por alargar a faringe)• Melhora da patência da VAS (↓ colapsabilidade)• ↑ do tônus do genioglosso (TRD) • Ativação dos mm da VAS • Melhora da postura lingual • ↑ secção da Orofaringe, Velofaringe e Hipofaringe
Ono, Angle Orthod 1996; Ono, AJODO 1996 Yoshida, JPD 1998; Tsuiki, Sleep&Breath 2000
Mayer, Eur J Orth 1995; Liu, AJODO 2000 Yshida, Psy Clin Neur 1998,
Mayer, Eur J Orth 1995, Gao, Chin J Dent Res 1999,
Ryan, Thorax 1999, Tsuiki, Sleep 2001
TRATAMENTO COM AIO: INDICAÇÕES, EFICÁCIA, PREDITORES, EFEITOS COLATERAIS, ADESÃO
AIO X Controle (Placebo)• Melhora sonolência • Melhora IAH, SpO2
• Reduz significantemente a SAOS• O avanço mandibular é uma característica fundamental no tratamento com
AIO
• Revisão Cochrane • 17 ECR; n=831 adultos com AIO (Lim et al., 2006).
• Revisão Sistemática (Ahrens et al., 2011).
• Hans et al., 1997 Johnston et al., 2002• Gotsopoulos et al., 2002 Gotsopoulos et al., 2004• Naismith et al., 2005 Blanco et al., 2005
Diretrizes SAOS 2013
Nível I de evidência
Nível II de evidência
AIO X CPAP
• Sonolência • Subjetiva (Epworth) e Objetiva (T. Manutenção Vigília)
• sem ≠ significativa entre os 2 tratamentos.
• IAH, índice de despertares, SpO2, % REM• CPAP é mais efetivo na melhora do IAH e SpO2
• SAOS leve: AIO ~ CPAP
• Revisão Cochrane (Lim et al., 2006)
• Revisão Sistemática (Li et al., 2013)
• 14 ECR: 8 cruzado, 6 gr. paralelos
• Barnes et al., 2004 Engleman et al., 2002• Ferguson et al., 1996 Ferguson et al., 1997• Hoekema et al., 2004 Tan et al., 2002 • Randerath et al., 2002 Hoekema et al., 2007
Nível I de evidência
Nível II de evidência
Diretrizes SAOS 2013
Indicação do Tratamento com AIO
• Evidências atuais suportam seu uso na prática clínica
• O número de ensaios randomizados com duração e tamanho de amostra adequado ainda são insuficientes.
Diretrizes SAOS 2013
Ronco, SRVAS e SAOS leve
Fatores que interferem na Eficácia
• Tipo do AIO • pré-fabricado ou individualizado
• monobloco ou ajustável• com ou sem liberdade mandibular • grau de protrusão (sagital e vertical)
• Desenho do aparelho• Parece não existir um modelo superior a outro na melhora dos
parâmetros de sono
Revisão sistemática - Ahrens et al., 2011 Nível I de evidência
Diretrizes SAOS 2013
Block et al., 2000; Gauthier et al., 2009 Nível II de evidência
Vanderveken et al, 2008 Nível II de evidência
Eficácia na Cognição e Qualidade de Vida
• AIO X CPAP• Efeitos semelhantes
• Superior com o AIO• mobilidade física, isolamento
social, dor, função emocional e sono
• Melhora nos níveis de fadiga/energia e na vigilância/velocidade psicomotora • AIO X placebo • AIO X CPAP
Diretrizes SAOS 2013
Naismith et al., 2005
Barnes et al., 2004 Nível II de evidênciaEngleman et al., 2002
Revisão Sistemática e metanálise Li W, 2013 Nível I de evidência
Gagnadoux et al., 2009 Nível II de evidência
• AIO X CPAP: efeitos similares sobre a PA
• PA sistêmica com AIO (X placebo ou controle)• 2 ECR com análise
de intenção-de-tratar
• 3 estudos prospectivos
não randomizados
• A melhora na PA persistiu
por 3 anos de tratamento com AIO
• Correlação positiva:
IAH e PASist. com AIO
Diretrizes SAOS 2013
Eficácia nas complicações cardiovasculares
Barnes,2004; Gotsopoulos, 2004 Nível II de evidência
Yoshida K, 2006
Otsuka et al., 2006 Nível IV de evidência Andrén A, 2009
Andrén A, 2009 Nível IV de evidência
Yoshida K, 2006 Nível IV de evidência
Rev. Sistemática, metanálise Li et al., 2013 Nível I de evidência
• ECR com AIO, CPAP e placebo• AIO: melhora PAD noturna e aumento da proporção de pacientes
com descenso noturno normal da PA
• Outros desfechos cardiovasculares• Estresse oxidativo e função endotelial
• AIO x SAOS sem tratam X Controle sem SAOS• Após 12 meses de tratamento,
apesar da persistência de eventos
• SNA - melhora na VFC
Diretrizes SAOS 2013
Eficácia nas complicações cardiovasculares
Barnes et al.,2004 Nível II de evidência
Itzhaki S, 2007 Nível III de evidência
Coruzzi P, 2006 Nível IV de evidência
Papel do Dentista na SAOSReconhecer fatores de risco
Abordagem multidisciplinar - Ortodôntica
- Ortopédica funcional
Criança
AdultoReconhecer fatores de risco
Abordagem multidisciplinar - Aparelho Intra-Oral
- monitorar efeitos colaterais.-Acompanhamento odontológico
e médico a longo prazo.
Abordagem Cirúrgica
OBRIGADA PELA ATENÇÃO!!
www.dalsono.com.br
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