ประจ าปีงบประมาณ 2561 (เพิ่มเติม)ก สารบ...

คมอการจดท าค าขอแบบขอรบการสนบสนนโครงการ ประจ าปงบประมาณ 2561 (เพมเตม) ภายใตกลมโครงการไทยนยม ยงยน

งบประมาณกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน

จดท าโดย

ส านกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน (ส.กทอ.)

เลขท 121/3 ถนนเพชรบร แขวงทงพญาไท เขตราชเทว กรงเทพฯ 10400 โทร. 0 2612 1555 ตอ 370 หรอ 214 โทรสาร. 0 2214 3937

ก

สารบญ

เรอง หนา

สารบญ ก

ค าน า ข

บทท 1 บทน า 1 1.1 ความเปนมา 1 1.2 วตถประสงค 2 1.3 กรอบการจดท า 2 1.4 ระเบยบคณะกรรมการกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน วาดวยการบรหาร กองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน พ.ศ. 2560

2

บทท 2 ยทธศาสตรการจดสรรเงนกองทน 3 2.1 ยทธศาสตรจดสรรเงนกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ประจ าป งบประมาณ 2561 (เพมเตม) ภายใตกลมโครงการไทยนยม ยงยน

3

2.2 กรอบระบบทสงเสรม 4 2.3 เงอนไข และคณสมบตของโครงการทจะขอรบการสนบสนน 4 2.4 ขนตอนการยนขอเสนอโครงการในการขอรบการสนบสนนเงนจากกองทน 6

บทท 3 การจดเตรยมขอเสนอโครงการ 7 3.1 หนงสอน าสง 7 3.2 สรปผบรหาร 7 3.3 แบบค าขอรบการสนบสนน 7 3.4 การจดเตรยมรายละเอยดของขอเสนอโครงการ (แบบฟอรม ข.3) 7 3.5 การยนขอเสนอโครงการ 8 3.6 การกรอกและตรวจรายการขอมลในเอกสารขอเสนอโครงการ 9 3.7 เกณฑการพจารณาตามแนวทาง 10

ภาคผนวก ก เอกสารค าขอรบการสนบสนนส าหรบโครงการตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตยส าหรบโรงเรยนในชนบท

11

ภาคผนวก ข เอกสารค าขอรบการสนบสนนส าหรบโครงการตดตงระบบสบน าพลงงานแสงอาทตยเพอการเกษตร

32

ภาคผนวก ค เอกสารค าขอรบการสนบสนนส าหรบโครงการตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตยส าหรบโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.)

65

ข

ค าน า

ส านกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน (ส .กทอ.) ไดจดท าเอกสารฉบบนขนโดยมวตถประสงคเพอใหค าแนะน าหนวยงานทประสงคขอรบการสนบสนนเงนจากกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ประจ าปงบประมาณ 2561 (เพมเตม) ภายใตกลมโครงการไทยนยม ยงยน ทงน ไดชแจงหลกเกณฑ เงอนไข วธการขอรบการสนบสนน และขนตอนการยนขอเสนอโครการ

ส านกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน

1

บทท 1 บทน ำ

1.1 ควำมเปนมำ

1.1.1 ดวยนายกรฐมนตร ไดมขอสงการในคราวประชมคณะรฐมนตร เมอวนท 16 มกราคม 2561 ใหกระทรวงมหาดไทยรวมกบกระทรวงการคลง กระทรวงกลาโหม กระทรวงเกษตรและสหกรณ และหนวยงานทเกยวของ บรณาการขบเคลอน การท างานในระดบพนทตามแนวทางประชารฐ โดยใหสวนราชการ หนวยงานทมหรอจะมโครงการ/กจกรรมลงด าเนนการในพนทระดบต าบล หมบาน ใชทมขบเคลอนการพฒนาประเทศตามโครงการไทยนยม ยงยนนน การก าหนดกรอบทเกยวของกบกระทรวงพลงงาน 4 กรอบ ดงน 1) ชมชนอยดมสข : สงเสรมการลดตนทนดานพลงงาน ใหแกกลมเกษตรกรและโรงเรยนในพนทหางไกลดวยการอนรกษพลงงานและพลงงานทดแทน เปนการลดรายจาย เพมรายไดใหแกประชาชน 2) วถไทย วถพอเพยง : สงเสรมใหน าหลกปรชญาของเศรษฐกจพอเพยงมาประยกตในการด ารงชวตดวยหลกการพงพาตนเองตามศกยภาพดานพลงงานทดแทนทมอยในทองถน 3) รเทาทนเทคโนโลย : การถายทอดองคความรและประสบการณตรงทเกยวของกบการอนรกษพลงงานและการใชพลงงานทดแทน ทเปนศกยภาพของชมชน ผานโครงการการสงเสรมและสนบสนนการใชพลงงานทดแทน 4) งานตามภารกจของหนวยงาน (Function) : กระทรวงพลงงานมงบประมาณเพอสนบสนน ภารกจทเกยวของกบพลงงานทดแทนและการอนรกษพลงงาน โดยการศกษา ส ารวจ จดหา ก าหนดนโยบาย แผนพลงงานและมาตรการดานพลงงาน พรอมทงถายทอดเทคโนโลยและพฒนาบคลากรดานพลงงาน โดยสนบสนนผานหนวยงานทองถนตามแผนพลงงานชมชนทด าเนนการอย

1.1.2 คณะกรรมการกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน มมตในคราวประชม ครงท 1/2561 (ครงท 74) เมอวนท 20 กมภาพนธ 2561 ใหประกาศยทธศาสตรกลมโครงการไทยนยม ยงยน ปงบประมาณ 2561 (เพมเตม) วงเงน 5,200 ลานบาท และในคราวประชมครงท 2/2561 (ครงท 75) เมอวนท 30 พฤษภาคม 2561 มมตเหนชอบงบประมาณ 2561 (เพมเตม) ภายใตโครงการไทยนยม ยงยน โดยใหเนนการสงเสรมใหมไฟฟาใชส าหรบการสรางโอกาสความเทาเทยมกน และความส าคญอาชพเกษตรในชมชนใหมการบรหารจดการน าเพอเกษตรกรมรายไดเพมขน โดยมเปาหมายเรองการสรางความสข ความสมานฉนท การสรางงานในชมชน รเทาทนกฎหมาย และเทคนคของทางดานพลงงาน

1.1.3 กระทรวงพลงงาน ไดแตงตงคณะท างานเพอสนบสนนการด าเนนโครงการไทยนยม ยงยน ซงในคราวทประชมคณะท างานฯ ครงท 1/2561 เมอวนท 10 เมษายน 2561 ทประชมมมตเหนชอบ กรอบโครงการเพอขอรบการสนบสนนงบประมาณจากกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงานภายใต โครงการไทยนยม ยงยน ตามนโยบายรฐบาล จ านวน 2 โครงการ คอ โครงการตดตงระบบไฟฟาพลงงานแสงอาทตยส าหรบโรงเรยนชนบท และโครงการตดตงระบบสบน าพลงงานแสงอาทตยเพอการเกษตร และในคราวประชม ครงท 4 เมอวนท 18 มถนายน 2561 มมตใหปรบปรงกรอบการขอรบการสนบสนนโครงการจากกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ตามหนงสอกระทรวงพลงงาน ท พน 0205/19 ลงวนท 19 มถนายน 2561 เพอสงใหคณะท างานพจารณากลนกรองโครงการตามยทธศาสตรจดสรรเงนกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ประจ าปงบประมาณ 2561 (เพมเตม) ภายใตกลมโครงการไทยนยม ยงยน พจารณากรอบระบบ ทสงเสรม เงอนไข และคณสมบตของโครงการ

2

1.1.4 คณะอนกรรมการบรหารส านกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ไดแตงตงคณะท างานพจารณากลนกรองโครงการตามยทธศาสตรจดสรรเงนกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ประจ าปงบประมาณ 2561 (เพมเตม) ภายใตกลมโครงการไทยนยม ยงยน เพอก าหนดหลกเกณฑ เงอนไข ขอมลทางเทคนคในการใหการสนบสนนโครงการตามหลกการทไดรบความเหนชอบจากคณะอนกรรมการฯ รวมทงเสนอความเหนเกยวกบโครงการทขอรบการสนบสนนตามวตถประสงคการใชเงนกองทนทไดก าหนดไวแลว โดยใหสอดคลองตามแผนยทธยทธศาสตรจดสรรเงนกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ประจ าปงบประมาณ 2561 (เพมเตม) ภายใตกลมโครงการไทยนยม ยงยน

1.2 วตถประสงค 1.2.1 เพอผลตไฟฟาใชในการสงเสรมระบบการเรยนการสอนส าหรบโรงเรยนในชนบท 1.2.2 เพอสงเสรมระบบสบน าพลงงานแสงอาทตยเพอใชท าการเกษตร 1.2.3 เพอผลตไฟฟาจากพลงงานอาทตยใชในกจกรรมการใหบรการดานสาธารณสขของโรงพยาบาล สงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) 1.2.4 เพอสนบสนนการตดตงทดแทนหลอดเดมทมประสทธภาพการประหยดพลงงานต า เปนหลอด ประหยดพลงงานชนด LED ของ รพ.สต.

1.3 กรอบกำรจดท ำ การจดคมอการจดท าค าขอแบบขอรบการสนบสนนโครงการ ประจ าปงบประมาณ 2561 (เพมเตม) ภายใตกลมโครงการไทยนยม ยงยน งบประมาณกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงานครงน ส านกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน (ส.กทอ.) มความจ าเปนตองใชขอมลองคประกอบ เงอนไขตางๆ มาประกอบการศกษาและพจารณา เชน จากมตคณะท างานเพอสนบสนนการด าเนนโครงการไทยนยม ยงยน มตคณะท างานพจารณากลนกรองโครงการตามยทธศาสตรจดสรรเงนกองทน เพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ประจ าปงบประมาณ 2561 (เพมเตม) ภายใตกลมโครงการไทยนยม ยงยน ขอมลและขอก าหนดทางเทคนค ซงรวมถงการประมาณการงบประมาณของโครงการ

1.4 ระเบยบคณะกรรมกำรกองทนเพอสงเสรมกำรอนรกษพลงงำน วำดวยกำรบรหำรกองทนเพอสงเสรมกำรอนรกษพลงงำน พ.ศ. 2560

ผขอรบการสนบสนนตองด าเนนงานตามระเบยบคณะกรรมการกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน วาดวยการบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน พ.ศ. 2560 โดยขอยกเวน ขอดงตอไปน

ขอ 10 การขอรบการสนบสนนจากกองทน ใหด าเนนการดวยระบบอเลกทรอนกสใหใชบงคบเมอคณะกรรมการประกาศก าหนด

ขอ 60 การด าเนนการใดๆ ทเกยวของกบโครงการทคณะกรรมการมมตอนมตการสนบสนนเงนกองทนกอนวนเรมตนงบประมาณรายจายประจ าป พ.ศ. 2562 ใหด าเนนการตามระเบยบคณะกรรมการกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน วาดวยหลกเกณฑและวธการขอจดสรรขอเงนชวยเหลอ หรอขอเงนอดหนนจากกองทน พ.ศ. 2537 พ.ศ. 2539 และ พ.ศ. 2544 และระเบยบคณะกรรมการกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงานวาดวยการเกบรกษาเงนและทรพยสนและการเบกจายเงนกองทน พ.ศ. 2535 จนกวาจะแลวเสรจ ยกเวนขอ 22 ขอ 23 ขอ 24 ขอ 25 และขอ 26 ใหปฏบตตามระเบยบน

3

บทท 2 ยทธศำสตรกำรจดสรรเงนกองทน

2.1 ยทธศำสตรจดสรรเงนกองทนเพอสงเสรมกำรอนรกษพลงงำน ประจ ำปงบประมำณ 2561 (เพมเตม) ภำยใตกลมโครงกำรไทยนยม ยงยน

ตามทระเบยบคณะกรรมการกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน วาดวยการบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน พ.ศ. 2560 ขอ 18 ก าหนดใหโครงการทจะไดรบการพจารณาตองเปนไปตามวตถประสงคตามมาตรา 25 แหงพระราชบญญต หรอเปนโครงการทมสทธขอรบการสงเสรมและชวยเหลอจากกองทน หรอมลกษณะในการอนรกษพลงงานตามมาตรา 40 แหงพระราชบญญตหรอเพอแกไขปญหาสงแวดลอมจากการอนรกษพลงงานในโครงการลกษณะใดลกษณะหนง และตองสอดคลองกบแผนพลงงาน และเปนไปตามแนวทางหลกเกณฑ เงอนไข และล าดบความส าคญของการใชจายเงนกองทน ทคณะกรรมการนโยบายพลงงานแหงชาตอนมต และวรรคสอง ใหส านกงานบรหารกองทนเพอสงเสรม การอนรกษพลงงานมหนาทประกาศยทธศาสตรจดสรรเงนกองทนประจ าป เพอใหเปนไปตามหลกเกณฑ วรรคหนง พรอมกบอ านาจหนาทของส านกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ขอ 4 ใหจดท ายทธศาสตรจดสรรเงนกองทนเพอเสนอคณะกรรมการ นน

คณะกรรมการกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน มมตในคราวประชม ครงท 1/2561 (ครงท 74) เมอวนท 20 กมภาพนธ 2561 ใหประกาศยทธศาสตรกลมโครงการไทยนยม ยงยน ปงบประมาณ 2561 (เพมเตม) วงเงน 5,200 ลานบาท และในคราวประชมครงท 2/2561 (ครงท 75) เมอวนท 30 พฤษภาคม 2561 มมตเหนชอบงบประมาณ 2561 (เพมเตม) ภายใตโครงการไทยนยม ยงยน โดยใหเนนการสงเสรมใหมไฟฟาใชส าหรบการสรางโอกาสความเทาเทยมกน และความส าคญอาชพเกษตรกรในชมชนใหมการบรหารจดการน าเพอเกษตรกรมรายไดเพมขน โดยมเปาหมายเรองการสรางความสข ความสมานฉนท การสรางงานในชมชน รเทาทนกฎหมาย และเทคนคของทางดานพลงงาน

คณะท างานเพอสนบสนนการด าเนนโครงการไทยนยม ยงยน ในคราวประชม ครงท 4 เมอวนท 18 มถนายน 2561 มมตใหปรบปรงกรอบการขอรบการสนบสนนโครงการจากกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ตามหนงสอกระทรวงพลงงาน ท พน 0205/19 ลงวนท 19 มถนายน 2561

ดงนน เพอใหสอดคลองตามภารกจของกระทรวงพลงงาน ส านกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน จงไดออกประกาศยทธศาสตรจดสรรเงนกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ประจ าปงบประมาณ 2561 (เพมเตม) ภายใตกลมโครงการไทยนยม ยงยน เพอเปนแนวทางในการด าเนนการจดสรรเงนกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ในวงเงน 5,200 ลานบาท ใน 2 แผน ดงน

1. แผนพลงงำนทดแทนเพอลดควำมเหลอมล ำในกำรเขำถงแหลงเรยนรดวยระบบ กำรสอสำรทำงไกลของโรงเรยนในพ นททไมมไฟฟำใช (ระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตยส าหรบ โรงเรยนชนบท) โดยมวตถประสงคผลตไฟฟาเพอใชในการสงเสรมระบบการเรยนการสอนส าหรบโรงเรยนในชนบท

4

2. แผนพลงงำนทดแทนในระบบสบน ำเพอลดตนทนดำนเกษตรในระดบชมชน (ระบบสบน าพลงงานแสงอาทตยเพอการเกษตร) โดยมวตถประสงคเพอสงเสรมระบบสบน าพลงงานแสงอาทตยเพอใชท าการเกษตร

ทงน ใหผประสงคจะขอรบการสนบสนนใชเปนแนวทาง ในการขอรบการสนบสนน ตอไป

2.2 กรอบระบบทสงเสรม

2.2.1 โครงการตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตยส าหรบโรงเรยนในชนบท ประกอบดวย 1. ก าลงผลตตดตง 5 kW และแบตเตอรล เธยมไอออน ขนาด 50 kWh พรอมระบบ ตดตาม Monitoring ส าหรบโรงเรยนทมจ านวนนกเรยนไมเกน 50 คน 2. ก าลงผลตตดตง 7.5 kW และแบตเตอรลเธยมไอออน ขนาด 75 kWh พรอมระบบ ตดตาม Monitoring ส าหรบโรงเรยนทมจ านวนนกเรยน 51 ถง 100 คน 3. ก าลงผลตตดตง 10 kW และแบตเตอรลเธยมไอออน ขนาด 100 kWh พรอมระบบ ตดตาม Monitoring ส าหรบโรงเรยนทมจ านวนนกเรยนตงแต 101 คนขนไป

2.2.2 โครงการตดตงระบบสบน าพลงงานแสงอาทตยเพอการเกษตร ประกอบดวย 1. ชดแผงเซลลแสงอาทตย ขนาดไมนอยกวา 2,500 W 2. ถงเกบน าขนาดไมนอยกวา 20 ลกบาศกเมตร และชดโครงสรางรองรบถงเกบน าสง

ไมนอยกวา 6 เมตร 3. เครองสบน าขนาดเหมาะสมกบศกยภาพพนทและชดแผงเซลลแสงอาทตย ขนาดไมนอยกวา

2 แรงมา 4. ทอสงน าหลกยาว 1,000 เมตร ขนาด 2 นว 5. พรอมระบบตดตาม Monitoring

2.2.3 โครงการตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตยส าหรบโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.)ประกอบดวย

ระบบผลตไฟฟำจำกพลงงำนแสงอำทตย 1. ก าลงผลตตดตง 5 kW และแบตเตอรลเธยมไอออน ขนาด 50 kWh พรอมระบบตดตาม Monitoring ส าหรบจ านวนประชากรในพนทรบผดชอบไมเกน 3,000 คน 2. ก าลงผลตตดตง 7.5 kW และแบตเตอรลเธยมไอออน ขนาด 75 kWh พรอมระบบตดตาม Monitoring ส าหรบจ านวนประชากรในพนทรบผดชอบ 3,001 ถง 8,000 คน 3. ก าลงผลตตดตง 10 kW และแบตเตอรลเธยมไอออน ขนาด 100 kWh พรอมระบบตดตาม Monitoring ส าหรบจ านวนประชากรในพนทรบผดชอบตงแต 8,001 คนขนไป

5

หลอดประหยดพลงงำน LED

ล ำดบ หลอดเดม หลอด LED ทน ำมำทดแทน

ประเภทหลอด ก ำลงไฟฟำ

(W) ประเภทหลอด

ก ำลงไฟฟำ (W)

1 ฟลออเรสเซนต (T8) 18 LED tube (60 cm.) ไมเกน 9 2 ฟลออเรสเซนต (T8) 36 LED tube (120 cm.) ไมเกน 18 3 ฟลออเรสเซนต (T5) 28 LED tube (120 cm.) ไมเกน 18 4 คอมแพคฟลออเรสเซนต A60 E27 ไมเกน 36 LED A60 E27 Bulb ไมเกน 18 5 คอมแพคฟลออเรสเซนต E29 ไมเกน 20 LED E29 Bulb ไมเกน 10

3. เงอนไข และคณสมบตของโครงกำรทจะขอรบกำรสนบสนน

3.1 โครงการตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตยส าหรบโรงเรยนในชนบท 1. เปนโรงเรยนในสงกดกระทรวงศกษาธการ สงกดส านกงานต ารวจแหงชาต หรอสงกด

หนวยงานของรฐ เปนผยนขอรบการสนบสนนกบส านกงานบรหารกองทนเพอสงเสรม การอนรกษพลงงาน

2. เปนโรงเรยนทยงไมมไฟฟาของการไฟฟาฝายจ าหนายเขาสโรงเรยน 3. โรงเรยนตองมพนทวางส าหรบจดตงโครงการอยในทโลงแจงไมมเงาบงตลอดในชวง

กลางวน มเนอทเพยงพอและมระยะหางจากตวอาคารไมมากเกนไป 3.2 โครงการตดตงระบบสบน าพลงงานแสงอาทตยเพอการเกษตร

1. องคกรปกครองสวนทองถนหรอหนวยงานภาครฐ เปนผยนขอรบการสนบสนนกบส านกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน

2. เปนโครงการทมการรวมกลมประชาชนไมนอยกวา 7 ครวเรอนหรอเปนกลมวสาหกจชมชน และมพนทตดตงระบบใหสามารถใชประโยชนรวมกนไดตลอดอายการใชงาน ของระบบ

3. มพนทท าการเกษตรของกลมไมนอยกวา 15 ไร 4. เปนโครงการทม พนทแหลงน าเพยงพอตลอดป อยางนอย 20 ลกบาศกเมตร/วน

และตองมเอกสารการรบรองมาตรฐานบอบาดาลจากหนวยงานทเกยวของ มอตราการผลตน าของบอไมนอยกวา 5 ลกบาศกเมตร/ชวโมง

3.3 โครงการตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตยส าหรบโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) 1. เปน รพ.สต. ของรฐในสงกดกระทรวงสาธารณสข เปนผยนขอรบการสนบสนน หรอไดรบ

มอบหมายจากตนสงกดใหเปนผยนขอรบการสนบสนนกบส านกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน

2. เปน รพ.สต. ทยงไมมไฟฟาของการไฟฟาฝายจ าหนายเขาส รพ.สต. 3. รพ.สต. ตองมพนทวางส าหรบจดตงโครงการอยในทโลงแจงไมมเงาบงตลอดในชวง

กลางวน มเนอทเพยงพอและมระยะหางจากตวอาคารไมมากเกนไป

6

2.4 ข นตอนกำรยนขอเสนอโครงกำรในกำรขอรบกำรสนบสนนเงนจำกกองทน

1. ส.กทอ.ประกำศใหยนขอรบกำรสนบสนนเงนกองทนเพอสงเสรม กำรอนรกษพลงงำน ประจ ำปงบประมำณ 2561 (เพมเตม)

2. ผมความประสงค (หนวยงานตามมาตรา 25 และ 26 แหง พรบ.การสงเสรมการอนรกษพลงงาน พ.ศ. 2535 และแกไขเพมเตม พ.ศ.2550) ขอรบ การสนบสนนเงนกองทนฯ ป 61 ด าเนนการยน เอกสารขอรบการสนบสนน

เอกสารทยนตามขอ 2 มดงน 1. โครงการตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตยส าหรบโรงเรยนในชนบท (ตามภาคผนวก ก)

2. โครงการตดตงระบบสบน าพลงงานแสงอาทตยเพอการเกษตร

(ตามภาคผนวก ข) 3. โครงการตดตงระบบผลตไฟฟา

พลงงานแสงอาทตยส าหรบโรงพยาบาล สงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) (ตามภาคผนวก ค)

3. ส.กทอ.พจารณาจดท าสรป

7. ส.กทอ. แจงผลมตการอนมตโครงการของ คณะกรรมการ (อนมต/อนมตและใหแกไข/ไม อนมต) พรอมมาลงนามในหนงสอยนยน/สญญา การของรบการสนบสนนเงนกองทนฯ

6. คณะกรรมการกองทนฯ พจารณาเหนชอบ/ อนมตโครงการ

8. ด าเนนการโครงการตามหนงสอยนยน/สญญา การขอรบการสนบสนนเงนกองทนฯ

4. คณะท างานพจารณากลนกรองฯ ภายใตกลม โครงการไทยนยม ยงยน พจารณากลนกรอง

5. คณะอนกรรมการบรหารฯ เพอพจารณาขอ ความเหนชอบโครงการ พจารณากรอบระบบทสงเสรม เงอนไข

และคณสมบตของโครงการทจะขอรบการสนบสนน

7

บทท 3 กำรจดเตรยมขอเสนอโครงกำร

ผประสงคจะขอรบการสนบสนนตองด าเนนการจดท าขอเสนอโครงการใหเปนไปตามประกาศส านกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน เรอง เปดรบขอเสนอโครงการเพอขอรบการสนบสนนเงนกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ประจ าปงบประมาณ 2561 (เพมเตม) ภายใตกลมโครงการ ไทยนยม ยงยน โดยใหใชคมอฉบบนเปนแนวทางในการจดท า ทงนจะตองศกษารายละเอยด การกรอกขอมลตามแบบฟอรมใหครบดวย ดงน

3.1 หนงสอน ำสง หนวยงานทยนขอเสนอโครงการจะตองท าหนงสอสงถง ส.กทอ. พรอมกบรายละเอยดประกอบ ค าขอตงงบประมาณกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ 2561 (เพมเตม) ภายใตกลมโครงการไทยนยม ยงยน ตามรปแบบทปรากฎในภาคผนวก (แบบฟอรม ข.1) โดยหนงสอน าสงจะตองลงนามโดยหวหนาหนวยงาน หรอผทมอ านาจลงนามในหนวยงานนน หรอผทไดรบมอบหมายโดยลายลกษณอกษรจากผมอ านาจในการลงนาม ในการท าขอตกลงหรอสญญาผกพน (แบบฟอรม ข.2) สงถงผจดการส านกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ทงนหนงสอน าสงควรมเนอความไมเกน 1 หนา (ไมตองเขาเลม)

3.2 สรปผบรหำร ขอเสนอโครงการจะตองมสรปผบรหารควรมเนอความไมเกน 2 หนา พรอมทงกรอกแบบสรปขอมลโครงการ ตามแบบฟอรมทก าหนด (แบบฟอรม ข.3)

3.3 แบบค ำขอรบกำรสนบสนน หนวยงานทยนขอเสนอโครงการจะตองกรอกแบบค าขอในสวนทเกยวของใหสมบรณทสด เพอทให ส.กทอ. จะไดรวบรวมขอมลเกยวกบหนวยงานไวในหลกฐานขอมลอยางถกตอง และชวยใหการจดเตรยมขอเสนอโครงการเปนไปตามขอก าหนดและสะดวกในการตดตาม แบบค าขอโครงการตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตยส าหรบโรงเรยนชนบท (ภาคผนวก ก) โครงการตดตงระบบสบน าพลงงานแสงอาทตยเพอการเกษตร (ภาคผนวก ข) และโครงการตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตยส าหรบโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) (ภาคผนวก ค)

3.4 กำรจดเตรยมรำยละเอยดของขอเสนอโครงกำร (แบบฟอรม ข.3) 3.4.1 บทน า : เปนการเสนอความเปนมา พรอมเหตผลความจ าเปนทตองด าเนนโครงการน 3.4.2 วตถประสงค : ระบวตถประสงคหลกของโครงการ อยางกระชบและชดเจน พรอมทงชแจง ถงวตถประสงคโดยละเอยดเพอมใหการเขาใจผดตอจดมงหมายของการด าเนนงานตามโครงการ 3.4.3 ความเปนมาของปญหาทเกดขนในปจจบน : อธบายถงสาเหตของการเกดปญหาในปจจบน โดยรวบรวมจากขอมลในอดตเรอยมาจนถงปจจบน โดยใจความเนนไปทางแสดงถงความเขาใจตอปญหา 3.4.4 การด าเนนงานทผานมา : การด าเนนทผานมา การเขาไปด าเนนงานในกลมเปาหมาย เพอแกปญหาตามขอ 3.4.3 ทเกดขน 3.4.5 กระบวนการด าเนนงาน : แสดงเหตผลทางวชาการเกยวกบแผนการด าเนนงาน ขอบเขต การด าเนนงาน พรอมทงระบวธปฏบตงานและวธการวเคราะหขอมลอยางละเอยด เพอเนนในการตอบค าถามวาท าอยางไร (HOW) ในโครงการนโดยเปรยบเทยบขอดขอดอยกบวธอนๆ ในกรณทมการจดสรางหรอตดตงอปกรณใหรายละเอยดแบบกอสรางและอธบายถงขนตอนการท างานทงระบบ

8

3.4.6 ผลประโยชนทคาดวาจะไดรบจากการด าเนนโครงการ : ระบรายละเอยดลกษณะเฉพาะของผลงานทคาดวาจะไดจากโครงการอยางชดเจนถงจ านวนเปาหมายและผลประโยชนทงหมดทเกดขนจาก การเปลยนแปลงอนเนองมาจากผลการด าเนนโครงการฯเปรยบเทยบสภาพปญหาปจจบน เป นการหาขอสนบสนนถงความจ าเปนทตองมการด าเนนโครงการฯ 3.4.7 ดชนชวดความส าเรจของโครงการ : ระบตวชวดความส าเรจในแตละกจกรรม วธตรวจวด/ประเมนความส าเรจ 3.4.8 ระยะเวลาด าเนนโครงการและแผนปฏบต : ระบระยะเวลาทใชในการด าเนนโครงการตงแตเรมตน จนสนสดโครงการโดยอาจระบถงวน เดอน หรอป แผนการด าเนนงานก าหนดวาการท างาน จะด าเนนการอยางมล าดบและเสรจสนตามวนทก าหนดไวโดยการระบเวลานควรท าอยางรอบคอบ จดเตรยม Time-based Flow Chart แสดงกจกรรมและชวงระยะเวลาการท างาน 3.4.9 การรายงานความกาวหนา การตดตามและการประเมนผล : ระบรายละเอยดเกยวกบขอเสนอแผนงานในการรายงานความกาวหนาตดตามผลและประเมนผลของโครงการในแตละชวงเวลาใหชดเจนและสอดคลองกบกจกรรมในแตละชวงเวลานนๆ

3.4.10 รายละเอยดคาใชจาย : จ าแนกรายละเอยดคาใชจายในการด าเนนงานแตละประเภทใชชดเจน พรอมทงจะตองมาแจกแจงรายละเอยดของคาใชจายตอปรมาตรหรอตอหนวยดวย ตามรายการดงน

- คาบรหาร ควบคม ตดตาม และประเมนผลโครงการของเจาของโครงการ - คาใชจายทขอรบการสนบสนนเปนรายป - คาใชจายในแตละกจกรรม แตละผเขารวมโครงการ และยอดรวม - แผนเบกเงนสนบสนนจากกองทนฯ ทสอดคลองกบความกาวหนาของงานตามระยะเวลา

ทก าหนด - แหลงเงนทนทใชในโครงการจากแหลงเงนทนอนๆ

3.4.11 แผนการเบกจายเงนของโครงการ : ระบรายละเอยดการเบกจายเงนในแตละงวดทขอเบกจายเงนพรอมทงรายงานความกาวหนาของการด าเนนงานประกอบดวยการเบกจายในแตละงวดดวย

3.4.12 ความพรอมในการด าเนนโครงการ : ระบรายละเอยดความรประสบการณ จ านวนทมงาน ความพรอมในการท างาน และการเขาถงกลมเปาหมายของโครงการ

3.4.13 ประวตและประสบการณของบคคลกรหลกของโครงการ : ระบรายชอพรอมทงประวตการท างานของบคลากรทเขารวมบรหารโครงการของแตละบคคล

3.4.14 เอกสารสนบสนนอนๆ (ถาม)

3.5 กำรยนขอเสนอโครงกำร 3.5.1 เอกสารในการยนขอเสนอ 1) หนงสอน าสง

2) สรปผบรหาร 3) แบบค าขอรบการสนบสนน 4) รายละเอยดขอเสนอโครงการ (เปนภาษาไทย) ประกอบดวย เอกสารตนฉบบ 1 ชด

และส าเนาเอกสาร จ านวน 3 ชด 5) ไฟล เอกสารในรปของ Microsoft Word, Microsoft Excel, PDF และเอกสารอนๆ

ทเกยวของ จ านวน 1 ส าเนา 6) เอกสารสนบสนนอนๆ (ถาม)

9

3.5.2 สถานทยนขอเสนอ เจาของโครงการทจดท าขอเสนอโครงการตามรปแบบและแนวทางทก าหนดไวสมบรณแลว สามารถยนขอเสนอโครงการดวยตวเองในวนและเวลาราชการ ไดท ส านกงานบรหารกองทนเพอสงเสรม การอนรกษพลงงาน เลขท 121/3 ถนนเพชรบร แขวงทงพญาไท เขตราชเทว กรงเทพฯ 10400 ทงนสามารถตดตอเพมเตมไดท โทรศพท 0-2612-1555 ตอ 370 หรอ 214 ในวนและเวลาราชการ

3.6 กำรกรอกและตรวจรำยกำรขอมลในเอกสำรขอเสนอโครงกำร

3.6.1 โครงการตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตยส าหรบโรงเรยนในชนบท - หนงสอรบรองการไมมไฟฟาของการไฟฟาจ าหนายเขาสโรงเรยน (แบบฟอรม ย.1) - แผนทตงแสดงพนทส าหรบตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตย (แบบฟอรม ย.2) - หนงสอน าสงเอกสารหลกฐานเพอการรบรองรบผดชอบตอขอมล (แบบฟอรม ม.1)

3.6.2 โครงการตดตงระบบสบน าพลงงานแสงอาทตยเพอการเกษตร - หนงสอยนยอมใหใชประโยชนจากบอบาดาล (1 แผน) (กรณตดตงระบบกบบอบาดาล

แบบฟอรม บ.1) - แผนทสงเขป แผนผงบรเวณแสดงทตงบอบาดาล ถงเกบน าและระบบ พรอมภาพถาย

(2 แผน) (แบบฟอรม บ.2) - เอกสารประกอบการใชบอบาดาลทประกอบดวย (6 แผน) (กรณบอน าบาดาล เอกสาร

ประกอบ บ.3) - เอกสารแสดงตนของผขอใชน า (แบบฟอรม ช.1) - หนงสอแสดงการจดทะเบยนวสาหกจชมชน (กรณเปนวสาหกจชมชน เอกสารประกอบ ช.2) - หนงสอยนยอมใหใชประโยชนในทดน (แบบฟอรม ช.3) - หนงสอยนยนการมสวนรวมบรหารจดการระบบและประวตการใชทดนแตละแปลง

รวมกนไมนอยกวา 15 ไร (แบบฟอรม ช.4) - หนงสอน าสงเอกสารหลกฐานเพอการรบรองรบผดชอบตอขอมล (แบบฟอรม ม.1)

3.6.3 โครงการตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตยส าหรบโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.)

- หลกฐานทแสดงวาเปน รพ.สต. มสถานะเปนนตบคคล (เอกสารแนบ ย.1) - หนงสอรบรองการไมมไฟฟาของการไฟฟาจ าหนายเขาส รพ.สต. (แบบฟอรม ย.2) - แผนทตงแสดงพนทส าหรบตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตย (แบบฟอรม ย.3) - แบบแสดงขอมลการใชหลอดไฟแสงสวางภายใน รพ.สต. (แบบฟอรม ฟ.1) - หนงสอน าสงเอกสารหลกฐานเพอการรบรองรบผดชอบตอขอมล (แบบฟอรม ม.1)

10

3.7 เกณฑกำรพจำรณำตำมแนวทำง ส.กทอ. ตรวจสอบค าขอและคณสมบตของผขอรบการสนบสนน หากเหนวาค าขอถกตอง ครบถวน จะรวบรวมน าเสนอคณะท างานพจารณากลนกรองโครงการตามยทธศาสตรจดสรรเงนกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ประจ าปงบประมาณ 2561 (เพมเตม) ภายใตกลมโครงการไทยนยม ยงยน เพอขอความเหนผลการพจารณากลนกรอง และเสนอคณะอนกรรมการบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน เพอพจารณาขอความเหนชอบโครงการ และเสนอคณะกรรมการกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน เพอพจารณาอนมต ตอไป ทงนเกณฑการพจารณา ส.กทอ. จะพจารณาตามหลกเกณฑทประกาศ

11

ภำคผนวก ก เอกสำรค ำขอรบกำรสนบสนนส ำหรบ

โครงกำรตดต งระบบผลตไฟฟำพลงงำนแสงอำทตยส ำหรบโรงเรยนในชนบท

12

เอกสารค าขอรบสนบสนนและแผน CD บรรจขอมลโครงการ ประกอบการขอรบสนบสนน

แบบฟอรม ข.1

13

ท …………………… ….............(ทอยหนวยงาน)................ ………………………………………….………... …………………………………………………... ................(วน/เดอน/ป)....................

เรอง ขอน ำสงขอเสนอโครงกำรตดตงระบบผลตไฟฟำพลงงำนแสงอำทตยส ำหรบโรงเรยนในชนบท

เรยน ผจดกำรส ำนกงำนบรหำรกองทนเพอสงเสรมกำรอนรกษพลงงำน

สงทสงมำดวย ๑. เอกสำรค ำขอรบสนบสนนและแผน CD บรรจขอมลโครงกำร จ ำนวน ๔ ชด ประกอบกำรขอรบสนบสนน

2. ขอมลผขอรบกำรสนบสนนและกำรใชประโยชนจำกระบบฯ จ ำนวน ๔ ชด 3. กำรรบรองควำมถกตองของขอมล จ ำนวน ๔ ชด

ตำมท ส ำนกงำนบรหำรกองทนเพอสงเสรมกำรอนรกษพลงงำน ไดเปดรบขอเสนอโครงการเพอขอรบการสนบสนนเงนกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ประจ าปงบประมาณ ๒๕๖๑ (เพมเตม) ภายใตกลมโครงการไทยนยม ยงยน นน

ในกำรน ………………………………(ชอหนวยงาน)……………………………. มควำมประสงคขอรบการสนบสนนเงนกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน เพอด าเนนโครงการตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตยส าหรบโรงเรยนในชนบท ทงน ไดจดท ำค าขอรบการสนบสนนเงนกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงานเรยบรอยแลว จงขอน ำสงขอเสนอโครงกำรฯ ดงกลำว รำยละเอยดตำมสงทสงมำดวย

จงเรยนมำเพอโปรดพจำรณำ ขอแสดงควำมนบถอ

(……………………………………………………………..) ผมอ ำนำจลงนำม ............................................. โทร....................................... โทรสำร................................

แบบฟอรม ข.2

13 14

หนงสอมอบอ ำนำจ

วนท .......................................................

โดยหนงสอฉบบน ขาพเจา ....................................................... โดย ....ระบชอ-สกล ผมอบอ ำนำจ.... ต าแหนง............. ทอย .................. ขอมอบอ านาจใหกบบคคลเพอด าเนนการแทน ......................................................................

โดยมอบอ านาจให.......ระบชอ-สกล ผรบมอบอ ำนำจ.......... ต าแหนง.................................. ทอย ................................................................... ........ เปนผมอ านาจลงนาม ในการยนขอเสนอโครงการ และหนงสอยนยนการขอรบการสนบสนนงบประมาณกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน และหนงสอตดตออนใด รวมถงการขอเบกเงนและสงจายทไดรบจดสรรเงนกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ในโครงการตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตยส าหรบโรงเรยนในชนบท จนเสรจการ

การใดทผรบมอบอ านาจกระท าไปตามหนงสอมอบอ านาจฉบบน ใหถอเสมอนหนงเปนการกระท าของ................................................ เพอเปนหลกฐานรบรองหนงสอมอบอ านาจฉบบน ผมอบอ านาจและผรบมอบอ านาจ ตางไดลงลายมอชอไวเปนส าคญตอหนาพยาน

ลงชอ …………………………………………… ผมอบอ านาจ ( ) ลงชอ …………………………………………… ผรบมอบอ านาจ ( ) ลงชอ …………………………………………… พยาน ( )

ลงชอ …………………………………………… พยาน ( ) หมำยเหต - พรอมแนบส าเนาบตรประชาชนของผมอบอ านาจและผรบมอบอ านาจทงหมด - สามารถปรบรายละเอยดไดตามความเหมาะสม

ปด อากร

แสตมป

แบบฟอรม ข.3 หนาท 1/10

1

โครงการตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตย ส าหรบโรงเรยนในชนบท

เสนอ

กองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน

ส านกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน

ปงบประมาณ พ.ศ. 2561 (เพมเตม)

ภายใตกลมโครงการไทยนยม ยงยน

เสนอโดย

(ชอหนวยงานทขอรบการสนบสนน)

15

แบบฟอรม ข.3 หนาท 2/10

2

1. ขอมลเกยวกบหนวยงานทขอรบการสนบสนน 1.1 ชอหนวยงาน …………………………………………………………………………………………………………………… (ไทย) ………………………………………………………………………………………………………….. …………(องกฤษ) 1.2 ทตงหนวยงาน เลขท………………………………………ถนน…………………………………แขวงต าบล… …… เขต/อ าเภอ…………………………….จงหวด…………………………………รหสไปรษณย……… ……. 1.3 สถานทตดตอทางไปรษณย เลขท……………………………ถนน…………………………………แขวง/ต าบล………………… …………………… เขต/อ าเภอ……………………………………….จงหวด……………………………รหสไปรษณย… ………………… 1.4 หมายเลขโทรศพท……………………………………………โทรสาร……………………………………………… …….... E-mail…………………………… ……………………………………… …………………………………………………….…… 1.5 ประเภทหนวยงาน หนวยงานราชการ รฐวสาหกจ สถานบนการศกษา องคกรเอกชนทไมมงคาก าไร อนๆ ระบ……………………………………………………………………………………………………………………..

แบบค ำขอ กำรขอรบกำรสนบสนนจำกกองทนเพอสงเสรมกำรอนรกษพลงงำน

16

แบบฟอรม ข.3 หนาท 3/10

3

2. บคลากรในหนวยงานทบรหารและด าเนนกจกรรมโครงการ

2.1 ชอผจดการโครงการ…………………… ……………………………………… ………………………………. ต าแหนง………………………………………………………………………………………………………………………………. 2.2 ชอผมอ านาจลงนามในสญญากบ ส.กทอ. …….........…………………… …………………………………. . ต าแหนง……………………………………………………………………………………………………………………………..….

3. ขอมลเกยวกบโครงการทขอรบการสนบสนน

3.1 ลกษณะของโครงการโดยยอ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3.2 ระยะเวลาการด าเนนโครงการ…………………………………………เดอน/ป 3.3 ประโยชนทคาดวาจะไดรบจาการด าเนนโครงการ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................…. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

17

แบบฟอรม ข.3 หนาท 4/10

4

4. งบประมาณ

4.1 งบประมาณทงหมดของโครงการ……………………………………………………………………………….…….…บาท 4.2 งบประมาณทขอรบการสนบสนนจากกองทนฯเปนเงนทงสน……………………………………………...…บาท 4.3 แหลงเงนทนสนบสนนอน (ถาม)………………………………………………………………………………………...บาท

5. เอกสารประกอบค าขอ ประกอบดวย

5.1 บทสรปผบรหาร 5.2 รายละเอยดขอเสนอโครงการ 5.3 เอกสารสนบสนนอนๆ (ถาม) 5.4 แผน CD ทบรรจขอมลโครงการดงกลาว

6. ขาพเจาจะปฏบตตามระเบยบ/ประกาศใด ๆ ของส านกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ทเกยวของกบการจดตงโครงการ และขอรบรองวาขอความและรายการขางตนถกตองตามความเปนจรงทกประการ

ลงชอ………………………........……………………… ….………

(………………………………………………………………..…)

ต าแหนง………………………………………………………….......

ลงวนท … .….…/………………….………/……………………

18

แบบฟอรม ข.3 หนาท 5/10

5

บทสรปบรหาร

โครงการตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตยส าหรบโรงเรยนในชนบท

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………

19

แบบฟอรม ข.3 หนาท 6/10

6

รายละเอยดขอเสนอโครงการ โครงการตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตยส าหรบโรงเรยนในชนบท

1. บทน า

ความเปนมา พรอมเหตผลความจ าเปนทตองด าเนนโครงการน

2. วตถประสงค

ระบวตถประสงคหลกของโครงการ อยางกระชบและชดเจน พรอมทงชแจงถงวตถประสงคโดยละเอยดเพอมใหการเขาใจผดตอจดมงหมายของการด าเนนงานตามโครงการ

3. ความเปนมาของปญหาทเกดขนในปจจบน

อธบายถงสาเหตของการเกดปญหาในปจจบน โดยรวบรวมจากขอมลในอดตเรอยมาจนถงปจจบน โดยใจความเนนไปทางแสดงถงความเขาใจตอปญหา

4. การด าเนนงานทผานมา

การด าเนนทผานมา การเขาไปด าเนนงานในกลมเปาหมาย เพอแกปญหาตามขอ 3 ทเกดขน

5. กระบวนการด าเนนงาน

แสดงเหตผลทางวชาการเกยวกบแผนการด าเนนงาน ขอบเขตการด าเนนงาน พรอมทงระบวธปฏบตงานและวธการวเคราะหขอมลอยางละเอยด เพอเนนในการตอบค าถามวา ท าอยางไร ( HOW) ในโครงการนโดยเปรยบเทยบขอดขอดอยกบวธ อนๆ ในกรณทมการจดสรางหรอตดตงอปกรณใหรายละเอยดแบบกอสรางและอธบายถงขนตอนการท างานทงระบบ

6. ผลประโยชนทคาดวาจะไดรบจากการด าเนนโครงการ

ระบรายละเอยดลกษณะเฉพาะของผลงานทคาดวาจะไดจากโครงการอยางชดเจนถงจ านวนเปาหมายและผลประโยชนทงหมดทเกดขนจากการเปลยนแปลงอนเนองมาจากผลการด าเนนโครงการฯเปรยบเทยบสภาพปญหาปจจบน เปนการหาขอสนบสนนถงความจ าเปนทตองมการด าเนนโครงการฯ

7. ดชนชวดความส าเรจของโครงการ

ระบตวชวดความส าเรจในแตละกจกรรม วธตรวจวด/ประเมนความส าเรจ

20

แบบฟอรม ข.3 หนาท 7/10

7

8. ระยะเวลาด าเนนโครงการและแผนปฏบต

ระบระยะเวลาทใชในการด าเนนโครงการตงแตเรมตน จนสนสดโครงการโดยอาจระบถงวน เดอน หรอป แผนการด าเนนงานก าหนดวาการท างาน จะด าเนนการอยางมล าดบและเสรจสนตามวนทก าหนดไวโดยการระบเวลานควรท าอยางรอบคอบ จดเตรยม Time-based Flow Chart แสดงกจกรรมและชวงระยะเวลาการท างาน เชน

รายการ ปงบประมาณ พ.ศ. ………….

หมายเหต เดอนท 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. ลงนามในสญญาจดซอ จดจาง

2. ……………….. 3. ……………….. 4. ……………….. 5. ……………….. 6. ……………….. 7. ตดตามและประเมนผล

9. การรายงานความกาวหนา การตดตามและการประเมนผล

ระบรายละเอยดเกยวกบขอเสนอแผนงานในการรายงานความกาวหนาตดตามผลและประเมนผลของโครงการในแตละชวงเวลาใหชดเจนและสอดคลองกบกจกรรมในแตละชวงเวลานนๆ เชน

การรายงาน ก าหนดเวลาสง งานทสงมอบ

รายงานครงท 1 (15%)

๓ เดอน นบจากวนลงนามในสญญา/หนงสอยนยน

1. ส าเนาสญญา และเอกสารการท าสญญาวาจางตาม ระเบยบพสด

รายงานครงท 2 (๔๐%)

7 เดอน นบจากวนลงนามในสญญา/หนงสอยนยน

1. รายงานความคบหนาของการกอสรางในเนองาน ไมนอยกวา 50% ของเนองานในสญญาวาจาง

รายงานครงสดทาย (๔5%)

๑๒ เดอน นบจากวนลงนามในสญญา/หนงสอยนยน

1. สงรายงานความคบหนาทงหมดทแลวตามสญญา ในรปแบบรายงานฉบบสมบรณ

21

แบบฟอรม ข.3 หนาท 8/10

8

10. รายละเอยดคาใชจาย

จ าแนกรายละเอยดคาใชจายในการด าเนนงานแตละประเภทใชชดเจน พรอมทงจะตองมาแจกแจงรายละเอยดของคาใชจายตอปรมาตรหรอตอหนวยดวย ตามรายการดงน

- คาบรหาร ควบคม ตดตาม และประเมนผลโครงการของเจาของโครงการ - คาใชจายทขอรบการสนบสนนเปนรายป - คาใชจายในแตละกจกรรม แตละผเขารวมโครงการ และยอดรวม - แผนเบกเงนสนบสนนจากกองทนฯ ทสอดคลองกบความกาวหนาของงานตามระยะเวลาท

ก าหนด - แหลงเงนทนทใชในโครงการจากแหลงเงนทนอนๆ

11. แผนการเบกจายเงนของโครงการ

ระบรายละเอยดการเบกจายเงนในแตละงวดทขอเบกจายเงนพรอมทงรายงานความกาวหนาของการด าเนนงานประกอบดวยการเบกจายในแตละงวดดวย เชน

1) งบประมาณทขอรบการสนบสนนจากกองทนฯ ในระยะเวลา… …..ป เปนเงนทงสน…………… ………บาท โดยแบงได ดงน

รายการ จ านวนเงน (บาท) หมายเหต

คาตอบแทน - จ าแนกรายละเอยด

คาใชสอย - จ าแนกรายละเอยด

คาวสด - จ าแนกรายละเอยด

คาครภณฑและสงกอสราง - จ าแนกรายละเอยด

รวม

22

แบบฟอรม ข.3 หนาท 9/10

9

2) รายละเอยดของการเบกจายเงนในแตละงวด

งวดท รายการทเบก-จาย จ านวนเงน (บาท) เงอนไข งวดท 1 คาตอบแทน

คาใชสอย คาวสด คาครภณฑและสงกอสราง

รวม งวดท… …. คาตอบแทน

คาใชสอย คาวสด คาครภณฑและสงกอสราง

รวม

12. ความพรอมในการด าเนนโครงการ

ระบรายละเอยดความรประสบการณ จ านวนทมงาน ความพรอมในการท างาน และการเขาถงกลมเปาหมายของโครงการ

• ระบรายละเอยดเกยวกบขนตอนและแนวทางในการบรหารโครงการ • ชอ/ต าแหนง ผรบผดชอบในการบรหารโครงการและเจาหนาทหลกในโครงการ • จดท าแผนผงแสดงความสมพนธขององคกรและการบรหารองคกรพรอมทงระบผรบผดชอบ

ในแตละสายงาน ตวอยาง เชน

โครงกำรตดตงระบบผลตไฟฟำพลงงำนแสงอำทตยส ำหรบโรงเรยนในชนบท

ผจดกำรโครงกำร คณะทปรกษำ ฝำยบรหำร

ฝำยกำรเงนและบญช ฝำยด ำเนนงำน ฝำยตดตำมและประเมนผล

23

แบบฟอรม ข.3 หนาท 10/10

10

13. ประวตและประสบการณของบคคลกรหลกของโครงการ

ระบรายชอพรอมทงประวตการท างานของบคลากรทเขารวมบรหารโครงการของแตละบคคล

14. เอกสารสนบสนนอนๆ (ถาม)

กรณทรายละเอยดขอเสนอโครงการทมการอางถงเทคโนโลยหรอผลการศกษาวจยทจะน ามาใชในโครงการทเสนอขอรบการสนบสนนใหผเสนอโครงการแนบเอกสารดงกลาวไวในหมวดเอกสารสนบสนนอนๆ ทงนรวมถงเอกสารอนๆ เชน สทธบตร รายงานการทดสอบเทคโนโลยทจะมาใชในการด าเนนงานโครงการลกษณะเดยวกนนในประเทศอนๆ

24

25

ขอมลผขอรบสนบสนนและการใชประโยชนจากระบบฯ

เอกสารแนบ ย.๑

26

หนงสอรบรองการไมมไฟฟาของการไฟฟาจ าหนายเขาสโรงเรยน

เขยนท............................................................. วนท.............. เดอน........................... พ.ศ......................

ขาพเจา.................................................................. ต าแหนง.............................................................. ในนามของ..........................................อยบานเลขท......................หมท...................... ถนน.................................ตรอก/ซอย....................................ต าบล/แขวง......................................อ าเภอ/เขต............................................ จงหวด...........................................ขอรบรองวาโรงเรยน........................................................เลขท...................หมท.................ต าบล/แขวง....................... อ าเภอ/เขต................................ จงหวด....................................... เปนโรงเรยนทไมมไฟฟาของการไฟฟาจ าหนายเขาสโรงเรยน วาเปนความจรงทกประการ เพอเปนหลกฐาน ขาพเจาจงไดลงลายมอชอไวเปนหลกฐานตอหนาพยาน (ลงชอ).................................................................... ผมอ านาจลงนาม (........................................................... ...) (ลงชอ)...................................................................... พยาน (...................................................................) (ลงชอ)...................................................................... พยาน (...................................................................)

เอกสารแนบ ย.๒ หนาท 1/๒

1 28

แผนทตงแสดงพนทส าหรบตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตย สถานทตง : โทรศพท : พกดพนท : แผนทสงเขปแสดงต าแหนงทตงโรงเรยนทจะตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตย

แผนผงบรเวณแสดงพนทส าหรบตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตย

กห(แสดงระยะหางระหวางจดทตงระบบกบตวอาคารเรยน ไมควรเกน 100 เมตร)

เอกสารแนบ ย.๒ หนาท 2/๒

2 29

ภาพถายแสดงบรเวณสถานททใชเปนทตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตย (ภาพท 1)

ภาพถายแสดงบรเวณสถานททใชเปนทตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตย (ภาพท 2)

30

การรบรองความถกตองของขอมล

แบบฟอรม ม.1หนาท 1/1

เรยน ผจดการส านกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงานขาพเจา__________________________________ในนามของ_______________________________________________ตงอยท _________________________________________________________________________________________

ขอจดสงเอกสารหลกฐานประกอบการขอรบการสนบสนนเงนจากกองทนฯ ประกอบดวยเอกสาร ดงตอไปน

ม ไมม ม ไมมเอกสารค าขอรบสนบสนนและแผน CD บรรจขอมลโครงการประกอบการขอรบสนบสนน

1 หนงสอน าสง แบบฟอรม ข.12 หนงสอมอบอ านาจ แบบฟอรม ข.2

(กรณมการมอบอ านาจจากผมอ านาจลงนาม)

3 แบบค าขอรบการสนบสนนเงนกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน

แบบฟอรม ข.3

4 CD บรรจขอมล ขอเสนอโครงการขอมลผขอรบสนบสนนและการใชประโยชนจากระบบฯ

5 หลกฐานแสดงถงสถานภาพการใชไฟฟาของโรงเรยน1. หนงสอรบรองการไมมไฟฟาของการไฟฟาจ าหนายเขาสโรงเรยน

แบบฟอรม ย.1

6 แผนทตงแสดงพนทส าหรบตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตย ประกอบดวย

แบบฟอรม ย.2

1. แผนทสงเขปแสดงต าแหนงทตงโรงเรยนทจะตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตย

2. แผนผงบรเวณแสดงพนทส าหรบตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตยการรบรองความถกตองของขอมล

๗ หนงสอน าสงเอกสารหลกฐานเพอการรบรองรบผดชอบตอขอมล

แบบฟอรม ม.1

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลตางๆทปรากฎในเอกสารเปนความจรงทกประการ หากภายหลงปรากฎวาไมเปนไปตามทรบรอง ขาพเจายนยอมรบผดชอบตอความเสยหายทเกดขน

หนงสอน าสงเอกสารหลกฐานเพอการรบรองความรบผดชอบตอขอมล

แบบฟอรมท

รายการหนวยงานทตรวจสอบ

หนวยงานทขอรบการสนบสนน หมายเหต

(ลงชอ)__________________________ ผตรวจสอบ(_________________________)

ต ำแหนง_________________________

(ลงชอ)__________________________ ผขอรบกำรสนบสนน(_________________________)

ต ำแหนง_________________________

32

ภาคผนวก ข เอกสารค าขอรบการสนบสนนส าหรบ

โครงการตดตงระบบสบน าพลงงานแสงอาทตยเพอการเกษตร

33

เอกสารค าขอรบสนบสนนและแผน CD บรรจขอมลโครงการ ประกอบการขอรบสนบสนน

แบบฟอรม ข.1

34

ท …………………… ….............(ทอยหนวยงาน)................ ………………………………………….………... …………………………………………………... ................(วน/เดอน/ป)....................

เรอง ขอน ำสงขอเสนอโครงกำรตดตงระบบสบน ำพลงงำนแสงอำทตยเพอกำรเกษตร

เรยน ผจดกำรส ำนกงำนบรหำรกองทนเพอสงเสรมกำรอนรกษพลงงำน

สงทสงมำดวย ๑. เอกสำรค ำขอรบสนบสนนและแผน CD บรรจขอมล โครงกำรประกอบกำรขอรบสนบสนนกำรขอรบสนบสนน จ ำนวน ๔ ชด

2. ขอมลบอบำดำล และพนทตดตงระบบฯ จ ำนวน ๔ ชด 3. เอกสำรผใชประโยชนจำกระบบสบน ำของโครงกำรฯ จ ำนวน ๔ ชด 4. กำรรบรองควำมถกตองของขอมล จ ำนวน ๔ ชด

ตำมท ส ำนกงำนบรหำรกองทนเพอสงเสรมกำรอนรกษพลงงำน ไดเปดรบขอเสนอโครงการเพอขอรบการสนบสนนเงนกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ประจ าปงบประมาณ ๒๕๖๑ (เพมเตม) ภายใตกลมโครงการไทยนยม ยงยน นน

ในกำรน ………………………………(ชอหนวยงาน)……………………………. มควำมประสงคขอรบการสนบสนนเงนกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน เพอด าเนนโครงการตดตงระบบสบน าพลงงานแสงอาทตยเพอการเกษตร ทงน ไดจดท ำค าขอรบการสนบสนนเงนกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงานเรยบรอยแลว จงขอน ำสงขอเสนอโครงกำรฯ ดงกลำว รำยละเอยดตำมสงทสงมำดวย

จงเรยนมำเพอโปรดพจำรณำ ขอแสดงควำมนบถอ

(……………………………………………………………..) ผมอ ำนำจลงนำม ............................................. โทร....................................... โทรสำร................................

แบบฟอรม ข.2

1 35

หนงสอมอบอ ำนำจ

วนท .......................................................

โดยหนงสอฉบบน ขาพเจา ....................................................... โดย ....ระบชอ-สกล ผมอบอ ำนำจ.... ต าแหนง............. ทอย .................. ขอมอบอ านาจใหกบบคคลเพอด าเนนการแทน ...................................................

โดยมอบอ านาจให.......ระบชอ-สกล ผรบมอบอ ำนำจ.......... ต าแหนง.................................. ทอย ................................................................... ........ เปนผมอ านาจลงนาม ในการยนขอเสนอโครงการและหนงสอยนยนการขอรบการสนบสนนงบประมาณกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน และหนงสอตดตออนใด รวมถงการขอเบกเงนและสงจายทไดรบจดสรรเงนกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ใน โครงกำรตดตงระบบสบน ำพลงงำนแสงอำทตยเพอกำรเกษตร จนเสรจการ

การใดทผรบมอบอ านาจกระท าไปตามหนงสอมอบอ านาจฉบบน ใหถอเสมอนหนงเปนการกระท าของ................................................ เพอเปนหลกฐานรบรองหนงสอมอบอ านาจฉบบน ผมอบอ านาจและผรบมอบอ านาจ ตางไดลงลายมอชอไวเปนส าคญตอหนาพยาน

ลงชอ …………………………………………… ผมอบอ านาจ ( ) ลงชอ …………………………………………… ผรบมอบอ านาจ ( ) ลงชอ …………………………………………… พยาน ( )

ลงชอ …………………………………………… พยาน ( ) หมำยเหต - พรอมแนบส าเนาบตรประชาชนของผมอบอ านาจและผรบมอบอ านาจทงหมด - สามารถปรบรายละเอยดไดตามความเหมาะสม

ปด อากร

แสตมป

แบบฟอรม ข.3 หนาท 1/10

1

โครงการตดตงระบบสบนาพลงงานแสงอาทตยเพอการเกษตร

เสนอ

กองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน

สานกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน

ปงบประมาณ พ.ศ. 2561 (เพมเตม)

ภายใตกลมโครงการไทยนยม ยงยน

เสนอโดย

(ชอหนวยงานทขอรบการสนบสนน)

36

แบบฟอรม ข.3 หนาท 2/10

2

1. ขอมลเกยวกบหนวยงานทขอรบการสนบสนน 1.1 ชอหนวยงาน …………………………………………………………………………………………………………………… (ไทย) ………………………………………………………………………………………………………….. …………(องกฤษ) 1.2 ทตงหนวยงาน เลขท………………………………………ถนน…………………………………แขวงต าบล… …… เขต/อ าเภอ…………………………….จงหวด…………………………………รหสไปรษณย……… ……. 1.3 สถานทตดตอทางไปรษณย เลขท……………………………ถนน…………………………………แขวง/ต าบล………………… …………………… เขต/อ าเภอ……………………………………….จงหวด……………………………รหสไปรษณย… ………………… 1.4 หมายเลขโทรศพท……………………………………………โทรสาร……………………………………………… …….... E-mail…………………………… ……………………………………… …………………………………………………….…… 1.5 ประเภทหนวยงาน หนวยงานราชการ รฐวสาหกจ สถานบนการศกษา องคกรเอกชนทไมมงคาก าไร อนๆ ระบ……………………………………………………………………………………………………………………..

แบบค ำขอ กำรขอรบกำรสนบสนนจำกกองทนเพอสงเสรมกำรอนรกษพลงงำน

37

แบบฟอรม ข.3 หนาท 3/10

3

2. บคลากรในหนวยงานทบรหารและดาเนนกจกรรมโครงการ

2.1 ชอผจดการโครงการ…………………… ……………………………………… ………………………………. ต าแหนง………………………………………………………………………………………………………………………………. 2.2 ชอผมอ านาจลงนามในสญญากบ ส.กทอ. …….........…………………… …………………………………. . ต าแหนง……………………………………………………………………………………………………………………………..….

3. ขอมลเกยวกบโครงการทขอรบการสนบสนน

3.1 ลกษณะของโครงการโดยยอ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ........ ……… 3.2 ระยะเวลาการด าเนนโครงการ…………………………………………เดอน/ป 3.3 ประโยชนทคาดวาจะไดรบจาการด าเนนโครงการ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

38

แบบฟอรม ข.3 หนาท 4/10

4

4. งบประมาณ

4.1 งบประมาณทงหมดของโครงการ……………………………………………………………………………….…….…บาท 4.2 งบประมาณทขอรบการสนบสนนจากกองทนฯเปนเงนทงสน……………………………………………...…บาท 4.3 แหลงเงนทนสนบสนนอน (ถาม)………………………………………………………………………………………...บาท

5. เอกสารประกอบรายละเอยดโครงการ

5.1 บทสรปผบรหาร 5.2 รายละเอยดขอเสนอโครงการ 5.3 เอกสารสนบสนนอนๆ (ถาม) 5.4 แผน CD ทบรรจขอมลโครงการดงกลาว

6. ขาพเจาขอรบรองวาขอความและรายการขางตนถกตองตามความเปนจรงทกประการ

ลงชอ………………………........……………………… ….………

(………………………………………………………………..…)

ต าแหนง………………………………………………………….......

ลงวนท … .….…/………………….………/……………………

39

แบบฟอรม ข.3 หนาท 5/10

5

บทสรปบรหาร

โครงการตดตงระบบสบนาพลงงานแสงอาทตยเพอการเกษตร

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………

40

แบบฟอรม ข.3 หนาท 6/10

6

รายละเอยดขอเสนอโครงการ โครงการตดตงระบบสบนาพลงงานแสงอาทตยเพอการเกษตร

1. บทนา

ความเปนมา พรอมเหตผลความจ าเปนทตองด าเนนโครงการน

2. วตถประสงค

ระบวตถประสงคหลกของโครงการ อยางกระชบและชดเจน พรอมทงชแจงถงวตถประสงคโดยละเอยดเพอมใหการเขาใจผดตอจดมงหมายของการด าเนนงานตามโครงการ

3. ความเปนมาของปญหาทเกดขนในปจจบน

อธบายถงสาเหตของการเกดปญหาในปจจบน โดยรวบรวมจากขอมลในอดตเรอยมาจนถงปจจบน โดยใจความเนนไปทางแสดงถงความเขาใจตอปญหา

4. การดาเนนงานทผานมา

การด าเนนทผานมา การเขาไปด าเนนงานในกลมเปาหมาย เพอแกปญหาตามขอ 3 ทเกดขน

5. กระบวนการดาเนนงาน

แสดงเหตผลทางวชาการเกยวกบแผนการด าเนนงาน ขอบเขตการด าเนนงาน พรอมทงระบวธปฏบตงานและวธการวเคราะหขอมลอยางละเอยด เพอเนนในการตอบค าถามวา ท าอยางไร ( HOW) ในโครงการนโดยเปรยบเทยบขอดขอดอยกบวธอนๆ ในกรณทมการจดสรางหรอตดตงอปกรณใหรายละเอยดแบบกอสรางและอธบายถงขนตอนการท างานทงระบบ

6. ผลประโยชนทคาดวาจะไดรบจากการดาเนนโครงการ

ระบรายละเอยดลกษณะเฉพาะของผลงานทคาดวาจะไดจากโครงการอยางชดเจนถงจ านวนเปาหมายและผลประโยชนทงหมดทเกดขนจากการเปลยนแปลงอนเนองมาจากผลการด าเนนโครงการฯเปรยบเทยบสภาพปญหาปจจบน เปนการหาขอสนบสนนถงความจ าเปนทตองมการด าเนนโครงการฯ

7. ดชนชวดความสาเรจของโครงการ

ระบตวชวดความส าเรจในแตละกจกรรม วธตรวจวด/ประเมนความส าเรจ

41

แบบฟอรม ข.3 หนาท 7/10

7

8. ระยะเวลาดาเนนโครงการและแผนปฏบต

ระบระยะเวลาทใชในการด าเนนโครงการตงแตเรมตน จนสนสดโครงการโดยอาจระบถงวน เดอน หรอป แผนการด าเนนงานก าหนดวาการท างาน จะด าเนนการอยางมล าดบและเสรจสนตามวนทก าหนดไวโดยการระบเวลานควรท าอยางรอบคอบ จดเตรยม Time-based Flow Chart แสดงกจกรรมและชวงระยะเวลาการท างาน เชน

รายการ ปงบประมาณ พ.ศ. ………….

หมายเหต เดอนท 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. ลงนามในสญญาจดซอ จดจาง

2. ……………….. 3. ……………….. 4. ……………….. 5. ……………….. 6. ……………….. 7. ตดตามและประเมนผล

9. การรายงานความกาวหนา การตดตามและการประเมนผล

ระบรายละเอยดเกยวกบขอเสนอแผนงานในการรายงานความกาวหนาตดตามผลและประเมนผลของโครงการในแตละชวงเวลาใหชดเจนและสอดคลองกบกจกรรมในแตละชวงเวลานนๆ เชน

การรายงาน กาหนดเวลาสง งานทสงมอบ

รายงานครงท 1 (15%)

๓ เดอน นบจากวนลงนามในสญญา/หนงสอยนยน

1. ส าเนาสญญา และเอกสารการท าสญญาวาจางตาม ระเบยบพสด

รายงานครงท 2 (๔๐%)

๗ เดอน นบจากวนลงนามในสญญา/หนงสอยนยน

1. รายงานความคบหนาของการกอสรางในเนองาน ไมนอยกวา 50% ของเนองานในสญญาวาจาง

รายงานครงสดทาย (๔5%)

๑๒ เดอน นบจากวนลงนามในสญญา/หนงสอยนยน

1. สงรายงานความคบหนาทงหมดทแลวตามสญญา ในรปแบบรายงานฉบบสมบรณ

42

แบบฟอรม ข.3 หนาท 8/10

8

10. รายละเอยดคาใชจาย

จ าแนกรายละเอยดคาใชจายในการด าเนนงานแตละประเภทใชชดเจน พรอมทงจะตองมาแจกแจงรายละเอยดของคาใชจายตอปรมาตรหรอตอหนวยดวย ตามรายการดงน

- คาบรหาร ควบคม ตดตาม และประเมนผลโครงการของเจาของโครงการ - คาใชจายทขอรบการสนบสนนเปนรายป - คาใชจายในแตละกจกรรม แตละผเขารวมโครงการ และยอดรวม - แผนเบกเงนสนบสนนจากกองทนฯ ทสอดคลองกบความกาวหนาของงานตามระยะเวลาท

ก าหนด - แหลงเงนทนทใชในโครงการจากแหลงเงนทนอนๆ

11. แผนการเบกจายเงนของโครงการ

ระบรายละเอยดการเบกจายเงนในแตละงวดทขอเบกจายเงนพรอมทงรายงานความกาวหนาของการด าเนนงานประกอบดวยการเบกจายในแตละงวดดวย เชน

1) งบประมาณทขอรบการสนบสนนจากกองทนฯ ในระยะเวลา… …..ป เปนเงนทงสน…………… ………บาท โดยแบงได ดงน

รายการ จานวนเงน (บาท) หมายเหต

คาตอบแทน - จ าแนกรายละเอยด

คาใชสอย - จ าแนกรายละเอยด

คาวสด - จ าแนกรายละเอยด

คาครภณฑและสงกอสราง - จ าแนกรายละเอยด

รวม

43

แบบฟอรม ข.3 หนาท 9/10

9

2) รายละเอยดของการเบกจายเงนในแตละงวด

งวดท รายการทเบก-จาย จานวนเงน (บาท) เงอนไข งวดท 1 คาตอบแทน

คาใชสอย คาวสด คาครภณฑและสงกอสราง

รวม งวดท… …. คาตอบแทน

คาใชสอย คาวสด คาครภณฑและสงกอสราง

รวม

12. ความพรอมในการดาเนนโครงการ

ระบรายละเอยดความรประสบการณ จ านวนทมงาน ความพรอมในการท างาน และการเขาถงกลมเปาหมายของโครงการ

• ระบรายละเอยดเกยวกบขนตอนและแนวทางในการบรหารโครงการ • ชอ/ต าแหนง ผรบผดชอบในการบรหารโครงการและเจาหนาทหลกในโครงการ • จดท าแผนผงแสดงความสมพนธขององคกรและการบรหารองคกรพรอมทงระบผรบผดชอบ

ในแตละสายงาน ตวอยาง เชน

โครงกำรตดตงระบบสบน ำพลงงำนแสงอำทตยเพอกำรเกษตร

ผจดกำรโครงกำร คณะทปรกษำ ฝำยบรหำร

ฝำยกำรเงนและบญช ฝำยด ำเนนงำน ฝำยตดตำมและประเมนผล

44

แบบฟอรม ข.3 หนาท 10/10

10

13. ประวตและประสบการณของบคคลกรหลกของโครงการ

ระบรายชอพรอมทงประวตการท างานของบคลากรทเขารวมบรหารโครงการของแตละบคคล

14. เอกสารสนบสนนอนๆ (ถาม)

กรณทรายละเอยดขอเสนอโครงการทมการอางถงเทคโนโลยหรอผลการศกษาวจยทจะน ามาใชในโครงการทเสนอขอรบการสนบสนนใหผเสนอโครงการแนบเอกสารดงกลาวไวในหมวดเอกสารสนบสนนอนๆ ทงนรวมถงเอกสารอนๆ เชน สทธบตร รายงานการทดสอบเทคโนโลยทจะมาใชในการด าเนนงานโครงการลกษณะเดยวกนนในประเทศอนๆ

45

46 46

ขอมลบอบาดาล และพนทตดตงระบบฯ

แบบฟอรม บ.1

47 47

หนงสอยนยอมใหใชประโยชนจากบอบาดาล

เขยนท............................................................. วนท.............. เดอน........................... พ.ศ......................

1. ขาพเจา.......................................................................... อยบานเลขท................. หมท...................

บาน.......................................ต าบล.................................อ าเภอ................................ จงหวด ............................. “เจาของบอบาดาล” ยนยอมใหใชประโยชนจากบอบาดาลและน าบาดาลในโครงการสบน าพลงงานแสงอาทตยเพอการเกษตร อยางนอย 15 ป นบต งแตวนท............เดอน..........................พ.ศ. 2561 ขาพเจาจะไมยกเลกเพกถอนค ายนยอมกอนครบก าหนดระยะเวลาดงกลาว 2. หากไมมการใชประโยชนตามขอก าหนดของโครงการสบน าพลงงานแสงอาทตยเพอการเกษตร แลว ขาพเจายนยอมใหร อถอนระบบโดยไมมเงอนไขและไมขอเรยกรองสทธใดๆ ท งส น

3. ขาพเจาขอรบรองขอความท งหมดขางตนเปนความจรง หากปรากฎขอความเปนเทจในภายหลง ขาพเจายอมรบผดทกประการ

เพอเปนหลกฐาน ขาพเจาจงไดลงลายมอชอไวเปนหลกฐานตอหนาพยาน

(ลงชอ)..........................................................ผถอกรรมสทธทดน (ลงชอ)........................ .................... ผใชน า (........................................................) (...........................................) ต าแหนง......................................................... ต าแหนง............................... ................... (ลงชอ)........................................................ พยาน (ลงชอ)........................... .................. พยาน (.........................................................) (...........................................)

เอกสารประกอบ - ส าเนาบตรประชาชน

แบบฟอรม บ.2 หนาท 1/2

1 1

แผนท แผนผงแสดงทตงบอบาดาล ถงเกบและระบบ พรอมภาพถาย สถานทต ง…………………………………………………………………………………………………………………………...….……….ตรอก/ซอย……………………………………ถนน………………………………..หมท………………บาน…………….……………..ต าบล..................................................อ าเภอ..............................................จงหวด...........................................โทรศพท................................................................................... แผนทสงเขปแสดงเสนทางเขาถงบอบาดาล

แผนผงบรเวณแสดงบอบาดาล พรอมระบบตางๆ ของโครงการ

48

แบบฟอรม บ.2 หนาท 2/2

2 2

ภาพถายแสดงบรเวณสถานทเปนทตงบอบาดาล ภาพถายแสดงพนทตดตงแผงโซลารเซลล

49

เอกสารประกอบ บ.3 หนาท 1/6

1 1

50

เอกสารประกอบ บ.3 หนาท 2/6

2 2

51

เอกสารประกอบ บ.3 หนาท 3/6

3 3

52

เอกสารประกอบ บ.3 หนาท 4/6

4 4

53

เอกสารประกอบ บ.3 หนาท 5/6

5 5

54

เอกสารประกอบ บ.3 หนาท 6/6

6 6

แผนปายขอมลบอน าบาดาล

55

56 56

เอกสารผใชประโยชนจากระบบสบนาของโครงการฯ

แบบฟอรม ช.1

57 57

เอกสารแสดงตนของผขอใชนา

วน..........เดอน..........................พ.ศ..........

เอกสารแสดงตนของผใชน าในพ นท หมบาน...............................หมท............. ต าบล.................... ........ อ าเภอ..........................................จงหวด.............................................. ขอแสดงความประสงคทจะใชน าในนาม กลมบคคล/วสาหกจชมชน..................................................................................... ดงมสมาชกรายชอดงตอไปน

ท ชอ – สกล อาย เลขประจาตวประชาชน ลงลายมอชอ 1 ทอย :

2 ทอย :

3 ทอย :

4 ทอย :

5 ทอย :

6 ทอย :

7 ทอย :

ท งน หากไดรบการสนบสนนโครงการ ขาพเจาในฐานะสมาชกทกคน พรอมทจะปฏบตตามเงอนไขและขอก าหนดการขอรบการสนบสนนระบบสบน าพลงงานแสงอาทตย ทกประการ

หมายเหต ในกรณทสมาชกมากกวา 7 รายชอ สามารถเพมชองชอสมาชกในแบบฟอรมน ได

เอกสารแนบ – ส าเนาบตรประชาชนและส าเนาทะเบยนบาน

แบบฟอรม ช.2

58 58

หนงสอแสดงการจดทะเบยนวสาหกจชมชน

แบบฟอรม ช.3

59 59

หนงสอยนยอมใหใชประโยชนในทดน

เขยนท............................................................. วนท.............. เดอน........................... พ.ศ......................

1.ขาพเจา........................................................ อยบานเลขท............................ หมท.............................

บาน...........................ต าบล........................................อ าเภอ.................................... จงหวด. .............................. เปนผถอกรรมสทธในโฉนดทดน / น.ส.3ก / ส.ค.1 / ส.ป.ก. เลขท....................................................................... เลมท..................... หนา.................................ระวาง.................................... เลขทดน........ .................................. หนาส ารวจ.......................... ต าบล................................ อ าเภอ............................. จงหวด........................... ....... ยนยอมให...............................................................ใชประโยชนในทดนเพอด าเนนการกอสรางและตดต งระ บบสบน าพลงงานแสงอาทตย จ านวน 1 ระบบ อยางนอย 15 ป นบต งแตวนทลงนามในหนงสอยนยอม ขาพเจาจะไมยกเลกเพกถอนค ายนยอมกอนครบก าหนดระยะเวลาดงกลาว

2.หากไมมการใชประโยชนตามขอก าหนดแลว ขาพเจายนยอมใหร อถอนระบบ โดยไมมเงอนไขและไมขอเรยกรองสทธใดๆ ท งส น

3.ขาพเจาขอรบรองขอความท งหมดขางตนเปนความจรง หากปรากฎขอความเปนเทจในภายหลง ขาพเจายอมรบผดทกประการ

เพอเปนหลกฐาน ขาพเจาจงไดลงลายมอชอไวเปนหลกฐานตอหนาพยาน

(ลงชอ).......................................................... ผถอกรรมสทธท ดน (........................................................)

(ลงชอ)............................................................ พยาน

(.........................................................) (ลงชอ)............................................................ พยาน

(.........................................................)

เอกสารประกอบ 1. ส าเนาบตรประชาชน 2. ส าเนาทะเบยนบาน 3. ส าเนาโฉนดทดน

แบบฟอรม ช.4

60 60

หนงสอยนยนการมสวนรวมบรหารจดการระบบและประวตการใชทดนแตละแปลง รวมกนไมนอยกวา 15 ไร

เขยนท.............................................................

วนท.............. เดอน........................... พ.ศ...................... 1. ขาพเจา........................................................ เจาของทดนหมายเลข................................... หมท.............ต าบล....................................อ าเภอ...............................................จงหวด................ ................................... .....เน อทดนจ านวน.............ไร.............งาน ขณะน มการใชทดนเพอ............................................................. ............. 2. ขาพเจา........................................................ เจาของทดนหมายเลข................................... หมท.............ต าบล....................................อ าเภอ...............................................จงหวด................................................... .....เน อทดนจ านวน.............ไร.............งาน ขณะน มการใชทดนเพอ............................................................. ............. 3. ขาพเจา........................................................ เจาของทดนหมายเลข................................... หมท.............ต าบล....................................อ าเภอ...............................................จงหวด................................................... .....เน อทดนจ านวน.............ไร.............งาน ขณะน มการใชทดนเพอ.......................................................................... 4. ขาพเจา........................................................ เจาของทดนหมายเลข................................... หมท.............ต าบล....................................อ าเภอ...............................................จงหวด................................................... .....เน อทดนจ านวน.............ไร.............งาน ขณะน มการใชทดนเพอ............................................................. ............. 5. ขาพเจา........................................................ เจาของทดนหมายเลข................................... หมท.............ต าบล....................................อ าเภอ...............................................จงหวด............ ....................................... .....เน อทดนจ านวน.............ไร.............งาน ขณะน มการใชทดนเพอ............................................................. ............. 6. ขาพเจา........................................................ เจาของทดนหมายเลข................................... หมท.............ต าบล....................................อ าเภอ...............................................จงหวด...................................... ..................เน อทดนจ านวน.............ไร.............งาน ขณะน มการใชทดนเพอ............................................................. ............. 7. ขาพเจา........................................................ เจาของทดนหมายเลข................................... หมท.............ต าบล....................................อ าเภอ...............................................จงหวด................................................... .....เน อทดนจ านวน.............ไร.............งาน ขณะน มการใชทดนเพอ............................................................. ............. รวมทดนรวมกน.................................ไร ทงนใหแนบส ำเนำโฉนดทดนทกแปลง

1. กลมจะมสวนรวมในการจดหาทอกระจายน าไปใชประโยชนในแตละแปลง เพอใชระบบใหเกดประโยชนสงสดตามวตถประสงคของโครงการ

2. กลมจะปฏบตตามแผนการบรหารจดการระบบใหเกดประโยชนรวมกนตามวตถประสงคโครงการ หากไมมการใชประโยชนตามขอก าหนดของโครงการสบน าพลงงานแสงอาทตยส าหรบการเกษตรแลว กลมยนยอมใหร อถอนระบบโดยไมมเงอนไขและไมขอเรยกรองสทธใดๆ ท งส น

แบบฟอรม ช.4

61 61

3. ขาพเจาในนามสมาชกกลมผขอใชประโยชนจากระบบของโครงการ ขอรบรองขอความท งหมดขางตนเปนความจรง หากปรากฏขอความเปนเทจในภายหลง ขาพเจาในฐานะสมาชกกลมยอมรบผดทกประการ

เพอเปนหลกฐาน ขาพเจาจงไดลงลายมอชอไวเปนหลกฐานตอหนาพยาน (ลงชอ).............................................. สมาชกกลม (ลงชอ).............................................. สมาชกกลม (.............................................) (.............................................) (ลงชอ).............................................. สมาชกกลม (ลงชอ).............................................. สมาชกกลม (.............................................) (.............................................) (ลงชอ).............................................. สมาชกกลม (ลงชอ).............................................. สมาชกกลม (.............................................) (.............................................) (ลงชอ).............................................. สมาชกกลม (.............................................)

หากมผรวมกลมขอใชระบบเกน 7 รายใหปรบแบบฟอรมนไดตามจานวนรายของกลม พรอมทงลงลายมอชอรบรองทกคน - เอกสารประกอบ

1. ส าเนาบตรประชาชน 2. ส าเนาโฉนดทดน

62 62

การรบรองความถกตองของขอมล

แบบฟอรม ม.๑หนาท 1/2

เรยน ผจดการส านกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงานขาพเจา__________________________________ในนามของ_______________________________________________ตงอยท _________________________________________________________________________________________

ขอจดสงเอกสารหลกฐานประกอบการขอรบการสนบสนนเงนจากกองทนฯ ประกอบดวยเอกสาร ดงตอไปน

ม ไมม ม ไมมเอกสารค าขอรบสนบสนนและแผน CD บรรจขอมลโครงการประกอบการขอรบสนบสนน

1 หนงสอน าสง แบบฟอรม ข.12 หนงสอมอบอ านาจ แบบฟอรม ข.2

(กรณมการมอบอ านาจจากผมอ านาจลงนาม)

3 แบบค าขอรบการสนบสนนเงนกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน

แบบฟอรม ข.3

4 CD บรรจขอมล ขอเสนอโครงการขอมลบอบาดาล และพนทตดตงระบบฯ

5 หนงสอยนยอมใหใชประโยชนจากบอบาดาล (1 แผน)

แบบฟอรม บ.1กรณตดตงระบบกบบอบาดาล

6 แผนทสงเขป แผนผงบรเวณแสดงทตงบอบาดาล ถงเกบน าและระบบ พรอมภาพถาย (2 แผน)

แบบฟอรม บ.2

7 เอกสารประกอบการใชบอบาดาลทประกอบดวย (6 แผน)

เอกสารประกอบ บ.3(กรณบอน าบาดาล)

1. ใบอนญาตใชน าบาดาล2. รายงานการทดสอบปรมาณน า3. แผนปายขอมลบอน าบาดาลเอกสารผใชประโยชนจากระบบสบน าของโครงการฯ

8 เอกสารแสดงตนของผขอใชน า แบบฟอรม ช.19 หนงสอแสดงการจดทะเบยนวสาหกจชมชน เอกสารประกอบ ช.2

(กรณเปนวสาหกจชมชน)10 หนงสอยนยอมใหใชประโยชนในทดน แบบฟอรม ช.311 หนงสอยนยนการมสวนรวมบรหารจดการ

ระบบและประวตการใชทดนแตละแปลง รวมกนไมนอยกวา 15 ไร

แบบฟอรม ช.4

หนงสอน าสงเอกสารหลกฐานเพอการรบรองความรบผดชอบตอขอมล

แบบฟอรมท

รายการหนวยงานทขอรบการสนบสนน

หนวยงานทตรวจสอบ หมายเหต

แบบฟอรม ม.๑หนาท 2/2

ม ไมม ม ไมม

แบบฟอรมท

รายการหนวยงานทขอรบการสนบสนน

หนวยงานทตรวจสอบ หมายเหต

การรบรองความถกตองของขอมล๑๒ หนงสอน าสงเอกสารหลกฐานเพอการรบรอง

รบผดชอบตอขอมลแบบฟอรม ม.๑

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลตางๆทปรากฎในเอกสารเปนความจรงทกประการ หากภายหลงปรากฎวาไมเปนไปตามทรบรอง ขาพเจายนยอมรบผดชอบตอความเสยหายทเกดขน

(ลงชอ)__________________________ ผตรวจสอบ(_________________________)

ต ำแหนง_________________________

(ลงชอ)__________________________ ผขอรบกำรสนบสนน(_________________________)

ต ำแหนง_________________________

65

ภาคผนวก ค เอกสารค าขอรบการสนบสนนส าหรบ โครงการตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตยส าหรบ

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.)

66

เอกสารค าขอรบสนบสนนและแผน CD บรรจขอมลโครงการ ประกอบการขอรบสนบสนน

แบบฟอรม ข.1

67

ท …………………… ….............(ทอยหนวยงาน)................ ………………………………………….………... …………………………………………………... ................(วน/เดอน/ป)....................

เรอง ขอน ำสงขอเสนอโครงกำรตดตงระบบผลตไฟฟำพลงงำนแสงอำทตยส ำหรบโรงพยำบำลสงเสรม สขภำพต ำบล (รพ.สต.)

เรยน ผจดกำรส ำนกงำนบรหำรกองทนเพอสงเสรมกำรอนรกษพลงงำน

สงทสงมำดวย ๑. เอกสำรค ำขอรบสนบสนนและแผน CD บรรจขอมลโครงกำร จ ำนวน ๔ ชด ประกอบกำรขอรบสนบสนน

2. ขอมลผขอรบกำรสนบสนนและกำรใชประโยชนจำกระบบฯ จ ำนวน ๔ ชด 3. ขอมลกำรใชหลอดไฟแสงสวำงภำยใน โรงพยำบำลสงเสรม จ ำนวน 4 ชด สขภำพต ำบล (รพ.สต.) 4. กำรรบรองควำมถกตองของขอมล จ ำนวน ๔ ชด

ตำมท ส ำนกงำนบรหำรกองทนเพอสงเสรมกำรอนรกษพลงงำน ไดเปดรบขอเสนอโครงการเพอขอรบการสนบสนนเงนกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ประจ าปงบประมาณ ๒๕๖๑ (เพมเตม) ภายใตกลมโครงการไทยนยม ยงยน นน

ในกำรน ………………………………(ชอหนวยงาน)……………………………. มควำมประสงคขอรบการสนบสนนเงนกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน เพอด าเนนโครงการตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตยส าหรบโรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต ำบล (รพ.สต.) ทงน ไดจดท ำค าขอรบการสนบสนนเงนกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงานเรยบรอยแลว จงขอน ำสงขอเสนอโครงกำรฯ ดงกลำว รำยละเอยดตำมสงทสงมำดวย

จงเรยนมำเพอโปรดพจำรณำ ขอแสดงควำมนบถอ

(……………………………………………………………..) ผมอ ำนำจลงนำม ............................................. โทร....................................... โทรสำร................................

แบบฟอรม ข.2

13 68

หนงสอมอบอ ำนำจ

วนท .......................................................

โดยหนงสอฉบบน ขาพเจา ....................................................... โดย ....ระบชอ-สกล ผมอบอ ำนำจ.... ต าแหนง............. ทอย .................. ขอมอบอ านาจใหกบบคคลเพอด าเนนการแทน ......................................................................

โดยมอบอ านาจให.......ระบชอ-สกล ผรบมอบอ ำนำจ.......... ต าแหนง.................................. ทอย ................................................................... ........ เปนผมอ านาจลงนาม ในการยนขอเสนอโครงการ และหนงสอยนยนการขอรบการสนบสนนงบประมาณกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน และหนงสอตดตออนใด รวมถงการขอเบกเงนและสงจายทไดรบจดสรรเงนกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ในโครงการตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตยส าหรบโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) จนเสรจการ

การใดทผรบมอบอ านาจกระท าไปตามหนงสอมอบอ านาจฉบบน ใหถอเสมอนหนงเปนการกระท าของ................................................ เพอเปนหลกฐานรบรองหนงสอมอบอ านาจฉบบน ผมอบอ านาจและผรบมอบอ านาจ ตางไดลงลายมอชอไวเปนส าคญตอหนาพยาน

ลงชอ …………………………………………… ผมอบอ านาจ ( ) ลงชอ …………………………………………… ผรบมอบอ านาจ ( ) ลงชอ …………………………………………… พยาน ( )

ลงชอ …………………………………………… พยาน ( ) หมำยเหต - พรอมแนบส าเนาบตรประชาชนของผมอบอ านาจและผรบมอบอ านาจทงหมด - สามารถปรบรายละเอยดไดตามความเหมาะสม

ปด อากร

แสตมป

แบบฟอรม ข.3 หนาท 1/10

1

โครงการตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตยส าหรบ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.)

เสนอ

กองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน

ส านกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน

ปงบประมาณ พ.ศ. 2561 (เพมเตม)

ภายใตกลมโครงการไทยนยม ยงยน

เสนอโดย

(ชอหนวยงานทขอรบการสนบสนน)

69

แบบฟอรม ข.3 หนาท 2/10

2

1. ขอมลเกยวกบหนวยงานทขอรบการสนบสนน 1.1 ชอหนวยงาน …………………………………………………………………………………………………………………… (ไทย) ………………………………………………………………………………………………………….. …………(องกฤษ) 1.2 ทตงหนวยงาน เลขท………………………………………ถนน…………………………………แขวงต าบล… …… เขต/อ าเภอ…………………………….จงหวด…………………………………รหสไปรษณย……… ……. 1.3 สถานทตดตอทางไปรษณย เลขท……………………………ถนน…………………………………แขวง/ต าบล………………… …………………… เขต/อ าเภอ……………………………………….จงหวด……………………………รหสไปรษณย… ………………… 1.4 หมายเลขโทรศพท……………………………………………โทรสาร……………………………………………… …….... E-mail…………………………… ……………………………………… …………………………………………………….…… 1.5 ประเภทหนวยงาน หนวยงานราชการ รฐวสาหกจ สถานบนการศกษา องคกรเอกชนทไมมงคาก าไร อนๆ ระบ……………………………………………………………………………………………………………………..

แบบค ำขอ กำรขอรบกำรสนบสนนจำกกองทนเพอสงเสรมกำรอนรกษพลงงำน

70

แบบฟอรม ข.3 หนาท 3/10

3

2. บคลากรในหนวยงานทบรหารและด าเนนกจกรรมโครงการ

2.1 ชอผจดการโครงการ…………………… ……………………………………… ………………………………. ต าแหนง………………………………………………………………………………………………………………………………. 2.2 ชอผมอ านาจลงนามในสญญากบ ส.กทอ. …….........…………………… …………………………………. . ต าแหนง……………………………………………………………………………………………………………………………..….

3. ขอมลเกยวกบโครงการทขอรบการสนบสนน

3.1 ลกษณะของโครงการโดยยอ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3.2 ระยะเวลาการด าเนนโครงการ…………………………………………เดอน/ป 3.3 ประโยชนทคาดวาจะไดรบจาการด าเนนโครงการ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................…. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

71

แบบฟอรม ข.3 หนาท 4/10

4

4. งบประมาณ

4.1 งบประมาณทงหมดของโครงการ……………………………………………………………………………….…….…บาท 4.2 งบประมาณทขอรบการสนบสนนจากกองทนฯเปนเงนทงสน……………………………………………...…บาท 4.3 แหลงเงนทนสนบสนนอน (ถาม)………………………………………………………………………………………...บาท

5. เอกสารประกอบค าขอ ประกอบดวย

5.1 บทสรปผบรหาร 5.2 รายละเอยดขอเสนอโครงการ 5.3 เอกสารสนบสนนอนๆ (ถาม) 5.4 แผน CD ทบรรจขอมลโครงการดงกลาว

6. ขาพเจาจะปฏบตตามระเบยบ/ประกาศใด ๆ ของส านกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ทเกยวของกบการจดตงโครงการ และขอรบรองวาขอความและรายการขางตนถกตองตามความเปนจรงทกประการ

ลงชอ………………………........……………………… ….………

(………………………………………………………………..…)

ต าแหนง………………………………………………………….......

ลงวนท … .….…/………………….………/……………………

72

แบบฟอรม ข.3 หนาท 5/10

5

บทสรปบรหาร

โครงการตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตยส าหรบ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………

73

แบบฟอรม ข.3 หนาท 6/10

6

รายละเอยดขอเสนอโครงการ โครงการตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตยส าหรบ

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) 1. บทน า

ความเปนมา พรอมเหตผลความจ าเปนทตองด าเนนโครงการน

2. วตถประสงค

ระบวตถประสงคหลกของโครงการ อยางกระชบและชดเจน พรอมทงชแจงถงวตถประสงคโดยละเอยดเพอมใหการเขาใจผดตอจดมงหมายของการด าเนนงานตามโครงการ

3. ความเปนมาของปญหาทเกดขนในปจจบน

อธบายถงสาเหตของการเกดปญหาในปจจบน โดยรวบรวมจากขอมลในอดตเรอยมาจนถงปจจบน โดยใจความเนนไปทางแสดงถงความเขาใจตอปญหา

4. การด าเนนงานทผานมา

การด าเนนทผานมา การเขาไปด าเนนงานในกลมเปาหมาย เพอแกปญหาตามขอ 3 ทเกดขน

5. กระบวนการด าเนนงาน

แสดงเหตผลทางวชาการเกยวกบแผนการด าเนนงาน ขอบเขตการด าเนนงาน พรอมทงระบวธปฏบตงานและวธการวเคราะหขอมลอยางละเอยด เพอเนนในการตอบค าถามวา ท าอยางไร ( HOW) ในโครงการนโดยเปรยบเทยบขอดขอดอยกบวธอนๆ ในกรณทมการจดสรางหรอตดตงอปกรณใหรายละเอยดแบบกอสรางและอธบายถงขนตอนการท างานทงระบบ

6. ผลประโยชนทคาดวาจะไดรบจากการด าเนนโครงการ

ระบรายละเอยดลกษณะเฉพาะของผลงานทคาดวาจะไดจากโครงการอยางชดเจนถงจ านวนเปาหมายและผลประโยชนทงหมดทเกดขนจากการเปลยนแปลงอนเนองมาจากผลการด าเนนโครงการฯเปรยบเทยบสภาพปญหาปจจบน เปนการหาขอสนบสนนถงความจ าเปนทตองมการด าเนนโครงการฯ

7. ดชนชวดความส าเรจของโครงการ

ระบตวชวดความส าเรจในแตละกจกรรม วธตรวจวด/ประเมนความส าเรจ

74

แบบฟอรม ข.3 หนาท 7/10

7

8. ระยะเวลาด าเนนโครงการและแผนปฏบต

ระบระยะเวลาทใชในการด าเนนโครงการตงแตเรมตน จนสนสดโครงการโดยอาจระบถงวน เดอน หรอป แผนการด าเนนงานก าหนดวาการท างาน จะด าเนนการอยางมล าดบและเสรจสนตามวนทก าหนดไวโดยการระบเวลานควรท าอยางรอบคอบ จดเตรยม Time-based Flow Chart แสดงกจกรรมและชวงระยะเวลาการท างาน เชน

รายการ ปงบประมาณ พ.ศ. ………….

หมายเหต เดอนท 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. ลงนามในสญญาจดซอ จดจาง

2. ……………….. 3. ……………….. 4. ……………….. 5. ……………….. 6. ……………….. 7. ตดตามและประเมนผล

9. การรายงานความกาวหนา การตดตามและการประเมนผล

ระบรายละเอยดเกยวกบขอเสนอแผนงานในการรายงานความกาวหนาตดตามผลและประเมนผลของโครงการในแตละชวงเวลาใหชดเจนและสอดคลองกบกจกรรมในแตละชวงเวลานนๆ เชน

การรายงาน ก าหนดเวลาสง งานทสงมอบ

รายงานครงท 1 (15%)

๓ เดอน นบจากวนลงนามในสญญา/หนงสอยนยน

1. ส าเนาสญญา และเอกสารการท าสญญาวาจางตาม ระเบยบพสด

รายงานครงท 2 (๔๐%)

7 เดอน นบจากวนลงนามในสญญา/หนงสอยนยน

1. รายงานความคบหนาของการกอสรางในเนองาน ไมนอยกวา 50% ของเนองานในสญญาวาจาง

รายงานครงสดทาย (๔5%)

๑๒ เดอน นบจากวนลงนามในสญญา/หนงสอยนยน

1. สงรายงานความคบหนาทงหมดทแลวตามสญญา ในรปแบบรายงานฉบบสมบรณ

75

แบบฟอรม ข.3 หนาท 8/10

8

10. รายละเอยดคาใชจาย

จ าแนกรายละเอยดคาใชจายในการด าเนนงานแตละประเภทใชชดเจน พรอมทงจะตองมาแจกแจงรายละเอยดของคาใชจายตอปรมาตรหรอตอหนวยดวย ตามรายการดงน

- คาบรหาร ควบคม ตดตาม และประเมนผลโครงการของเจาของโครงการ - คาใชจายทขอรบการสนบสนนเปนรายป - คาใชจายในแตละกจกรรม แตละผเขารวมโครงการ และยอดรวม - แผนเบกเงนสนบสนนจากกองทนฯ ทสอดคลองกบความกาวหนาของงานตามระยะเวลาท

ก าหนด - แหลงเงนทนทใชในโครงการจากแหลงเงนทนอนๆ

11. แผนการเบกจายเงนของโครงการ

ระบรายละเอยดการเบกจายเงนในแตละงวดทขอเบกจายเงนพรอมทงรายงานความกาวหนาของการด าเนนงานประกอบดวยการเบกจายในแตละงวดดวย เชน

1) งบประมาณทขอรบการสนบสนนจากกองทนฯ ในระยะเวลา… …..ป เปนเงนทงสน…………… ………บาท โดยแบงได ดงน

รายการ จ านวนเงน (บาท) หมายเหต

คาตอบแทน - จ าแนกรายละเอยด

คาใชสอย - จ าแนกรายละเอยด

คาวสด - จ าแนกรายละเอยด

คาครภณฑและสงกอสราง - จ าแนกรายละเอยด

รวม

76

แบบฟอรม ข.3 หนาท 9/10

9

2) รายละเอยดของการเบกจายเงนในแตละงวด

งวดท รายการทเบก-จาย จ านวนเงน (บาท) เงอนไข งวดท 1 คาตอบแทน

คาใชสอย คาวสด คาครภณฑและสงกอสราง

รวม งวดท… …. คาตอบแทน

คาใชสอย คาวสด คาครภณฑและสงกอสราง

รวม

12. ความพรอมในการด าเนนโครงการ

ระบรายละเอยดความรประสบการณ จ านวนทมงาน ความพรอมในการท างาน และการเขาถงกลมเปาหมายของโครงการ

• ระบรายละเอยดเกยวกบขนตอนและแนวทางในการบรหารโครงการ • ชอ/ต าแหนง ผรบผดชอบในการบรหารโครงการและเจาหนาทหลกในโครงการ • จดท าแผนผงแสดงความสมพนธขององคกรและการบรหารองคกรพรอมทงระบผรบผดชอบ

ในแตละสายงาน ตวอยาง เชน

โครงกำรตดตงระบบผลตไฟฟำพลงงำนแสงอำทตยส ำหรบโรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต ำบล (รพ.สต.)

ผจดกำรโครงกำร คณะทปรกษำ ฝำยบรหำร

ฝำยกำรเงนและบญช ฝำยด ำเนนงำน ฝำยตดตำมและประเมนผล

77

แบบฟอรม ข.3 หนาท 10/10

10

13. ประวตและประสบการณของบคคลกรหลกของโครงการ

ระบรายชอพรอมทงประวตการท างานของบคลากรทเขารวมบรหารโครงการของแตละบคคล

14. เอกสารสนบสนนอนๆ (ถาม)

กรณทรายละเอยดขอเสนอโครงการทมการอางถงเทคโนโลยหรอผลการศกษาวจยทจะน ามาใชในโครงการทเสนอขอรบการสนบสนนใหผเสนอโครงการแนบเอกสารดงกลาวไวในหมวดเอกสารสนบสนนอนๆ ทงนรวมถงเอกสารอนๆ เชน สทธบตร รายงานการทดสอบเทคโนโลยทจะมาใชในการด าเนนงานโครงการลกษณะเดยวกนนในประเทศอนๆ

78

79

ขอมลผขอรบสนบสนนและการใชประโยชนจากระบบฯ

เอกสารแนบ ย.1

80

หลกฐานทแสดงวาเปนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) ของรฐหรอไดรบมอบหมายจากตนสงกดใหเปนผยนขอรบการสนบสนนกบกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน

แนบเอกสารหลกฐานทแสดงวาเปนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) ของรฐหรอไดรบมอบหมายจากตนสงกดใหเปนผยนขอรบการสนบสนนกบกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน

เอกสารแนบ ย.๒

81

หนงสอรบรองการไมมไฟฟาของการไฟฟาจ าหนายเขาสโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.)

เขยนท............................................................. วนท.............. เดอน........................... พ.ศ......................

ขาพเจา.................................................................. ต าแหนง.............................................................. ในนามของ..........................................อยบานเลขท......................หมท...................... ถนน.................................ตรอก/ซอย....................................ต าบล/แขวง......................................อ าเภอ/เขต............................................ จงหวด...........................................ขอรบรองวาโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล.............................................เลขท..........................หมท.................ต าบล/แขวง.................................... อ าเภอ/เขต....................................... จงหวด....................................... เปนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) ทไมมไฟฟาของการไฟฟาจ าหนายเขาสโรงพยาบาล วาเปนความจรงทกประการ เพอเปนหลกฐาน ขาพเจาจงไดลงลายมอชอไวเปนหลกฐานตอหนาพยาน (ลงชอ).................................................................... ผมอ านาจลงนาม (..............................................................) (ลงชอ)...................................................................... พยาน (...................................................................) (ลงชอ)...................................................................... พยาน (...................................................................)

เอกสารแนบ ย.3 หนาท 1/๒

1

แผนทตงแสดงพนทส าหรบตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตย สถานทตง : โทรศพท : พกดพนท : แผนทสงเขปแสดงต าแหนงทตงโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) ทจะตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตย

แผนผงบรเวณแสดงพนทส าหรบตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตย

กห(แสดงระยะหางระหวางจดทตงระบบกบตวอาคารของ รพ.สต. ไมควรเกน 100 เมตร)

82

เอกสารแนบ ย.3 หนาท 2/๒

2

ภาพถายแสดงบรเวณสถานททใชเปนทตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตย (ภาพท 1)

ภาพถายแสดงบรเวณสถานททใชเปนทตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตย (ภาพท 2)

83

84

ขอมลการใชหลอดไฟแสงสวางภายในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.)

1

เอกสารแนบ ฟ.1 หนาท 1/2

แบบแสดงขอมลการใชหลอดไฟแสงสวางภายในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.)

ค าชแจง ส านกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ขอสงวนสทธในการพจารณาขอเสนอในการณทหลอดไฟแสงสวางทสามารถเขารวมโครงการไมอยในเกณฑ ดงตอไปน

1. มการใชงานไมต ากวา 8 ชวโมงตอวน จ านวน 250 วนตอป หรอรวมไมนอยกวา 2,000 ชวโมงตอป 2. ขอเปลยน/ทดแทนหลอดไฟแบบเดมเปนหลอดประหยดพลงงาน LED ดงน

ล าดบ หลอดเดม หลอด LED ทน ามาทดแทน ประเภทหลอด ขนาดอปกรณ (วตต) ประเภทหลอด ขนาดอปกรณ (วตต) 1 ฟลออเรสเซนต (T8) 18 LED Tube (60 cm.) ไมเกน 9 2 ฟลออเรสเซนต (T8) 36 LED Tube (120 cm.) ไมเกน 18 3 ฟลออเรสเซนต (T5) 28 LED Tube (120 cm.) ไมเกน 18 4 คอมแพคฟลออเรสเซนต A60 E27 ไมเกน 36 LED A60 E27 Bulb ไมเกน 18 5 คอมแพคฟลออเรสเซนต E29 ไมเกน 20 LED E29 Bulb ไมเกน 10

1. ขอมลการใชหลอดไฟแสงสวางภายในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.)

ล าดบ หลอดเดม ขอมลการใชงาน ประเภทหลอด ขนาดอปกรณ

(วตต) จ านวน (หลอด)

จ านวนชวโมงใชงาน (ชม.ตอวน)

จ านวนวนใชงาน (วนตอป)

ชวโมงท างานทงป (ชม.ตอป)

1 ฟลออเรสเซนต (T8) 18 2 ฟลออเรสเซนต (T8) 36 3 ฟลออเรสเซนต (T5) 28 4 คอมแพคฟลออเรสเซนต A60 E27 ไมเกน 36 5 คอมแพคฟลออเรสเซนต E29 ไมเกน 20

85

2

เอกสารแนบ ฟ.1 หนาท 2/2

2. แนวทางและวธการจดการหลอดไฟเกาและอปกรณสวนควบทรอถอน ............................................................................................................................. ................................................. ................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. .................................................................... .......................................................................................................... ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ....................................................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................... ................................................... ............................................................................................................................. ................................................. .......................................................................................................................................................... .................... .............................................................................................................. ................................................................ ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................................. ................................. ................................................................................................. ............................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ................................................................................................................................ .............................................. .................................................................................... .......................................................................................... ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. .................................................................... .......................................................................................................... ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ....................................................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................... ...................................................

86

87

การรบรองความถกตองของขอมล

แบบฟอรม ม.1หนาท 1/2

เรยน ผจดการส านกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงานขาพเจา__________________________________ในนามของ_______________________________________________ตงอยท _________________________________________________________________________________________

ขอจดสงเอกสารหลกฐานประกอบการขอรบการสนบสนนเงนจากกองทนฯ ประกอบดวยเอกสาร ดงตอไปน

ม ไมม ม ไมมเอกสารค าขอรบสนบสนนและแผน CD บรรจขอมลโครงการประกอบการขอรบสนบสนน

1 หนงสอน าสง แบบฟอรม ข.12 หนงสอมอบอ านาจ แบบฟอรม ข.2

(กรณมการมอบอ านาจจากผมอ านาจลงนาม)

3 แบบค าขอรบการสนบสนนเงนกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน

แบบฟอรม ข.3

4 CD บรรจขอมล ขอเสนอโครงการขอมลผขอรบสนบสนนและการใชประโยชนจากระบบฯ

5 หลกฐานทแสดงวาเปนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) ของรฐหรอไดรบมอบหมายจากตนสงกดใหเปนผยนขอรบการสนบสนนกบกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน

เอกสารแนบ ย.1

6 หลกฐานแสดงถงสถานภาพการใชไฟฟาของ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.)1. หนงสอรบรองการไมมไฟฟาของการไฟฟาจ าหนายเขาสโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.)

แบบฟอรม ย.2

7 แผนทตงแสดงพนทส าหรบตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตย ประกอบดวย

แบบฟอรม ย.3

1. แผนทสงเขปแสดงต าแหนงทตงโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) ทจะตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตย

2. แผนผงบรเวณแสดงพนทส าหรบตดตงระบบผลตไฟฟาพลงงานแสงอาทตยขอมลการใชหลอดไฟแสงสวางภายในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.)

8 แบบแสดงขอมลการใชหลอดไฟแสงสวางภายในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.)

แบบฟอรม ฟ.1

หนงสอน าสงเอกสารหลกฐานเพอการรบรองความรบผดชอบตอขอมล

แบบฟอรมท

รายการหนวยงานทตรวจสอบ

หนวยงานทขอรบการสนบสนน หมายเหต

แบบฟอรม ม.1หนาท 2/2

ม ไมม ม ไมม

แบบฟอรมท

รายการหนวยงานทตรวจสอบ

หนวยงานทขอรบการสนบสนน หมายเหต

การรบรองความถกตองของขอมล9 หนงสอน าสงเอกสารหลกฐานเพอการรบรอง

รบผดชอบตอขอมลแบบฟอรม ม.1

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลตางๆทปรากฎในเอกสารเปนความจรงทกประการ หากภายหลงปรากฎวาไมเปนไปตามทรบรอง ขาพเจายนยอมรบผดชอบตอความเสยหายทเกดขน

(ลงชอ)__________________________ ผตรวจสอบ(_________________________)

ต ำแหนง_________________________

(ลงชอ)__________________________ ผขอรบกำรสนบสนน(_________________________)

ต ำแหนง_________________________