หลักการใช้ยาในผู้สูงอายุ (principles of geriatric...

การใช้ยาในผู้สูงอายุ(Principles of Geriatric Drug Therapy)

ภญ.ชนนิกานต์ วัฒนสุนทร, ภก.ชุตพินธ์ ชัยฤกษ์

กลุ่มงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลสุราษฏร์ธานี

26 กรกฎาคม 2560

OUTLINE Profile of older Thais. Age-related pharmacokinetic changes.

– Absorption– Distribution & Altered protein binding– Metabolism– Excretion

Age-related pharmacodynamics changes. Drug-related problems (DRPs) in older adults. How to minimize the DRPs in older adults.

PROFILE OF OLDER THAIS

พระราชบัญญัติผู้สูงอายุในประเทศไทย พ.ศ. 2546 บุคคลที่มีอายุ 60 ปีบริบูรณ์ ขึ้นไป

องค์การสหประชาชาติ ให้นิยามว่า บุคคลที่มีอายุ 60 ปี ขึ้นไป

ค านิยาม...ผู้สูงอายุ

PROFILE OF OLDER THAISพีระมิดประชากร ปี 2558จ านวนประชากร 65 ล้านคน

อายุ60 ปีขึ้นไปมี10.3 ล้านคน คิดเป็น

15.9%

สังคมสูงวัยไทย : ปัจจุบันและอนาคต 2558, สถาบันวิจัยประชากรและสังคม

อายุเฉลี่ยของคนไทย

PHARMACOKINETIC CHANGES

ABSORPTIONDISTRIBUTIONMETABOLISMEXCRETION

PHARMACOKINETIC PROCESS

REVIEW : ABSORPTIONAbsorption : การดูดซึมยาการดูดซึมยาจากบริเวณที่ให้ยา (site of administration) เข้าสู่ plasma ยกเว้นการฉีดเข้าเส้นเลือดด า (intravenous injection)ยาส่วนใหญ่จะถูกดูดซึมบริเวณ ล าไส้เล็ก ปัจจัยที่มีผลต่อการดูดซึมยาผ่านทางเดินอาหาร

อัตราเร็วของการแตกตัว การละลายของยา การเคลื่อนไหวของระบบอาหาร (Gastrointestinal motility) เวลาที่ยาเคลื่อนที่จากกระเพาะสู่ล าไส้ (gastric emptying time) First-pass metabolism

ABSORPTION กระเพาะเป็นด่างสูงขึ้น ส่งผลต่อยาที่มีสภาพเป็นด่าง ละลายและดูดซึมลดลง Gastrointestinal motility ลดลง gastric emptying time ช้าลง ยาสัมผัสกับกระเพาะอาหารนานขึ้น เพิ่มการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ และ ยาออกฤทธิ์ช้าลง การดูดซึมผ่าน active transport ลดลง ส่งผลต่อการดูดซึมวิตามินและแร่ธาตุ

- Folic acid, calcium, iron

ยาส่วนใหญ่ดูดซึมผ่าน passive transport การดูดซึมยาอาจไม่เปลี่ยนแปลงมากในผู้สูงอายุ

ABSORPTIONFirst-pass metabolism ที่ตับ ยาที่มี high intrinsic clearance

> มี bioavailability สูงขึ้น Amitriptyline, cimetidine, metronidazole, propranalol, verapamil

ยาที่ต้องการเปล่ียนเป็น active drug > มี bioavailability ลดลงDigoxin, prazosin

Distribution : การกระจายตัวของยา การกระจายยาจะกระจายไปยังอวัยวะที่มีเลือดไปเล้ียงมาก เช่น หัวใจ ตับ ไต สมอง ก่อน

REVIEW : DISTRIBUTION & ALTERED PROTEIN BINDING

Drug in blood Drug in tissue

Protein binding: โปรตีนในเลือดที่จับกับยามี 2 ชนิดหลักๆ albumin และ alpha-1-acid glycoprotein (AAG) การจับกับโปรตีนส่งผลต่อการออกฤทธิ์ของยา โดยเฉพาะ ยาที่มีคุณสมบัติ protein binding สูง

DISTRIBUTION & ALTERED PROTEIN BINDING มวลกล้ามเน้ือ lean body mass ลดลง ส่งผลต่อยาที่มีความสามารถในการจับกับเนื้อเยื่อได้สูงDigoxin

ปริมาณไขมัน body fat เพิ่มขึ้น ส่งผลต่อยาที่ละลายในไขมันได้ดี tricyclic antidepressants, benzodiazepines, phenytoin

ปริมาณน้ าในร่างกาย ลดลง ส่งผลต่อยาที่ละลายในน้ าได้ดี lithium, morphine, cimetidine, aminoglycoside

DISTRIBUTION & ALTERED PROTEIN BINDING

Albumin ลดลง ส่งผลต่อยาที่จับกับ albuminได้มากกว่า 90% phenytoin, warfarin, NSAIDs

AGG เพิ่มขึ้น ส่งผลต่อยาที่จับกับ AGG propranolol

Free drug + Free protein Drug-protein complex

Metabolism : การเปลี่ยนแปลงยา การเกิดปฏิกิริยาเคมีของยาโดยอาศัย enzyme ท าให้ยานั้นเกิดการเปลี่ยนแปลงสูตรโครงสร้างทางเคมี กลายเป็นสารใหม่ที่เรียกว่า metaboliteMetabolite : เพิ่มฤทธิ์ ลดฤทธิ์ หมดฤทธิ์ อวัยวะที่ท าหน้าที่เปลี่ยนแปลงยาคือ ตับ แบ่งเป็น 2 ขั้นตอน (Phase)

- Phase I metabolism : oxidation, reduction, hydrolysis- Phase II metabolism : conjugation จับกับ glucoronic acid, glutathione , sulfate เพิ่มการละลาย ง่ายต่อการขับยาออกทางไต

Excretion : การขับถ่ายยา การขับยา/metabolite ออกจากร่างกาย (ไต ปอด น้ าดี น้ าลาย เหงื่อ น้ านม)

REVIEW : METABOLISM & EXCRETION

45 % Liver mass & Hepatic blood flow*

* 25 yr. VS 65 yr.

REVIEW : METABOLISM & EXCRETION

40-50 % CO & Renal perfusion*

Drug elimination Drug level Risk of ADR/Drug toxicity

Glomerular filtration & Renal tube secretion & Mass

Enzyme activity

Applied Therapeutics , Koda-Kimble 10th ed-2013-2401-2416

METABOLISM HBF ลดลง ส่งผลต่อยาที่ถูกเปลี่ยนแปลงที่ตับเป็นหลัก

- ยาส่วนใหญ่ในกลุ่ม beta-blockers (propranolol)- Narcotic analgesics (morphine)- Verapamil

Enzyme Phase I activity ลดลง ส่งผลต่อยาที่ถูกเปลี่ยนแปลงผ่าน phase I เป็นหลัก

- Long acting BZDs (diazepam, chlordiazepoxide, clorazepate)- Nortriptyline, imipramine, theophylline

METABOLISM ยาที่ถูกเปลี่ยนแปลงโดย phase II จะไม่ได้รับผลกระทบ ยากลุ่ม BZDs ที่ปลอดภัยในผู้สูงอายุ

LO

T

Lorazepam

Oxazepam

Temazepam

EXCRETIONส่งผลกระทบต่อยาที่ถูกขับออกทางไตเป็นหลัก ได้แก่

Applied Therapeutics , Koda-Kimble 10th ed-2013-2401-2416

EXCRETION

Applied Therapeutics , Koda-Kimble 10th ed-2013-2401-2416

Elderly : Muscle mass (Creatinine produced in muscle mass)

PHARMACODYNAMIC CHANGES

HOMEOSTASIS & POSTURAL HYPOTENSION

RECEPTOR SENSITIVITY

HOMEOSTASIS & POSTURAL HYPOTENSION

5-33 % เกิด Postural hypotension

Caused by : Blood vessel elasticity Atherosclerosis Baroreceptor response Drug-induced

- Anti-HT/Loop diuretics- TCAs- Opioids

Applied Therapeutics , Koda-Kimble 10th ed-2013-2401-2416

RECEPTOR SENSITIVITY

• Age-related change in receptor sensitivityBrain loses a significant number of active cells, some brain atrophyReduction in cerebral blood flow and oxygen consumption Increase cerebrovascular resistance

Drug Increase sensitivity: Anticholinergic drug, warfarin, dopamine

agonistsDecrease sensitivity: Beta-agonists, Beta-antagonists

OTHERS

การเพิ่มความทนต่ออาการปวด การลดลงในการตอบสนองของ antibody ต่อการฉีดวัคซีน การลดลงของความไวต่อ insulin การเพิ่มการตอบสนองต่อยาในกลุ่ม anticoagulants เช่น warfarin,

heparin การเพิ่มการตอบสนองต่อกระบวนการสลายลิ่มเลือด (thrombolytics)

DRUG-RELATED PROBLEMS (DRPs) IN OLDER ADULTS

POLYPHARMACY ADVERSE DRUG EVENT POOR COMPLIANCE

POLYPHARMACY

Definition – not clearly defined Concurrent use of multiple drugs (3-5 items) Use of more drugs than are clinically indicated or too many inappropriate drugs

≥ 2 drugs to treat the same indication (ACEIs + ARBs) ≥ 2 drugs of the same chemical class (NSAIDs)

ฐิติมา ด้วงเงิน. PK/PD Changes in Aging & Geriatric Pharmacotherapy. 2555.

POLYPHARMACY

Factor Contributing to Polypharmacy• Number of chronic medical conditions• Multiple physician, esp specilists• Multiple pharmacies• Prescribing by brand & generic names• Self med. & OTC, Herb• Physicians are reluctant to stop a medication

started by another physician• Female gender• Prescribing cascades

ฐิติมา ด้วงเงิน. PK/PD Changes in Aging & Geriatric Pharmacotherapy. 2555.

POLYPHARMACY

Prescribing cascades : Treat S/E of drug with drugตัวอย่างเช่น

- Dizziness from Antihypertensive Add Cinnarizine- Cough from ACEIs Add cough suppressant- Hyperuricemia from HCTZ gout treatment

ฐิติมา ด้วงเงิน. PK/PD Changes in Aging & Geriatric Pharmacotherapy. 2555.

POLYPHARMACY

Outcomes of polypharmacy : เพิ่มความเสี่ยงดังต่อไปนี้ADRDrug-drug interactionDrug duplication toxicityNon-adherence Tx. FailureHospitalization

Cost

ฐิติมา ด้วงเงิน. PK/PD Changes in Aging & Geriatric Pharmacotherapy. 2555.

ADVERSE DRUG EVENT

includes preventable and nonpreventable eventsCombine of several medication increase risk of drug-drug

interaction

Age is not independent risk factor but age-related factors

Adverse drug event

Applied Therapeutics , Koda-Kimble 10th ed-2013-2401-2416

ADVERSE DRUG EVENT

Predictors of Adverse Drug Events >4 prescription medication Stay in hospital > 14 days > 4 active medical problems24 hr new medication added to medication regimen

Rudnits DS, et al. National surveillance of emergency department visits for outpatient adverse drug event.

POOR COMPLIANCE

สาเหตุส าคัญ :1. ลืมกินยา2. ขาดความรู/้ความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับยาที่ได้รับ3. ความคิด/ความรู้สึกที่มีต่อการใช้ยา4. จ านวนเม็ดยาต่อมื้อและรูปแบบการบริหารยา5. ความซับซ้อนในวิธีการใช้ยา6. ผลกระทบของความเจ็บปว่ยเรื้อรงัและการ

เปลี่ยนแปลงทางร่างกาย

จตุพร ทองอ่ิม, ฉัตรพิศุทธิ์ วิเศษสอน. การใช้ยาในผู้สูงอายุ. ต าราเภสัชกรครอบครัว(Textbook of family Pharmacist).

POOR COMPLIANCE

OD orCombination

product

รับประทานยา

ม้ือต่อวัน>2

Complianceลด

Amlodipine 5 mg/Atorvastatin 10 mg

Losartan 100 mg/HCTZ 25 mg

POOR COMPLIANCEผลกระทบของความเจ็บป่วยเรื้อรังและการเปลี่ยนแปลงทางร่างกาย การมองเห็น/โรคทางตา (ต้อกระจก ต้อหิน diabetic retinopathy)

อ่านฉลากไม่ชัดเจน แยกสีเม็ดยาไม่ได้ ฉีด insulin แบบใช้ syringe เปลี่ยนเป็นแบบปากกา

จตุพร ทองอ่ิม, ฉัตรพิศุทธิ์ วิเศษสอน. การใช้ยาในผู้สูงอายุ. ต าราเภสัชกรครอบครัว(Textbook of family Pharmacist).

POOR COMPLIANCE ปัญหาด้านกระดูกและข้อ

• 50 % พบ OA (ข้อมือ เข่า สะโพก/กระดูกสันหลัง)

• RA• เกิดความบกพร่องในการใช้มือและการเคลื่อนไหว

• มีปัญหาในการใช้ยาเทคนิคพิเศษ

ปัญหาทางสมอง• โรคพารก์ินสัน หลอดเลือดสมองตีบ• การสั่งการเคลื่อนไหว• ความจ า/ความรู้ความเข้าใจ• มา F/U ตามนัดไม่ได้• มีปัญหาในการใช้ยาเทคนิคพิเศษ

จตุพร ทองอ่ิม, ฉัตรพิศุทธิ์ วิเศษสอน. การใช้ยาในผู้สูงอายุ. ต าราเภสัชกรครอบครัว(Textbook of family Pharmacist).

POOR COMPLIANCE ปัญหาด้านการกลืน (Dysphagia)

• Stroke / Dementia / Parkinson• ยาที่มีฤทธิ์เป็น anticholinergic (antihistamine, tricyclic antidepressants) ปากคอแห้ง กลืนล าบาก

Chlorpheniramine maleate 4 mg Amitriptyline 25 mgจตุพร ทองอ่ิม, ฉัตรพิศุทธิ์ วิเศษสอน. การใช้ยาในผู้สูงอายุ. ต าราเภสัชกรครอบครัว(Textbook of family Pharmacist).

POOR COMPLIANCEอุปกรณ์ส่งเสริมการใช้ยาในผู้สูงอายุ

ฉลากยาผู้สูงอายุ ฉลากยารูปภาพ

POOR COMPLIANCEอุปกรณ์ส่งเสริมการใช้ยาในผู้สูงอายุ

ปฏิทินแผงยา Pill Box

HOW TO MINIMIZE THE DRPs IN OLDER ADULTS

Beers, CRITERIA STOPP START MASTER RDU

Beers, CRITERIA

J Am Geriatr Soc. 2015 Nov;63(11):2227-46. doi: 10.1111/jgs.13702. Epub 2015 Oct 8.

Beers, CRITERIA

Beers’ Criteria : พัฒนาโดย Beers และคณะ

แนวทางในการใช้ยากับผู้สูงอายุ ≥ 65 ปี พิจารณาการใช้ยาที่ไม่เหมาะสมเป็น 2 ลักษณะ

- พิจารณาความไม่เหมาะสมของยาโดยไม่ขึ้นกับโรคที่ผู้ป่วยเป็น- พิจารณาความไม่เหมาะสมของการใช้ยาโดยขึ้นกับโรคที่ผู้ป่วยเป็น

จตุพร ทองอ่ิม, ฉัตรพิศุทธิ์ วิเศษสอน. การใช้ยาในผู้สูงอายุ. ต าราเภสัชกรครอบครัว(Textbook of family Pharmacist).

Beers, CRITERIA

Indomethacin ท าให้เกิด CNS S/E ในผู้สูงอายุ Diazepam เป็นยาที่ออกฤทธิ์นาน เพิ่มความเสี่ยงต่อการหกล้มและท าให้กระดูกหัก Methyldopa ท าให้เกิด Bradycardia และอาจท าให้เกิดอาการซึมเศร้าในผู้สูงอายุ

ไม่ขึ้นกับโรคท่ีผู้ป่วยเป็น ผู้ป่วยมีประวัติโรคแผลในกระเพาะอาหาร ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม NSAIDs ผู้ป่วยโรค COPD ไม่ควรใช้ long acting

BZDs เช่น diazepam, chlordiazepoxide เพราะอาจมีฤทธิ์กดการหายใจได้ ผู้ป่วยที่มีปัญหานอนไม่หลับ ไม่ควรให้ยา

theophylline ก่อนนอน เพราะอาจท าให้นอนไม่หลับได้

ขึ้นกับโรคที่ผู้ป่วยเป็น

จตุพร ทองอ่ิม, ฉัตรพิศุทธิ์ วิเศษสอน. การใช้ยาในผู้สูงอายุ. ต าราเภสัชกรครอบครัว(Textbook of family Pharmacist).

STOPP

Age Ageing (2008) 37 (6): 673-679.

ครอบคลุมไปถึงเรื่อง Drug interactions การได้ยาซ้ าซ้อน การใช้ยาที่ก่อให้เกิดอาการข้างเคียงที่อันตรายในผู้สูงอายุ ตัวอย่างเช่น - ไม่ควรใช้ digoxin ในขนาด > 125 mcg/day ติดต่อกันนานในผู้ป่วยที่ไตท างานผิดปกติ- ไม่ควรใช้ thiazides ในผู้ที่มีประวัติโรค

gout

START

Age Ageing. 2007 Nov;36(6):632-8. Epub 2007 Sep 19.

พัฒนาขึ้นมาพร้อมกับ STOPP เครื่องมือ/แนวทางการพิจารณาเร่ิมให้ยาตามความเหมาะสมของข้อบ่งใช้ที่มี หากไม่มีข้อห้าม ตัวอย่างเช่น- ผู้สูงอายุที่มีอายุ >65 ปีถ้าเป็น chronic

AF ควรได้รับยา warfarin หากไม่มีข้อห้ามใช้

- ผู้สูงอายุที่มีอายุ >65 ปีถ้าเป็น DM + risk of CVD ควรได้รับยากลุ่ม statins และ antiplatelets

MASTERค าย่อช่วยเตือนความจ าถึงแนวทางในการใช้ยาอย่างปลอดภัยในผู้สูงอายุ

MA

S

TE

R

Minimize the number of the drug used

Alternative should be consider

Start low and go slow

Titrate therapy

Education patient

Review regularly

ธนิษฐา ศิริรักษ,์ การใช้ยาในผู้สูงอายุ (Principles of drug treatment in elderly). 2554.

RDU : RATIONAL DRUG USE

ร้อยละการใช้ glibenclamide ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 65 ปี หรือมี eGFR น้อยกว่า 60 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร

RDU : RATIONAL DRUG USEตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาในผู้สูงอายุ :

1< 5 %

ร้อยละของผู้ป่วยที่มีการใช้ยากลุ่ม NSAIDs ซ้ าซ้อน 2< 5 %

ร้อยละผู้ป่วยนอกสูงอายุ (เกิน 65 ปี) ที่ใช้ยากลุ่ม long-acting benzodiazepine ได้แก่ chlordiazepoxide, diazepam,

dipotassium chlorazepate ในการรักษาภาวะนอนไม่หลับ 3

< 5 %

TAKE HOME MESSAGE Pharmacokinetic Absorption: Gastrointestinal motility ↓ gastric emptying time ↑ First-

pass metabolism ↓ Distribution: lean body mass ↓ total body water ↓ total body fat

albumin ↓ AAG ↑Metabolism: Hepatic blood flow ↓ Enzyme Phase I activity ↓ Excretion: Renal blood flow ↓

Pharmacodynamics Age-related change in system and receptor sensitivity

REFERENCES1. Kim J, Mak M. Geriatric Drug Use: Geriatric Therapy. Applied Therapeutics , Koda-Kimble 10th ed. 2013. 2401-

16.

2. จตุพร ทองอิ่ม, ฉัตรพิศุทธิ์ วิเศษสอน. การใช้ยาในผู้สูงอายุ, ใน: ธิดา นิงสานนท์, ปรีชา มนทกานติกุล (บรรณาธิการ). ต าราเภสัชกรครอบครวั(Textbook of family Pharmacist), กรุงเทพมหานคร: บริษัทประชาชน จ ากัด, 2557:257-79.

3. ปราโมทย์ ประสาทกุล. สังคมสูงวัยไทย: ปัจจุบันและอนาคต. สถาบันวิจัยประชากรและสังคม มหาวิทยาลัยมหิดล.

4. พระราชบัญญัติผู้สูงอายุในประเทศไทย พ.ศ. 2546

5. ส ารวจประชากรผู้สูงอายุในประเทศไทย พ.ศ. 2557, ส านักงานสถิติแห่งชาติ.

6. ฐิติมา ด้วงเงิน. PK/PD Changes in Aging & Geriatric Pharmacotherapy. 2555.

7. ศศิมา กุสุมา ณ อยุธยา, รัตนาภรณ์ คงคา, นาตยา แสงวิชัยภัทร. เภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetics) และ เภสัชพลศาสตร์ (Pharmacodynamics).

8. ประเสริฐ อัสสันตชัย. การใช้ยาในผู้สูงอายุ. Available at: https://www.doctor.or.th/clinic/detail/8063. Accessed Jul 13, 2017.

9. Chotsiri P. Drug-protein binding: Pharmacometric blog. Available at: https://mylungs.wordpress.com/2014/07/28/drug-protein-binding/#more-1208. Accessed Jul 13, 2017.

REFERENCES10. ศิรินุช จันทรางกูล. การใช้ยาในผู้สูงอายุ. Available at: https://www.slideshare.net/sirinoot1/ss-45570383. Accessed

Jul, 13, 2017.

11. The American Geriatrics Society. American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. 2015; [1 screen]. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26446832. Accessed Jul 12, 2017.

12. Gallagher P, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers' criteria. 2008; [1 screen]. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18829684. Accessed Jul 12, 2017.

13. Barry PJ, Gallagher P, Ryan C, O'mahony D. START (screening tool to alert doctors to the right treatment)--an evidence-based screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients. 2007; [1 screen]. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17881418. Accessed Jul 12, 2017.