cardiac insuficience in geriatric

12/04/23 1

INSUF. CARDIACA CRÒNICA EN GERIATRIA

Jordi Casanovas

12/04/23 Insuf.cardiaca en Geriatria 2004 2

Definició

Síndrome clínica complexa:Anomalies de la funció ventricular (sistòlica

o diastòlica), Anomalies de la resposta neurohormonal, Manifest. Clíniques:

intolerància a l’esforç retenció de líquids, i reducció de la supervivència.


Importància clínica de IC en geriatria

1a causa d’hospitalització en persones de >65 anys.

Un 50% de reingressos (als 3-6 mesos).

Alta incidència: 30 casos/1000 h/ any en >75 anys.

Els avenços han conseguit la mortalitat, però han el nº de

pacients grans amb símptomes greus.

Comorbilitat amb altres cardiopaties i malalties cardio-vasculars.

Alta morbi-mortalitat.(>50% a l’any en fase IV). La IC té pitjor supervivència

ajustada a l’edat que la N.còlon en homes, i que la N.mama en dones). Un avi amb IC té pitjor

pronòstic que la majoria de joves amb neoplàsia.


Importància clínica de IC en geriatria

El diagnòstic sol ser tardà,quan la malaltia cardíaca ja està avançada (en aquest moments les mesures preventives secundàries (IECAs, ß-blocs) poden no ser beneficioses)

Al moment del diagnòstic, el pacient sol presentar una descompensació aguda (sovint és hospitalari).

Normalment hi ha un dany miocàrdic greu i irreversible.

El símptomes són més difícils d’estabilitzar, i sovint els tractaments són purament pal·liatius.


Prevalença

Prevalença 50-59à: 1%.

Prevalençaa 80à: 10%.

EDAT


Prevalença IC a EAP VIC(a 23-11-04)

Insuf.cardiaca

PO

BLA

C.

>14à

JAA 24 2047

JCF 17 1800

ALC 29 1945

MSS 17 1965

MTR 13 1996

XFF 21 1995

SSO 14 2018

IAR 4 1848

BPC 5 838

144 164521,17 0,94

1,49

0,86 0,65

1,05

0,69

0,2

1

0,59

0,87

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

JAA JCF ALC MSS MTR XFF SSO IAR BPCEAPVIC


% IC amb ECOCARDIO EAP VIC a 23/11/04

EC

O

INS

UF

.C

AR

DI

A

JAA 11 24

JCF 16 17

ALC 18 29

MSS 9 17

MTR 7 13

XFF 3 21

SSO 7 14

IAR 2 4

BPC 1 5

74 14445,8

94

62,1 52,9

53,8

14,3

50 50

20

51,38

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

JAA JCF ALC MSS MTR XFF SSO IAR BPCEAP

VIC


% IC en ttmt amb IECAS EAP VIC a 23/11/2004

41,7

76,5

51,7

58,8 46,1

61,9

35,7

75

60 54,2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

JAA JCF ALC MSS MTR XFF SSO IAR BPCEAP

VIC

IEC

AO

A

RA

II

INS

UF

.C

AR

DI

A

JAA 10 24

JCF 13 17

ALC 15 29

MSS 10 17

MTR 6 13

XFF 13 21

SSO 5 14

IAR 3 4

BPC 3 5

78 144


% IC en ttmt amb B-blocs EAP VIC a 23/11/2004

29,2

17,6 13,8

5,9

15,4

14,3

7,14

0 0

14,6

0

5

10

15

20

25

30

JAA JCF ALC MSS MTR XFF SSO IAR BPCEAPVIC

B-

blocs

INS

UF

.C

AR

DI

A

JAA 7 24

JCF 3 17

ALC 4 29

MSS 1 17

MTR 2 13

XFF 3 21

SSO 1 14

IAR 0 4

BPC 0 5

21 144


Etiologia

HTA33%

Cardiop. Isquèmica

23%

Valvulopatia9%

Altres2%

Cardiop.isq + HTA23%

Valvulop.+HTA10%

(Miocardiopatia dilatada, fàrmacs, anèmia, arítmies)

HTA i coronariopatia són >80% dels casos


FACTORS PRECIPITANTS

Nova cardiopatia

Arítmies

Fàrmacs inotròpics negatius: ADT, antiarítmics classe I, antagonistes calci.

Infeccions

Abandonament o mal compliment del tractament i/o de la dieta.

TEP

Reaguditz. malaltia base (anèmia, MPOC, DM, HTA, HT, insuf. renal o hepàtica)

Intervencions quirúrgiques

Fàrmacs que retenen sal: AINES, corticoids

Tòxics (enol, digoxina, adriamicina)


Clínica: Insuf. cardiaca E

Dispnea

Ortopnea

Dispnea paroxística nocturna

Pes

EAP (+ freq. en geriatria com a debut per rigidesa vascular i TA)


Clínica: insuf. cardiaca D

Edemes mal·leolarsIngurgitació jugularHepatàlgia, dolor abdominalReflux hepato-jugularAugment de pesAstènia, nàusees, vòmits (+ freq. en geriatria)


Presentació atípica IC en geriatria

Poc freqüents: Dispnea d’esforç (sedentarisme) Ortopnea, DPN (malgrat la HTP fan canvis vasculars pulmonars compensadors).

Apareixent tardanament: Edemes mal·leolars (insuf.venosa?) Edema pulmonar.

Més freqüents (a recordar com a debut!): Tos seca, MEF25-75, roncus, sibil·làncies (MPOC?) Debilitat generalitzada, anorèxia, fatiga (x edat?) Manifestacions mentals (confussió, malsons, insomni,

ansietat). Oligúria diürna + nictúria


Diagnòstic: Radiologia

Cardiomegàlia

Ingurgitació hiliar

Edema intersticial Linies B de Kerley Edema de cisures Edema peribronquial

i perivascular


Rx en EAP


Dx: Ecocardiograma(bàsic en avis per: assegurar el Dx i diferenciar IC sistòlica de diastòlica)

Estat de les cavitatsEstat de les paretsValvulopatiesFracció d’ejeccióPressió as. pulmonarsValoració funcional diastòlica (Ecocardio-doppler)


Diagnòstic d’IC (CLÍNIC!): Criteris de Framingham

(2M ò 1M + 2m)

DPN

Ingurg. Jugular

Estertors

Cardiomegàlia

EAP

Galop per 3r soroll

RHJ

Pèrdua >4.5 kg. amb el tractament diürètic.

Edema EEII

Tos nocturna

Dispnea d’esforç

Hepatomegàlia

Embass. Pleural

>1/3 de la capacitat vital

Taquicàrdia >120 bpm.

MAJORS MENORS


Classificació IC (segons alteració inicial del múscul)

SISTÒLICA (alt. Contractilitat) (60-70%) FE<40%. Cardiomegàlia

Ex: post-IAM, miocardiop. dilatada.... + frq. en persones relativament joves

DIASTÒLICA (alt. Relaxació i dif. Ompliment) (30-40%) FE>40%. No cardiomegàlia Ex. HTA, Mioc. Hipertròfica

+ freq. en geriatria. (mentre només el 6% de pacients joves amb IC tenen FE>50%, en pacients de >70 anys arriva a un 47%).

Molt afectada pels canvis cardiovasculars associats a l’edat (reserva CV, HVE, i rigidesa ventricular i vascular).


DISFUNCIÓ SISTÒLICADISFUNCIÓ DIASTÒLICA(la + freq. en GERIATRIA)

Gairebé tots els estudis basats en la evidència estan fets en IC sistòlica!!


Classificació funcional IC

CLASSE INO Símptomes amb activitat habitual

CLASSE IISímptomes amb activitat moderada

CLASSE IIISímptomes amb activitat mínima

CLASSE IVSímptomes en repòs

NYHA


Procés diagnòstic IC

Sospita IC-Dispnea, Ortopnea-Edemes mal·leolars-(avis): tos, fatiga important, confussió

Indicat ingrésHospital?

SI, per- Edema agut de pulmó- Malaltia greu associada- Intoxicació digitàlica greu- Arítmia greu- Suport familiar inadequat

DERIVACIÓHOSPITAL

DERIVACIÓCARDIÒLEG

TRACTAMENT SEGONS TIPUS i CLASSE FUNCIONAL

AVALUCIÓ INICIAL-Història clínica- Exploració física- proves complementàries (ECG, analítica, Rx tòrax)

Confirmació diagnòsticade INSUF. CARDIACA

ECOCARDIOGRAMA

Alt. Estructural: valvulopatia, miocardiopatia

Disfunció sistòlicao diastòlica

-Anamnesi :- Dispnea, Ortopnea, DPN- Edemes- (geriatria): Astènia, fatiga, tos seca, dolor abdominal, confussió, insomni.- Edemes- Palpitacions, Síncop

-AP: IAM, angor, HTA, DM, Valvulopatia, miocardiopatia, tabac, enol, fàrmacs.

-Expl. física:-AC: freq. cardíaca (rara en avis la taquicàrdia

en repòs), ritme (ACxFA), bufos (EAo).

- AR: crepitants, roncus, sibil·lants.

- TA, IJ, RHJ- Hepatomegàlia, Edemes

-Expl. complementàries: - Analítica: (Hg, ions, funció renal, hepàtica i

tiroïdal)

- ECG (cardiop.isq, HVE)

- Rx tòrax (cardiomegàlia, ingurgitació hiliar,

congestió pulmonar)


Pèptid natriurètic B (BNP)

La determinació del BNP és útil en el diagnòstic d’IC (N Engl J Med 2002)

El BNP es un pèptid ventricular que augmenta en relació a la tensió de la paret ventricular

BNP>100 pg valor predictiu + de 84%

BNP<50 pg valor predictiu - del 96%

En estudi la seva implantació

Possible valor com a marcador de disfunció ventricular pre-simptomàtica.


TRACTAMENT de la IC. Consideracions prèvies en geriatria

Condicions pròpies de la TERÀPIA EN GERIATRIA (polifarmàcia, resposta condicionada per alt. fisiològiques, risc de

toxicitat/reaccions adverses, compliment)

L’objectiu no és únicament alleujar els símptomes

Prevenció de l’aparició i progressió de l’IC

Disminuir la mortalitat per progressió de l’IC i/o per

mort sobtada

Disminuir les complicacions tromboembòliques


ESQUEMA TERAPÈUTIC

Confirmar el diagnòstic d’INSUF.CARDIACIACA.

Valorar i tractar les manifestacions clíniques: edema pulmonar, dolor, dispnea d’esforç, fatiga, edema mal·leolar... (un 25% dels pacients que moren per IC, segons els cuidadors desitjarien haver mort abans per no haver de partir tant)

Determinar l’etiologia

Identificar els factors desencadenants (IMP en geriatria)

Estimar el pronòstic


ESQUEMA TERAPÈUTIC 2

Aconsellar al pacient i la família (explicar la malaltia, l’evolució, les complicacions possibles i el pronòstic).

Triar el tractament adequat.

Intentar prevenir les complicacions (embòlies, mort sobtada, pitjor qualitat de vida, depressió,...)

Controlar la progressió i efectuar els ajustaments terapèutics convenients

Intentar assegurar el compliment del tractamentMobilitzar els recursos adequats (la OMS recomana cures pal·liatives a les Neos, però serien més rellevants per avis amb IC que tot i el pronòstic impredecible, sovint tenen símptomes greus per la mateixa IC o per comorbilitat, durant tot el procés de la malaltia i no només quan són prop de la mort).


Tractament

Tractament etiològic

Recomanacions generals

Tractament farmacològic IECAs (ARA-II), ß-blocs, diürètics,

espironolactona, digital, nitrats+hidralazina, anticoagulants, antiagregants.

Diferències terapèutiques segons tipus IC (disfunció ventricular assimptomàtica, IC diastòlica).


Tractament etiològic

És el millor si s’identifica una causa clara de la IC: Malaltia coronària (en avis de 80-90à. pot debutar

com a IC). Valvulopaties (Estenosi Aòrtica, Prolapse mitral) HTA Fàrmacs, tabac, alcohol.

El tractament específic de coronariopatia i valvulopaties modifica de forma dràstica el pronòstic de la insuf. cardiaca.


Recomanacions generals (MOLT IMPORTANTS)

Educació de pacient i família: explicar els símptomes i signes, la dieta, el pronòstic i el tractament.Especial importància la mesura del pes

corporal: Un increment brusc, per exemple >2Kg en 1-3 dies ha d’alertar al pacient a consultar amb el metge.


Recomanacions generals II

Viatges: canvis en dieta, Tª, humitat, i pressió en balanç hidrosalí i tmt. diürètic. Viatges llargs contraindicats en classes

funcionals III i IV (edemes, TVP)

Vacunacions: grip i pneumocòccica.

Afavorir activitat adaptada a capacitat física (evitant aïllament social i inactivitat)


Recomanacions generals III: DIETA

L’objectiu principal de la dieta ha de ser reduir l’obesitatLa restricció de sal (<2.5 g/dia) es més important a l’ICC greu però poc trascendent a la lleu (no hi ha evidencia documentada del benefici d’aquesta mesura tradicional).

L’ingestió de líquids es reduirà a 1-1,5l/dia a l’ICC greu, excepte en els climes càlids.


PROHIBIT de FUMAR

ALCOHOL:En els pacients amb miocardiopatia

alcohòlica cal abstinència absolutaEn la resta, cal evitar el consum de risc:

< 40 g/dia en homes i < 30 g/dia en dones, tot i que no hi ha

evidència clara al respecte.

Recomanacions generals IV: TABAC i ALCOHOL


Si l’IC és estable, és convenient realitzar exercici aeròbic de forma regular: Caminar 20-30 minuts 4-5 dies/ setmana, Passejar en bicicleta 20 minuts arribant al 70% de

la freqüència cardiaca màxima (220 – edat).

Es desaconsellen els exercicis esgotadors

Si la IC es descompensa, només cal repòs els primers dies. De seguida que es pugui cal reiniciar l’activitat.

Recomanacions generals V: EXERCICI FÍSIC

Hi ha evidència que, a l’ICC estable, l’exercici i l’entrenament milloren la capacitat d’esforç i la qualitat de vida !!!


Tractament farmacològicConsideracions prèvies en Geriatria

Polifarmàcia 90% de la població >65 anys es medica >40% d’ells prenen 3 fàrmacs (difícil compliança)

efectes adversos, toxicitat, hospitalitzacions per fàrmacs.

Que no preguntin, no vol pas dir que ho entenguin: CAL EXPLICAR!

Cal emprar: els menys fàrmacs possibles, a la menor dosi possible.

Cal control i seguiment periòdic de la medicació


Tractament farmacològicDisfunció ventric.

assimpt. ò CF I:•IECAS*

CF II: afegir:•Diürètics nansa•ß-bloquejants*

CF III (afegir):•Espironolactona*•Valorar digoxina•Hidralacina+nitrats*Prevenció de les

complicacions embòliques

Prevenció de la mort sobtada

*Milloria supervivència

Transplantament?*


IECAs

Els IECAS són fàrmacs fonamentals i de primera elecció a l’ICC assimptomàtica i simptomàtica en qualsevol grau funcional.Milloren tant els símptomes com els re-ingressos, i la supervivència (40%).Milloren el remodelat ventricular.ARA-II: alternativa als IECAs quan hi ha al·lèrgia o no es toleren per tos. (No són superiors en IC i són més cars). (S’han fet estudis en IC diastòlica).

* > 30 estudis controlats en >7000 pacients


Dosificació dels IECAs

El benefici dels IECA s’ha demostrat amb dosis “plenes”:

Enalapril 10mg/12h Ramipril 5mg/12h Captopril 50mg/8h Trandolapril 4mg/24h

Dosis inferiors mantenen benefici sobre supervivència, però no sobre reaguditzacions ni hospitalitzacions.

Començar per dosis baixes (evitant hipotensió i control K i funció renal en ancians) i augmentar fins dosi objectiu o dosi màxima tolerada. CI: creat >3 mg/dl, estenosi a.renal, K>5 mg/dl.EI: tos (10-15%), edema angioneuròtic.


ß-BLOQUEJANTS Bisoprolol (EFG, Emconcor®), Carvedilol (Coropres®),

però hi ha estudis amb Metoprolol, Atenolol, i Sotalol Milloria simptomàtica a llarg plaç.Disminució ingressos(18%) i de la mortalitat per qualsevol causa en IC de qualsevol edat (28%) (estudis poblacionals en ancians).

Efectes beneficiosos afegits als dels IECA.Cal iniciar a dosis baixes (1,25 de bisoprolol/24hs ò 3,125 de carvedilol /12 hs) en pacients estabilitzats (malgrat siguin CF III ò IV).Augment de dosi cada 15 dies (segons TA i FC) fins dosi màxima si és tolerada (10 mg/dia Bisoprolol, 25mg/12 hs. Carvedilol). Malgrat dosis baixes tenen efectes beneficiosos, aquests augmenten conforme ho fa la dosi

> de 20 estudis amb >10.000 pacients


ß-BLOQUEJANTS

Pot haver-hi lleu empitjorament simptomàtic a l’inici tractament.

Efecte beneficiós a partir 4a setmana.

(si descompensació): continuar ß-bloc si és possible (com a molt disminuir-lo temporalment).

Durada de tractament: indefinida.

CI: TAS<100, FC<60bpm, disfunció sinusal, bloc AV de II i III grau, arteriopatia perifèrica, asma, MPOC severa, DM de difícil control.


Diürètics de nansa(Furosemida, Torasemida)

Són fàrmacs fonamentals i ràpids per millorar els símptomes congestius, No hi ha evidències sobre disminució d’ingressos ni mortalitat. Han d’associar-se a IECAs i ß-blocs.Dosis: les mínimes eficaces. (màx. 250 mg/dia)Controls: funció renal, nivells de K.


ESPIRONOLACTONA

Disminució mortalitat (l’únic diürètic).Milloria símptomes i disminució ingressos.Major benefici en CF III-IV.Associat a IECAs, ß-blocs, i diürètics de nansa. Dosi baixa: 25 mg/dia.Controls: creatinini, K.


DIGOXINA

És un fàrmac molt útil pel control de l’ICC associada a fibril·lació auricular.Indicat en CF III i IV malgrat ritme sinusal (associat a IECA, ß-blocs, diürètics, espironolactona).Dosis baixes: 0,125-0,25 mg/dia (Precaució: ancians, IR, alteracions iòniques).Intoxic.: confussió (geriatria), arítmies, bradicàrdia, anorèxia, nàusees, vòmits, astènia, diarrees, dolors abdominals, visió tèrbola. No existeixen evidències pel “descans de cap de setmana”.


Hidralacina + Nitrats

Bona alternativa als IECA quan aquests estan contraindicats, però millor fer servir ARA-IINo utilitzar-los en monoteràpiaL’addició d’hidralacina i nitrats a la pauta de digoxina i diurètics té efecte favorable sobre els símptomes i la mortalitat.Dosi: Hidrapres® (20-50mg/dia). Dinitrat d’isosorbide EFG 20-150 mg/dia.


Prevenció embolismes

La IC crònica és una síndrome d’alt risc trombo-embòlic.Indicacions anticoagulació: ICC + fibril·lació auricular. ICC+ embolisme previ (ò trombus a ECOCARDIO) ICC amb funció ventricular extremadament baixa

(FE<20-24%)?(Indicació controvertida per baix nivell d’evidència)

INR: 2-3 / Durada: indefinidaAAS? (només si cardiop. Isquèmica de base o anticoagulats que hagin fet embòlies).


Prevenció de Mort Sobtada

3 Fàrmacs està comprovat que disminueixen la mort sobtada en IC: IECAs, Espironolactona i ß-bloquejants.

Amiodarona? (estudis a favor i altres poc concloents)Antiarítmics Clase I (Propafenona, flecaïnida, quinidina) i el D-Sotalol han demostrat en estudis clàsics augment de la mort sobtada quan hi ha depressió de la funció ventricular, per tant s’han d’evitar en IC.


Prevenció de mort sobtada IIDAI (desfibril·ladors automàtics implantables)

Estudis prospectius estan demostrant el benefici dels DAI per millorar la supervivència en pacients amb arítmies ventriculars malignes o alt risc de tenir-ne.

Indicacions: Mort sobtada recuperada, i Taquicàrdia ventricular sostinguda, en casos

individualitzats.


Tractament farmacològicDisfunció ventric.

assimpt. ò CF I:•IECAS*

CF II: afegir:•Diurètics nansa•ß-bloquejants*

CF III (afegir):•Espironolactona*•Valorar digoxina•Hidralacina+nitrats*

Prevenció de les complicacions embòliques

(SINTROM: si ACxFAò antec.embòlia

Prevenció de la mort sobtada(IECAs, ß-blocs,

Espironalactona, DAI,Amiodarona?)

*Milloria supervivència

Transplantament?*


Disfunció ventricular assimptomàtica

Indicació ECOCARDIO x buscar DVA:Post-IAMCardiomegàlia en Rx de tòraxTrastorns conducció (BBEFH)

Descartar causes corregibles quirúrgicament

Iniciar IECAs +/- ß-blocs?


Ttmt. IC DIASTÒLICA

Mantenir ritme sinusal (l’aurícula contribueix a l’omplenament ventricular). Valorar amiodarona si FA paroxística.Mantenir FC 55-75x’ (per allargar el temps de diàstole) (ß-blocs, diltiazem, verapamil).Mantenir adequada activitat física.No indicada la digoxina.Evitar excés de diüresi ( pressió d’omplenat, i el dèbit cardíac)

Els IECA són útils per la cardiopatia hipertensiva ( TA i la hipertròfia ventricular), però en IC diastòlica només s’han fet estudis amb ARA-II.

12/04/23 50

INSUF. CARDIACA CRÒNICA EN GERIATRIA

Jordi Casanovas

cardiac insuficience in geriatric

Health & Medicine