การใช้ฮอร์โมนบําบัดเพื่อ การ...

การใชฮอรโมนบาบดเพอการขามเพศ

โดยศนยสขภาพชมชนแทนเจอรน

ศนยวจยโรคเอดสสภากาชาดไทย

Disclaimer: This presentation is the Intellectual Property of Thai Red Cross AIDS Research Centre. It is intended for the use of meetings only.No part of this presentation may be reproduced, republished, distributed, displayed, transmitted or otherwise exploited in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying, recording, or any information storage and retrieval system,without the prior direct permission in writing from Thai Red Cross AIDS Research Centre."

ฮอรโมนเพศในผหญงและผชาย

• ในผหญงจะมทงฮอรโมนเพศหญงและฮอรโมนเพศชาย แตจะมฮอรโมนเพศหญงมากกวา ทาใหลกษณะทางกายภาพแสดงออกมาเปนแบบผหญงเชน มหนาอก สะโพกผาย ผวเรยบเนยน

• ในผชายกเชนกน มทงฮอรโมนเพศชายและเพศหญง แตจะมฮอรโมนเพศชายมากกวาทาใหลกษณะทางกายภาพแสดงออกมาเปนผชายเชน มหนวดเครา ขนตามรางกายมากกวา มกลามเนอมากกวา ผวหยาบกราน หวลาน มลกกระเดอกเสยงหาว

วตถประสงคของการรกษาดวยฮอรโมน

1. ลดฮอรโมนของเพศเดมทสรางจากรางกาย

เพอปองกนหรอขจดลกษณะทบงบอกทางเพศทเปนแบบทตยภมของเพศเดม

2. เสรมฮอรโมนของเพศทตองการ

เพอใหมลกษณะทบงบอกทางเพศทเปนแบบทตยภมของเพศทตองการ

การรกษาดวยฮอรโมนจากชายเปนหญง(MTF)

• ฮอรโมนทมการใชเพอการเปลยนแปลงจากชายเปนหญงม 3 กลม

ฮอรโมนเอสโตรเจน

ฮอรโมนตานฤทธแอนโดรเจน(Anti-androgen) เปนยาเพอลดผลของ

ฮอรโมนเพศชาย เชน Cyproterone, Spironolactone, Finasteride,

Gonadorelin analogues

ฮอรโมนโปรเจสเตอโรน

1.

2.

3.

การรกษาดวยฮอรโมนจากชายเปนหญง

การใชฮอรโมนเอสโตรเจน

• การใชฮอรโมนเอสโตรเจน มหลายชนด หลายวตถประสงค

เพอคมกาเนด ใช

− Ethinyl estradiol (EE)

− Mestranol

เพอทดแทนการขาดฮอรโมนในวยทอง หรอหลงผาตดรงไข แนะนาใหใช

− 17-beta estradiol

− Estradiol valerate or cypionate

เพอการขามเพศ แนะนาใหใช

− 17-beta estradiol

− Estradiol valerate or cypionate

เอสโตรเจน

ยากน Estradiol แนะนาใหใช: 17- beta estradiol(Ediol), estradiol valerate (progynova)

หรอ hemihydrate(estrofem) 2-4 mg/day (ไมเกน 8 mg/day)

ไมแนะนาใหใช:

EE (ยาคม) เพราะมผลขางเคยงตอหลอดเลอดดาอดตน และ

โรคหลอดเลอดหวใจ ผลขางเคยงจะมากขน ถาใชขนาดสง

และนาน

Conjugated estrogen (พรมารน) เพราะวดระดบยาไดยาก

(กอนหนานเคยแนะนาใหใช)

ยาฉดเขากลาม ไมแนะนาใหใช

แผนแปะ หรอ เจล

Estradiol

Transdermal patch

100-400 mcg twice weekly (ไมเกน 400 mcg)

แนะนาใชในผท อาย >40ป, สบบหร, ผทตบมปญหา

ฮอรโมนตานฤทธแอนโดรเจน

ปกตมกใชรวมกบฮอรโมนเอสโตรเจน

Cyproterone acetate

(Androcur)

50-100 mg/day (ไมเกน 100 mg)

ใชบอยในยโรป แตไมมในอเมรกา เพราะ

กงวลเรองผลขางเคยงตอตบ

Spironolactone (Aldactone) 200-400 mg/day (ไมเกน 400 mg)

Finasteride

(Proscar, Propecia)

2.5-5 mg twice weekly (ไมเกน 5 mg)

Cyproterone และ Spironolactone ไมแนะนาใหใชระยะยาว เพราะอาจจะเกด

ผลขางเคยงได (Eng. Guideline 2016)

โปรเจสเตอโรน

• Protulon (โปรตลอน)

Medroxyprogesterone acetate(Provera) 2.5 - 5mg/day(ไมเกน 5-10mg)

เชอวาทาใหเตานมโตด แตบางการวจยผลตอเตานมยงไมชดเจน

การใชโปรเจสเตอโรน ในหญงทหมดประจาเดอน(วยทอง) พบมะเรงเตานม

สงขนโดยเฉพาะใชรวมกนเอสโตรเจน

หลาย guideline ไมแนะนาใหใช เพราะอาจทาใหเกด

• หลอดเลอดดาอดตน • โรคหลอดเลอดหวใจและสมองเพมขน

• นาหนกเพม • มภาวะซมเศรา • ไขมนในเลอดสง

Emily L et al. Medical Management of Adult Transsexual Persons Pharmacotherapy. 2012

ผลขางเคยงทอาจเกดขนจากการใชฮอรโมนจากเพศชายเปนหญง(ตามความรนแรง)

• หลอดเลอดดาอดตน

• เนองอกของตอมใตสมอง

• เอนไซมตบสง >3 เทา

• มะเรงเตานม

• โรคหลอดเลอดหวใจและสมอง

• ปวดศรษะไมเกรนรนแรง

Hembree et al. Guidelines on the Endocrine Treatment of Transsexuals

J Clin Endocrinol Metab, 2009

การตดตามผ ทไดรบฮอรโมนเพศจากเพศชายเปนหญง(1)

1. ประเมนผ ปวยทก 3-6 เดอน ในปแรก และ 1-2 ครงในปตอไป เพอดอาการแสดงของเพศหญงและภาวะแทรกซอน

2. ตรวจวดระดบฮอรโมน testosterone และ estradiol ทก 3-6 เดอน

2.1 ระดบฮอรโมน testosterone ควรนอยกวา 55 ng/dl.

2.2 ระดบฮอรโมน estradiol ควรมคานอยกวา 200 pg/ml.

3. ในผ ทใชยา spironolactone ควรตรวจ serum electrolytes โดยเฉพาะ serum potassium ตรวจทก 3 เดอนในปแรก ทก 6 เดอนในปตอไป

การตดตามผ ทไดรบฮอรโมนเพศจากเพศชายเปนหญง(2)

4. ควรตรวจคดกรองมะเรง เชนมะเรงเตานม มะเรงลาไสใหญ มะเรงตอมลกหมาก เหมอนผ ทไมใชฮอรโมน

5. การตรวจ Bone mineral density (UCSF excellent center, 2016)

ตรวจเมออาย 65 ป ในกลมทมไมมความเสยงตอกระดกพรน

ตรวจเมออาย 50-64 ป ในกลมทมความเสยงตอกระดกพรน เชน มประวตครอบครวมการใชยากลมสเตยรอยด

ตรวจโดยไมคานงถงอาย ในกลมทตดรงไข ตดอณฑะแลว และหยดใชฮอรโมนนานกวา 5 ป

การใหและการปรบเพมขนาดฮอรโมน

• โดยเรมใหฮอรโมนขนาดตาๆกอน จนไดรปรางตามทตองการ

• โดยปรบเพมขนทก 3-6 เดอน

ดการเปลยนแปลงของรางกาย

ตรวจดระดบฮอรโมน ใหอยในเกณฑ

เฝาระวงผลขางเคยงของของฮอรโมน

• การปรบเพมขนาดฮอรโมน ปรบเพมไดทง ฮอรโมนเอสโตรเจน และฮอรโมนตานฤทธแอนโดรเจน

• การตรวจระดบฮอรโมน

ขณะเรมฮอรโมนตรวจทก 3-6 เดอน เมอถงระดบทตองการแลวตรวจปละครง

การเปลยนแปลงทางรางกายเมอไดรบฮอรโมน

หลงเรมยา การเปลยนแปลง

3 เดอนแรก • ความตองการทางเพศลดลง

• การแขงตวเองของอวยวะเพศลดลง

3-6 เดอน • การสะสมไขมนบรเวณตางๆเหมอนผหญง

• ปรมาณและความแขงแรงกลามเนอลดลง

• ผวหนงมความออนนมขน/ผวมนลดลง

• เตานมมขนาดโตขน

• ขนาดของลกอณฑะลดลง

หลงจาก 6 เดอน • การสรางอสจลดลง

• เสอมสมรรถภาพทางเพศ

• เสยงไมเปลยนแปลง

ฮอรโมนจะเหนประสทธภาพเตมทอาจตองใชเวลาเปนป (~2ป) ทงนจะมความแตกตางในแตละคน (Emily L. 2012)

การรกษาดวยฮอรโมนหลงผาตดแปลงเพศแลว

หลงผาตดแปลงเพศแลวยงคงตองใชฮอรโมนเอสโตรเจนตอ เพอใหมรปราง

เหมอนทตองการ และปองกนกระดกบางโดยท

• หลงผาตดแปลงเพศโดยทวไป ฮอรโมนทใชจะลดขนาดลง

• ฮอรโมนตานฤทธแอนโดรเจนหยดใช

อาจใชเฉพาะรายทมขนแบบผชาย(ลดขนาดลง 50%)

• ฮอรโมนเอสโตรเจนลดขนาดฮอรโมนลงเหลอเทาๆกบกลมวยทอง

(estradiol gel 50 μg/day) (UCSF แนะนาวาไมจาเปนตองลดขนาดลง)

Louis J. Gooren, N Engl J Med: 2011

ผลขางเคยงทเกดขนและแนวทางการแกไข

ผลขางเคยง แนวทางการแกไข

Venous thromboembolism

การสบบหรเปนปจจยเสยงของโรคหลอด

เลอดอดตน

• แนะนาเลกบหร

• ใชฮอรโมนแบบเจลหรอแผนแปะ

• Aspirin 81 mg วนละครง

Loss of erectile function • ใชยากลม PDE-5 inhibitor (sildenafil, tadalafil,

vardenafil) ถาไมขอหาม

Low libido

- ความตองการทางเพศลดลง ไมทราบวา

เกดจากฮอรโมนทไดรบ การผาตด หรอ

จตใจ ผลการศกษาระหวาง low libido และ

low testosterone ไมสอดคลองกน

• ไมม

ปวดศรษะไมเกรน

เกดจากระดบฮอรโมนเอสโตรเจนขนๆ ลงๆ

• เรมตนดวยขนาดตาๆกอน และคอยๆปรบสงขน

• เลอกใชแบบกน เจล หรอแผนแปะ(หลกเลยงแบบฉด)

ผลขางเคยงทอาจเกดขนและแนวทางการแกไข

ผลขางเคยง แนวทางการแกไข

การทางานของตบสงขน (North of Tyne Area

Prescribing Committee UK, 2016)

- การใชฮอรโมนเอสโตรเจนและเทสโทสเทอ

โรน อาจทาใหการทางานของตบสงขน

• ตรวจการทางานของตบ (ALT) ทก 3 เดอนในป

แรก

• ถานอยกวา 2 เทาของคาปกต ใหฮอรโมนตอได

เนองอกตอมใตสมอง (prolactinoma) และ

นานมไหล

- บางคนมนานมไหลเลกนอยในระยะแรกของ

การเรมฮอรโมน(ไมตองกงวล)

• แนะนาตรวจระดบ prolactin เมอ

• มการมองเหนผดปกต

• นานมไหลมาก

• ปวดศรษะมากหรอไมเคยปวดมากอน

การใชฮอรโมนในกลม Older transgender women

• การเรมฮอรโมน

ไมมขอหาม แตผลทไดอาจชา ไมดเทา และความเสยงสงกวา ผ ทเรม

ตงแตอายนอย

• การหยดฮอรโมน

ไมมขอมลวา อายเทาไหรเหมาะสม ใหพจารณาเปนรายๆ แพทยบาง

รายแนะนาหยดเมออายประมาณ 50 ป(เหมอนหญงวยทอง)

กรณทยงไมตดอณฑะ ถาหยดฮอรโมนลกษณะทางเพศของผชายจะ

กลบมา

การเลอกใชฮอรโมนเพศ

• ประสทธภาพของฮอรโมน

ฮอรโมนเพศทกชนด มประสทธภาพใชได ขนกบปรมาณและระยะเวลาทใช

• ความปลอดภยและผลขางเคยงของฮอรโมน

แตกตางกนแนนอน โดยเฉพาะผลขางเคยงระยะยาว

แนะนาใหใชฮอรโมนทมอยใน guideline เพราะมความปลลอดภยกวา ผลขางเคยงนอยกวา และตรวจวดระดบฮอรโมน

• ความสะดวกของการใช ราคา สถานทจาหนายฮอรโมน

ฮอรโมนทมอยใน guideline บางชนดราคาแพง หาซอไดยากมเฉพาะบางจงหวด

• ใชการผาตดเสรมความเปนหญงหรอความเปนชาย

เพอลดการใชฮอรโมน เชน การตดอณฑะ

กรณทใชฮอรโมน ในปรมาณและตามระยะเวลาทแนะนาแลวรปรางยงไมเปนทพอใจ

HIV และ คนขามเพศ

HIV และหญงขามเพศ

• โอกาสทจะตดเชอเอชไอว

ไมมขอมลวาชองคลอดใหมจะตดเชอเอชไอวไดงายหรอยากกวาอวยวะเพศหญงแตกาเนด เพราะมปจจยหลายอยางทเกยวของ เชน วธการผาตด พฤตกรรมทางเพศ

• ความถในการตรวจคดกรอง

เหมอนผทไมไดขามเพศ ใชความเสยงเปนเกณฑ

• การปองกนและการรกษา

ถงยางอนามย

การใชยาเพรพ(PrEP) และยาเปป(PEP)

Drug reaction ระหวางยาตานไวรส ยาปองกนโรคฉวยโอกาส กบฮอรโมน

UCSF excellent for transgender health

การใชฮอรโมนรวมกบยาปองกนไวรสเอชไอว

• ยาเพรพ (Pre-Exposure Prophylaxis, PrEP)

คอการปองกนกอนไปสมผสเชอ โดยใหผ ทมความเสยงตอการตดเชอสง

ใหกนวนละเมด ประกอบดวยตวยา TDF+FTC ซงเปนยาทอยในกลม NRTI ซงไมทาปฏกรยากบฮอรโมนเอสโตรเจน

• ยาเปป (Post-Exposure Prophylaxis, PEP)

คอการปองกนหลงสมผสเชอ โดยใชยาตานไวรสทนทหลงสมผสเชอ ไมเกน 72 ชวโมง กนนาน 28 วน ประกอบดวยตวยาตานไวรส 3 ชนด เหมอนกบการรกษาผ ตดเชอเอชไอว

• กลมบคคลขามเพศ ใชยา PrEP และ PEP(nPEP)ได

HIV และหญงขามเพศ(การรกษา)

ไมมขอหามการใหยาตานไวรสเอชไอวในคนขามเพศ

• การเรมยาตานไวรส

ใชเกณฑเดยวกนกบผ ทไมไดขามเพศ

• ขนาดยา

ใชขนาดยาเดยวกนกบผ ทไมไดขามเพศโดยไมจาเปนตองปรบขนาดยา

• การเลอกสตรยาตานไวรส

ใชเกณฑเดยวกบผ ทไมไดขามเพศ

ถาใชเอสโตรเจน หามใหแอมพรนาเวยร และฟอสแอมพรนาเวยร

UCSF excellent for transgender health

การใชฮอรโมนรวมกบยาตานไวรสเอชไอว(1)

ประเภทฮอรโมน Drug reaction(ปฏกรยา)

ตานฤทธแอนโดรเจน • ไมมขอมล(แนะนาใหใชยาตานไวรส โดยไมตองปรบขนาดยาและตรวจ

ตดตามเหมอนกบผทไมไดขามเพศ)

โปรเจสเตอโรน • ไมมขอมล(แนะนาใหใชยาตานไวรส โดยไมตองปรบขนาดยาและตรวจ

ตดตามเหมอนกบผทไมไดขามเพศ)

เอสโตรเจน • ขอมลการใชเอสโตรเจนเพอการขามเพศกบยาตานไวรสมนอย

• การใชฮอรโมนเอสโตรเจนเพอคมกาเนดกบยาตานไวรส

ยาคมกาเนดไมมผลทาใหประสทธภาพของยาตานไวรสลดลงอยางม

นยสาคญ ยกเวนเแอมพรนาเวยร และฟอสเแอมพรนาเวยร

ยาตานไวรสบางชนดอาจมผลทาใหประสทธภาพของยาคมกาเนดลดลง

อาจทาใหเกดการตงครรภ

ฮอรโมนเอสโตรเจนและยาตานไวรส

คาแนะนา

• สามารถใชฮอรโมนเอสโตรเจนรวมกบยาตานไวรสได โดยไมตองปรบขนาดยา

• การปรบฮอรโมน ถารปรางยงไมเปนทพอใจ สามารถปรบไดเหมอนผ ไมตดเชอ

- ตรวจระดบฮอรโมนเอสโตรเจน

- ปรบเพมขนาดฮอรโมนเอสโตรเจน

- หรอเพมฮอรโมนตานฤทธแอนโดรเจน

• การตรวจตดตามยาตานไวรส

- กนยาตานไวรสอยางสมาเสมอ

- ตรวจ CD4, Viral Load และLab อนๆตามปกต

Drug interaction(ฮอรโมนกบยาปองกนโรคฉกฉวยโอกาส)

• แบคทรม (Bactrim) เปนยารกษาและปองกนโรคปอดอกเสบจาก PCP

• การใช Spironolactone รวมกบ แบคทรม

- ระวงการเกด hyperkalemia

- คนสงอายไมควรใช spironolactone รวมกบ แบคทรม

- ตรวจ electrolytes สมาเสมอ

การใชฮอรโมนและความเสยงตอมะเรง

• มะเรงอณฑะ ขอมลมจากด

กรณยงไมตดอณฑะ ความเสยงนาจะลดลงเพราะฮอรโมนเพศชายถกกด

• มะเรงตอมลกหมาก ทงการตดอณฑะและการไดฮอรโมนเอสโตรเจน

ความเสยงมะเรงตอมลกหมาก ลดลง

• ตอมลกหมากโต ลดลง

• มะเรงเตานม (Transwomen)

ขอมลมจากด การศกษาทเนเธอรแลนด พบนอยกวาหญงทวไป

พบมกอนทเตานมสงขน

• การตรวจคดกรองมะเรงอนๆเชนปอด ลาไส

ตรวจคดกรองเหมอนกบบคคลทวไปทวไป