abdomen agudo

Abdomen  agudo  quirúrgico  Dr.  Marcelo  Nogueira    

2013  

Abdomen  Agudo  Quirúrgico    

•  Sindrome  de  origen  múl;ple,  caracterizado  por    dolor  abdominal  intenso  de  48  a  72  hrs  de  evolución,  que  debe  ser  resuelto  de  forma  quirúrgica  

Prevalence  of  upper  gastrointes;nal  symptoms  in  the  general  popula;on:  a  systema;c  review.  Heading  RC      Scand  J  Gastroenterol  Suppl.  1999;231:3  

•  “El  dolor  abdominal  es  un  reto  para  el  médico,  ya  que  en  su  mayoría  es  benigno,  pero  puede  ser  grave  y  debe  ser  tratado  a  ;empo”  

•  Son  poli-­‐sintomá;cos    -­‐  mul;-­‐sintomá;cos  

•  “El  Abdomen  es  una  caja  de  sorpresas”  

Se  compone  de  3  ;pos  de  dolor:    

•  Dolor  Visceral  •  Dolor  Somá;co  •  Dolor  Referido  

Abdomen  Agudo  Quirúrgico    

Dolor  Visceral  

•  Originado  en  vísceras  y  peritoneo  Visceral  

•  De  carácter  sordo,  mal  localizado  e  intensidad  variable  

•  Se  puede  acompañar  de  síntomas  vagales  

•  Ej.  Dolor  periumbilical  de  origen  apendicular  

Dolor  Somá7co  

•  Originado  en  estructuras  de  la  pared  y  peritoneo  parietal  

•  Dolor  agudo,  intenso,  bien  localizado  

 •  Ej.  Dolor  de  origen  apendicular  en  FID  

Dolor  Referido  •  Se  percibe  en  regiones  

anatómicas    diferentes  a  la  zona  de  es;mulación  

•  Producido  porque  la  zona  de  es;mulación  comparte  el  segmento  neuronal  sensorial  de  la  zona  dolorosa  

•  Ej  Omalgia  derecha  en  irritación  peritoneal    subdiafragmá;ca  derecha  

Dolor  Referido  

Hombro (de debajo del diafragma)

Epigastrio (del corazón)

Tórax izq. (de bazo)

Ombligo (de páncreas y apéndice)

Testículo (de ureter)

Dorso (de vesícula)

Abdomen (de pulmón y pleura)

Causas  de  Dolor  Abdominal  

Intraabdominal  •  Apendici;s  •  Colecis;;s  •  Úlcera  gástrica  •  Peritoni;s  •  Diver;culi;s  •  Pancrea;;s  •  Perforación  víscera  hueca  •  Rotura  esplénica  

•  Rotura  hepá;ca  •  Emb  Ectópico  complicado  •  AAA  complicado  •  Obstrucción  Intes;nal  •  Infarto-­‐isquemia  

mesentérico  

 Extraabdominal  •  Torácica:  Neumonia,  TEP,  

IAM,  rotura  esofágica  •  Neurogénicas:  Tabes  

Dorsalis,  Dolor  radicular  •  Metabólicas:  DM,  Sd  

Urémico,  cetoacidosis  •  Otras:    Intoxicaciones,  

Autoinmunes,  etc.  

TopograAa  Abdominal   Reborde Costal HD EPI HI FLA D UMBILICAL FLA I Cresta Ilíaca FID HIPOG FII Líneas medio claviculares

Causas  de  dolor  por  cuadrante  Colecistitis  Aguda  Ulcera    duodenal  Hepatitis  Hepatomegalia  Congestiva  Pielonefritis  Neumonía  der  

Ruptura  Esplénica    Ulcera  gástrica  Aneurisma  de  Aorta  Colon  perforada  Pielonefritis  Neumonía  Izq.  

Obstrucción  Intestinal  Pancreatitis  Aguda  Apendicitis  temprana  Trombosis  mesentérica  Aneurisma  Aortica  Diverticulitis  Apendicitis  

Salpingitis  Absceso  Tubo  ovárico  Cólico  renoureteral  Hernia  Encarcelada  Adenitis  mesentérica  Diverticulitis  Meckel  Ileitis  regional  Perforación  del  ciego  Absceso  Psoas  

Diverticulitis  de  sigmoides  Salpingitis  Absceso  Tubo  ovárica  Emb.  ectópico  roto  Perforación  de  colon  Ileitis  regional  Colitis  ulcerativa  Cólico  renoureteral  Hernia  encarcelada  

Clasificación  de  Bokus  GRUPO  A.  Padecimientos  intraabdominales  que  requieren                    cirugía  inmediata  •  1)  Apendici;s  aguda  complicada    •  2)  Obstrucción  intes;nal  con  estrangulación  •  3)  Perforación  de  víscera  hueca  •  4)  Colecis;;s  aguda  complicada  •  5)  Aneurisma  disecante  de  aorta  abdominal  •  6)  Trombosis  mesentérica  •  7)  Ginecológicas:  quiste  de  ovario  torcido,  embarazo  ectópico  roto  •  8)  Torsión  tes;cular  •  9)  Pancrea;;s  aguda  grave  (necro;cohemorrágica)  

Clasificación  de  Bokus  

GRUPO  B.  Padecimientos  abdominales  que  no  requieren  cirugía  •  1)  Enfermedad  acidopép;ca  no  complicada  •  2)  Padecimientos  hepá;cos:  hepa;;s  aguda,  absceso  hepá;co  •  3)  Padecimientos  intes;nales  (gastroenteri;s,  ileí;s  terminal,  

intoxicaciónalimentaria)  •  4)  Infección  de  vías  urinarias,  cólico  nefroureteral  •  5)  Padecimientos  ginecológicos:  enfermedad  pélvica  inflamatoria  

aguda,  dolor  por  ovulación  o  dolor  intermenstrual  •  6)  Peritoni;s  bacteriana  espontánea  (en  cirró;cos)  •  7)  Hemorragia  intramural  del  intes;no  grueso  secundaria  a  

an;coagulantes  •  8)  Causas  poco  frecuentes:  fiebre  mediterránea,  epilepsia  

abdominal,  porfiria,  saturnismo,  vasculi;s  

Clasificación  de  Bokus  GRUPO  C.  Padecimientos  extraabdominales  que  simulan  abdomen  agudo    •  1)  Infarto  agudo  del  miocardio  •  2)  Pericardi;s  aguda  •  3)  Conges;ón  pasiva  del  hígado  •  4)  Neumonia  •  5)  Cetoacidosis  diabé;ca  •  6)  Insuficiencia  suprarrenal  aguda  •  7)  Hematológicas:  anemia  de  células  falciformes,  púrfura  de  Henoch-­‐

Schönlein  

Clasificación  de  Christmann  

•  Traumá;co  •  Tóxico-­‐metabólico  •  Post-­‐Quirúrgico  

Clasificación  de  Christmann    Inflamatorio:  •  Dolor  abdominal  de  iniciación  

brusca,  con;nuo  e  intenso.  •   Fiebre,  taquicardia  •   Reacción  peritoneal,  defensa  o  

contractura.  •   Náusea,  vómito.  •   Hiperestesia  cutánea  

Clasificación  de  Christmann  

Perfora7vo  •  Dolor  abdominal  ;po  puntada  •   Paciente  inmóvil  •   Fiebre,  taquicardia  •   Abdomen  en  tabla    •   Ausencia  movimientos  

respiratorios  abdominales  •   Reacción  peritoneal  generalizada    •   Desaparición  ma;dez  hepá;ca  •   Neumoperitoneo  

subdiafragmá;co    

Clasificación  de  Christmann  

Obstruc7vo    •  Dolor  abdominal  ;po  

cólico  •   Taquicardia  •   Vómitos  (Alimen;cios  a  

fecaloideos)  •   Distensión  abdominal  •   Ausencia  de  eliminación  

de  gases  y/o  deposiciones  •   Timpanismo  

Clasificación  de  Christmann  Oclusivo  Vascular    •  Dolor  agudo,  de  máxima  

intensidad,  súbito,  violento,  persistente  y  generalizado  

•   Taquicardia,  facie  tóxica  •   Hipotensión  arterial  •   Distensión  abdominal  •   Gran  compromiso  del  estado  

general  •   Silencio  abdominal  •   Rectorragia  

Clasificación  de  Christmann  

Hemorrágico    •  Dolor  abdominal  con;nuo  

de  aparición  brusca  pero  intensidad  moderada,  

•  Taquicardia,  hipotensión,  ansiedad,  palidez,  sudoración,  frialdad  

•   Dolor  a  la  palpación  profunda,  defensa  abdominal  

Clasificación  de  Christmann  Traumá7co  •  Síntomas  dependen  del  

compromiso  •  Hipotensión  •  Compromiso  de  Conciencia  

Clasificación  de  Christmann  

Post-­‐Quirúrgico  •  En  relación  a  sepsis  de  

foco  operatorio  à  SIRS  

Diagnós7co  

•  Historia  clínica  •  Observación  general  del  paciente  

•  Examen  osico  •  Exámenes  complementarios  

Recolección  de  datos  

•  La  calidad    y  can;dad  de  información  dependen  del  médico,  de  su  capacidad  para  obtenerlos  del  paciente.  

•  Antecedentes  mórbidos  (cirugías  anteriores,  comorbilidad)  

Análisis  del  dolor  

•  Inicio  •  Progresión  •  Intensidad  •  Irradiación  •  Carácter  •  Condiciones  que  lo  agravan  o  lo  alivian  

Ubicación  del  dolor    

•  De  acuerdo  a  las  zonas  en  las  que  se  divide  el  abdomen  

   Síntomas  Principales  

•  Vómito  y  nauseas  •  Ictericia  •  Diarrea  •  Síntomas  genitourinarios  Anorexia  

•  Cons;pación  

Anorexia  

•  Signo  importante    •  Algunos  afirman  que  paciente  que  ;ene  ape;to  no  ;ene  un  abdomen  agudo  quirúrgico.  

Exámen  Asico  

•  Inspección      Contorno,  simetría,  movimientos  respiratorios,  pulsaciones,  peristal;smo,  integridad  de  la  piel,  masas.  •  Auscultación  Sonidos  intes;nales,  sonidos  vasculares  •  Percusión  Tono,  límite  de  los  órganos  intes;nales.  •  Palpación          Tono  muscular,  caracterís;cas  de  los  órganos,  sensibilidad,  masas,  pulsaciones,  acumulación  de  líquidos.  

Inspección  

•  Facies  •  Posición  del  paciente  en  la  cama.  •       -­‐Quieto  •           -­‐Ansioso,  desesperado  en  con;nuo  movimiento  •           -­‐Posición  fetal  •           -­‐Enga;llado  tocándose  epigastrio  y  doblado  •           -­‐Retorciéndose  y  quejándose.  

•  Distensión  abdominal  •  Circulación  colateral  •  Masas  visibles    (Hernias)    •  Cicatrices  •  Perístasis  visible  •  Signos  de  hemorragia  •  Formas  de  abdomen                          

Auscultación  

Analiza  los  ruidos  intes7nales  Obstrucción  intes-nal,  ruidos  aumentados  coincidentes  con  el  dolor.  

Peritoni-s,    hay  ausencia  o  disminución.    Borborigmos:  movimiento   lento   de   aire   y   líquido  dentro   de   un   asa,   presente   en   í leos    prolongados.  

 Soplos:   en   aneurismas   o   falsos   aneurismas   de  vasos  retroperitoneales.  

Percusión    SONIDOS    ¡  Mate:   propio   de   la   víscera    

sólida,  masas  colecciones.              En  flancos  indica  líquido  libre              Si  es  cambiante  caracteriza  

líquido  fuera  del  intes;no.    ¡  Timpánico:   presencia   de   aire  

en   los   íleos   y   por   neumo-­‐peritoneo  .  

         Además  la  percusión  es  una  

manera   mas     su7l   de  detectar   una   peritoni7s   que  la  palpación.    

Palpación    

¡ Temperatura  y  pulso    ¡ Superficial  ganamos  confianza  del  paciente  y  detectamos  contracturas  voluntarias  o  involuntarias  de  la  pared  abdominal,  masas  y  hematomas  de  la  pared.  

 ¡ Profunda  detecta  masas  intra-­‐abdominales  o  retroperitoneales    

Errores  a  la  palpación  de  masas  abdominales  

•  Heces  impactadas    •  Aorta  en  pacientes  delgados  •  La  quinta  vertebra  lumbar  •  Vejiga  distendida  •  Útero  grávido  •  Borde  externo  de  músculo  recto  anterior                abdominal.  

Signo  clásicos  

•  Blumberg  •  McBurney  •  Rovsing  •  Psoas  •  Obturador  •  Murphy  •  Mayo-­‐Dubson  

Tacto  rectal  y  vaginal  

•  Nunca  se  debe  olvidar  •  Signos  que  dan  pistas  sobre  enfermedades  ginecológicas  y  del  tracto  diges;vo.  

•  Apariencia  color  y  consistencia  de  la  materia  fecal.  

EXÁMENES  COMPLEMENTARIOS  

Laboratorio  •  Hemograma  con  recuento  y  fórmula  leucocitaria.  

•  Determinación  de  electrolitos,  glucosa,  BUN,  crea;nina,  PCR.  

•  Determinación  de  amilasa-­‐lipasa.  •  Gasometria.  •  Análisis  de  orina.  •  Test  de  embarazo.  

Radiología  simple  

•  Tórax  y  Abdomen  •  Proyecciones:    •  Decúbito  supino.  •  Bipedestación.  •  Decúbitos  laterales.  •  30%  de  los  pctes  con  

abdomen  agudo                                          ;enen  alteración  de  RX  

EcotomograAa  

•  Algunos  autores  mencionan  que  la  ecograoa  en  el  contexto  del  abdomen  agudo  es  raramente  de  ayuda  

•  Permite  precisar  rápidamente  y  de  forma  inocua  algunos  cuadros  

Apendici;s,  trauma  abdominal,  colecis;;s,  etc  

TomograAa  computada  •  Examen  de  elección,  muy  

específica  para  patología  abdominal  

•  Aporta  mucha  información  •  Ideal  en:  Trauma;smos  abdominales.  Estudio  del  retroperitoneo.  Dudas  diagnós;cas  con  otras  pruebas  más  sencillas  (eco)    S:  78-­‐  98%    E:  98%  

Punción  diagnós7ca  

•  Cada  vez  más  en  desuso  por  mejoría  de  estudios  radiológicos  

•  Exámen  rápido,  que  permite  rápida  toma  de  decisiones  (  si  es  posi;va)  

Laparoscopía  exploratoria  

•  Evita  laparotomías  en  blanco  

•  Evita  el  retraso  terapéu;co  

•  Reduce  el  ;empo  de  internación  

•  Disminuye  costos  •  Disminuye  el  período  de  

convalecencia  •  Diagnós;ca  y  terapéu;ca    

Gracias