accessi vascolari a lungo termine in oncoematologia - san matteo, pavia
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Servizio Accessi Vascolari
Fondazione IRCCS Policlinico
“San Matteo” Pavia
Edizione 2011
Accessi venosi
Acuti
A lungo
Termine
(CVC)
Accesso
centrale
Dialisi
Tunnelizzati
Totalmente
Impiantati
(Port)
Accesso periferico
(PICC)
Accesso vascolare (venoso)
Periferico
Centrale
Indipendentemente
dal sito di accesso
Glucosata 10%
AA 5%
Potassio
5<pH<9
Osmolarità>600 mOsm/Kg
Citotossicità
Vescicanti
Velocità di infusione precisa
Infusioni di particolare importanza
Assenza di accessi venosi periferici!
Device Committenti
Impiantatori
Utilizzatori
Infettivologi
Pazienti
Evidenza da RCTs
Studi retrospettivi
Parere di esperti
Raccomandazioni costruttori
Abitudini, credenze, luoghi comuni,...
Studi necessari
all‟approvazione FDA-
CE
No RCTs
La maggior parte
condotti in ICU
con CVC
temporanei
IA: fortemente raccomandato e dimostrato
IB: fortemente raccomandato e abbastanza ben dimostrato
IC: standard “federali”
II: suggerito
Unresolved: no consenso
1 paziente su
4 con infezione
da CVC, muore
Le infezioni
correlate a CVC
sono in larga
misura
prevenibili
Cambiamento di abitudini
Situazioni particolari
Esperienza
Linee Guida
Stesura di
protocolli
LOCALI
www.gavecelt.info
www.cdc.gov
www.cano-acio.ca
www.ins1.org
www.ons.org
www.bardaccess.com
1. Chiunque utilizzi un device
deve essere esperto
2. Il paziente deve essere
istruito
Lavaggio oppure
Rub alcolico
(IA)
I guanti non
ovviano alla
mancanza di
igiene delle
mani (IA)
• Osservare le procedure appropriate di igiene delle mani sia lavandosi le mani con saponi contenenti antisettici ed acqua o creme o gel senza acqua a base di alcool
• Osservare l‟igiene delle mani prima e dopo aver palpato il sito d‟inserimento del catetere, così come prima e dopo l‟inserimento, cambio, medicazione o altre manovre sul catetere intravascolare
• La palpazione del sito di inserimento non deve essere eseguita dopo l‟applicazione di antisettico, a meno che venga mantenuta una tecnica asettica
Servizio Accessi Vascolari
Fondazione IRCCS Policlinico
“San Matteo” Pavia
Edizione 2011
Non univoca
Non basata esclusivamente sulla
durata prevista
“Nobiltà”: accesso “definitivo”
Ingegneristica, materiali e tecnica di
impianto
Tutti CVC
Distanziare sito di
accesso (venipuntura) da
sito di uscita cutaneo
(exit-site)
Proteggere
Stabilizzare
Comodità
Adesa dopo 15-20
giorni
Richiede la rimozione
chirurgica
Silicone Bianco/trasparete
Morbido
Poliuretano Colorato (non sempre)
Biancoi
Rigido
Silicone
Biocompatibile
Inattaccabile, insolubile, inerte
Morbido
Liscio
Non irritante
Kinking
Spessore parete
Sensibile a solventi
“Sempre uguale”
Poliuretani
(Carbotane, Cronoflex)
Più sottile
“Personalizzabile”
Resistente a kinking
Meno biocompatibile (?)
Più rigido
Sensibili a solventi (alcool?)
French
Gauge
Flusso
Vs.
Rischio complicanze meccaniche
Lumi:1-2-3-4-5
Introduttori
Valvole
Poliuretano
Costo: circa 30€
Alette per
suture
Clamp
Punta materiale
più morbido
Non tunnelizzati
No cuffia
Silicone
Cuffia
Lumi: 1-2-3
Costo: circa 100 €
Tunnelizzati
Cuffiati
Clamp
Silicone
trasparente
1-2 lumi
Tunnelizzato
Cuffiato
Valvolato
Clampless
-7+80 mmHg
No eparina
Pompe per infusioni
Costo: 300€
Tunnelizzato
Cuffiato
Valvolato
Clampless
Si vede il reflusso!
Si riferisce solo alla
presenza della
camera
Il CVC può essere di vari
tipi (es.Groshong, Power)
Port “low profile”
Setto
Camera
Connettore
CVC
Pro
• Durata
• Estetica
• Bambini?
• Pz. non collaboranti
• Permettono di bagnarsi
• Manutenzione limitata
Contro
• Impianto e rimozione complessi
• Non adatto se fobia aghi
• Non adatti ad usi continui
• Basso flusso
• Costo
Dispositivo con il più basso tasso di infezione
[Pegues 1992, Groeger 1993]
Piccolo diametro
Usare sempre e solo aghi non
carotanti
Limita il flusso
Ago di sicurezza Gripper
Set con prolunga e 3vie
Gripper
Set con estensione
Power
Usare sempre e solo
aghi non carotanti
E‟ un CVC!
Durata: 1 mese-1 anno
Anche domiciliare
Purchè microintroduzione ecoguidata v.basilica ben sopra la piega del
gomito
Impianto praticamente indolore!
NON per il paziente che vuole nuotare-fare il bagno o fare sport
Preserva l‟immagine corporea
Pazienti tracheotomizzati, lembo
Caschi
Terapia anticoagulante
Piastrinopenia
“Indisponibilità” torace (es.ustioni, infezioni,…)
Collari
Pro
• Evita il rischio di complicanze meccaniche alla inserzione (piastrinopenia)
• Talvolta è l‟unico accesso possibile
• Può essere posizionato dal personale infermieristico
• Può essere utilizzato sia in ambito intra-ospedaliero che extra-ospedaliero (day-hospital, domicilio, hospice)
• Alcune indicazioni peculiari
• Estetica (?)
Contro
•Vantaggi (infettivi-
trombotici) non dimostrati
con certezza
•Possono sfilarsi
•“Disabilita” un arto
•Necessità di training
specifico per la gestione
E‟ un CVC e come tale va gestito
2004 Warning FDA
Un‟eventuale rottura del dispositivo può
NON essere evidente immediatamente o
non essere visibile (in circolo)!
Identificabile alla palpazione ed ai
raggi X
Set specifico per la
SOLA infusione di
mdc ad elevata
velocità
Per l‟iniezione a pressione SEMPRE TUTTI i componenti del
sistema Power!
Rischio di lesione del CVC
Lasciare APERTI se presente il tappino
Istruire il paziente a chiuderli nelle emergenze
Evitare di clampare il device sempre
nello stesso punto
Se si usano, aumentare l‟attenzione
nell‟ispezione
Prevengono le punture, evitano i clamp, e possono avere un
ruolo nella prevenzione delle trombosi e delle infezioni (???)
Problema: stesso nome, device
molto differenti
Se non correttamente disinfettati
diventano un reservoire di batteri
EPIC 2007: pulire con clorexidina 2% alcolica
CDC 2002: cambiare quando si cambia il set infusionale
Design
Sostituzione
Disinfezione
Attualmente da non considerare di
uso routinario, ma un’opzione;
Programma di monitoraggio se
utilizzati [IDSA 2008]
Se si usa un sistema
needle-free, preferirne
uno split-septum (II)
UPDATE 2010
V-link Baxter (Ag)
Usare i tappini quando il lume
non è in uso (IB)
Rischio di infezione
Non bloccano il catetere
Decubito
Discomfort
Vanno tolti
Pad per la preparazione
della cute Stat-lock
Rimuovere con
alcool!
NON disinfetta!
Usare sistemi suturless per i
PICC (II)
CDC 2002 Usare sistemi suturless per
ridurre il tasso di infezione dei
device intravascolari (II)
UPDATE 2010
Servizio Accessi Vascolari
Fondazione IRCCS Policlinico
“San Matteo” Pavia
Edizione 2011
La scelta del device
Quale tipo di CVC? • CVC temporaneo
• CVC tunnellizzato, esterno (Groshong, Broviac, etc.)
• CVC totalmente impiantato (Port)
• PICC – Midline
La scelta del device
Device
Paziente: caratteristiche e
preferenze
Patologia Necessità infusionali
Preferenze ed abitudini
dell‟impiantatore e del
committente
Indicazioni
CVC non tunnellizzati (temporanei)
• Breve termine (sconsigliato cambio di routine)
• Impraticabilità dell‟accesso periferico
• Infusione continua di farmaci, emoderivati, liquidi etc.
• Procedure: FEC, aferesi
• limitatamente all’ambiente ospedaliero
Indicazioni
CVC tunnellizzati esterni (es. Groshong, Broviac)
• Cuffia sottocutenea di materiale plastico
• Bilume per trapianto allogenico
• Supporto nutrizionale
• Previsione di utilizzo > 30 gg in ambiente ospedaliero, ma anche a domicilio
eparina?
No reflusso
PUNTA GROSHONG
Indicazioni
CVC totalmente impiantati (es. Port)
• Utilizzo saltuario ma a lungo termine (mesi-anni)
• Prevalente utilizzo fuori dall‟ambiente ospedaliero
(ambulatorio – domicilio)
• NO rimozione accidentale
• Pediatria
AGO di HUBER
Indicazioni
PICC (centrale inserito perifericamente)
• Medio-lungo termnine (30-90gg)
• Posizionamento al letto
• Poche complicanze
• Non visibile con accorgimenti
• Piccolo calibro
Indicazioni
CVC tipo POWER (es. Power-Port, Power-PICC)
• Stesse indicazioni
• + Infusione MDC (fino 300 psi)
• + Infusione con pompe, alti flussi
-Codice colore: VIOLA
-Power lock (ago) dedicato
Ago 19 Ga = 5ml/sec
Ago 22 Ga = 2ml/sec
DOVE?
-Per il posizionamento è indicato sempre uno spazio dedicato (sala operatoria o ambulatorio approntato)
-Vicinanza Chirurgia Vascolare/Sala Angio
-Non necessaria fluoroscopia
Per i PICC è ampiamente accettato il posizionamento al letto del paziente.
• Sempre più raro il posizionamento di
CVC al letto del paziente
• Ecografia
• Carrello materiale adeguato
Preparazione del paziente
• Informazione corretta (ansia)
• Consenso informato
• Dieta
• Terapie
• Anticoagulazione
• Dolore postprocedura - ematoma
• Medicazioni - eparinizzazione
• Gestione del device
Preparazione del paziente
Informazione corretta
• Curante
• Durata media procedura (45-60min)
• Anestesia locale
• Intervento di chirurgia ambulatoriale
• Rare ma possibili complicanze
• Grandi vantaggi
NO: “va a mettere un cateterino qui”
Preparazione del paziente
Consenso informato firmato
• Prima della procedura
• Meglio se sottoposo dal curante (almeno
un‟informativa scritta)
• Copie on-line
IN CORSO PUBBLICAZIONE DEDICATA
• Se minore firma di entrambi i genitori (ove possibile)
• Se straniero mediatore
Preparazione del paziente
Dieta
• Non necessario il digiuno stretto pre-procedura se
non prevista o prevedibile analgo-sedazione
• Pasto leggero (colazione) 2 – 3 ore prima OK
Preparazione del paziente
Terapie in corso
• Il paziente può assumere normalmente le proprie
terapie croniche
• ECCEZIONE: anticoagulanti
TAO: sospensione circa una settimana
prima e shift su LMWH o/e INR < 1,5.
Ripresa TAO dal giorno successivo la
procedura
LMWH:
Somministrazione precedente > 12h
Somministrazione successiva > 8h
UFH:
Stop 3h prima
RPRESA: 2h dopo emostasi
Preparazione del paziente
Coagulazione: cosa va bene
• PLT > 50.000/μL
• INR < 1,5
• Tasfusione PLT in reparto (PRIMA e DOPO)
Nel caso di disordini noti in senso trombotico sarebbe
meglio arrivare alla procedura con già uno studio ECD o
AngioTC o Venografia
IN CASO DI DUBBI: chiamare il SAV
Preparazione del paziente
Radioterapia
• Lato prescelto dal RADIOTERAPISTA
• Materiale particolare? (plastica radiotrasparente)
Mastectomia + svuotamento linfonodale
• Catetere lato opposto (non obbligatorio)
• Estetica cicatrici
Protesi o estensori
• Catetere lato opposto o port lontano
Preparazione del paziente
Antibotico-profilassi
• Non consigliata di routine
• SI, in casi particolari
Rischio infettivo • succlavia < giugulare < femorale (CVC temporanei)
Dopo la procedura
Dolore post procedura
• Durata anestesia locale 4-6 ore
• Paracetamolo o altro FANS (24-48 ore)
Ematoma (sanguinamento)
• Ghiaccio
• Peso, posizione semi-seduta
• Medicazione con acido tranexamico – cellulosa (tabotamp)
ATTENZIONE: punti cutanei + tunnel
Monitoraggio post-impianto
La probabilità di complicanze è molto
maggiore nelle prime 24 ore
Complicanza
Paziente Difficoltà impianto
Importanza fondamentale
del monitoraggio
• Cambio della medicazione
• Ispezione
• Ghiaccio
• Pressione
• Garze imbevute di Ugurol
• Consulenza SAV
Nelle prime 48 ore può essere normale cambiare diverse
volte la medicazione
Timing delle complicanze non infettive
Precoci
• Difetti di fabbricazione
• Malposizionamento
• Pneumotorace
• Danno vascolare
Tardive
• Occlusione
• Separazione
• «Spanciamento»
• Stravaso
• Trombosi
• Erosione vascolare
• Migrazione
• Compressione
Rimozione catetere
CVC temporanei - PICC • in reparto
• togliere i punti delle alette
• NON in posizione seduta
• compressione fino a emostasi
CVC tunnellizzati - impiantati • al SAV
• termine di utilizzo
• volontà del paziente
• se complicanze (secondo linee guida)
• in reparto (se necessario)
Accessi vascolari a lungo termine in Oncoematologia
Servizio Accessi Vascolari
Fondazione IRCCS Policlinico
“San Matteo” Pavia
Edizione 2011
La gestione
INFUSIONI POWER
Identificazione
Visiva
Tattile
Documentazione
Identificazione radiologica
Sempre e solo aghi Power per
mdc
Ago normale per terapia,
infusioni, prelievi
Reale necessità di esame con mdc ad
elevata velocità???
Identificazione paziente
IDENTIFICAZIONE DEVICE: POWER?
NO Sospensione
esame
FORSE Conferma
radiologica
SI Verifica
Palpazione del setto e dei rilievi
Utilizzo AGO POWER
Aspirazione sangue
Lavaggio 20 mL
ESAME
Tecnica base
Preparazione
Rimozione vecchia medicazione
Ispezione exit site
Tecnica base
Igene mani
Disinfezione
Nuova medicazione
Cute e disinfettanti
80%
20%
1,000-10,000 CFUs/cm2
Umida-sebacea
10-100 CFUs/cm2
secca
Principi Disinfezione: ridurre la carica di
microganismi (18-24 ore)
Tempo d’azione
No pomate-PEG
No etere-acetone-sgrassatori
Usare Clorexidina >0,5% (IA)
Se controindicazioni: iodoforo o alcool 70% (IA)
Clorexidina<2 mesi? (unresolved)
Iodopovidone: almeno 2 minuti (IB)
Clorexidina: non richiede attesa (IB)
Cosa ci dicono le
Linee Guida?
Clorexidina gluconato 0.5% in alcool isopropilico 70%
Clorexidina gluconato 2% in alcool etilico 70%
Iodopovidone 10% (iodio 1%)
Usare Clorexidina>0,5% (IA)
Se controindicazioni: iodoforo o alcool 70% (IA)
Clorexidina<2 mesi?
(unresolved)
E i bambini?
Come usare il disinfettante
Principio: frizione+adeguato tempo di azione [Kaler 2007; IHI 2009]
Clorexidina 2% alcolica
• 30 secondi [Hadaway 2003]
(Clorexidina 2% acquosa)
• 2 minuti [RNAO 2005]
Iodopovidone
• 2-3 minuti [Hadaway 2003]
Alcool 70%
• 30 secondi [Hadaway 2002]
Solventi: mai
Concentrazione della Clorexidina
Per le medicazioni usare Clorexidina a
concentrazione maggiore dello 0.5%, se non controindicata (IA)
UPDATE 2010
Per le medicazioni usare Clorexidina al
2%, se non controindicata (IA)
CDC 2002
E’ cruciale disinfettare i tappini ed i connettori
Effettuare lo scrub degli accessi (prima era
«wiping») ed usare solo device sterili (IA)
UPDATE 2010
Accedere alle porte solo dopo accurata
disinfezione con (Clorexidina 2%) alcolica Frizionare come «spremere un limone» per 3-15 secondi
[Salzman 1993; Kaler 2007]
Spugnette imbevute
Strenght of reaccomandations: disinfezione
• Preferire la clorexidina (0,5-2%)
• Alternativa: iodopovidone-alcool 70%
• NON usare solventi
• Scrub degli accessi ed device sterili
IA
•Lasciare asciugare il disinfettante (tempo di contatto) IB
• Bambini sotto i due mesi??? Unresolved
A cosa serve la medicazione?
Tenere pulito ed asciutto l’exit-site
Stabilizzare i device
Estetica
Proteggere dall’acqua
?Ridurre le infezioni?
Semeiotica della medicazione
Medicazione
Ispezione Palpazione
Ogni giorno...
Visual Exit-site Score (VES)
OK
Cambio medicazione (con garza) ogni 24 ore
Ossigenata, medicazione con garza, cambio ogni 24
ore, (tampone)
Scelta della medicazione
Medicazione
Materiale catetere
Cute Preferenze
del paziente e dell’operatore
Disponibilità materiale!
Tipi di medicazione
Di garza
Sangue, pus,…
Sudorazione profusa
Previene l’ispezione
Consente movimenti
Cambio ogni 24-48 ore
Trasparenti Ispezione continua
Fissa il catetere Impermeabile
Ipoallergenica
Semipermeabile (anche ai batteri!)
Cambio ogni 7 giorni
No se importante sudorazione No su cute “patologica”
La medicazione standard dopo i primi giorni dall’impianto è quella trasparente [Reynolds 1997, Treston-Aurand 1997]
Argomento controverso, in caso di sanguinamenti o preferenze individuali, accettabile anche medicazione di garza *O’Grady 2002, Gillies 2003]
Medicazioni di garza
Sangue, pus,…
Sudorazione profusa
Previene l’ispezione
Consente movimenti
Cambio ogni 24-48 ore
Medicazione trasparente impermeabile
Permeabilità molto variabile
Medicazione trasparente traspirante per CVP
Medicazione trasparente traspirante per CVC
Ispezione continua Fissa il catetere Impermeabile
Ipoallergenica
Semipermeabile (anche ai batteri!)
Cambio ogni 7 giorni
No se importante sudorazione No su cute “patologica”
Uso delle medicazioni trasparenti
Cambio [CDC]
•Ogni 7 giorni o se: •Sporca •Staccata
Se necessaria ulteriore stabilizzazione, usare SOLO steri-strip® e SOLO sul CVC, non tra cute e CVC
Razionale: ogni manipolazione aumenta la probabilità di infezione
Uso delle medicazioni di garza
Non necessario con medicazione trasparente
Cambio [CDC]
•Ogni 2 giorni o se: •Sporca •Staccata
Tipi di device e medicazione
• Si medica la ferita sopra la camera finchè ci sono i punti
• Poi cute libera
• Cerottino appena dopo la rimozione dell’ago
Port
• Si medica il sito di uscita (per circa un mese, poi?)
• I PICC si medicano sempre
CVC tunnelizzati
e PICC
In caso di sanguinamento eccessivo
Oppure garze imbevute di Ugurol
Mantenere premuto e resistere alla tentazione di cambiare la medicazione
Talvolta causa banale (SAV)
Verificare cause mediche
2 giorni 7 giorni
Medicazione trasparente
Cambio se sporca/staccata
Cambio obbligatorio
2 giorni
Medicazione in garza
Cambio obbligatorio
Cambio se sporca/staccata
Cambio medicazione: • Garza: ogni 2 gg (II, era IB) • Trasparente: almeno ogni 7
gg, tranne nei bambini quando il rischio di sposizionare il device supera il beneficio (II)
UPDATE 2010
Medicazione: riassunto
24h 24h±H2O2 7 gg
Con i Port si può fare tutto
Con i CVC tunnelizzati ed i PICC: • La doccia è meglio del bagno
(proibito?) • Piscina pericolosa (Pseudomonas
spp.)
Il paziente che vuole fare la doccia, il
bagno,...
Coprire il device con una medicazione trasparente (o film!)
e poi rifare la medicazione
Non sommergere il device (II)
Doccia se device adeguatamente protetto (II)
Medicazione
• Garza o trasparente semipermeabile
• Adeguato training e staffing
• Asepsi delle mani
• Clorexidina
IA
Medicazione
•Cambio se si stacca o sporca •Biopatch •No punti di sutura •Ispezionare regolarmente il sito •Cambio medicazione se segni infiammazione •Cambio ogni 2gg se garza, ogni 7gg se trasparenti [temporanei] •No creme [tranne dialisi] •No immersione, doccia protetti
IB
Medicazione
• Equivalenza tecnica sterile vs. No-touch
• No acetone-etere
• Medicazione trasparente
• Cambio della medicazione solo se sporca o staccata
• Con garza se sudorazione o sanguinamento
• Statlock
• Rub alcolico connettori
IC
Medicazione
• Cambio non più che settimanale [long-term]
• Garza se sanguinante o diaforetico
• Palpare e ispezionare giornalmente
• Se segni di infezione, rimuovere la medicazione di garza per ispezionare
II
Medicazione
•Long-term guariti no medicazione
•Medicazioni con Clorexidina
Unresolved
Cambio delle linee infusionali
Cambiare i set per infusione, non più frequentemente che ad intervalli di 96 ore a meno che non sia sospettata o documentata
una infezione associata a catetere (IA)
Sangue, prodotti del sangue, o emulsioni di lipidi: entro 24 ore dall’inizio dell’infusione (IB)
Solo destrosio e aminoacidi: non più frequentemente di ogni 72 ore (II)
96 ore 7 giorni
Inizio infusione
No cambio Cambio possibile
Cambio obbligatorio
24 ore 96 ore 7 giorni
Emoderivati Lipidi
Cambio obbligatorio
Port: timeline
Prime 24 ore
• Cambio della medicazione di garza
Prime 2-3 settimane
• Medicazioni trasparenti (di garza)
• Medicazione ferita camera fino a che punti presenti
• Medicazione sito di entrata fino a che punti presenti
• Attenzione all’acqua
Dopo caduta punti
• Stop medicazioni
• Il paziente può bagnarsi liberamente
Accesso al Port Ispezione e palpazione
Puntura
Uso
L’ago deve SEMPRE urtare contro il fondo della camera (sensazione di contatto con il metallo)
19G: sostanze viscose, emoderivati, prelievi
22G: sostanze non viscose, prelievi 24G: sostanze non viscose
Disinfettare la cute con Clorexidina [Pellowe 2004; Pratt 2001]
Se la puntura è fastidiosa, premedicare la cute con Emla 60’ prima
Accesso al Port
Medicazione ago di Huber
CVC cuffiati: timeline
Prime 24 ore • Cambio della medicazione di garza
Prime 2-3 settimane
• Medicazioni trasparenti
• Medicazione sito di uscita
• Medicazione sito di entrata fino a che punti presenti
• Evitare trazioni sul catetere
• Attenzione all’acqua
1 mese
• Rimozione aletta
• Stop medicazioni? (unresolved)
• Attenzione all’acqua
Rimuovere il peso dal CVC
I CVC tunnelizzati non devono «pesare»
Per il «salsicciotto» accettabili: • Nastro sulla cute
• Rete • «Casette» • «Borsette»
Utile l’asola per evitare trazioni accidentali
La rimozione dell’aletta dei CVC tunnelizzati
Deve essere fatta
Dopo circa 20-30 gg
Fare attenzione perché è possibile danneggiare il CVC
Può essere accettabile tagliare i punti cutanei e far scivolare l’aletta
PICC: timeline
Prime 24 ore
• Probabile cambio della medicazione
...
• Cambio Stat-lock, tappini e medicazione ogni settimana
Statlock
Posizionamento
Rimozione
Medicazione del PICC che sanguina (prime 24 ore)
PICC parzialmente sfilato
Non perdere la testa!
Rimozione PICC I PICC DEVONO essere rimossi al letto
del paziente
Tecnica: paziente sdraiato, arto abdotto, sfilare lentamente
I PICC sono lunghi 35-50 cm
Osservare l’integrità della punta
Fermarsi alla minima difficoltà/dolore
Mantenere pressione per qualche secondo e medicare
Quando lavare? Prima dell’infusione di farmaci
Dopo l’infusione di farmaci
Prima delle trasfusioni
Dopo le trasfusioni
Dopo i prelievi
Per la «chiusura»
Per i lavaggi periodici
Lavaggio ed eparinizzazione
Lavaggio Eparinizzazione
Rimozione fibrina
Rimozione tracce di farmaci Prevenzione
dell’occlusione (?)
Come lavare
Utilizzare tecniche a pressione
positiva [Goodwin 1993;
Dougherty 2004]
Flush pulsato «push-pause» «stop-start»
Mantenimento della pressione positiva alla
rimozione
Quale siringa?
Lavaggio Pulsante Massima forza ~20 mL
Siringa da 20-30 mL Meglio luer-lock
Lock Continuo Pressione positiva Precisione ~2 mL
Siringa da 1-5 mL
Lavaggio dei diversi dispositivi
CVC tunnellizzati
• Ogni 7-15 gg
• Fisiologica>10 mL
• Eparinata 100 UI/mL
Groshong
• Ogni 7-15 gg
• Fisiologica>10 mL
• Eparinata se noto malfunzionamento valvola
In ogni caso l’uso di eparinata vs. fisiologica
rimane un topic controverso! [Pellowe 2004]
Solo fisiologica se chiusura per meno di 8 ore
Lavaggio dei diversi dispositivi
Port
• Ogni 30-40 gg
• Fisiologica>10 mL
• Eparina 300 UI/3 mL
PICC
• Se punta Groshong gestione uguale
• Se punta aperta:
• Fisiologica>10 mL
• Eparinata 300 UI/3 mL
In ogni caso l’uso di eparinata vs. fisiologica
rimane un topic controverso! [Pellowe 2004]
Solo fisiologica se chiusura per meno di 8 ore
Strenght of reaccomandations: lavaggio
IA
•Fisiologica come lock di routine IB
• Eparinata se Port o lock>8 ore
• 50-500 U/mL IC
Accessi vascolari a lungo termine in
Oncoematologia
Servizio Accessi Vascolari
Fondazione IRCCS Policlinico
“San Matteo” Pavia
Edizione 2011
Le complicanze infettive
Definizione batteriemia/fungemia catetere correlata
Batteriemia/fungemia in un paziente con un catetere intravascolare con almeno una emocoltura positiva ottenuta da una vena periferica, segni clinici di infezione (i.e., febbre, brividi e ipotensione), e nessuna apparente fonte di batteriemia/fungemia ad eccezione del catetere. Uno dei seguenti deve essere presente: - coltura semiquantitativa positiva (>15 CFU/segmento di catetere) oppure quantitativa (>103 CFU/segmento di catetere) isolamento dello stesso microrganismo (specie e antibiogramma) dal catetere e dall’emocoltura da vena periferica - emocolture quantitative simultanee positive con una ratio >5:1 CVC versus vena periferica; - positivizzazione dell’emocoltura da cvc versus vena periferica di >2 ore
MMWR, 2002
Batteriemie: fattori di rischio
Cateteri Percutanei o Tunnellizzati: Sito di inserzione: la vena succlavia presenta un rischio più
basso rispetto alla giugulare o femorale
Port/rubinetti multipli: più manipolazioni e contaminazioni
Nutrizione parenterale: TPN e/o lipidi
Infezioni in altre sedi: remote, e.g. IVU o ferite.
Mermel LA, Am J Med. Sep 16 1991;91(3B):197S-205S
McCarthy MC, J Parenter Enteral Nutr 1987; 11:259.
Batteriemie: fattori di rischio Risk Factors with a Central Venous Access
C-VAD (Central- Venous Access Device): Minor incidenza di infezioni: 0.1 - 0.2 per 100 giorni
catetere Port sottocutanei: incidenza di infezioni 10-12 volte
inferiore rispetto ai cateteri tunnellizzati Rimangono alcuni rischi:
– Colonizzazione del catetere con microrganismi – Cateterizzazione superiore alle 72 ore – Inesperienza del personale che inserisce il C-VAD
Groeger JS, et al. Ann Intern Med 1993; 119:1168.
Diagnosi delle infezioni correlate a catetere endovascolare
Distinguere tra
Contaminazione
Colonizzazione
Infezione
Laboratorio
Clinica e Laboratorio
Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by IDSA
Mermel et al, CID 2009
• Cateteri short term (inclusi i cateteri arteriosi)
– Per i cateteri short term è raccomandata la coltura con rotolamento su piastra (A-II)
– nelle sospette infezioni da cat. art. polm. coltivare la punta dell’introduttore (A-II)
• Cateteri long term (>14 giorni)
– Il riscontro dello stesso microrganismo dal raccordo e dal punto di inserzione in carica <15 ufc/piastra indica che il catetere non è la fonte della batteriemia (A-II)
– Inviare in laboratorio non solo la punta ma anche il port per la coltura del contenuto (B-II)
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Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by IDSA
Mermel et al, CID 2009
• Eseguire le emocolture prima della terapia antibiotica (A-I)
• Auspicabile la presenza di un team “emocolture” (A-II)
• Per ridurre le contaminazioni preferire la disinfezione della cute con tintura di iodio, alcol oppure la clorexidina alcolica (>0.5%) piuttosto che lo iodio povidone, rispettare i tempi di contatto (A-I)
• Se il sangue è raccolto dal catetere, usare alcol, tintura di iodio oppure clorexidina alcolica (>0.5%) sul raccordo, rispettare i tempi di contatto (A-I)
• Raccogliere due set di emocolture da catetere e da vena periferica prima della terapia antibiotica e indicare sui flaconi il punto di prelievo (A-II)
• Se non è possibile raccogliere il campione da vena periferica eseguire almeno 2 emocolture da lumi differenti (B-III). Non è chiaro se sia utile raccogliere campioni da tutti i lumi (C-III)
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Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by IDSA
Mermel et al, CID 2009
Diagnosi di batteriemia correlata a catetere
– Crescita dello stesso microrganismo da almeno 1 emocoltura da vena periferica e da catetere (A-II)
– Due emocolture quantitative positive con carica >3 volte nel sangue da catetere oppure positivizzazione dell’emocoltura da catetere almeno 2 ore prima rispetto all’emocoltura da vena periferica (A-II)
– Due emocolture positive da due lumi differenti con carica da un lume >3 volte rispetto al secondo lume (B-II)
– Non evidenze nel caso di emocoltura positiva da un lume almeno due ore prima rispetto al secondo lume (C-III)
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Interpretazione delle emocolture positive
Batteriemie vere
improbabili dubbie certe
Corinebatteri Bacillus non-anthracis
propionibatteri
Stafilococchi coag. neg
S.aureus S.pneumoniae
Enterobatteriacee Pseudomonas
Candida
valutare
Fase preanalitica: - Fattori di rischio - Dispositivi protesici - Evidenze cliniche
Fase postanalitica: - n.emo +/n.emo eseguite - Antibiotipo - Genotipo
ICHE, 2000
Una necessità imprescidibile per il laboratorio di microbiologia:
essere tempestivi !
• Comunicazione tempestiva di informazioni, anche preliminari, sulle indagini in corso
• Epidemiologia locale degli MDR
(ospedale, comunità, RSA,…)
Microbiologo presente 7 giorni su 7 !
Emocolture: come risparmiare tempo:
la macchina segnala il flacone positivo …
• Esame microscopico diretto (colorazione di Gram)
• Coagulasi diretta 4h (S.aureus)
• Antibiogramma diretto da flacone
• Identificazione rapida
• Comunicazione telefonica dei risultati (anche preliminari)
• Refertazione dettagliata e tempestiva
Risparmio
di tempo
12-24 h
Il futuro …
• Le metodiche molecolari: – identificazione e sensibilità agli antibiotici dopo 4-6
ore (metodiche tradizionali: 36-48 h)
• Problemi: – riorganizzazione del lavoro
– costi
– personale
– strutture idonee
La tempestività è essenziale !
• Stretta collaborazione tra clinici e microbiologi
• Scambio
di informazioni
• Anticipazione dei risultati
Benefici della riduzione delle infezioni cvc-correlate
• Miglior outcome dei pazienti
• Riduzione della mortalità
• Maggior soddisfazione per • Personale infermieristico • Medici • Pazienti e famigliari
• Benefici finanziari
Cos’è un Bundle?
• Un’insieme di buone pratiche che singolarmente migliorano la gestione del pz ma quando applicate insieme determinano uno spiccato miglioramento sostanziale
• La strategia dei bundles è conosciuta e studiata – the
standard of care.
• La compliance alle indicazioni dei bundle può essere misurata come :
“ si/no.”
• approccio del “tutto o nulla”
La Chiave del Cambiamento: la CVC Checklist
• L’infermiera deve documentare la compliance ai criteri di inserzione al momento dell’ inserzione.
• Creare la cultura della sicurezza e prevenzione:
L’infermiera può interrompere la procedura di posizionamento del cvc se sono state usate tecniche non corrette
• Istruire il personale infermieristico ad utilizzare tecniche di comunicazione che possano agevolare il cambiamento.
e.g. “il campo sterile è stato contaminato,” piuttosto che “Lei ha contaminato il catetere!”
Misure di performance
• Indicatori di processo
– Adesione alle linee guida per l’inserzione
– Adesione documentata alla valutazione giornaliera della necessità di tenere il cvc
– Adesione alle misure di disinfezione dei connettori e port prima dell’utilizzo
– Adesione al non utilizzo della vena femorale
• Indicatori di esito
– Incidenza delle batteriemie cvc-correlate per 1000 giorni di cateterizzazione
Lock therapy nelle infezioni da CVC
• Messa a punto negli anni ‘80 da Messing et al. sulla falsa riga dell’ heparin-lock technique
• Antibiotico (1-5 mg/ml) + eparina 50-100 ui o sol. fisiologica (volume 2-5 ml)
• Sostituire il “tappo” ogni 12-24 ore • Usare: vancomicina (1-5 mg/ml); gentamicina, amikacina,
cipofloxacina (1-2 mg/ml) • Proseguire la tx per 2 settimane • Associare la tx sistemica se S.aureus, nelle inf.
moderate/gravi, nel neutropenico e secondo giudizio clinico
Antibiotic-lock technique
Vantaggi
• Elevate concentrazioni di antibiotico
• Assenza di tossicità
• Basso costo
• Semplice somministrazione
• Terapia domiciliare
Svantaggi
• Assenza di attività su microrganism in siti distanti
• Possibile ritardo nel trattamento dell’ infezione in caso di fallimento della lock therapy
Accessi vascolari a lungo termine in Oncoematologia
Servizio Accessi Vascolari
Fondazione IRCCS Policlinico
“San Matteo” Pavia
Edizione 2011
La lock-therapy
Strategie per la prevenzione delle
infezioni da CVC
Tecnica asettica di inserzione del dispositivo
Sede di impianto / tunnellizzazione Dispositivi parzialmente o totalmente impiantabili
Antisepsi cutanea e medicazione del sito di ingresso
Gestione asettica – antisettica della connessione
Limitazione del numero e del tempo di permanenza
Antibiotici antimicrobici al sito di ingresso del cvc
Trattamento del CVC con antimicrobici
“catheter lock”
Controllo flora batterica del paziente
Infezioni correlate al CVC
Possono essere colonizzate da microorganismi sia la superficie esterna che la superficie interna.
In quelli a lunga permanenza la colonizzazione interna riveste maggiore importanza
Biofilm - Fibrin sleeve
Apposizioni trombotiche e trombosi vena.
Aslam S. Effect of antibacterials on biofilms. Am J Infect Control. 2008 ;36:S175.
Comunità batterica sedentaria irreversibilmente attaccata ad un
substrato e protetta da una matrice extracellulare prodotta dai germi
stessi che hanno espressione fenotipica, velocità di crescita e
trascrizione genica alterata.
COME COMBATTERE IL BIOFILM
• prevenire contaminazione del CVC
• minimizzare l'iniziale adesione delle cellule microbiche
• uso di antibiotici o antimicrobici capaci di penetrare la
matrice del biofilm ed agire su microbi con metabolismo
alterato
• rimozione del dispositivo
Baskin JL, et al. Management of occlusion and thrombosis associated with
long-term indwelling central venous catheters. Lancet. 2009; 374:159-69
Cosa si intende per “Catheter lock”
Tecnica per mantenere chiuso il cvc
quando non in uso
Mantenere pervietà del catetere.
Prevenire o trattare problemi (infezione,
occlusione da precipitati).
I “lock classici”
Soluzioni */- diluite di eparina
Soluzioni ripulenti
Acido cloridrico diluito
Etanolo
Trombolitici
Messing B, Peitra-Cohen S, Debure A, Beliah M, Bernier JJ.
Antibiotic-lock technique: a new approach to optimal
therapy for catheter-related sepsis in home-parenteral
nutrition patients.
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1988 Mar-Apr;12(2):185-9.
Batteriemie in corso di nutrizione parenterale
domiciliare possono essere trattate riducendo
la durata di antibiotico terapia sistemica e il
tempo di ricovero con un ciclo di due settimane
di lock antibiotico del catetere
Antibiotic catheter lock
Necessaria una alta concentrazione di
antibiotico
Combinazione di antibiotico e
anticoagulante
Quale dose di eparina
Cateteri da dialisi
2,500 – 5,000 units/mL
Altri CVC
10 – 100 units/mL
Quanto volume da iniettare
Possibili problemi del “catheter
lock” antibiotico
Selezione di micro organismi resistenti
Insufficiente capacità di sterilizzazione
endoluminale.
Biofilm e depositi fibrinosi proteggono gli organismi
dagli antibiotici e dalle difese dell’organismo
Adeguata concentrazione
mantenimento nel tempo
Diffusione ed effetti sitemici
Adeguato tempo di persistenza all’interno del CVC
Compatibilità con anticoagulante
Preparazione – gestione del “Lock”
“catheter lock” antimicrobici non
antibiotici
Citrato
EDTA
Taurolidina
Etanolo
ZuragenTM [7.0% sodium citrate, 0.15%
methylene blue, 0.15% methylparaben,
and 0.015% propylparaben (C-MB-P)]
B-lock [Trimethoprim, EDTA, and
Ethanol ]
Etanolo
Vantaggi
Improbabile selezione di germi resistenti
Possibile azione anche nei confronti di funghi
Basso costo
Metabolizzato dall’organismo
Svantaggi
Dubbia compatibilità con i materiali con cui sono costruiti i cvc
Dubbia attività anticoagulante
Studi in vitro e sperimentali sui
“catheter lock”
Verificare azione sui biofilm in vitro e
calcolare MBEC (Minimal Biofilm Eradication
Concentration)
Verificare possibili sinergismi fra
antibiotici, anticoagulanti e disinfettanti
Verificare compatibilità con materiali e
stabilità dei farmaci
Verifica efficacia in infezioni sperimentali
di cateteri impiantati in animali
Catheter lock antimicrobico nella
prevenzione
Efficacia specie in emodialisi e NPT
Fattori confondenti in onco ematologia
Manca una ricetta sicura per il lock
Antibiotico
Altri antimicrobici (Etanolo ???)
Non lesivo del CVC, anticoagulante
La prevenzione migliore associando
diverse azioni (Implementation of Central Line
Bundles)
Costo beneficio anche in relazione alla incidenza basale di CRBSI
Catheter lock antimicrobico nella
terapia delle CRBSI L’antibiotico sistemico inefficace sul biofilm
endoluminale Occorre una terapia locale
Germi diversi hanno una evoluzione diversa della infezione Ma in alcune condizioni rimozione impossibile
Il “lock” ha un ruolo anche nella recidiva Dopo una CRBSI controllata senza rimozione CVC,
un lock antimicrobico andrebbe continuato
A shot a day
keeps the infection
away !
Accessi vascolari a lungo termine in Oncoematologia
Servizio Accessi Vascolari
Fondazione IRCCS Policlinico
“San Matteo” Pavia
Edizione 2011
Le complicanze non infettive
Sono proprie di qualsiasi accesso venoso (centrale)
Precoci Tardive
Primo uso
Impianto Rimozione
PNX Sanguinamento-Ematoma
Complicanza precoce=tecnica di impianto
Complicanza tardiva=tecnica di gestione
Complicanze CVC short-term
Infettive
CRBSIs
Exit-site
Meccaniche
Rottura
Trombosi
Occlusione
Malposizionamento secondario
Rim
ozi
one
Complicanze
Meccaniche
Rottura Riparazione
Posizione Riposizionamento
Trombosi Trombolisi
Stravaso Riparazione
Infettive
Ferita
Tasca
Tramite
Rimozione
CRIs Salvataggio?
Catheter-sparing
Un device funziona quando è possibile
infondere e prelevare alla velocità attesa
• Tipo di device
• Sede
• Calibro
• Materiale
• ...
Malfunzionamento:
impossibile infondere e/o prelevare alla velocità attesa
PICC Groshong 4F 10 mL/min
Vs.
Dialisi 15.5F 500 mL/min
Più facilmente un problema grave (rottura,
malposizionamento,...)
Controllare che i punti di sutura
non “strozzino” il device
Se non si identifica una causa
banale, non usare il device, RX
torace e contattare il SAV
Rimuovere la medicazione ed ispezionare il sito
Rimuovere ogni kinking, cambiare needlenes, verificare strozzature da clamp, attorcigliamenti, punti sul catetere, muovere l‟arto-ruotare la testa
Colpo di tosse-Respiro forzato
Lavaggio forzato con fisiologica 20 mL, eparinare e
riprovare con siringa>10 mL
SAV (per indagini mdc, ecografia, eventuale trombolisi)
Stop se: dolore, il paziente sente strani rumori, gonfiore
La prevenzione consiste nell’evitare il ristagno di tracce ematiche e di
farmaci
Lavaggio No back-
flow Eparinizzazione (?)
Corretta gestione
Sempre colonizzato
Trombosi
Paziente
(malattia, trombofilia,…)
Catetere
Terapia
Mancanza di evidenza di
un’efficacia della profilassi
(storia TVP???)
L-asparaginase
Talidomide
Materiale
Diametro
Numero lumi
Posizione della punta
«Coda» di
fibrina
Fibrin sleeve
Trombo murale
(TVP)
Trombosi
endoluminare
(occlusione)
MINORE MAGGIORE
Malfunzio
nam
ento
M
alfu
nzio
na
me
nto
+p
eric
olo
TV
P/E
P
TC mdc
Trombosi sintomatica acuta
• Trombolisi (intracatetere?)
Trombosi cronica
• LMWH±TAO
Trombosi settica
Malposizionamento della punta
Occlusione irreversibile
Indicazioni alla
rimozione
immediata del
device
NON focalizzarsi sulla rimozione immediata del device
(la rimozione o la conservazione non influenzano l’outcome della
trombosi) [GAVeCeLT Consensus Paper 2007]
Se il device funziona, continuare ad usarlo
Consulenza SAV
La rimozione è consigliabile dopo l’inizio della terapia
anticoagulante (per il pericolo embolico [Zuha 2000, Sivaram 1996,
Johnson 1991, Theriault 1990])
Tossicità a lungo
termine
Si legano al DNA
Grave reazione
infiammatoria con
necrosi tissutale
Danni a lungo
termine
(ulcerazione,
cicatrizzazione
spontanea
assente, reazioni
cutanee
ritardate)
Tossicità a breve
termine
Non si legano al
DNA, rapida
inattivazione
Eritema, flebite,
orticaria, bruciore
in sede di iniezione
Sintomi di breve
durata, assenza di
necrosi, danno
tissutale raro
Flare reaction Danno irreversibile
Stravaso precoce Danno tardivo
Mantenere allerta perché possibile anche:
•Con la migliore tecnica di impianto
•Col miglior nursing
•Tardivamente
Separazione
Rottura del CVC o del Port
Migrazione della punta
Perforazione della vena
Fibrin sleeve (backtracking)
Si deve ottenere ritorno di
sangue prima dell‟infusione
di [INS 2006]:
• Vescicanti
• Agenti biologici
• NP
Non usare siringhe<10 mL
Non forzare un dispositivo
che non infonde
Non far muovere il paziente
durante l’infusione di vescicanti
Taluni device in tal senso «nascono male»...
Si può continuare ad usare il device se infonde senza
problemi (prova con fisiologica 250 mL a caduta)???
Stop se: dolore, il paziente
sente strani rumori, gonfiore
Seguire gestione PWO
Dolore durante
l’infusione
STOP immediato!
Non rimuovere
l‟ago, tentare l‟aspirazione
Ispezionare il sito,
verificare l„ago
Gestione chimica dello
stravaso
Non usare mai siringhe < 10 mL
Non usare per il mdc dispositivi non
Power
Prevenzione
S
FP
Diagnosi: impossibile pungere il
Port prima facilemente pungibile,
sensazione «di metallo»
«Twiddler’s» syndrome
Tipico dei pazienti con sottocute
abbondante
E’ molto più frequente la puntura fuori dal setto...
Tipicamente nel paziente con scarso
sottocute
Attenzione ad aghi troppo grossi ed a
stravasi
Può essere l’inizio di un ascesso della
tasca
Terapia: lasciare «a riposo» il
Port
Consulenza SAV
E’ una complicanza importante, di
solito porta alla rimozione del
device
Può essere segno di un’infezione
del tramite (=rimozione)
Il device può essere usato ma:
• Considerarlo non stabile (medicazione)
• Riferire al più presto al SAV
Prevenzione:
• Corretta medicazione
• No peso sul device
• Educare il paziente
Educare il paziente al corretto uso dei device riduce in modo
significativo le complicanze [Bishop 2007]
In particolare, il paziente DEVE saper riconoscere:
Segni di danno:
-Rottura
-Leak
Segni di TVP:
-Gonfiore
-SVCS
Segni di infezione:
-Locali
-Febbre
Insegnare a gestire le emergenze
Segni di danno
Clampare e aiuto immediato!!!
Rimanere sdraiati!
Segni di TVP
Contattare Curanti
Segni di infezione
Contattare CurantiAntibiotico?
Servizio Accessi Vascolari
Fondazione IRCCS Policlinico
“San Matteo” Pavia
2° Edizione 2011
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