agenzia sanitaria regionale programma gestione integrata del rischio nelle strutture sanitarie...
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AGENZIA SANITARIA REGIONALEProgramma ‘Gestione integrata del
rischio nelle strutture sanitarie’
Sperimentazione di un sistema di Incident Reporting in SO
Che cosa è l’Incident reportingChe cosa è l’Incident reporting
E’ la modalità di raccolta delle informazioni relative ad eventi significativi per la sicurezza dei pazienti (eventi avversi, eventi senza danni, near miss).
Ha l’obiettivo di individuare ‘aree di criticità’ su cui è possibile predisporre strategie ed azioni di miglioramento.
Come sono nati i sistemi di Come sono nati i sistemi di Incident reportingIncident reporting
Sono nati e sviluppati nelle organizzazioni ‘ad alta affidabilità’ (aeronautica, nucleare, ecc.) e basati sulle segnalazioni spontanee, da parte degli operatori, di difetti, inconvenienti e disfunzioni di cui si accorgono durante l’attività.
La segnalazione di tali circostanze anomale permette di analizzarle ed eliminarne le cause e quindi prevenire gli incidenti prima che essi avvengano.
Perché utilizzare un sistema di Incident Reporting in ambito sanitario?
Gli eventi avversi rappresentano solo la punta dell’iceberg degli incidenti che avvengono in una struttura sanitaria; la maggiorparte degli incidenti è costituita dai near-miss e da difetti del sistema (latent failure)
Difetti di sistema
(Latent failure)
Near-miss
Eventi avversi che procurano gravi danni
Eventi avversi che procurano danni trascurabili o nessun danno
A cura di Agenzia Sanitaria Regionale
Sistema di segnalazione spontanea di evento ‘Incident reporting’
rileva quanto succede nel momento in cui succede (non retrospettivamente)
è utile alla gestione immediata del “caso”, oltre che alla individuazione del rischio
rileva fenomeni nuovi o aree problematiche
permette di individuare i near-miss prima che procurino danni al paziente
si basa sul contributo attivo degli operatoriA cura di Agenzia Sanitaria Regionale
La confidenzialità delle informazioni e la non punibilità del segnalatore deve essere garantita
Feed-back informativo a chi segnala (report, incontri periodici, ecc.)
Le segnalazioni devono essere utilizzate esclusivamente per migliorare l’organizzazione
I cambiamenti devono essere visibili da coloro che segnalano.
Efficacia del sistema di Efficacia del sistema di Incident reportingIncident reporting
OBIETTIVI DELLA OBIETTIVI DELLA SPERIMENTAZIONESPERIMENTAZIONE
Introduzione e verifica di fattibilità di un sistema di segnalazione di eventi (incidenti e quasi-incidenti) in anestesia
Costruzione di una banca dati empirica utilizzabile ai fini della gestione del rischio per i pazienti sottoposti a procedure anestesiologiche
Favorire la sensibilizzazione ed il cambiamento degli operatori verso una “cultura della sicurezza”
Primo studio in anestesiaPrimo studio in anestesiaCooper 1978:
modifica un sistema utilizzato in aeronautica per la rilevazione e l’analisi degli errori per poterlo applicare all’anestesia
Lo studio è stato condotto mediante interviste somministrate agli anestesisti ed al personale infermieristico di un grande ospedale universitario
Nelle interviste era richiesto un libero racconto degli eventi riscontrati durante la loro attività lavorativa
Preventable anesthesia mishaps: a study of human factorsJaffrey B Cooper, Ronald S Newbower, Charlen D Long, Bucknam Mcpeek
Anesthesiology, 1978,vol 49:399-406
RisultatiRisultati
Individuati 359 eventi disconnessone dei circuiti respiratori (27) inavvertito cambio dei flussi dei gas (22) scambio di siringhe (19)
34% near miss82 % attribuibile ad errore umanoFattori che hanno contribuito all’evento: Inesperienza Fretta Distrazione Mancanza di precauzioni Stanchezza
The Australian Incident The Australian Incident Monitoring StudyMonitoring Study
Nel 1987 nasce l’ Australian Patient Safety Fondation
con l’obiettivo di coordinare l’Australian Incident Monitoring Study
The Australian Incident Monitoring Study: An Analysis of 2000 Incident ReportsR K Webb, M Currie, C A Morgan, J A Williamson, P Mackay, W J Russell, W B
RuncimanAnaesth Intens Care 1993; 21: 520-528
MetodoMetodo
Gli anestesisti di 90 ospedali e pratics sono stati invitati a segnalare ogni evento che
avrebbe potuto ridurre, o avesse effettivamente ridotto, la sicurezza del
paziente su una scheda cartacea
(in modo anonimo e volontario)
Outcome del pazienteOutcome del paziente
Morte 2% Morbilità 6% Effetti psicologici maggiori
18% Effetti psicologici minori 30% Nessun effetto 44%
Fasi dell’anestesia in cui si è Fasi dell’anestesia in cui si è verificato l’eventoverificato l’evento
Mantenimento 48% Induzione 25% Pre-induzione 10% Emergenza 8% Risveglio 6% Post-risveglio 3%
ASA del pazienteASA del paziente
I 36% II 31% III 25% IV 7% V 1%
Luogo in cui si è verificato l’eventoLuogo in cui si è verificato l’evento
Sala Operatoria 75% Sala Induzione 10% Sala Risveglio 6% Corsia 2% Terapia intensiva 1% Day Surgery 1% Sala Parto 1%
Tipi di eventi registratiTipi di eventi registrati
Difetti dei sistemi 90% Errore umano 83% Problemi ventilatori 16% Malfunzionanamento del
saturimetro 16% Incidenti pediatrici 10% Tubo endotracheale 9% Farmaco errato 7%
DESTINATARI PROGETTODESTINATARI PROGETTO
Gli operatori sanitari (medici anestesisti ed infermieri) delle U.O. di Anestesia segnalate dalle Aziende sanitarie regionali e aderenti su base volontaria
18 Aziende sanitarie + 1 struttura privata accreditata
44 U.O. (Blocchi operatori situati in differenti stabilimenti ospedalieri)
GLI STRUMENTIGLI STRUMENTI
Protocollo di sperimentazionePercorso formativo (FAD tipo misto)Scheda di segnalazioneData base (su intranet regionale) per la
registrazione e la classificazione degli eventi
PROTOCOLLOPROTOCOLLO DI SPERIMENTAZIONEDI SPERIMENTAZIONE Formazione/addestramento degli operatori Utilizzo della scheda di Incident reporting per
un periodo di sperimentazione di 6 mesi Raccolta delle schede e registrazione dei dati
con il software regionale da parte delle UO Analisi dei dati ed attivazione di percorsi di
miglioramento (UO e gruppo di coordinamento aziendale)
Valutazione della sperimentazione e proposte di sviluppo e mantenimento (gruppo di coordinamento regionale)
SCHEDA DI SEGNALAZIONE
Le segnalazioni sono raccolte con un modulo cartaceo da medici anestesisti ed infermieri, in modo volontario, compilando la prima parte della scheda
Il Responsabile di UO completa la seconda parte della scheda con una valutazione dell’esito dell’evento e del rischio futuro in caso di riaccadimento
Un codificatore dell’UO inserisce i dati nel data base regionale e classifica gli eventi in base alla tipologia ed alle cause
Nella fase di registrazione nel database sono eliminati gli elementi di riconoscibilità relativi al segnalatore e al paziente
Gestione del caso
IL PERCORSO DELLA SCHEDA IL PERCORSO DELLA SCHEDA
Operatori (segnalano gli eventi compilando la scheda)
Responsabile UO (valuta l’esito e il rischio futuro degli eventi)
Referente codificatore di UO(raccoglie le schede, classifica gli eventi e li
registra nel database regionale)
ASR-RER(Classifica gli eventi in base alla tipologia,
elabora i dati in modo aggregato ed invia report alle Aziende/UO)
Analisi delle cause e
proposte di miglioramen
to
(GRUPPO AZIENDALE)
L’Incident reporting in SOL’Incident reporting in SO
16 aziende sanitarie
1 Casa di cura privata
44 blocchi operatori
Preparazione Protocollo di studio Scheda di segnalazione Materiale didattico Database in
Intranet ed Internet
Coinvolgimento delle leadership aziendali edei responsabili clinici
Formazione Addestramentodi mediciAnestesistied infermieri
Reporting Segnalazione eventi Registrazione
elettronica
Analisi delle cause
MAR
-
2003
MAR
-
2004 GEN
2004
NOV 2004
Fasi della sperimentazione
Feed-backai partecipanti
RISULTATI PRELIMINARI
La formazione degli operatoriLa formazione degli operatori
Inizio in gennaio 2004In 15 aziende è stata completata la
formazioneCirca 1200 operatori sanitari già
formati con crediti ECM regionali
Gen Mar Apr Mag Giu Lug Set Ott Nov DicAgoFeb
IL QUESTIONARIOIL QUESTIONARIO
A. Formazione professionaleB. Conoscenza dei concetti di risk
management (competenza clinica: ‘il sapere’)
C. Comportamenti in situazioni rischiose (competenza tecnica: ‘il saper fare’)
D. Integrazione con l’equipe chirurgica (competenza relazionale: ‘il saper essere’)
COMPETENZA
Sapere
Saper fareSaper
esse
re
23 item per indagare 4 aree di interesse
IL QUESTIONARIO 2IL QUESTIONARIO 2
Risposte graduate sulla scala continua di Likert (misurazioni quantitative di opinioni, atteggiamenti, ecc.)
1 2 3 4
COMPLETO ACCORDO
PARZIALE ACCORDO
PARZIALE DISACCORDO
COMPLETO DISACCORDO
Risultati preliminari Risultati preliminari 621 operatori621 operatori
92
37
6858
73 69
0%
20%
40%
60%
80%
100%
A B C D E F
completo disaccordo parziale disaccordo parziale accordo completo accordo
212 MEDICI ANESTESISTI AREA DELLA FORMAZIONE PROFESSIONALE A. Gli operatori sanitari devono possedere una adeguata formazione professionale di base per gestire con sicurezza le situazioni di pericolo per il paziente.
B. Durante la formazione professionale di base non sono fornite adeguate conoscenze relative alla sicurezza dei pazienti e alla prevenzione degli incidenti durante l’attività assistenziale.
C. La sicurezza del paziente e la gestione del a rischio clinico dovrebbero essere previsti nei curricula formativi dei corsi universitari.
D. I corsi aziendali di aggiornamento professionale dovrebbero prevedere maggior spazio per la sicurezza del paziente e la gestione del rischio clinico.
E. La formazione/aggiornamento professionale sulla gestione del rischio clinico e la prevenzione degli incidenti, dovrebbero prevedere la discussione dei casi clinici.
F. Ai progetti formativi aziendali sulla sicurezza del paziente dovrebbero partecipare insieme medici ed infermieri.
212 MEDICI ANESTESISTI AREA DELLE CONOSCENZE SPECIFICHE
A. Nella gestione del rischio le definizioni di ‘evento avverso’ e di ‘incidente’ coincidono.
B.Un farmaco prescritto erroneamente ad un paziente allergico e somministrato senza alcuna conseguenza, è un evento avverso.
C. Per la prevenzione degli incidenti, è più importante individuare gli eventi che hanno causato danni ai pazienti, piuttosto che quelli che non hanno avuto nessuna conseguenza.
D. Le cause degli incidenti derivano principalmente dagli errori degli operatori.
E. In un sistema di segnalazione volontario degli eventi non è rilevante che gli operatori segnalino anche i ‘quasi incidenti’ o ‘near-miss’.
F. L’analisi delle cause di un incidente che ha procurato un danno al paziente, serve prevalentemente a determinare l’entità del risarcimento in caso di reclami o contenziosi.
G. Gli incidenti anestesiologici avvengono prevalentemente durante la fase di induzione dell’anestesia.
5739
5138
65 6745
0%
20%
40%
60%
80%
100%
A B C D E F Gcompleto accordo parziale accordo parziale disaccordo completo disaccordo
212 MEDICI ANESTESISTI AREA DELLE COMPETENZE TECNICO-PROFESSIONALI
A. Un efficace sistema di gestione del rischio azzera la possibilità di incidenti.
B. Le procedure anestesiologiche di induzione , mantenimento e risveglio possono essere considerate assolutamente sicure.
C. Le procedure normalmente utilizzate per l’identificazione del paziente all’ingresso in sala operatoria garantiscono che sia impossibile lo scambio di pazienti.
D. In campo anestesiologico, gli incidenti critici sono talmente poco frequenti che l’attuazione di un sistema di monitoraggio degli incidenti non è rilevante ai fini della sicurezza del paziente.
E. Il doppio controllo(infermiere e medico anestesista) delle apparecchiature da utilizzare durante le procedure anestesiologiche è una misura eccessiva.
F. L’applicazione di un braccialetto identificativo al polso del paziente per garantirne la corretta identificazione, è una misura di sicurezza non necessaria
2845
17
73 7246
0%
50%
100%
A B C D E F
completo accordo parziale accordo parziale disaccordo completo disaccordo
212 MEDICI ANESTESISTI AREA DI INTEGRAZIONE PROFESSIONALE
A. Per migliorare la continuità assistenziale è necessario introdurre la scheda infermieristica anestesiologica , integrandola alla cartella anestesiologica medica.
B. La mancanza di comunicazione (verbale e scritta ) tra colleghi è una delle principali cause di incidenti evitabili.
C. E’ importante prevedere durante l’attività anestesiologica , la presenza di un collega esperto con compiti di consulenza e supervisione.
D. Per evitare il riaccadimento degli incidenti , è utile riflettere , in riunioni periodiche, con gli altri operatori della stessa unità operativa/Dipartimento sugli eventi che sono stati segnalati.
43 44
6883
0%
20%
40%
60%
80%
100%
A B C D
completo disaccordo parziale disaccordo parziale accordo completo accordo
88
27
65 6355
85
0%
20%
40%
60%
80%
100%
A B C D E F
completo disaccordo parziale disaccordo
parziale accordo completo accordo
409 INFERMIERI AREA DELLA FORMAZIONE PROFESSIONALE A. Gli operatori sanitari devono possedere una adeguata formazione professionale di base per gestire con sicurezza le situazioni di pericolo per il paziente.
B. Durante la formazione professionale di base non sono fornite adeguate conoscenze relative alla sicurezza dei pazienti e alla prevenzione degli incidenti durante l’attività assistenziale.
C. La sicurezza del paziente e la gestione del a rischio clinico dovrebbero essere previsti nei curricula formativi dei corsi universitari.
D. I corsi aziendali di aggiornamento professionale dovrebbero prevedere maggior spazio per la sicurezza del paziente e la gestione del rischio clinico.
E. La formazione/aggiornamento professionale sulla gestione del rischio clinico e la prevenzione degli incidenti, dovrebbero prevedere la discussione dei casi clinici.
F. Ai progetti formativi aziendali sulla sicurezza del paziente dovrebbero partecipare insieme medici ed infermieri.
409 INFERMIERI AREA DELLE CONOSCENZE SPECIFICHE
A. Nella gestione del rischio le definizioni di ‘evento avverso’ e di ‘incidente’ coincidono.
B.Un farmaco prescritto erroneamente ad un paziente allergico e somministrato senza alcuna conseguenza, è un evento avverso.
C. Per la prevenzione degli incidenti, è più importante individuare gli eventi che hanno causato danni ai pazienti, piuttosto che quelli che non hanno avuto nessuna conseguenza.
D. Le cause degli incidenti derivano principalmente dagli errori degli operatori.
E. In un sistema di segnalazione volontario degli eventi non è rilevante che gli operatori segnalino anche i ‘quasi incidenti’ o ‘near-miss’.
F. L’analisi delle cause di un incidente che ha procurato un danno al paziente, serve prevalentemente a determinare l’entità del risarcimento in caso di reclami o contenziosi.
G. Gli incidenti anestesiologici avvengono prevalentemente durante la fase di induzione dell’anestesia.
4124
38 3650 57
41
0%
20%
40%
60%
80%
100%
A B C D E F G
completo accordo parziale accordo
parziale disaccordo completo disaccordo
409 INFERMIERI AREA DELLE COMPETENZE TECNICO-PROFESSIONALI
A. Un efficace sistema di gestione del rischio azzera la possibilità di incidenti.
B. Le procedure anestesiologiche di induzione , mantenimento e risveglio possono essere considerate assolutamente sicure.
C. Le procedure normalmente utilizzate per l’identificazione del paziente all’ingresso in sala operatoria garantiscono che sia impossibile lo scambio di pazienti.
D. In campo anestesiologico, gli incidenti critici sono talmente poco frequenti che l’attuazione di un sistema di monitoraggio degli incidenti non è rilevante ai fini della sicurezza del paziente.
E. Il doppio controllo(infermiere e medico anestesista) delle apparecchiature da utilizzare durante le procedure anestesiologiche è una misura eccessiva.
F. L’applicazione di un braccialetto identificativo al polso del paziente per garantirne la corretta identificazione, è una misura di sicurezza non necessaria
1640
7
5669
41
0%
50%
100%
A B C D E F
completo accordo parziale accordo
parziale disaccordo completo disaccordo
409 INFERMIERI AREA DI INTEGRAZIONE PROFESSIONALE
A. Per migliorare la continuità assistenziale è necessario introdurre la scheda infermieristica anestesiologica , integrandola alla cartella anestesiologica medica.
B. La mancanza di comunicazione (verbale e scritta ) tra colleghi è una delle principali cause di incidenti evitabili.
C. E’ importante prevedere durante l’attività anestesiologica , la presenza di un collega esperto con compiti di consulenza e supervisione.
D. Per evitare il riaccadimento degli incidenti , è utile riflettere , in riunioni periodiche, con gli altri operatori della stessa unità operativa/Dipartimento sugli eventi che sono stati segnalati.
46 5435
76
0%
50%
100%
A B C Dcompleto disaccordo parziale disaccordoparziale accordo completo accordo
I primi dati…. I primi dati…. (al 1 Novembre)(al 1 Novembre)
La rilevazione degli eventi significativi è in corso in 26 UU.OO. di 14 Aziende sanitarie e 1 Casa di cura
eventi presenti nel database regionale (segnalazioni chiuse)
Il database regionaleIl database regionale
Disponibile dal 1^ marzo 2004 Accesso su INTRANET regionale e su INTERNET con
password Permessi differenziati: Referente di U.O. (nuove segnalazioni, ricerca segnalazioni
e report su segnalazioni chiuse della propria U.O.) Referente di Azienda (ricerca segnalazioni e report su
segnalazioni chiuse delle UU.OO. della propria Azienda)
Gen Mar Apr Mag Giu Lug Set Ott Nov DicAgoFeb
La reportistica degli La reportistica degli eventieventi
Segnalazioni per AziendaSegnalazioni per Azienda
41
40
34
33
28
20
17
15
13
12
10
7
6
4
3
2
Azienda USL di Ravenna
Azienda USL di Rimini
ex Azienda USL di Bologna Nord
Azienda Ospedaliera di Ferrara
Azienda Ospedaliera di Modena
Azienda Usl di Piacenza
ex Azienda USL della Città di Bologna
Azienda USL di Imola
Azienda USL di Ferrara
Azienda USL di Cesena
Istituto Ortopedico Rizzoli
Azienda Ospedaliera di Parma
Azienda Usl di Reggio Emilia
Raggruppamento case di cura
Azienda USL di Modena
ex Azienda USL di Bologna Sud
285 eventi segnalati in 8 mesi
Gen 2004 Mar Apr Mag Giu Lug Set Ott Nov DicAgoFeb
Chi ha segnalatoChi ha segnalato
Medico64%
NS6%Infermiere
30%
Medici 64%
Infermieri 30%
Non segnalato 6%
Tecnica anestesiologica Tecnica anestesiologica
Generale
Loco-regionale
Locale
Gen+locoregionale
Altro
Tecnica Anestesiologica Generale 69% Loco-regionale 17% Locale 5% Gen. + locoregionale 4% Altro 5%
FASE DI ANESTESI A Preparazione 42 %
I nduzione 19 % Mantenimento 21 %
Risveglio 5 % Post-operatorio 3 %
NS 10 %
Evento per fase di anestesiaEvento per fase di anestesia
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Preparazione
Induzione
Mantenimento
Risveglio
Post-operatorio
NS
Preparazione 10% Induzione 25% Mantenimento 48% Risveglio 6% Post-risveglio 3% Emergenza 8%
The Australian Incident Monitoring The Australian Incident Monitoring Study: An Analysis of 2000 Incident Study: An Analysis of 2000 Incident ReportsR K Webb, et al.Anaesth ReportsR K Webb, et al.Anaesth Intens Care 1993; 21: 520-528Intens Care 1993; 21: 520-528
Classificazione ASA
ASA 1
ASA 2
ASA 3
ASA 4
ASA 5
NS
ASA 1 21% ASA 2 38% ASA 3 23% ASA 4 4% ASA 5 0%
NS 14%
ASA I 36% ASA II 31% ASA III 25% ASA IV 7% ASA V 1%
The Australian Incident Monitoring Study: An The Australian Incident Monitoring Study: An Analysis of 2000 Incident ReportsR K Webb, et Analysis of 2000 Incident ReportsR K Webb, et al.Anaesth Intens Care 1993; 21: 520-528al.Anaesth Intens Care 1993; 21: 520-528
Ritardo di procedura diagnostica
Ritardo di procedura anestesiologica
Ritardo di procedura chirurgica
Ritardo di prescr./somm. farmaco
Ritardo di prestaz. assistenziale
Infezione
Malfunz./malposiz. di disposit/appar.
Evento collegato a somm. sangue
Contaminazione di presidi med. chir
Mancata procedura diagnostica
Mancata procedura anestesiologica
Mancata procedura chirurgica
Mancata prescr./somm. farmaco
Mancata prestaz. assistenziale
Caduta
Reazioni da farmaci
Inadeg./mancata valutazione anest.
Altro (specificare)
Inadeguata procedura diagnostica
Inadeguata procedura anestesiologica
Inadeguata procedura chirurgica
Inadeguata prescr./somm. di farmaco
Inadeguata prestaz. assistenziale
Inesattezza di paziente/lato/sede
Lesione da inadeguata postura/decubito
Avulsione denti
Tipologia degli Tipologia degli eventieventi
35%25%
11%
29%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
Inesattezza/inadeguatezza
Ritardo
Omissione
Altri eventi
Altri eventiAltri eventi
ALTRI EVENTI N %
Malfunzionamento/ malposizionamento disp.apparec. 36 34%
Evento collegato a somministrazione sangue 5 5%
Contaminazione presidi medico-chir. 4 4%
Cadute 5 5%
Reazione avversa da farmaci 10 9%
Avulsione denti 5 5%
Altro 40 38%
43
Esito dell’evento Esito dell’evento
0
20
40
60
80
100
120
Liv
ello
1
Liv
ello
2
Liv
ello
3
Liv
ello
4
Liv
ello
5
Liv
ello
6
Liv
ello
7
Liv
ello
8
GRAVI TA’ ESI TO Livello 1 37% Livello 2 27% Livello 3 19% Livello 4 9% Livello 5 4% Livello 6 2% Livello 7 1% Livello 8 1%
64%
Ulteriori indagini/prestazioniUlteriori indagini/prestazioni
In conseguenza dell’evento, è stato necessario eseguire ulteriori indagini/prestazioni non previste? Non
segnalato1%
SI25%
NO74%
Incremento dei costiIncremento dei costi(valutazione del Responsabile)(valutazione del Responsabile)
In conseguenza dell’evento, c’è stato un incremento dei costi relativo ad un prolungamento della degenza e/o ad un consumo di risorse?
SI32%
NO63%
Non segnalato5%
Le cause individuateLe cause individuate
Errori umani48%
Errori organizza
tivi36%
Ambiente e
tecnologia7%
Altri fattori9%
Errori umani 48%
Errori 36% organizzativi
Ambiente e 7% tecnologia
Altri fattori 9%
Classificazione delle causeClassificazione delle cause
AMBIENTE E TECNOLOGIA
ERRORI ORGANIZZATIVI (LATENT FAILURE)
ERRORI UMANI (ACTIVE FAILURE)
ALTRI FATTORI
Categoria 1: Ambiente e tecnologia Categoria 1: Ambiente e tecnologia in riferimento alla attività assistenzialein riferimento alla attività assistenziale (ambiente strutturale, impianti, (ambiente strutturale, impianti,
apparecchiature biomediche, materiali, software, etichette,…)apparecchiature biomediche, materiali, software, etichette,…)
esterni 10%al di fuori del controllo e della responsabilità della organizzazione
di design (progettazione e pianificazione) 13%causati da “progettazione” scadente in riferimento alle attrezzature, software, ecc.
di costruzione, installazione o nei materiali 77%progettazione corretta, ma costruzione non corretta o non appropriata, in area inaccessibile, o con materiali scadenti
Categoria 2: Errori organizzativiCategoria 2: Errori organizzativi(errori latenti)(errori latenti)
esterni 0%al di fuori del controllo e della responsabilità della organizzazione (suggerisce di adottare sistemi collaborativi)
protocolli/procedure 57%disponibilità e qualità di protocolli nell’area interessata (assenti, troppo complicati, non accurati, non realistici, non conosciuti)
passaggio delle conoscenze e informazioni 24%provvedimenti inadeguati ad assicurare il trasferimento a personale nuovo o inesperto di conoscenze necessarie di situazioni o problematiche specifiche
priorità della gestione (interna) 11%criteri con cui il responsabile assume le decisioni nel conflitto tra “sicurezza” ed altri obiettivi
cultura 8%considerazione, atteggiamenti e comportamenti “collettivi” nei confronti del rischio
Categoria 3: Errori umaniCategoria 3: Errori umani(errori attivi)(errori attivi)
esterni 0%al di fuori del controllo e della responsabilità della organizzazione (es: consulenza specialistica fornita da esterni)
knowledge-based 3%fallimenti del ragionamento (incapacità ad applicare la
conoscenza posseduta alla situazione data) skill-based 6%
fallimenti della memoria, della attenzione, del riconoscimento/selezioneSlips (distrazioni) , Lapsus (perdita di memoria) , Tripping (movimenti del corpo)
- Rule-based 4%– Qualificazione 3%
non corretta corrispondenza tra qualificazione individuale, conoscenze, addestramento e compito assegnato
– Coordinamento 17%mancanza di coordinamento dei compiti nel gruppo (es: un compito fondamentale non è stato eseguito perché ciascuno credeva che venisse svolto da qualcun altro)
– Verifica preventiva 34%carente valutazione della situazione prima dell’intervento. Include il controllo sulle condizioni del paziente e sulle attrezzature (es: non controllare l’identità del paziente)
– Azioni 13%scelta della soluzione sbagliata (pianificazione); svolgere in maniera sbagliata il compito (esecuzione)
– Vigilanza 20%monitoraggio di un processo o di un paziente (es: non viene cambiata la flebo perché non si controlla quando finisce)
(segue) Categoria 3: Errori umaniCategoria 3: Errori umani(errori attivi)(errori attivi)
Categoria 4: Altri fattori Categoria 4: Altri fattori
Fattori correlati al paziente 71%Caratteristiche e condizioni del paziente, che sono fuori del controllo e responsabilità degli operatori e del trattamento
Fattori inclassificabili 29%
Valutazione di rischio Valutazione di rischio futurofuturo
Rischio futuro = probabilità di riaccadimento x possibili danni
20%
45%
14%
21%
Segnalazioni da errata preparazione di Segnalazioni da errata preparazione di propofol in pompa siringa (20 mg/ml anziché propofol in pompa siringa (20 mg/ml anziché
10 mg/ml)10 mg/ml)
Possibili fonti di errore legate alla confezione ora in uso1. dimensione ridotta carattere concentrazione
2. codice colore “generico” 10 mg/ml = “diprivan” 20 mg/ml
Segnalazioni da errata preparazione di Segnalazioni da errata preparazione di propofol in pompa siringa (20 mg/ml anziché propofol in pompa siringa (20 mg/ml anziché
10 mg/ml)10 mg/ml)
XNondisponibile
Non disponibile
1 quasi evento (intercettato)2 eventi (protrarsi durata anestesia)
i datidevono
essere la base per
ripianificare
DGR 327 27 febbraio 2004
INCIDENT REPORTING
banca dati empirica
top related