alteraciones de la estatica pelvica to medio

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Alteraciones de la estática pélvica

Ma. Guadalupe Salazar de Santiago

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Definición

Prolapso genital o POP

• Es el descenso o herniación anormal de los órganos pélvicos desde su posición normal en la pelvis.

• Se refiere al prolapso uterino, uterovaginal o vaginal.

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Definición

Alteraciones del compartimiento medio

• Se define como el prolapso vaginal superior, que incluye el útero y la cúpula vaginal, como resultado de la perdida del soporte muscular pélvico.

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Compartimiento medio

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Definición

Prolapso uterino (PU)

• Es un descenso o herniación del útero dentro o mas allá de la vagina.

• El PU a menudo se asocia con defectos concomitantes de la vagina en sus compartimientos ant, post y lateral

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Definición

Prolapso de la cúpula vaginal (PCV)

• Es un descenso significativo del ápice vaginal posterior a una histerectomía.

• El PCV puede o no estar acompañado de enterocele

TEP COMPART MEDIO 7

Definición

Adam eMedicine 2007Adam eMedicine 2007

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Tipos de prolapso

Anatómicamente la cavidad vaginal se divide en 3 compartimientos

1. Compart ant (pared vaginal ant)

2. Compart medio (cervix)

3. Compart post (pared vaginal post)

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Tipos de prolapso

Prolapso vaginal superior o medio

• Útero

• Cúpula vaginal

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Epidemiología

• En general las alteraciones de la estática pélvica ocurre en cerca del 50% de las parturientas entre los 50-59 años de edad

• Puede ocurrir la regresión espontánea

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Epidemiología

• Se estima que el riesgo de por vida de requerir al menos 1 Cx por POP o IU es de 11%

• La tasa acumulada anual de cirugías asociadas es de 10-30 x 100 000

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Epidemiología

Prolapso uterino

• En los EUA un estudio con 16000 mujeres encontró una tasa de prolapso uterino de 14.2%

• La media de edad hasta la cirugía fue de 54.6 años

TEP COMPART MEDIO 13

Epidemiología

PCV

• Se cree que el PCV ocurre post-operatoriamente en 0.5% de los casos de histerectomía (vaginal o abdominal)

Adam eMedicine 2007Adam eMedicine 2007

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Etiología y fisiopatología

• La etiología es compleja y multifactorial.

• El nivel I de soporte pélvico (según DeLancey) se considera el mas importante para mantener un adecuado soporte pélvico total e incluye el soporte de la parte superior de la vagina, cervix y cúpula vaginal (post-histerectomía)

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Tipos de prolapso

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Etiología y fisiopatología

• Ocurre principalmente por estiramiento y desgarro de la fascia endopélvica, del músculo elevador del ano y del cuerpo perineal en la región pélvica principalmente por el parto.

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Etiología y fisiopatología

• La neuropatía parcial perineal y pudenda causa problema en la transmisión nerviosa hacia los músculos pélvicos llevando a la disminución del tono, flaccidez y estiramiento muscular

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Etiología y fisiopatología

• Atrofia genital e hipoestrogenismo (por perdida de la elasticidad de las estructuras pélvicas)

• Tumores pélvicos

• Trastornos de los nervios sacros

• Neuropatía diabética

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Etiología y fisiopatología

• Aumento crónico de la Po intra-abd– Obesidad, enf pulmonar crónica, fumado,

constipación

• Colagenopatías raras (Sd Marfan y Sd de Ehlers-Danlos) en mujeres mas jóvenes (<53a) orienta hacia una predisposición genética

Lazarou 2007 y Mailhot eMedicine 2006Lazarou 2007 y Mailhot eMedicine 2006

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Etiología y fisiopatología

• En neonatos:

– Debilidad congénita del soporte pélvico (asociado con espina bífida)

– Defectos congénita de la musculatura pélvica o a defectos en la innervación

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Etiología y fisiopatología

• El PCV y el enterocele ocurre por desgarro o debilitamiento del complejo de ligamento úterosacro-vaginal

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Factores de riesgo

Los posibles factores de riesgo incluyen:

• Parto (es el principal)

• Envejecimiento

• Embarazo

• Anormalidades del tejido conectivo

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Factores de riesgo

• Denervación o debilidad del piso pélvico

• Histerectomía

• Menopausia

• Factores asociados con el aumento crónico de la presión intra-abdominal

• Corrección quirúrgica previa de prolapso

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Factores de riesgo

• PartoPrevalencia POP (población sueca):

– Mayor en parturientas (44%) que en no parturientas (5.8%)

POP 2:– no parturienta 14.6%– 1-3 partos 48%– >3 partos 71.2%

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Factores de riesgo

PU

• La raza hispana se correlaciona con el POP

• La raza Afro Americana tienen el menor riesgo de PU

• Estos datos son independientes de la paridad, edad y hábitos corporales, lo que sugiere un componente genético

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Factores de riesgo

• Según la edad es mas común en multíparas (>50%) y posmenopáusicas

• Ocasionalmente en jóvenes y nulípara (2%) y raramente en neonatos

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Estadios del POP

Sistema de media distancia de Baden-Walker

• Estadio 0: no hay prolapso

• Estadio I: el punto mas bajo de descenso esta a cualquier nivel de la vagina por arriba del himen

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Estadios del POP

• Estadio II: descenso hasta el himen

• Estadio III: descenso mas allá del himen

• Estadio IV: eversión total o procidencia

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Estadios del POP

Sistema POP-Q

• Estadio 0: el ápice puede descender hasta 2cm de la longitud total de la vagina (LTV)

• Estadio 1: el punto mas bajo del prolapso esta >1cm por arriba del himen

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Estadios del POP

• Estadio 2: descenso dentro de 1cm del himen (dentro o fuera de la vagina)

• Estadio 3: descenso mas allá del himen (>1cm y no >2cm de la LTV)

• Estadio 4: eversión total (descenso dentro de los 2cm de la LTV)

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Estadios del POP

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Estadios del POP

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Estadios del POP

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Morbilidad

• La morbilidad usualmente es secundaria a alteración en los intestino, vejiga o función sexual

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Historia Clx

• Casi nunca causa síntomas (en los casos leves)

• Los síntomas se exacerban al estar de pie por tiempo prolongado o caminar y mejoran al acostarse

• Pueden sentir mejoría por la mañana y empeoramiento durante y al final del día y con los esfuerzos defecatorios y urinarios

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Historia Clx

• Pesadez llenura o presión vaginal o pélvica• Protrución de tejido: presencia de bulto vaginal (• Dolor pélvico• Disfunción sexual (dispareunia, disminución de

la libido, dificultad para alcanzar el orgasmo)• Dolor de espalda bajo o sacro• Dificultad para defecar y constipacion

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Historia Clx

• Síntomas urinarios– Dificultad para orinar (desc pared vag ant)– Poliuria– Incontinencia urinaria– Vaciamiento vesical incompleto u obstrucción en casos severos– IVU frecuentes e incontinencia por rebosamiento– El acodamiento de la uretra puede provocar incontinencia oculta

y deficiencia intrínseca del esfínter– La historia de incontinencia de esfuerzo seguida de mejoría o

resuelve espontaneamente + empeoramiento del prolapso denota incontinencia oculta

– Raramente puede haber hidrouréter, hidronefrosis o insuficiencia renal

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Historia Clx

• Dificultad para caminar

• La exposición del epitelio vaginal puede causar cornificación, ulceración dolor e infección

• Secreción purulenta, sangrado, ulceración (raro)

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Examen físico

• Examen pélvico completo y rectovaginal

• Con un especulo de Sims o un especulo bivalva estándar sin la hoja anterior puede facilitar el Dx

• Los hallazgos pueden descubrirse durante el pujo de la paciente o al estar de pie

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Examen físico

• Al estar de pie con la vejiga llena puede resultar en 1-2 estadios de diferencia en el grado del prolapso respecto a supina

• El prolapso leve solo se evidencia con el esfuerzo con el examen bimanual

• Evaluar siempre el estado estrogénico

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Examen físico

Signos de disminución de estrógenos

• Perdida de la rugosidad en la pared vaginal

• Secreciones disminuidas

• Piel perineal delgada

• Desgarros perineales fáciles

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Examen físico

• Si el PU es significante se debe d/c la incontinencia potencial cuando el prolapso es reducido digitalmente, con vejiga llenada al máximo (300mL de agua estéril o SSN) y con un esfuerzo de tos

• Si hay perdida de orina se indica un estudio urodinamico completo previo a la Cx

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Examen físico

• Deben investigarse condiciones serias asociadas al PU:– Infección (secreción cervical purulenta)– Estrangulación con isquemia uterina– Obstrucción al flujo urinario con insuficiencia

renal (dolor SP, vejiga timpánica)– Hemorragia

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Laboratorio

• Son innecesarios en casos no complicados

• Si esta indicado o es pre-Qx:– EGO, urocultivo– BHC, química sanguínea– Prueba de embarazo– Cultivo cervical (en ulceración o secreción

purulenta)

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Laboratorio

• PAP o biopsia si se sospecha de CACU

• BUN o creatinina para evaluar la función renal si se sospecha de obstrucción

• Investigar complicaciones raras pero serias: (infección, obstrucción urinaria, hemorragia y estrangulación)

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Imágenes

• US pélvico para diferenciarla de otros procesos

• US abdominal si se sospecha de hidronefrosis

• IRM generalmente no es necesario, se han usado para determinar el grado del POP

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Imágenes

• PIV en casos severos para d/c hidronefrosis

• Otros estudios de imagen son innecesarios

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Dx diferencial

Dx diferencial• Aborto (completo, incompleto, inevitable)• Constipación• Dismenorrea• Gonorrea• Hernia• Quiste ovárico• Abuso sexual en niñas• EPI

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Tratamiento

Objetivos de la intervención

• Mejorar los síntomas

• Remover la masa vaginal

• Mejorar la incontinencia/retención urinaria

• Aliviar los problemas de las relaciones sexuales o de vaciamiento intestinal

• Causar el mínimo de efectos adversos

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Tratamiento

• En RN con PU las medidas conservadoras (no quirúrgicas) tienen buenos resultados a largo plazo:– Reducción digital simple en el prolapso

completo no complicado– Pesarios pequeños + estrecho seguimiento

ginecológico, pueden mantener el útero en su posición normal

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Tratamiento

• En los grados mínimos de prolapso asintomático no necesariamente requiere de Tx (debe discutirse con la paciente)

• En adultas se prefiere la reparación quirúrgica de los defectos del soporte pélvico

• Pesarios y estrecho seguimiento ginecológico puede proveer mejoría sintomática temporal

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Tratamiento

• En población anciana aun con prolapsos extensos pueden ser asintomático desde el punto de vista de la paciente y se puede ofrecer manejo conservador inicial (observación o pesarios)

• En pacientes apropiadas debe considerarse el manejo quirúrgico

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Tratamiento

Medicación

• ABTx en casos de infección (según la situación clínica):– En general la clindamicina + aminoglicosido

es el Tx inicial– Cefalosporina de II y III G son alternativas

aceptables ceftriaxona 1-2g IV/IM c/12-24h)

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Tratamiento

• Los estrógeno ayudan a mejorar los síntomas de irritación y disconfort, ayuda a curar las ulceras vaginales antes del uso de pesarios

• Los preparados tópicos para corto plazo se prefieren por sus efectos rápidos y limitada absorción sistémica

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Tratamiento

• El estrógeno equino conjugado o el estradiol en crema 2-3 veces a la semana x 4-6 semanas

• Los pesarios pueden usarse junto o después del estrógeno

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Tratamiento

Pautas para la elección de pesarios

• Pesarios en forma de cubo para prolapso uterovaginal o PCV por su acción de succión en las paredes vaginales

• Pesarios en forma de dona pueden retenerse por 3 meses

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Pesarios vaginales

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Pesarios vaginales

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Pesarios vaginales

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Tratamiento

Contraindicaciones de pesarios

• No usar los pesarios si hay ulcera o infección vaginal activa

• La atrofia vaginal debe tratarse primero con estrógeno en ausencia de contraindicaciones antes del uso de pesarios

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Tratamiento

Tratamiento quirúrgico

• La reparación Qx de los PCV y enterocele puede dirigirse a la fisiopatología de los defectos específicos, a la condicion de la paciente y a la restauración de la anatomía normal

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Tratamiento

• Esto incluye los 3 niveles del soporte vaginal (nivel I) con restauración del eje vaginal normal y la integridad de la fascia endopélvica en todos sus compartimientos

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Tratamiento

Vías de abordaje• Vaginal

• Abdominal

• Laparoscopica

• Combinación de técnicas

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Tratamiento

Naturaleza de las técnicas

• Reconstructivas con restauración de la anatomía y conservación de la función coital

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Tratamiento

Detalles preoperatorios

• Preparación intestinal en la noche previa a la Cx (combinación de citrato de Mg y enema Fleet)

• AB (cefalosporina I G) 30 minutos previo al momento de la primera incisión

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Tratamiento

• Examen cuidadoso bajo anestesia y colocación de sonda Foley después que la paciente se ha preparado y cubierto correctamente

• Algunos inflan el balón de la sonda con 30cc para una mejor palpación del cuello de la vejiga (aunque 10cc pueden ser suficiente)

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Tratamiento

Detalles intraoperatorios

• Si se realiza histerectomía, la preservación, restauración y fortalecimiento del soporte pélvico es primordial

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Tratamiento

• El uso de suturas permanentes es preferible, especialmente en prolapso uterovaginal

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Manejo quirúrgico

70

• gracias