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Disciplina de Parasitologia Curso de Medicina

2016

Profa. Dra. Juliana Quero Reimão

Aula 25/02/16: Amebíase

Amebíase

• Generalidades • Infecção contraída geralmente pela ingestão de água, frutas ou

legumes contaminados, caracterizada por diarreia dolorosa com perda de sangue.

• Agente etiológico • Entamoeba histolytica

• Parasita monoxênico • Exige apenas um hospedeiro

• Reservatório • O homem

Amebíase

• Importância • Segunda causa de mortes por parasitoses

• Responsável por 100 mil mortes/ano

• Estima-se que 12% da população mundial seja portadora

• Apenas 10% desses apresentam sintomas

• E os outros 90%?

• Sintomáticos infectados por Entamoeba histolytica

• Assintomáticos infectados por Entamoeba dispar ou E. histolytica

• Não podem ser distinguidas morfologicamente • Complexo E. histolytica/E. dispar

• Cosmopolitas

• Mais frequentes na África e América Latina

• Países desenvolvidos: ligada à imigração de indivíduos vindos de países em desenvolvimento

• Ocorrência anual

• 400 milhões (E. histolytica e E. dispar)

• E. dispar é 10 vezes mais comum

• 40 milhões (E. histolytica)

• Quarta causa mais frequente de morte por protozoários

• Malária > leishmanioses > amebíase (protozoários intestinais)

Aspectos clínicos

• Entamoeba histolytica • Pode atuar como comensal ou provocar a invasão dos tecidos,

originando as formas intestinal e extraintestinal da doença.

• O quadro clínico varia:

• Forma branda • Desconforto abdominal leve ou moderado, fezes com sangue ou muco

• Diarreia aguda e fulminante • Febre e calafrios, fezes com sangue ou muco

• Casos graves • Disseminação pela corrente sanguínea, provocando abcesso no fígado

(com maior frequência), pulmões ou cérebro

• Pode levar a óbito

Parasita

Vida livre

Vida livre eventualmente

patogênicas

Entamoeba histolytica

Acanthamoeba, Naegleria

Entamoeba dispar, Entamoeba coli,

Entamoeba hartmanni, Entamoeba gengivalis,

Endolimax nana, Iodamoeba bütschlii

Vários gêneros e espécies

As amebas

• Protozoários com inúmeros habitats:

única patogênica

Comensais

Classificação taxonômica

• Reino Protozoa

• Filo Sarcomastigophora

• Se movem por meio de flagelos ou pseudópodes

• Superclasse Sarcodina

• Se movem por pseudópodes

• Classe Lobosea

• Protozoários amebóides

• Seus pseudópodes têm a forma de dedo e são denominados lobopódios

• Ordem Amoebida

• Família Entamoebidae

• Gêneros

• Entamoeba, Iodamoeba, Endolimax

(amebas que vivem no intestino humano)

Morfologia

• Formas de vida • Trofozoíto e cisto

• Distinção entre as espécies • Tamanho do trofozoíto e do cisto

• Estrutura e número dos núcleos nos cistos

• Número e forma das inclusões citoplasmáticas

• Vacúolos nos trofozoítos e corpos cromatóides nos cistos

Distinção entre as espécies é difícil

trofozoíto

cisto

Morfologia geral - trofozoítos

Vacúolo alimentar

citoplasma

Nucléolo Núcleo

Mitocôndria*

Pseudópode

Membrana plasmática

Vacúolo contrátil

Quando a ameba se desloca, o endoplasma flui em direção ao pólo anterior, formando o pseudópode (=falso pé).

*E. histolytica não possui mitocôndria!

Morfologia: E. histolytica/E. dispar

• Trofozoíto • 20 a 40 m

• Pleomórfico, ativo, alongado

• Pseudódodes

• Endoplasma (mais fluido)

• Ectoplasma (mais viscoso)

• Pode conter eritrócitos, bactérias ou outros detritos no citoplasma

• Núcleo

• Único

• Esférico

• Nítido nas formas coradas

• Pouco nítido nas formas vivas

• Aspecto de roda de carroça

• Cromatina uniforme

• Cariossomo central (aglomerado de cromatina)

Ferreira, 1ª Ed., 2012

Morfologia: E. histolytica/E. dispar

• Cistos • 8 a 20 m

• Esféricos

• Parede rígida

• Corpo cromatóide em formato de charuto (agregado de ribossomos)

• Vacúolos de glicogênio (glicose polimerizada = reserva de energia)

• Ausência de mitocôndria

• 1 a 4 núcleos (aspecto de roda de carroça)

No cisto, o núcleo divide-se 4 vezes, tornando-se tetranucleado.

Vacúolo de glicogênio: A glicose é polimerizada para forma glicogênio. É uma reserva de energia. Não possuem mitocôndrias, por isso a obtenção de energia depende da quebra do glicogênio.

Cisto maduro (tetranucleado)

Biologia

• Habitat • Trofozoítos vivem na luz do intestino grosso

• São menores e produzem cistos

• Podem, ocasionalmente, penetrar na mucosa • Provocando ulcerações intestinais ou em outras regiões

• Locomoção • Pseudópodes

• Reprodução • Divisão binária simples (trofozoítos)

• Alimentação • Fagocitose, pinocitose e transporte de membrana (trofozoítos)

http://www.microscopy-uk.org.uk/

E. histolytica possui sete variedades com diferente grau de patogenicidade (causam diferentes quadros clínicos) Na luz do intestino, seu tamanho é menor que na fase invasiva. Só a forma menor produz cistos

fagocitose

Movimento amebóide

• Pseudópodes • Fases do citoplasma Gel (externo) e Sol (interno) + reorganização do

citoesqueleto

• Contração via actina e miosina (puxam ou empurram o citoplasma)

microfilamentos

Ciclo de vida

1. Ingestão de cistos (água ou alimentos)

2. Ocorre o desencistamento no intestino delgado. A ameba move-se no interior da parede cística até que apareça nela uma perfuração.

3. Depois que a ameba tetranucleada abandonou o cisto, ela divide-se, dando origem a oito pequenas amebas

4. Estas se alimentam de bactérias na luz intestinal e geram trofozoítos.

5. Multiplicam-se indefinidamente na luz do intestino grosso

6. Podem atravessar a parede do intestino grosso. Produzem formas trofozoítas maiores. Fagocitam hemácias e outras células. Não produz cistos.

7. Caem na corrente sanguínea

8. Invadem outros órgãos, como o fígado e os pulmões

9. Se encistam para serem eliminados nas fezes

Foto: Trofozoíta fagocitando hemácia

http://commons.wikimedia.org/

1. Ingestão de cistos maduros

2. Desencistamento no intestino delgado

3. Divide-se, dando origem a 8 amebas que darão origem a 8 trofozoítos

4. Alimentam-se de bactérias

5. Multiplicam-se na luz intestinal

6. Se encistam

7. Divisões nucleares (mono a tetranucleado)

8. Cistos são eliminados nas fezes (eventualmente trofozoítos)

Forma comensal

Ciclo de vida

1. Produzem formas trofozoítas maiores

2. Atravessam a parede do intestino

3. Fagocitam hemácias e outras células

4. Não produzem cistos

5. Caem na corrente sanguínea

6. Invadem outros órgãos

Forma invasiva

Causam doença apenas quando invadem o intestino

Ciclo patogênico

• Forma invasiva • Trofozoítas maiores, hematófagos e muito ativos

• Invadem a submucosa intestinal

• Multiplicam-se ativamente no interior das úlceras

• Via circulação porta, atingem outros órgãos

• Fígado, pulmão, rim, cérebro ou pele

• Amebíase extra-intestinal

Manifestações clínicas

• Disenteria amebiana • Dor abdominal • Náuseas e vômitos • Febre • Evacuações frequentes (> 8/dia) • Distensão abdominal • Fezes líquidas (muco e sangue)

• Desidratação

• Após 4 ou 5 dias: • Atenuação dos sintomas • Fase crônica

• Colite amebiana crônica • Dor abdominal • Evacuações frequentes • Fezes diarreicas ou não • Fadiga e perda de peso

Rey, 4ª Ed., 2011.

Grupos mais vulneráveis: Crianças, gestantes, idosos e

imunossuprimidos

Diarreia x Disenteria Disenteria é uma inflamação do intestino causando diarreia com

sangue.

Manifestações clínicas

• Forma fulminante • Forma grave (complicação)

• Cólon repleto de úlceras

• Perfuração da parede intestinal

• Febre e dor abdominal

• Fezes diarreicas com sangue e muco

• Fatal quando não tratada

• Maior incidência de ulcerações

• Locais onde o trânsito fecal é mais lento

Rey, 4ª Ed., 2011.

Região cecal

Região retossigmoidiana

Evolução da infecção Formas encontradas nas

fezes

Ferreira, 1ª Ed., 2012.

Forma infectante (resistência)

Não infectante

10% sintomáticos

90% assintomáticos

Patogenia

• Processo de invasão • Perda do equilíbrio parasita-hospedeiro

• Depende:

• Susceptibilidade do hospedeiro

• Microbiota intestinal

• Isolado de E. histolytica

• Patogenicidade • Observada em 10% dos infectados

• > malnutridos

• > imunodeprimidos

A patogenicidade é observada em cerca de 10% das pessoas infectadas. Ela é maior com uma dieta rica em ferro e em pacientes imunodeprimidos.

Ferreira, 1ª Ed., 2012. Rey, 4ª Ed., 2011.

comensal

patogênico

Hospedeiro Parasita

Invasão

Patogenia

A. Adesão das amebas e bloqueio do sistema complemento • Adesinas (lectinas de adesão)

• Cisteíno proteases (degradam as mucinas que revestem o intestino)

B. Morte das células do epitélio intestinal

• Amoebapore (exerce atividade lítica)

C. Invasão do epitélio

• Cisteíno-proteases (degradam a matriz extracelular)

Rey, 4ª Ed., 2011.

1) Adesão das amebas e bloqueio do sistema complemento

• Adesinas (lectinas de adesão)

• Cisteíno proteases • Degradam as mucinas que compõe o revestimento mucoso

2) Morte das células do epitélio intestinal

• Amoebapore: • Inativação e morte das bactérias ingeridas

• Exercem atividade lítica nas células do hospedeiro

• Desencadeiam apoptose das células do hospedeiro • Fagocitam as células apoptóticas

• A morte celular estimula a produção de mediadores de inflamação • Agravo da lesão epitelial

3) Invasão através do epitélio

• Nas áreas de erosão, as amebas lisam células e degradam componentes da matriz extracelular (cisteíno-proteases)

Entamoeba histolytica

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(03)12830-9

Patogenia

mucosa

submucosa

Camada muscular

Subserosa

Thibeaux et al. PLoS Path, 2013. DOI: 10.1371/journal.ppat.1003824

Este processo é agravado em imunocomprometidos = obito Mulheres portadoras podem desenvolver quadro severo durante a gravidez. Fatores nutricionais e a microbiota tb interferem. O período de incubação varia de dias as meses e depende da quantidade de material infectante ingerido e condições do hospedeiro.

Patogenia

• Trofozoítos de E. histolytica em biópsias

Cólon Perianal Perianal

• Úlceras observadas na colonoscopia

Manifestações clínicas

• Úlcera primária • Destruição do muco

• Invasão da mucosa via criptas

Manifestações clínicas

• Úlceras profundas • Na submucosa, as amebas podem progredir em todas as direções

• Ulceração típica “botão de camisa”

• Pode haver invasão bacteriana secundária, agravando a lesão.

• Mais frequente no ceco e na região retossigmodiana

Úlcera “botão de camisa”

Manifestações clínicas

• Úlceras no cólon de um paciente com amebíase

• Úlceras com cerca de 1 mm de diâmetro (A)

• Corte transversal de uma úlcera em forma de “botão de camisa (B) A

B

Manifestações clínicas

• As úlceras variam muito em tamanho e forma

• Podem-se estender a grandes proporções do intestino grosso

• Comprometimento de toda a parede intestinal perfuração

Peritonite fecal sepse morte

Manifestações clínicas

• Ocasionalmente, os trofozoítos podem induzir uma resposta

inflamatória formação de uma massa granulomatosa Ameboma • É uma complicação rara

Ameboma de ceco

Manifestações clínicas • As amebas podem penetrar nos vasos sanguíneos

• Através da circulação porta, atingem primeiramente o fígado

• Abscesso hepático (ou necrose coliquativa)

• Principal órgão com acometimento extraintestinal

• 1/3 dos casos fatais

• Sintomas: dor, febre e hepatomegalia

• ~8% rompem para a cavidade abdominal

• Podem romper nos espaços pleural ou pericárdico

• Raro, porém fatal

Parei na pag. 172 Rey. Restante da apresentação amebíase: livro M. Urbano

Rey, 4ª Ed., 2011.

Manifestações clínicas

• Abcesso* hepático

*Acúmulo de pus em consequência da inflamação

Manifestações clínicas

• Podem também atingir a pele e a região perianal

doi:10.4269/ajtmh.2012.12-0278

Manifestações clínicas

• Amebíase pleuro-pulmonar • Sintomas

• Febre, dor torácica,

• Tosse, expectoração escura

• Isolamento de E. histolytica do escarro

• Abscesso cerebral amebiano • Fatal

• Precedido por quadros intestinais, hepáticos ou pulmonares

Período de incubação

• Variável • De 7 dias até anos

• Difícil de ser determinado

• Mais comum: entre 2 a 4 semanas

• Transmissibilidade • 90% dos infectados podem eliminar cistos durante 1 ano

• Eliminam cerca de 1,5 x 107 cistos por dia

• Os cistos permanecem viáveis por cerca de 20 dias no ambiente

• Carga infectante: teoricamente 1 cisto (improvável)

Transmissão

• Forma mais comum • Ingestão de cistos maduros

• Alimentos ou água contaminada por fezes

• Formas mais raras • Transmissão sexual (contato oral-anal)

• Fontes de infecção • Água sem tratamento

• Verduras e frutas cruas

• Veiculação por insetos • Patas de baratas e moscas

• Manipuladores de alimentos

• Falta de higiene

Diagnóstico

• Formas intestinais • Encontro de cistos ou trofozoítos

• Fezes

• Aspirados ou raspados obtidos através da endoscopia

• Retossigmoidoscopia

• Amebíase extraintestinal • Sorologia (ELISA, RIFI, hemaglutinação indireta)

• Usados quando os exames de fezes são negativos

• Raio X, cintilografia, ultrassonografia e tomografia computadorizada

• Mostram a localização, número e evolução do abscesso em 95% dos casos

• Aspirado, punção ou biópsia • Procedimento de alto risco dependendo do órgão

• Não se recomenda a punção hepática

Diagnóstico

Ultrassonografia

Tomografia computadorizada

Abscessos hepáticos

Diagnóstico laboratorial

• Exame parasitológico de fezes • Exame a fresco ou métodos de concentração

• Holffmann (sedimentação)

• Faust (centrífugo-flutuação)

• Coletar amostras de fezes em dias alternados durante uma semana

• A eliminação dos cistos é intermitente e irregular

• Identificação morfológica • Fezes diarreicas: trofozoítos

• Fezes formadas: cistos

Amebíase intestinal

Diagnóstico laboratorial

• Distinção entre E. histolytica e E. dispar • Não é possível a distinção morfológica

• Resultado: positivo para E. histolytica/E. dispar

• Como diferenciá-las? • Métodos moleculares (PCR - fezes)

• Métodos imunológicos (ELISA)

• Laboratórios de referência

• Pouco disseminado em laboratórios de rotina

• Distinção E. histolytica e outras amebas comensais • Feita pela medida do cisto ou trofozoíto e morfologia do núcleo

• É importante fazer a distinção entre elas, para que se possa fazer um diagnóstico correto de amebíase

Diagnóstico laboratorial

Rey, 4ª Ed., 2011.

Morfologia nuclear

E. histolytica/E. dispar Núcleo maior Cromatina periférica regular Contém até 4 núcleos

E. hartmanni Núcleo menor Cromatina periférica irregular Contém até 4 núcleos

E. coli Cariossoma excêntrico e fragmentado Contém até 8 núcleos

Trofozoíto de E. histolytica/E. dispar com um pseudópode

Cisto de E. histolytica/E. dispar com dois corpos cromatóides

Cisto de E. histolytica/E. dispar com um corpo cromatóide

Trofozoíto de E. histolytica/E. dispar com uma hemácia ingerida

Trofozoíto de E. histolytica/E. dispar com seis hemácias ingeridas

Cisto de E. histolytica/E. dispar com dois núcleos e um corpo cromatóide

Epidemiologia

• 650 milhões de infectados com E. histolytica/E. dispar

• 50 milhões de casos/ano 100 mil mortes/ano

• Região tropical e subtropical (até 40%)

• EUA e Canadá: abaixo de 1%

> 5% < 5%

Precárias

condições de higiene, educação

sanitária e alimentação

Incidência

Epidemiologia

• Brasil

• A patogenicidade varia de acordo com a região

• Diferença quanto à prevalência e virulência do parasito (?)

• Região Amazônica: prevalência de 19%

• Formas disentéricas e hepáticas são comuns

• Demais regiões: prevalência de 10%

• Formas disentéricas e hepáticas são raras

Tratamento

• Depende da forma clínica

• Formas intestinais • Dicloracetamidas

• São pouco absorvidos

• Ação no lúmen intestinal

• Efeito colateral: flatulências • Teclosan (apenas para formas leves ou assintomáticas)

• Etofamida

• Furamida

• Clefamida

• Nenhum medicamento destrói os cistos

• Controle de cura • Pesquisa de cistos e trofozoítos nas fezes 1 vez/semana x 1 mês

Dicloracetaminas: são pouco absorvidos pela mucosa intestinal, razão pela qual têm sua ação limitada á cavidade intestinal. Por isso são pouco tóxicos. Único efeito colateral: flatulências.

Teclosan

Tratamento

• Formas extra-intestinais • Atuam tanto na luz intestinal como nos tecidos

• Nitroimidazóis

• Tinidazol

• Metronidazol

• Bem tolerado

• Medicamento mais utilizado

• Via oral ou injetável (casos mais graves)

• 500 a 800 mg, 3 vezes/dia x 10 dias

• Abscesso hepático

• Além da medicação específica, pode se fazer necessária a aspiração do abscesso

Metronidazol: usado tb para amebíase, tricomíase e bactérias anaeróbicas Tinidazol: antiprotozoário (atividade contra Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica e Giardia

Metronidazol

Tinidazol

Prevenção e controle

• Gerais • Impedir a contaminação fecal da água e

alimentos através de:

• Saneamento básico

• Educação em saúde

• Tratamento dos casos e portadores assintomáticos (manipuladores de alimentos)

• Específicos • Lavar as mãos

• Higienizar os alimentos

• Imersão em hipoclorito de sódio 2,5% por 30’

• Congelamento ou aquecimento

• Evitar contato fecal-oral

Dúvidas?

1. Qual é o agente etiológico e a forma de vida do parasito envolvida na ocorrência da amebíase extraintestinal?

2. Explique como ocorre a amebíase extraintestinal.

3. Sobre o diagnóstico de abscessos hepáticos: a) Descreva os exames que podem ser realizados; b) Você recomendaria a punção hepática no caso clínico em estudo? Justifique.

4. Qual é a relação entre o contato prévio do paciente com cães e a ocorrência da amebíase? Justifique.

5. Quais são as prováveis formas de contaminação da água consumida pelo paciente? E qual forma do parasito foi responsável pela transmissão da infecção (forma infectante)?