anÁlisis de la calidad de los informes de alta hospitalaria (iah) en medicina interna:

ANÁLISIS DE LA CALIDAD DE LOS INFORMES DE ALTA HOSPITALARIA (IAH) EN MEDICINA INTERNA:

ADECUACIÓN AL CONSENSO PARA LA ELABORACIÓN DEL INFORME DEL INFORME DE ALTA HOSPITALARIA EN ESPECIALIDADES MÉDICAS

OBJETIVOS:

•Valorar la calidad actual de los informes de alta hospitalaria en varios servicios de Medicina Interna previo a la publicación de las recomendaciones del consenso para la elaboración del informe de alta en especialidades médicas.

• Comparar y conocer posibles diferencias en el grado de recogida de datos entre distintos hospitales

MATERIAL:Tipo de estudio: Descriptivo transversal.

• Análisis de 100 informes de alta hospitalaria de Medicina Interna realizados de forma consecutiva desde el 1 de febrero de 2010 (exclusión de altas voluntarias y éxitus) en 4 hospitales españoles:

• Hospital Universitari de Bellvitge (L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona)

• Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid• Hospital Costa del Sol (Marbella)• Hospital de Requena (Valencia)

• En el estudio se recogieron y analizaron 46 variables: 11 de datos administrativos/demográficos y 35 variables sobre información clínica, que incluían 7 sobre estudios complementarios y 5 sobre tratamiento farmacológico. Todas ellas incluidas en las recomendaciones del Consenso para la elaboración de los informes de alta en especialidades médicas (Med Clin (Barc). 2010 ; 134 (11): 505-10.

RESULTADOS

Datos administrativos y demográficos I

Datos administrativos y demográficos II

Datos clínicos: Antecedentes personales

Exploración y datos analíticos

Pruebas complementarias y evolución

Diagnóstico y situación al alta

Tratamiento al alta

Tratamiento al alta

Existe una variabilidad entre hospitales en la recogida de datos superior al 20% en el cumplimiento de las siguientes variables:

Demográficas y administrativas (domicilio, teléfono y número de identificación (nº SS o DNI) del paciente, fecha de alta del informe, motivo y destino del alta)

Información clínica (motivo del ingreso, alergias medicamentosas, datos antropométricos, datos analíticos (glucosa, iones), electrocardiograma, radiografía de tórax, diagnóstico principal y secundarios, uso de siglas o acrónimos en el diagnóstico)

Recomendaciones y tratamiento (dieta, tratamiento completo (o referido a tratamiento previo), duración de fármacos transitorios, indicación de nuevos tratamientos)

Seguimiento tras el alta (referencia a revisión y posible contacto)

COMPARACION ENTRE HOSPITALES

Datos de identificación H 1 H 2 H 3 H 4

Apellido y nombre

Edad o fecha de nacimiento

Domicilio

Teléfono

 Servicio

Hospital

Número de historia clínica

Número de identificación SS/DNI

Fecha de ingreso

Fecha de alta

Fecha informe (coincidente con alta)

Circunstancias de alta (motivo)

Destino al alta

Médico, código o nº colegiado

Datos de identificación H 1 H 2 H 3 H 4

Domicilio

Teléfono

Número de identificación SS/DNI

Fecha de alta

Fecha informe (coincidente con alta)

Circunstancias de alta (motivo)

Destino al alta

Información clínica H 1 H 2 H 3 H 4

Motivo ingreso

Antecedentes personales

Medicación previa

Alergias

Tabaco

Alcohol

Situación funcional*

Enfermedad actual

Exploración descrita

Peso

Talla

Presión arterial

Analitica: Hb

Analítica: Creatinina

Analítica: glucosa

Analítica: iones

ECG

Rx tórax

Información clínica H 1 H 2 H 3 H 4

Alergias

Alcohol

Peso

Talla

Analítica: iones

ECG

Información clínica H 1 H 2 H 3 H 4

Otros procedimientos*

Evolución

Diagnóstico principal

Diagnósticos 2º *

Diagnóstico justificado

Siglas / acrónimos **

Situación funcional alta*

Dieta*

Actividad física*

Tratamiento completo*

Fármaco (nombre/ppio.)

Dosis/horarios nvos.*

Duracion fcos transitor*

Indicación nuevo tto.*

Seguimiento tras alta

Revisión (fecha, priorid)*

Referencia contacto

Información clínica H 1 H 2 H 3 H 4

Diagnóstico principal

Diagnósticos 2º *

Siglas / acrónimos **

Situación funcional alta*

Dieta*

Actividad física*

Indicación nuevo tto.*

Revisión (fecha, prioridad)*

Referencia contacto

CONCLUSIONES

Se describe el grado de calidad de los informes de alta en Servicios de Medicina Interna

Existe gran variabilidad en el grado de calidad entre los distintos hospitales, en posible relación con las costumbres locales. Por este motivo es recomendable que cada servicio conozca, mediante un pequeño muestreo, la situación propia sus informes para implantar estrategias de mejora.

Parte de la mejora en cuanto a los datos demográficos dependen del volcado automático de datos desde los sistemas de registro de pacientes.

CONCLUSIONES I

El dato de exploración que menos se refleja son las medidas antropométricas (peso,talla).

Otras variables con margen de mejora (> 20% de ausencia) son la descripción del ECG, la discriminación entre diagnóstico principal y secundarios, el uso de acrónimos, las circunstancias y la situación funcional al alta, la mención de la actividad física, el plazo de revisión y los datos de contacto con el servicio clínico.

El Consenso ofrece una orientación, y unas recomendaciones estandarizadas, que pueden servir de referencia para la evaluación y la mejora de la calidad de los informes

En una segunda fase del estudio se evaluará el impacto sobre la calidad de los informes, de la difusión del Consenso y de los resultados locales y globales, de una acción educativa en los hospitales participantes.

CONCLUSIONES II