anatomi dan penurunan kesadaran

BimbinganNeuroanatomi Kesadaran dan Penurunan Kesadaran

Neuroanatomi Kesadaran

DEFINISI

SADAR = AWAS dan WASPADA

columna mediana

neuron sedang

Diatur oleh : 1.FORMASIO RETIKULARISTerletak di rostral mid-pons, mesensefalon, hipotalamusBerperan dalam keadaan bangun = “awas” ; arousibility“eyes” = respon buka mataFungsi lain: tonus otot, sensasi somatik & viseral terhadap nyeri, fungsi otonom, refleks, aktivitas hipofisis, dan jam biologis

columna medialis

neuron besar

columna lateralis

neuron kecil

(Magoun, 1945; Plum & Posner, 1989)

2.KORTEKS SEREBRI Berperan dalam keadaan waspada (reaksi

terhadap stimulus dan lingkungan) aspek “isi kesadaran”

“verbal” = respon bicara dan “movement” = respon gerak

3. ARAS (Ascending Reticular Activating

System) Kerusakan pada formasio retikularis: kesadaran turun dengan cepat / langsung koma

Kerusakan pada korteks serebri: (>2/3 korteks serebri rusak, bilateral, mengenai hipotalamus) koma didahului dengan delirium.

Neurotransmiter Kesadaran1.Group sel Ach memulai fasilitasi transmis

italamokortikal (kuning)2.Aktivasi korteks oleh talamus termasuk input

monoamin dari batang otak bagian atas dan hipotalamus posterior (merah)

Ach = AcetylcholinePPT = pedunculopontineLDT = laterodorsal tegmental nuclei TMN = tuberomammillary nucleusHis= histamine DA = dopamine5HT = serotoninLC = locus coeruleusNA = noradrenalineLHA = lateral hypothalamusORX = orexinMCH = melanin-concentrating hormoneBF = basal forebrain GABA = gamma aminobutyricacid

PENURUNAN KESADARANPenurunan kesadaran diikuti oleh:Penurunan fungsi luhurPenurunan fungsi emosiPenurunan fungsi intelegensiPenurunan fungsi motorik terkendaliAkan tetapi:Refleks subkortikal (+)Refleks batang otak (+)Refleks medula spinalis (+)

KESADARAN

BANGUN

WASPADA

SADAR

KESADARANSADAR

KESADARAN MINIMAL

STATUS VEGETATIFBangun, siklus tidur bangun (+), waspada (-)

Etiologi: cedera kepala berat, anoksia serebri

LOCK IN SYNDROME

KOMA

MATI BATANG OTAK

TIDUR

Menurunnya input sensorik karena

kelelahan

Etiologi Penurunan Kesadaran

Etiologi Penurunan Kesadaran

Proses Difus dan Multifokal

Tumor meningens

Dengan tanda rangsang meningeal

Proses Difus dan Multifokal

Tanpa tanda rangsang meningeal

Topik LesiTRAKTUS PIRAMIDALIS1.Traktus KortikobulbarMesensefalon: N.III, N.IV, N.VPons: N.VI, NVI, N.VIIMedula oblongata: N.VIII, N.IX, N.X2.Traktus Kortikospinal Ekstremitas

Topik -> korteks serebriHemiparese kontralateralParese N.VII, XII kontra-lateral tipe sentral

Topik LesiRUMUS:Kelainan di atas inti : lesi kontralateral tipe UMNKelainan dari inti ke neuromuscular junction : lesi ipsilateral tipe LMN

Topik -> mesensefalonHemiparese kontralateralParese N.III ipsilateralParese N.VII, XII kontra-lateral tipe sentralTopik -> ponsHemiparese kontralateralParese N.VII ipsilateral tipe periferParese XII kontralateral tipe sentralTopik -> medula oblongataHemiparese kontralateralParese XII ipsilateral tipe perifer

HEMIPARESE

ALTERNANS

Diagnosis Penurunan Kesadaran

1. Tingkat KesadaranTingkat Kesadaran Kualitatif kurang akurat

Tingkat KesadaranTingkat Kesadaran Kualitatif

Tingkat Kesadaran Kuantitatif

Glasgow Coma Scale (GCS)

Glasgow Coma Scale

Respon Membuka Mata NilaiMembuka mata secara spontan 4Respon membuka mata dengan stimulus suara

3

Respon membuka mata dengan stimulus nyeri

2

Tidak ada respon membuka mata dengan stimulus nyeri

1

Glasgow Coma ScaleRespon Motorik Nilai

Mampu bergerak mengikuti perintah 6Respon gerakan melokalisasi letak stimulus nyeri

5

Respon menghindar atau membuat gerakan tidak bertujuan terhadap stimulus nyeri

4

Respon fleksi ekstremitas atas dan ekstensi ekstremitas bawah terhadap stimulus nyeri (dekortikasi)

3

Respon ekstensi ekstremitas atas dan bawah terhadap stimulus nyeri (deserebrasi)

2

Tidak ada respon motorik terhadap stimulus nyeri

1

Respon MotorikPerlihat-

kan 2 jari

patuh = 6

melokalisasi = 5

fleksi abnormal

= 3

respon ekstensi =

2tidak repon

= 1

Lokasi stimulus nyeri:

menghindar = 4

Glasgow Coma ScaleRespon Verbal (Anak > 5 th,

Dewasa)Nilai

Dapat berbicara lancar. Orientasi personal, waktu, dan tempat baik.

5

Dapat mengucapkan kalimat, namun ada disorientasi

4

Respon mengucapkan satu kata terhadap stimulus nyeri

3

Respon mengerang terhadap stimulus nyeri

2

Tidak ada respon terhadap stimulus nyeri

1Maksimal E4M6V5=15; minimal E1M1V1=3

Glasgow Coma ScaleRespon Verbal (Anak <5 tahun) Nilai

Berbisik atau berceloteh 5Respon menangis kuat terhadap stimulus nyeri

4

Respon menangis ringan terhadap stimulus nyeri

3

Respon mengerang terhadap stimulus nyeri

2

Tidak ada respon terhadap stimulus nyeri

1Maksimal E4M6V5=15; minimal E1M1V1=3

Tingkat Kesadaran Kuantitatif

Pittsburg Brain Stem Scoring (PBSS)Refleks Batang Otak Ada Tida

kRefleks bulu mata 2 1Refleks kornea 2 1Refleks cahaya mata kanan 2 1Refleks cahaya mata kiri 2 1Dolls eye movement 5 1Refleks muntah 2 1 Pada keadaan 1 atau lebih komponen GCS tidak

dapat dinilai (afasia, paraparese/plegia, tetraparese/plegia)

Nilai : baik = 15; buruk = 6

2. Pola NafasCheyne-Stokes Breathing

Pola: periode hiperpnea diselingi periode apnea sekitar10‐20 detik

Penyebab:˗ Disfungsi hemisfer bilateral bagian dalam

(diensefalon)˗ Gangguan metabolik, seperti uremia, gangguan

fungsi hati berat, atau infark bilateral atau lesi karena adanya massa pada proensefalon dengan perubah ananatomi / pergeseran pada diensefalon

Mekanisme: berhubungan dengan respon abnormal terhadap sensitivitas CO2 di pusat pernafasan di batang otak

2. Pola NafasCentral Neurologic Hyperventilation (Kusmaul)

Pola: cepat (antara 40-50x / menit) dan dalam Pada disfungsi batang otak atau pons bagian atas PO2 meningkat lebih dari 70‐80 mmHg (jika level

PO2 dibawah normal, hipoksemia) Penyakit jantung, paru, dan metabolik dapat juga

menyebabkan hiperventilasi.

2. Pola NafasApneustic Breathing

Pola : fase inspirasi yang memanjang dan berhenti pada saat inspirasi maksimal

Disfungsi pons tengah dan bawah dorsolateral (jarang terjadi)

2. Pola NafasCluster Breathing

Hanya signifikan pada kerusakan bagian bawah pons

Karakteristik kelainan ini hampir sama dengan pernafasan mendekati proses apnea

2. Pola NafasAtaxic Breathing

Pola : tidak teratur dan kadang apnea Kerusakan pada bagian bawah pontine

atau pada pusat pernafasan di medula oblongata

Disfungsi formasio retikularis bagian mediodorsal

2. Pola NafasGasping Respiration

Pola : nafas satu-satuKerusakan pada medula oblongataGagal nafas mendahului gagal jantung

3. Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk Jangan dikerjakan pada

pasien dengan cervikal tidak stabil seperti pada trauma

Pastikan bukan kuduk kaku!a. Sewaktu mengangkat

kepala, badan ikut terangkat

b. Gerakan leher kekanan atau kiri tidak ada gangguan

c. Gerakan dorsofleksi tidak ada tahanan

3. Tanda Rangsang Meningeal

Kaku KudukCara pemeriksaan:Pasien tidur telentang tanpa bantalLetakkan tangan di belakang kepala pasienGerakan kepala perlahan, rasakan adanya kekakuan (kaku leher)Angkat kepala perlahan dari tempat tidur, rasakan tonus leherAmati kaki (paha dan lutut)Hasil pemeriksaan:Rigiditas leher dan keterbatasan gerakan fleksi leher: kaku kudukNormalnya leher dapat bergerak dengan mudah, dagu dapat menyentuh atas sternum, atau fleksi leher normalKaku kuduk (+) pada meningitis, meningoensefalitis, perdarahan subarachnoid, karsinoma meningeal.

(Neck stiffness)

3. Tanda Rangsang Meningeal

Brudzinsky I

Cara pemeriksaan:Pada melakukan pemeriksaan kaku kuduk, amati gerakan kedua tungkai Hasil pemeriksaan:Positif bila ada respon berupa fleksi kedua tungkai

(Brudzinsky neck sign)

3. Tanda Rangsang Meningeal

Brudzinsky II

Cara pemeriksaan:Pasien tidur telentangFleksikan tungkai dalam keadaan lutut ekstensi Hasil pemeriksaan:Positif bila ada respon berupa fleksi lutut kontralateral

(Brudzinsky contralateral leg sign)

3. Tanda Rangsang Meningeal

Kernig SignCara pemeriksaan:Pasien dalam posisi telentangFleksikan tungkai pada paha dengan lutut dalam keadaan fleksi, kemudian luruskan lututUlangi pada sisi sebelahnyaHasil pemeriksaan:Normalnya lutut dapat diluruskan ≥ 1350 tanpa kesulitanAdanya tahanan sewaktu gerakan meluruskan lutut: iritasi meningen

3. Tanda Rangsang Meningeal

Laseq Sign

Cara pemeriksaan:Angkat kaki dalam keadaan lurus

Hasil pemeriksaan:Laseq positif jika sudut < 70º

4. Tanda Peningkatan TIK

TANDA!!!1.Cushing sign:

a. tekanan darah meningkatb. nadi menurunc. nafas tidak teratur

2.Pupil anisokor3.Pupil edema

5. N. Cranialis = Refleks batang otak

Ukuran dan Besarnya PupilMidposisi (2‐5 mm), refleks cahaya (-) atau ireguler : lesi fokal di midbrain.Pinpoint, reaktif : lesi pons, intoksikasi opiat, pilokarpin.Dilatasi unilateral, RC (‐) : herniasi uncal.Dilatasi bilateral, terfiksasi : herniasi sentral, iskemia dan hipoksia global atau intoksikasi luminal, atropin, skopolamin atau glutetimid.

5. N. Cranialis = Refleks batang otak

5. N. Cranialis = Refleks batang otak

Refleks CahayaAferen : N.IIEferen : N.III

5. N. Cranialis = Refleks batang otak

Gerakan Bola MataPosisi istirahat

Deviasi gaze menjauhi lesi : lesi hemisfer kontralateral

Deviasi gaze sesuuai hemisfer : lesi pons kontralateral

Deviasi ke bawah : lesi tektum mesensefalon

Refleks oculochephalic (doll’s eye movement)Negatif : disfungsi hemisfer serebri bilateralRefleks Oculovestibuler Koma dalam karena lesi batang otak

5. N. Cranialis = Refleks batang otak

Refleks KorneaAferen : N.VEferen : N.VII

5. N. Cranialis = Refleks batang otak

Memeriksa N.VII memberi stimulus nyeri pada sendi temporomandibular

Refleks OkuloauditorikAferen : N.VIII Eferen : N.VII

Refleks MuntahAferen : N.IXEferen : N.X

6. Motorik, Sensorik, Otonom, Refleks

MotorikDengan rangsangan nyeriDengan tes jatuh lateralisasiTonus, trofiSensorik Dengan rangsangan nyeri (ringan, sedang, kuat)OtonomNeurogenic bladder Lesi di atas pons = tipe uninhibited bladderRefleks