anatomia del canale anale 1. sfintere interno 2. sfintere esterno sottocutaneo 3. m. pubo rettale 4....

ANATOMIA DEL CANALE ANALE

1. Sfintereinterno

2. Sfintereesternosottocutaneo

3. M. Pubo rettale

4. M. Elevatore dell’ano

5. Strato longitudinalecomplesso L. di Parks

5. Strato longitudinalecomplesso Corrugator anis

EMORROIDI

• 25% della popolazione adulta

• 50-80% pazienti oltre 50 anni

DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA

Cuscinetti anatomici di tessuto spugnoso, formato da arterie, vene, capillari del canale ano-rettale, strutture che entrano in

gioco durante la defecazione proteggendo il canale anale

FATTORI PREDISPONENTI

• Età: 40-60 anni• Sesso: lieve predominanza maschi• Razza: rare nelle popolazioni negre o asiatiche• Ereditarietà: familiarità dimostrata• Costituzione: non è stata provata• Fattori endocrino-genitali: ciclo mestruale, gravidanza

(utero gravido, fattore ormonale, travaglio), contraccettivi• Postura abituale: attività lavorativa, sport• Alimentazione: stipsi, alcool, fumo, spezie• Alvo: stipsi e diarrea

SINTOMATOLOGIA

• Emorragia• Procidenza emorroidaria e prolasso mucoso (I, II, III, IV

grado)• Dolore (bruciore, pizzicore,

senso di pesantezza, di massa)• Dolore intenso, violento

(caratteristico delle complicanze)• Perdite (muco, feci)• Irritazione cutanea perianale, prurito • Anemizzazione

MANIFESTAZIONI ESTERNE

1. Marische2. Emorroidi marginali (vere

emorroidi esterne)

3. Ematoma perianale

4. Emorroidi interne prolassate

5.Trombosi emorroidaria prolassata

6. Ulcerazione

COMPLICANZE

Trombosi

- Emorroidaria interna

- Del prolasso

- Emorroidaria esterna

TERAPIA MEDICANorme igienico-dietetiche

• Igiene locale senza eccessi, saponi neutri, acqua tiepida• Attività fisica moderata senza sforzi eccessivi• Limitare o meglio evitare alcool, insaccati, spezie• Evitare la stipsi con l’uso di fibre naturali (frutta e verdura

cotte o crude), crusca, con una abbondante idratazione• Ricorrere se necessario a lubrificanti, limitando, o meglio,

evitando l’uso di lassativi osmotici

TERAPIA MEDICAFarmacologica

• Antinfiammatori e/o antidolorifici sistemici

Nella fase acuta

• Vasoprotettori (bioflavonoidi, eparani, etc)

Coadiuvanti al trattamento nella fase acuta e di mantenimento

• Antiemorroidari topici (antinfiammatori, anestetici locali, vasoattivi)

La loro efficacia non è universalmente riconosciuta: accanto ad un effetto placebo hanno una benefica azione lubrificante e protettiva sulla regione anale, con effetto limitato sulla cura della patologia.

TERAPIA CHIRURGICAAmbulatoriale

• Scleroterapia

• Legatura elastica

• Fotocoagulazione

• Elettrocoagulazione

• Laserterapia

• Crioterapia

TERAPIA CHIRURGICA Ambulatoriale - scleroterapia

TERAPIA CHIRURGICA – Ambulatoriale -Legatura elastica

TERAPIA CHIRURGICA

Emorroidectomia

sec. Milligan-Morgan

TERAPIA CHIRURGICA

Prolassectomia

mucosa del retto

sec. Longo

ASCESSI E FISTOLE PERIANALI

ANATOMIA DEL CANALE ANALE

1. Sfintereinterno

2. Sfintereesternosottocutaneo

3. M. Pubo rettale

4. M. Elevatore dell’ano

5. Strato longitudinalecomplesso Corrugator anis

DEFINIZIONE

Per fistole anali si intendono le suppurazioni,acute o croniche, che originano dalle ghiandole

anali il cui sbocco è situato nel canale analea livello delle cripte di Morgagni.

L’ascesso e la fistola perianale costituiscono due stadi differenti della stessa malattia.

CLASSIFICAZIONE ASCESSI

• Sottomucoso intrasfinterico• Intersfinterico• Ischiorettale• Pelvirettale

SEDE ASCESSI

EVOLUZIONE CLINICA 1

EVOLUZIONE CLINICA 2

EVOLUZIONE CLINICA 3

CLASSIFICAZIONE FISTOLE

CLASSIFICAZIONE FISTOLE

1. Intrasfinterica2. Intersfinterica Bassa

Alta3. Transfinterica Bassa

Alta4. Extrasfinterica

SINTOMATOLOGIA

Dolore ingravescente, non modificato dalla evacuazione,eventualmente irradiato verso il perineo. Può essereaccentuato dai diversi decubiti. Febbre. Tenesmo,

eventuale ritenzione urinaria.EO: in sede perianale è presente tumefazione rossastra,

lucente, dolente, eventualmente con zone di inizialenecrosi cutanea.

ER: spesso dolorosa, apporta nuovi dati nel casodi ascessi sottomucosi o pelvirettali o per ascessi

in via di formazione.

Ascesso

SINTOMATOLOGIA

All’anamnesi può essere o no rilevabile una storia di ascesso.La sintomatologia è caratterizzata da una secrezione

siero-purulenta più o meno abbondante, intermittente,associata o no a prurito.

EO: all’ispezione si rileva l’orifizio secondario unicoo multiplo, in genere comunicante con orifizio internocriptico. Alla palpazione, a seconda della profondità

della fistola, si può apprezzare un cordone duro,fibrotico, poco dolente, espressione del tramite fistoloso.

La specillazione consente di individuare la sede dell’orifiziointerno, il tramite, il suo decorso e la sua lunghezza.

Fistola perianale

DIAGNOSI

• Esame obiettivo• Fistolografia• Ecografia transanale• TAC spirale

TERAPIA DELL’ASCESSO

• Incisione e drenaggio

• Terapia ATB

TERAPIA DELLA FISTOLA 1

I principali interventi per il trattamento della fistola perianale sono la fistolotomia (messa a piatto del

tramite fistoloso) e la fistolectomia (escissione del tramite fistoloso con il tessuto fibrotico che lo

circonda), che, a seconda della complessità e del tipo di fistola, possono essere tra loro variamente combinati

sia nelle modalità che nei tempi.

TERAPIA DELLA FISTOLA 2

• Fistola perianale intrasfinterica

(sottomucosa-sottocutanea)

• Fistola perianale intersfinterica inferiore

• Fistola perianale transfinterica inferiore

Fistolotomia diretta

TERAPIA DELLA FISTOLA 2

Fistolotomia diretta

TERAPIA DELLA FISTOLA 3

• Fistola perianale intersfinterica superiore

• Fistola perianale transfinterica superiore

• Fistola soprasfinterica

Fistolectomia con posizionamento di drenaggio elastico e fistolotomia differita

TERAPIA DELLA FISTOLA 3

Fistolectomia con posizionamento di drenaggio elastico e fistolotomia differita

TERAPIA DELLA FISTOLA 3

Fistolectomia con posizionamento di drenaggio elastico e fistolotomia differita

TERAPIA DELLA FISTOLA 3

Fistolectomia con posizionamento di drenaggio elastico e fistolotomia differita

TERAPIA DELLA FISTOLA 3

Fistolectomia con posizionamento di drenaggio elastico e fistolotomia differita

COMPLICANZE 1

1. L'incontinenza può essere dovuta ad una eccessiva sezione dello sfintere interno od esterno (parte profonda) o del pubo-rettale. A

questo proposito in linea di massima si può confermare il principio per il quale la sezione dello sfintere interno fino alla linea dentata e

di quello esterno nella sua parte superficiale e sottocutanea non altera la continenza. Fondamentale ai fini della continenza è il

trattamento del tramite transfinterico residuo dopo la fistolectomia. A prescindere dalle modalità scelte per la sua messa a piatto, è

importante che i monconi del muscolo siano inglobati in un tessuto fibrotico cicatriziale la cui formazione è indotta dalla presenza del drenaggio elastico e, contemporaneamente, dalla guarigione della ferita esito della fistolectomia. Da qui l'importanza della generosa

escissione di tessuto perifistoloso.

COMPLICANZE 2

2. Ascessualizzazione o infezione della ferita, può essere dovuta ad una incompleta fistolotomia (fistola complessa) ovvero ad una scarsa igiene locale in una ferita anfrattuosa e profonda. Viene quindi raccomandato lo zaffaggio postoperatorio con garze iodoformiche da tenersi per diversi giorni oltre che una accuarata igiene locale dei pazienti.

COMPLICANZE 3

3. Dolore. Quando presente si manifesta al momento della sezione elastica lenta, sia essa per trazione che per legatura. La prevenzione consiste nella asportazione della striscia cutanea sottostante il drenaggio, in corrispondenza della fistola residua.4. Emorragia, in genere il sanguinamento è autolimitantesi e deriva dalla sezione di fibre muscolari durante la sezione lenta. 5. Recidiva, è secondaria ad una errata valutazione iniziale (fistole complesse) o ad un incompleto trattamento dell'orifizio interno.

RAGADE ANALE

RAGADE ANALE

La ragade anale è una ulcerazione longitudinale dell’anoderma del canale anale.

Per lo più ha sede posteriore o posterolaterale ed è unica ma può essere multipla.

RAGADE ANALE

Eziopatogenesi

Teoria meccanicaLa ragade sarebbe il risultato di un ripetuto traumatismo locale da parte di feci troppo dure o troppo voluminose. L’ulcerazione mette allo scoperto lo sfintere

interno con tendenza alla cronicizzazione.Si associa sempre ad ipertono sfinterico (spasmo dello s. interno) che ostacola

il rilasciamento sfintericoe la sua apertura durante l’evacuazione.L’ipertono favorisce la cronicizzazione in quanto aumenta il traumatismo

durante la defecazione oltre che realizzare una condizione di ischemia cronica commissurale che favorisce la ulteriore cronicizzazione.

RAGADE ANALE

Eziopatogenesi

RAGADE ANALE

Sintomatologia

• Dolore, insorge al termine della defecazione, intenso, di durata variabile (min., ore), talvolta in 3 tempi (dolore-pausa-dolore)• Sanguinamento, al termine della defecazione• Stipsi, idiopatica e per paura del paziente• Prurito, bruciore• Secrezione sierosa• Disuria

RAGADE ANALE

Diagnosi

• Esame obiettivo e Anoscopia:valutazione diretta della ragade, sede, caratteristiche, presenza della marisca sentinella, della papilla ipertrofica reativa, di fistolizzazione• Esplorazione digitale: non sempre possibile, valutazione dell’ipertono• Rettosigmoidoscopia• Manometria anorettale

RAGADE ANALE

Diagnosi differenziale

• Rettocolite ulcerosa• Morbo di Crohn• Lue• TBC• Carcinoma anale• Linfoma non Hodgkin

RAGADE ANALE

Terapia Medica

1. Attenuazione del dolore- Semicupi tiepidi- Analgesici- Pomate anestetiche e cortisoniche- Dilatatori anali

2. Riduzione del traumatismo locale- Fibre vegetali e sintetiche- Lubrificanti

RAGADE ANALE

Terapia Chirurgica

• Divulsione anale• Escissione con elettrobisturi• Sfinterotomia laterale interna

(aperta o chiusa, con o senza escissionedella ragade)

RAGADE ANALE

Terapia Chirurgica Escissione con elettrobisturi

RAGADE ANALE

Terapia ChirurgicaSfinterotomia laterale

interna 1

RAGADE ANALETerapia Chirurgica

Sfinterotomia laterale interna 2

PATOLOGIA DEL

PERINEO

PATOLOGIA DEL PERINEO

1. PROLASSO MUCOSO

Prolassa solo la mucosa del retto Può interessare anche solo una parte della circonferenza

viscerale.

Frequente nei bambini e nelle donne in genere pluripare.

E’ dovuto ad una alterata connessione tra sottomucosa e mucosa con scivolamento di questa sulla prima.

1. PROLASSO MUCOSO

Cause scatenanti: stipsi, tosse (BPCO), emorroidi, lesioni sfinteriche da parto

o da sfinterotomia chirurgica,

stiramento dei nn pudendi da parto.

1. PROLASSO MUCOSO

Inizialmente può essere asintomatico, poi manifestrarsi solo durante sforzi, quindi anche solo in stazione eretta; la riduzione

inizialmente spontanea diventa manuale poi impossibile.

Dolore anale e sensazione di peso al perineo, si accentua con la stazione eretta,dificoltà alla defecazione e defecazione incompleta,

ematochezia o rettorragia, perdite di muco e prurito, stipsi con estrazione manuale delle feci. Incontinenza di vario grado.

Sintomatologia

2. PROLASSO TOTALE ANORETTALE

E’ un prolasso completo, è cioè una completa estroflessione della parete del canale anale che si trascina dietro anche la parete rettale (due cilindri). Può essere presente edrocele.

E’ un prolasso E’ un prolasso completo, è cioè completo, è cioè una completa una completa estroflessione della estroflessione della parete del canale parete del canale anale che si anale che si trascina dietro trascina dietro anche la parete anche la parete rettale (due rettale (due cilindri). Può essere cilindri). Può essere presente edrocele.presente edrocele.

2. PROLASSO TOTALE ANORETTALE

E’ un prolasso E’ un prolasso completo, è cioè completo, è cioè una completa una completa estroflessione estroflessione della parete del della parete del retto attraverso il retto attraverso il canale anale, che canale anale, che in questo caso in questo caso rimane fisso al rimane fisso al suo posto (tre suo posto (tre cilindri). Può cilindri). Può essere presente essere presente edrocele.edrocele.

3. PROLASSO TOTALE RETTALE

2 e 3. PROLASSO TOTALE

Sono dovuti: a) ad una abnorme mobilità dell’ampolla rettale per una insufficienza degli apparati di sostegno;b) ad una eccessiva profondità della tasca di Douglas;c) ad un aumento della pressione addominale (stipsi, tosse).

Sintomatologia

2 e 3. PROLASSO TOTALE

- procidenza, compare ad ogni defecazione, talvolta anche durante la stazione eretta o per sforzi lievi, la riduzione può essere spontanea o manuale;

- tenesmo, senso di defecazione incompleta;

- perdite di muco e sanguinamento;

- storia di stipsi o di interventi ginecologici o proctologici o parti travagliati;

- incontinenza anale

Sintomatologia

4. PROLASSO RETTALEINTERNO O INTUSSUSCEZIONE

Si tratta dell’invagina-

zione della giunzione

retto-sigmoidea nel retto. Può essere il primo stadio del prolasso rettale totale.

Il sintomo prevalente è l’arresto improvviso della defecazione.

La diagnosi può essere difficoltosa per la assenza della procidenza.

4. PROLASSO RETTALEINTERNO O INTUSSUSCEZIONE

PATOLOGIA DEL PERINEO

Diagnosi

- Anamnesi

- Esame obiettivo (valutazione sfinteri, ridondanza plicare,

volume del prolasso e sua classificazione, presenza di lesioni

trofiche, presenza di edrocele e di rettocele);

- Rettosigmoidoscopia;

- Defecografia;

- Manometria ano-rettale;

PATOLOGIA DEL PERINEO

Complicanze

• Strangolamento del prolasso

• Strangolamento dell’edrocele

• Rottura del retto

PATOLOGIA DEL PERINEO

Terapia

• Correzione della stipsi

• Ginnastica ano-rettale (bio feedback)

prima e/o dopo chirurgia

• Chirurgia

1. PROLASSO MUCOSO

• Emorroidectomia

• Legatura elastica

Terapia

2 e 3. PROLASSO TOTALE

• Cerchiaggio

perianale

sottocutaneo

sec. Tiersch

• Rettopessia (sec. Wells, etc)

• Resezione – anastomosi

Terapia

Rettopessia sec. Wells

2 e 3. PROLASSO TOTALE Terapia