anestesia en revascularizacion miocardica

ANESTESIA EN REVASCULARIZACION

MIOCARDICA

Dr. Richard Hinojosa Galindo

ANESTESIOLOGiA Y TERAPIA INTENSIVA CARDIOVASCULAR

EPIDEMIOLOGIA

La enfermedad arterial coronaria sigue siendo la principal causa de muerte en los países industrializados.

En EEUU cada año se realizan mas de 500,000 procedimientos de revascularización con injerto de derivación arterial coronaria

MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CORONARIA EN CHILE

0

10.000

20.000

30.000

40.000

1990 2000 2010 2030

EPIDEMIOLOGIA

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte de la población adulta en el Perú, donde alrededor de tres infartos se registran diariamente, según la Sociedad Peruana de Cardiología.

Uno de cada cuatro peruanos mayores de 18 años sufre de HTA, casi 1 de cada 10 mayores de 18 años tiene el colesterol elevado, mientras el 26% de la población fuma (40% hombres y 13% mujeres).

Angina Crónica Angina Vasoespástica Angina Inestable Infarto del Miocardio Insuficiencia Cardíaca Muerte Súbita

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ISQUEMIA MIOCARDICA

PATOGENESIS DE ENFERMEDAD ATEROSCLEROTICA

FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD ATEROSCLEROTICA

FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD ATEROSCLEROTICA

HISTORIA Y PERSPECTIVAS DE LA RVM

1951. Vineburg implanta la AMI directamente el miocardio.

1967. Favaloro y Effler realizan derivaciones con vena safena invertida.

1968. Green realiza la anastomosis de la AMI directamente en una arteria coronaria.

Años 90. Ingresa el uso de estabilizadores miocárdicos, cirugía mínimamente invasiva, revascularización transmiocardica, cirugía robótica.

El EuroSCORE se comporta como un modelo probabilístico útil en un hospital público y docente. Por ello puede ser utilizado para estimar el riesgo de mortalidad en pacientes intervenidos de derivación coronaria y evaluar los resultados de la práctica asistencial. El modelo logístico es el más fiable, especialmente en pacientes en mayor riesgo.

EVALUACION DE RIESGO

EUROSCORE ADITIVO

EVALUACION DE RIESGO

La viabilidad y funcionamiento del corazón se basan en el EQUILIBRIO, relativamente delicado, entre el aporte y la demanda de oxigeno.

APORTE/DEMANDA MIOCARDICO DE OXIGENO

Normofuncionamiento: Equilibrio entre demandas y ofertas.

Desequilibrio: Hipoxia miocárdica. (Insuficiencia coronaria)

AUMENTAR EL APORTE

VD coronarios Nitratos

Bloqueantes cálcicos

DISMINUIR EL CONSUMO

Bloqueantes

Bloqueantes cálcicos

Nitratos

TRATAMIENTO FISIOPATOLOGICO

SOBRE LA “SANGRE”

AAS

Clopidogrel

Inhibidores IIb/IIIa

Heparina

Trombolíticos

SOBRE LA PLACA

Hipolipemiantes

TRATAMIENTO FISIOPATOLOGICO

FuerzasFuerzas compresivascompresivas extravascularesextravasculares

FactoresFactores humoraleshumorales

ControlControl neuralneural

AutorregulaciónAutorregulación

Control Control metabólicometabólico

RESISTENCIA RESISTENCIA VASCULARVASCULAR

FLUJO SANGUINEOFLUJO SANGUINEO CORONARIOCORONARIO

Fase diastólicaFase diastólica

CAPACIDAD DE CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE OTRANSPORTE DE O22

APORTEAPORTE DEMANDADEMANDA

RITMO CARDIACORITMO CARDIACO

CONTRACTILIDADCONTRACTILIDAD

TENSION DE LA PARED TENSION DE LA PARED SISTOLICASISTOLICA

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL APORTE Y DEMANDA DE OXIGENO

CONSUMO DE OXIGENO MIOCARDICO

Ciclo cardiaco: se producen cambios dinámicos de la geometría cardiaca en sístole y diástole con variación drástica del grosor y curvatura de la pared del ventrículo

TENSION DE LA PARED VENTRICULAR

Directamente proporcional a la Pº dentro del

ventrículo y al diámetro ventricular, e

inversamente proporcional al grosor de la pared.

ESTRÉS (TENSION) DE LA PARED VENTRICULAR

Ley de Laplace

Determina que en una esfera la presión dentro de ella se correlaciona directamente con la tensión y el grosor de la pared e inversamente con el radio de la esfera

El estrés de la pared es el principal determinante del consumo de oxigeno miocárdico.

TENSION DE LA PARED VENTRICULAR

El MVO2 se incrementa con el aumento de la

FC, de la precarga, de la poscarga y de la

contractilidad.

Especialmente importante es la generación

de presión dentro del Ventrículo (tensión).

CONSUMO MIOCARDICO DE OXIGENO

ml O2/min x 100 gr

En ejercicio consume 70 mL.

En reposo consume normalmente 8 mL.

Consume 5.6 mL en corazón latiendo vacío.

Consume 1.1 en parada inducida por potasio.

Consume 0.8 mL en parada inducida con

enfriamiento.

CONSUMO MIOCARDICO DE OXIGENO

ANATOMIA CORONARIA

Se define por la arteria que da origen al ramo DP que nutre la pared posterior del VI.

85% --- CDEl resto son de la Cx o codominancia.

DOMINANCIA

Electrocardiografía.Electrocardiografía. Barato, indicado 5 Barato, indicado 5

derivadas.derivadas. Análisis del segmento ST.Análisis del segmento ST. Onda T.Onda T.

Montorización de arteria Montorización de arteria pulmonar.pulmonar. Cuando los riesgos quedan Cuando los riesgos quedan

compensados con las compensados con las ventajas.ventajas.○ Precarga, GC, Resistencias Precarga, GC, Resistencias

vasculares, FE de VDvasculares, FE de VD ecotransesfágicoecotransesfágico

MONITORIZACION

Evitar los incrementos del consumo de oxigeno miocardico.

Evitar la taquicardia, esta compromete la oferta de oxigeno frente a cualquier PAM.

Apreciar el patrón isquémico basal del paciente continuamente en el pre e intraoperatorio. Cualquier evento debe ser manejado apenas sea reconocido.

METAS ANESTESICAS

IMBALANCE MIOCARDICO

IsquemiaIsquemiaAnginaAnginaInfartoInfarto

ArritmiasArritmiasICCICC

MuerteMuerte

OFERTA OFERTA DE DE

OXIGENOOXIGENO

DEMANDA DEMANDA DEDE

OXIGENOOXIGENO

RETO RETO PRINCIPALPRINCIPAL

INDUCCION Y INDUCCION Y MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO

ANESTESICOANESTESICO

MANTENER EL MANTENER EL EQUILIBRIO EQUILIBRIO

ENTRE ENTRE DEMANDA Y APORTEDEMANDA Y APORTE

DE O2DE O2

MANEJO INTRAOPERATORIO

La ketamina no es de elecciónAumenta FCAumenta PAAumenta consumo de oxigeno

La laringoscopia e intubación se acompaña de estimulación simpática.

Laringoscopia 15 seg.Lidocaina 1.5 mg/kg (90seg. Antes)Nitroprusiato 1 a 2 mcg/kg (15 seg. Antes)Esmolol 100 a 300 mcg/kg (antes y durante)Fentanilo 1 a 3 mcg/kg (antes)Nitroglicerina 0.25 a 1.0 mcg/kg (infusión –

preventiva)

INDUCCION ANESTESICA

Función ventricular normal (controlar la depresión miocárdica)Isoflurano, sevoflurano y desflurano.N2O – opioídes / vecuronio, cisatracurio

Deterioro severo de función ventricular (no puede controlarse la depresión miocárdica)

Opioídes (mejor que anestésicos volátiles) Fentanilo 50 a 100 mcg/kg

Para asegurar la amnesia: BZD, baja dosis de anestésicos volátiles.

Vecuronio, Cisatracurio.

* La anestesia regional es aceptable, pero deteriora el FSCor (Estreches por ateroesclerosis) que es dependiente de presión

MANTENIMIENTO ANESTESICO

PROCEDIMIENTO ANESTESICO FAST TRACK EN LA FACULTASD DE MEDICINA ROBERT WOOD JOHNSON

La cirugía coronaria sin CEC se considera una técnica alternativa de revascularización miocárdica tan segura como la técnica con CEC.

REVASCULARIZACION MIOCARDICASIN CEC

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE CIRUGIA DE BYPASS ARTERIAL CORONARIO SIN CEC (OPCAB)

CONSIDERACIONES ANESTESICAS:

Administrar dosis total o mitad de heparina. Maquina de CEC debe estar lista, si se

requiriera.

REVASCULARIZACION MIOCARDICASIN CEC

CONSIDERACIONES ANESTESICAS:

Durante la anastomosis distal administrar cargas de líquidos intravenosos junto con infusión intermitente o de dosis bajas de algún vasopresor.

Durante anastomosis proximal usar vasodilatador para reducir la presión sistólica a 90 – 100 mmHg durante el pinzamiento aórtico.

REVASCULARIZACION MIOCARDICASIN CEC

GRACIAS…..