anestesia no paciente obeso fisiopatologia do obeso dr. leonardo de andrade reis cet casa de saúde...

Anestesia no Paciente Anestesia no Paciente ObesoObeso

Fisiopatologia do ObesoFisiopatologia do Obeso

Dr. Leonardo de Andrade ReisCET Casa de Saúde Campinas

Introdução• USA (2004): 20 - 30% M

30 - 40% F17,1%

Criança• Brasil 13,9% Adultos Obesos

46,6% Adultos 33,5% (5-9 anos)21,7% (10-19 anos)

•Excesso de peso: 2,3 bilhões•Obesos: 700 milhões•Aumento de 75% em 10 anos

OMSMundo2015

ExcessoPeso

POF 2008-2009

•1998: 13.386 cirurgias•2002: 71.733 cirurgias•Alto Risco•Dificuldades Estatísticas

Importância

Índices

•MCT: massa corporal total•PCI: peso corporal ideal•MCM: massa corporal magra•PCC:peso corporal corrigido•IMC: índice de massa

corpórea

Classificação

Índice de Brodsky

• Peso Ideal alt –100 M

alt –105 F

• Não Obeso Peso Ideal• Obeso > 20% PI• Obeso Mórbido > 200% PI

Índice de Massa Corpórea

• IMC=Peso(kg) Alt(m)2

• Não Obeso 20 – 25• Sobrepeso 25 – 30• Obeso 30 – 35• Obeso Mórbido >35

Classificação• MCM

• 1,1 x P–128 (p/alt)2 M

• 1,07 x P – 148 (p/alt)2 F

• PCC

• PCI + (0,4 x exesso peso)

Morbimortalidade

•> 10% peso = > 33% mortalidade•> 20% peso = > 50% mortalidade•> 40% peso = > 100% mortalidade

•Ginecóide / Andróide

Patologias Associadas• Angina• Aterosclerose• Colecistolitíase• DPOC• Dispepsia• Dispnéia• Sd. Pickwick• Disfunção Respiratória• Hérnia

• HAS• Resistência à Insulina• Disfunção Hepática• Nefro-esclerose• DM não Insulino Dependente• Constipação• Osteoatrite• Pre eclâmpsia• Tromboembolismo

Sistema Cardiovascular• Cardiomegalia• Pré e Pós carga• RVSW, LVSW• CO• V O2

• ~ FC• Vol Sistólico• HAS• SVR• MPAP

Arritmias• Hipertrofia Miocárdio• Hipoxemia• Hipocalemia• Doença Coronariana•> Catecolaminas

Plasmáticas• Apnéia do Sono• Infiltração Gordurosa

Hipertensão• Incidência 50 – 300%•> Atividade Sistema Renina-Angiotensina-

Aldosterona•> Volemia•> Tônus Simpátivo

> Mortalidade > Trabalho Cardíaco

> Insuf. Cardíaca

Isquemia Miocárdio•> Massa coração•> VO2•> Trabalho cardíaco•< Perfusão coronariana•Aterosclerose

Volemia

•> Volemia 50 ml/Kg real (nl = 75 ml/Kg real) Tecido Adiposo

• ~ Fluxo Sangüíneo cerebral• ~ Fluxo Sangüíneo renal•> 20% Fluxo Sangüíneo visceral

Sentado Supino• 11% VO2

• 35% CO• 35% CI• 21% SVR• HR• ~ MAP

• 44% PAWP• 31% MPAP• 17% Shunt• 18% a-v DO2

• ~ RVP • ~ RR• ~ A-a DO2

Sistema RespiratórioAlterações Mecânicas

• Complacência Respiratória• Complacência Parede Torácica• 35% Complacência Pulmonar• Resistência Elástica

Acúmulo de Gordura: Costelassob DiafragmaIntra-abdominal

Cifose / Lordose• Vol. Sangüíneo Pulmonar

Sistema RespiratórioAlterações Pulmonares

• FRC• Capacidade Inspiratória• Capacidade Vital• Capacidade Residual Funcional• Vol Reserva Expiratório

Vol Oclusão VA Alt V/Q Shunt 10 – 25 % PaO2

• Espaço Morto até 60% (nl 5-10%)

• Consumo O2

Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares

Brown BR 1992

Dificuldades respiratórias

•50% Apnéia do sono moderada a severa• D(A-a)O2: FiO2

•CO2 normal▫Hiperventilação

•Dificuldades estatísticas▫IMC 35▫Falta de correlação com IMC >

Apnéia Obstrutiva do Sono• História de Ruído Respiratório ou Apnéia• Depressores Centrais Colapso da Faringe• Opióides Hipoventilação• Risco Persiste por até 1 semana• Extubação Quando Acordado• Monitorização SPO2

• Oxigênio• 60 a 70% são obesos• Obesidade: risco 12 a 15 vezes

Síndrome Pickwick• Hipóxia• Hipercarbia• Policitemia• Apnéia Obstrutiva do

Sono• Obstrução VAS• Hipertensão Pulmonar• Insuficiência Cardíaca

Sistema RespiratórioAtelectasia

0123456789

10

Antes daIndução

ApósExtubação

24 hs pósExtubação

Não Obeso

Obeso

Mod Eichenberger

Anesth Analg 2002

% da Área Pulmonar total

Dessaturação

Berthoud

Br J Anesth 1991

Pré-oxigenaçãoInfluência do Decúbito

AltermattBJA 2005

Hipoxemia• Consumo O2

• Produção CO2

• Trabalho Respiratório• Alt V/Q• Shunt• Patologias

Pulmonares Hiperventilação ~ CO2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

AI OP OP1h CP AC

ml/

cmH

2O

OBESONão OBESO

Abertura AbdominalComplacência Estática do Sist. Respiratório

Auler

Anesth Analg 2002

Abertura AbdominalPressão ao Final da Inspiração

0

5

10

15

20

25

AI OP 1h CP AC

cmH

2O

ObesoNão OBESO

Auler

Anesth Analg 2002

Abertura AbdominalEfeito sobre a Complacência da Parede Torácica

Auler

Anesth Analg 2002

Abertura AbdominalEfeito sobre a Complacência Pulmonar

Auler

Anesth Analg 2002

Avaliação VAS• Mobilidade Cervical• Mallampati• Circunferência do Pescoço• Deposição Gordura: Palato e Lat Cavidade

Oral• > Língua• Laringe Anteriorizada• Coxim Gorduroso Cervical• Gordura Submentoniana

Avaliação da IntubaçãoA circunferência do Pescoço

Brodsky

Anesth Analg 2002

Obstrução das VASEficácia do Deslocamento da Mandíbula

Isono

Anesth 1997

Rins• Clearance

• Fluxo Sangüíneo

• Filtração Glomerular

• Secreção Tubular

TGI e Fígado• Aumento Esvaziamento

Gástrico• Hérnia Hiatal• > Pressão Intra Abdominal• > Colelitíase• > Esteatose• > Disfunção Hepática• > Hepatite por Halotano• ~ Fluxo Sangüíneo

Dispepsia•> Produção de suco gástrico• > Pressão intra-abdominal• > Incidência de H. pilori• > Hérnia hiatal• > Refluxo gastro-esofágico

pH e Volume GástricoPrimeiras Evidências

Vaughan

Anesth 1975

Obeso Não ObesoVolume (ml) 42,3 14,7

pH 1,7 3,7Volume >

25mlpH < 2,5

75% 0

Volume GástricoObeso x Não Obeso

Obeso Não ObesoVolume (ml) 26 ± 13 26 ± 8

pH 2,3 2,8

JuvinAnesth Analg 2001

pH e Volume Gástrico

HarterAnest Analg 1998

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Lean Midly Obese Moderately Obese Severely Obese

% H

VLP

RGE e Anestesia

“ A falha (do estudo) em correlacionar alterações

do pH, posição, pressão abdominal ou obesidade

sugere que a descrição de pacientes de risco

pode não ser válida.”

IllingCan J Anesth 1992

Fatores de Risco Conteúdo Gástrico Regurgitação Incompetência

Laríngea

Esvaziamento gástricoHipersecreção gástricaHiperalimentaçãoFalta de jejum

Tônus EEIRGECa esôfagoDivertículo ZenkerAcalasiaExtremos de idadeNeuropatia diabética ?

Anestesia geralCirurgia de urgênciaInexperiência anestesistaCirurgia á noiteLesão segmento cefálicoAVCDoenças NeuromuscularEsclerose múltiplaParkinsonGuillain-barretParalisia cerebralNeuropatias cranianasTrauma

EngelhardtBJA 1999

Volume Gástrico x Risco•Não há evidências de estudos randomizados,

cohort ou caso-controle relacionando RGE e broncoaspiração.

•Não há evidências que suportem uma relação dose-resposta entre volume gástrico e risco de broncoaspiração

•Volumes gástricos > 0,4ml/Kg são comuns a despeito da baixa incidência de broncoaspiração indicando existência de outros mecanismos

SchreinerAnesth Analg 1998

Volume Gástrico x Risco•Não há evidências de estudos randomizados,

cohort ou caso-controle relacionando RGE e broncoaspiração.

•Não há evidências que suportem uma relação dose-resposta entre volume gástrico e risco de broncoaspiração

•Volumes gástricos > 0,4ml/Kg são comuns a despeito da baixa incidência de broncoaspiração indicando existência de outros mecanismos

SchreinerAnesth Analg 1998

Hipnóticos e Sedativos•Propofol Indução: PCI

Manutenção: PCT / PCC

•Etomidato PCI•Tiopental PCI / PCT•Midazolan PCI / PCT•Dexmedetomidina PCT

Opióides

•Fentanil PCC / PCT•Alfentanil PCC / PCI•Sufentanil Indução PCT

Manutenção PCI•Remifentanil PCI / MCM / PCT

Bloq. Neuromusculares

•Succinilcolina MCT•Atracúrio MCT•Cisatacúrio MCT•Mivacúrio MCT•Vecurônio PCI•Rocurônio PCI•Pancurônio PCI

Outras drogas

•Atropina MCT•Neostigmine MCT•Sugamadex PCT

Anestésicos Inalatórios• N2O• Maior Metabolização

Radicais Fluoreto: Halotano, Enflurano, Methoxiflurano Radicais Brometo: Halotano

• Isoflurano• Sevoflurano• Desflurano

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