anestesia y terapia neuroendovascular

Eliana Castañeda MarínResidente de Anestesiología

UdeA

Manejo de complicaciones

Técnica anestésica

Monitoría

Evaluación preanestésica

Generalidades

Procedimientos frecuentes

Conclusiones

Control hemodinámico

Procedimientos invasivos lesiones vasculares

Definición

Indicaciones

Oclusivos Embolización MAV, oclusiónaneurismas, embolización tumores

Estenosis, vasoespasmo, trombolisis

Vasodilatadores, trombolíticos

Restablecimiento de la luz

Inyecciones

Morbilidad 14%Muerte y lesión neurológica 1.2%

Circulation. 2009;119: 2235–2249Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

CatéteresImagen radiológica

Aspectos técnicos

DSA Fluoroscopia3D

Road map

Curr Opin Anaesthesiol. 2011, 24:426–432Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

Sólidos: alcohol polivinil-Coils-esponja

Líquidos: NBCA-OnyxTrombolíticosVasodilatadoresQuimioterapia

Aspectos técnicos

Materiales empleados

Curr Opin Anaesthesiol. 2011, 24:426–432Neurosurg Clin N Am 20 (2009) 315–340

Valoración y transporte

Técnica anestésica: sedación vs AG

Anticoagulación

Neuromonitoreo

Manejo de complicaciones

Control hemodinámico

Manejo POP

Mantenimiento anestesia

BJA 99 (1): 75–85 (2007)Anaesth intensive care med 2010: 11(9),:366-368

LocalizaciónDéficit

Pruebas coagulación

Arritmias: HSA

HTA

Trastornos electrolíticos

Falla renal

TabaquismoEPOC

Anaesth intensive care med 2010: 11(9),:366-368Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

• PAI• ETCO2• Sistema arterial cerebral

• SaO2• Líquidos

Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24Neurosurgery 59:S3-66-S3-76, 2006

Neuromonitoría

Doppler transcraneal: Vasoespasmo HSAEEG- PESS

Medida indirecta isquemia regional: lesión iatrogénica

Monitoring the Nervous System for Anesthesiologists and Other Health Care Professionals. Springer, 2012

EJA 2006; 23: 902–913Clinical Neurophysiology (2007) 37, 415-421. Am J Neuroradiol 2010 31: 470-475

Test de provocación:

Examen funcional anestesia superselectiva (SAFE)

Antes

Después

Amobarbital: 35-75 mg Lidocaína: 20 -40 mgPropofol: 1mg/kg dos dosis

Anestesia general

International anesthesiology clinics 47 (2) 2009: 29–43 ; Stroke 2010, 41:2720-2721

PROS

Control de la VA

Manipulación PA y ventilación

Protección cerebral

Cx rescate

CONTRAS

Mayor caída PPC

Riesgo anestésico

Interferencia monitoríaneurológica

Sedación consciente

PROSMonitoría

neurológica Evita cambios

hemodinámicos

CONTRAS Aumento uso

contrasteMovimiento Riesgo aspiración Cx urgente

Propofol: 10-20 µg/kg/min

Dexmedetomidina: bolo

0,5-1 µg/kg 10-20 min

Infusión: 0.2-0.7 µg/kg/h

Anesthesiology 2008; 108:225–32Stroke 2010, 41:2720-2721

Frontiers in neurology; 2010 118 (1): 1-6

Encuesta 68 centros

65.3% AGRazón principal: inmovilidadDesventajas: Hipoperfusión, retraso

Anesthesiology 2012; 116:396-405

129 pacientes 2003-2009 48 AG-48 AL Buenos resultados

neurológicos: 15% AG, 60% AL Correlación con PAS

50-100U/kg 2-3 veces ACT, 500-1000 U/h HNF

Reversión

Antiplaquetarios

Protamina: 0,5-1 mg/100 U

Angioplastia+stentASA-clopidogrel

Curr Opin Anaesthesiol. 2011, 24:426–432Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

PAM 40-50 mmHg: 15-20% Beta-bloqueadoresNitroprusiato

Hipotensión controlada

Reserva cerebro-vascularMAV: detención flujo

Indicaciones

Medicamentos Adenosina:0,3-0,4 mg/kg

Detención flujoInternational anesthesiology clinics 47 (2) 2009: 29–43

Rev Mex Anest 34. Supl. 1 (2011), S142-S145 Anesth Analg 2010;110:1406–11

30-40% basal

Oclusión o un vasoespasmoarterial agudo (planeado o

inadvertido)

Fenilefrina 1µg/kg

NA- Dopamina

Hipertensión controlada

International anesthesiology clinics 47 (2) 2009: 29–43 Curr Opin Anaesthesiol. 2011, 24:426–432

Prevalencia: 1,5-8%20% múltiplesRuptura: 1-2%/año

Manejo de aneurismas

Neurosurg Clin N Am 20 (2009) 383–398

ENDOVASCULAR

• Alto riesgo quirúrgico• Pobre estado neurológico• Circulación posterior• Múltiples aneurismas QUIRÚRGICO

• Aneurismas gigantes• Lesiones fusiformes• Relación fondo/cuello

desfavorable• Aneurismas recurrentes

Neurosurg Clin N Am 21 (2010) 271–280Stroke 2012, 43:310-313

ISAT:Endovascular mejor: Circulación anterior, HSA grados I y II, < 10 mmRAR muerte 1 año: 7,4%Sangrado y retratamiento mayor con endovascular

Complicaciones: ruptura

AGHipotensión

controladaHeparinización

Manejo de aneurismas

Neurosurg Clin N Am 21 (2010) 271–280

Oclusión con stentCoil

Coil+ balónCoil+ stent

Embolización

Lancet Neurol 2011; 10: 349–56

Circulación colateral

Prueba de oclusión con

balón

BJA: 105 (S1): i34–i49 (2010)

Reserva cerebrovascular: Polígono de WillisHipotensión controladaSedación

BJA 105 (S1): i34–i49 (2010)Neurosurg Clin N Am 20 (2009) 369–375

• Tumores o aneurismas carótida interna

• Aneurismas vertebrobasilares

8,6% de las HSA1,34/100.000Manejo multimodalEmbolización prequirúrgicaRiesgo sangrado: 2-4%/año

Malformaciones arteriovenosas

Neurosurg Clin N Am 23 (2012) 123-131

Onyx (DMSO): desaturación-absorción

Alcohol: ToxicidadAnestesia generalDetención del flujo

(NBCA)Hipercapnia permisiva:

MAV facialesHipotensión POP

Malformaciones arteriovenosas

Br J Anaesth. (2010) 105 (3): 385-386Neurosurg Clin N Am 23 (2012) 123-131

ACV isquémico agudo

Trombolisis mecánica

Trombolisis arterial por catéter selectivo

Trombolisis mecánicaConversión a hemorragiaHTA aguda- Normotensión POPCoronariopatía concomitante

Neurosurg Clin N Am 20 (2009) 419–429Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 391 – 412

60-70% HSAResolución 10-14 díasMonitoría doppler

transcranealAngioplastia con balónHipertensión controlada

Vasoespasmo luego de HSA

Neurosurg Clin N Am 21 (2010) 281–290Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 391 – 412

Embolización de tumores

Posicionamiento superselectivo del catéterQuimioterapiaEsclerosis: Edema de la vía aéreaHipertensión intracraneal

Neurosurg Clin N Am 20 (2009) 453–485Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 391 – 412

Stent vs endarterectomíaEnfermedad

multisistémicaControl de la PAAntiagregaciónEmbolia distal

Enfermedad carotídea

BJA 105 (S1): i34–i49 (2010)Curr Opin Neurol 2012, 25:36–41

Diagnóstico ComplicacionesAneurisma Ruptura, oclusión

MAV Oclusión venosa, ruptura

ACV embólico Hemorragia IC, oclusión de vasos

Enf Aterosclerótica carotídea o intracraneal

Émbolos distales, arritmias cardiacas, hemorragia

Complicaciones no neurológicas: Reacciones al contraste, nefropatía, hematoma

Neurosurgery 59:S3-66-S3-76, 2006Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 391 – 412

Iohexol: reacciones fatales 1:10.000

Depresión cardiaca directa, Anafilactoides

Protamina

Alergias al contraste

Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 391 – 412

1-15% angiografía 50% disfunción renal previa

Nefropatía por contrastePrevención:Contraste bajo volumen no iónico, baja osmolaridadMantener normovolemia: Hidratación

BJA 99 (4): 474–83 (2007)Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 391 – 412

UCI Decúbito supino Oclusivas: PAM >20-30% normal MAV: PAM <15-20% normal 24 horas

Neurosurg Clin N Am 16 (2005) 541–545Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 391 – 412

Anestesiólogo papel activo en terapia neuroendovascular

Técnica anestésica-monitoria-control hemodinámico

Conocer implicaciones tipo de procedimiento

Manejo de complicaciones

GRACIAS