antenatal bakım ve gebe takibi

ANTENATAL BAKIM

VE GEBE TAKİBİ

Asist.Dr.Baki DERHEM

Yard.Doç.Dr.A.Gülsen Ceyhun PEKER

ANTENATAL BAKIM

1900’de ABD’de hemşirelerin gebeleri

ziyaretiyle gündeme gelmiştir.

Gebelik komplikasyonlarının azaldığı

görüldüğü için rutin uygulamaya

alınmıştır.

ANTENATAL BAKIM

Gebeliğin saptanmasından doğuma

kadar geçen sürede annenin ve

fetusun düzenli ve periyodik

kontrollerinin yapılmasıdır.

ANTENATAL BAKIM

Amaç maternal ve

perinatal mortalite

ve morbiditeyi

azaltmaktır.

NEDEN ÖNEMLİ

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından

belirlenen Birleşmiş Milletler Binyıl

Kalkınma Hedefleri arasında maternal-

perinatal mortalite ile kapsamlı bir

mücadele ve ölüm oranlarının en aza

indirilmesi de yer almaktadır !!!

ÜLKEMİZDE

Ülkemizde anne ölüm oranı son yıllarda

yüksek oranda düşüş göstermiştir.

100.000 canlı doğumda;

2002’de 64,0

2007’de 21,2

2011’de 15,5

KİM YAPMALI ?

Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği’nde

yer alan görev yetki ve sorumluluklar

kapsamında bu görev aile hekimlerinin

primer görevleri arasında yer almaktadır.

• Aile hekimleri

• 2. Basamakta çalışan Kadın doğum uzmanları

• Tersiyer merkezler (Üniversiteler)

%85-90

NE ZAMAN ?

En ideal antenatal takip ;

Konsepsiyon öncesi başlayan ve

gebelik boyunca devam eden takiptir.

BİRİNCİ BASMAKTA

NİTELİKLİ GEBE TAKİBİ

YÖNETİMİ

•İyi iletişim

•İzlemlerin zamanında,yeterli ve eksiksiz

yapılması

İLETİŞİM

Doğum öncesi bakım yönetim rehberi

• Gebeyi nazik bir şekilde karşılama

• Gerekli mahremiyeti sağlama

• Kendini tanıtma

• Gebenin adını öğrenme ve kullanma

• Gerekli olumlu beden dilini kullanma

• Gebe ile yüz yüze olma, göz teması kurma

• Her aşamada soru sorabileceğini belirtme

• İletişimi yönlendirme

• Düzgün kayıt tutma

İZLEM SIKLIĞI ?

İzlem sıklığından

çok izlemin

niteliği önemlidir.

•Hastalık taraması

•Sağlığın iyileştirilmesi ve danışmanlık

•Doğuma hazırlık

•Komplikasyonlara karşı hazırlık

BİRİNCİ BASMAKTA

NİTELİKLİ GEBE TAKİBİ

ÖNERİLEN GEBE İZLEM

PLANI

İLK ANTENATAL GÖRÜŞME

(1.İZLEM)

Gebeliğin ilk 14 haftası içerisinde

İZLEM PLANI

• ÖYKÜ ALMA 1. Kişisel

2. Tıbbi

3. Obstetrik(daha önceki gebelik)

4. Mevcut gebelik

• FİZİK MUAYENE

• LABORATUVAR

• BAĞIŞIKLAMA ve İLAÇ DESTEĞİ

• BİLGİLENDİRME ve DANIŞMANLIK 1. Gebeliğe bağlı yakınmalar

2. Genel

• İZLEM FİŞİNİN KONTROLU

İlk izlemden sonraki tüm izlemlerde de

aynı İZLEM PLANI’na uyulmalıdır.

Sonraki izlemlerde anamnez daha

yüzeyel olabilir.

• T.C Kimlik Numarası

• Yaş (Doğum tarihi)

• Adres ve telefon numarası

• Medeni hali

• Akraba evliliği/derecesi

• Yaşadığı ev tipi,büyüklüğü ve hane halkı sayısı

• Yaşadığı mekanın alt yapı koşulları; tuvalet, su kaynağı

• Yaşadığı mekanın elektrik ve ısınma kaynağı

• Eğitim düzeyi

• Ekonomik kaynakları

• Yaşadığı yerin en yakın sağlık kuruluşuna uzaklığı

• Ulaşım şartları

• Sosyal güvencesi

KİŞİSEL BİLGİLER

GENEL TIBBİ ÖYKÜ

• Kronik sistemik hastalıklar

(DM,Hipertansiyon, KV hastalıklar, kr. böbrek hastalığı, epilepsi, tiroid hastalıkları vb.)

• Geçirilmiş veya var olan enfeksiyon hastalıkları

• Madde bağımlılığı

• Toprak vb yeme

• Psikiyatrik hastalıklar

• Talasemi taşıyıcılığı

• Geçirilmiş operasyonlar

• Geçirilmiş jinekolojik op.

• İlaç allerjisi

• Aile öyküsü (Diabetes mellitus, tekrarlayan fetal anomaliler, çift yumurta ikizi vb.)

• Sürekli kullanmak zorunda olduğu ilaçlar(Antiepileptikler, insülin, antihipertansifler vb.)

• Gebelik öncesi kullanılan aile planlaması yöntemi

• İnfertilite mevcut ise süresi, gördüğü tedaviler

• Bu gebeliği dahil toplam

gebelik sayısı (Gravida)

• Daha önceki doğum sayısı

(Parite)

• Yaşayan çocuk sayısı

• Son gebeliğin sonlanma tarihi-

yeri

• İkiz veya çoğul gebelik

• Tekrarlayan 1./2. trimester

düşükleri

• Gebeliklerin sonlanma şekli

ve gebelik haftası (Canlı

doğum, ölü doğum,

kendiliğinden düşük,

isteyerek düşük, ektopik

gebelik, mol gebelik)

• Bebek ölümü ve nedenleri

• Prematür doğum

• Postmatür doğum

OBSTETRİK ÖYKÜ

MEVCUT GEBELİK

• Normal bir gebelik son adetin ilk

gününden sonra ortalama 280 gün

(40 hafta) sürmektedir

TAHMİNİ DOĞUM TARİHİ

• Tahmini doğum tarihinde Naegale

formülü kullanılır

• SAT’a 7 ekleyip, 3 ay geri gelinir

NORMAL BULGULAR

– Yorgunluk

– Bulantı ve kusma

– Sık idrara çıkma

– Baş dönmesi

– Varis ve hemoroid

– Kabızlık

– Mide yanması

– Bacaklarda kramplar

– Nefes darlığı

– Ciltteki değişiklikler

– Meme hassasiyeti

– Meme başındaki

glandlarda belirginleşme

– Kolostrum salınımı

– Aşırı tükürük

salgılanması

– Toprak vb. yeme

TEHLİKE İŞARETLERİ

• Vajinal kanama

• Konvülzyon

• Başağrısı ile beraber görmede bozulma – Preeklampsi-eklampsi habercisi

• Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük

• Ciddi karın ağrısı

• Solunum güçlüğü veya sık solunum

• Sularının gelmesi

• Yüz, el ve bacaklarda şişme

• Daha önce hissediliyorken fetus hareketlerinin hissedilememesi

FİZİK MUAYENE

• Boy

• Kilo

• Kan basıncı

• Nabız sayımı

• Göğüs ve kalp

oskültasyonu

• Vajinal muayene

• Fetal kalp sesi

takibi

FİZİK MUAYENE

Anemi açısından el tırnakları, konjunktivalar

ağız mukozası değerlendirilmelidir.

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar

açısından vajinal muayene önemlidir.

FUNDUS MUAYENESİ

4.Ayda pubis üzerinde

yükselmeye başlar.

6.Ayda umblikus üzerinde

9.Ayda sternuma dayanır.

LEOPOLD MANEVRALARI

Leopold 1 Leopold 2

Leopold 3 Leopold 4

RİSK DEĞERLENDİRME FORMU

Tüm gebelere doldur !!!

FM’den sonra doldurulur.

Bir soruya bile EVET cevabı verilirse

uzman bir Kadın Doğum hekiminden görüş

alınarak takibe devam edilir.

LABORATUVAR

• Hb-htc

• İdrar tetkiki ve

kültürü

• TSH

• Kan grubu ve rh

tayini

• Rubella IgG ve IgM

tayini

• VDRL, Hbs Ag, HIV

• Eğer kan grubu rh

negatif ise indirekt

coombs tayini

LABORATUVAR

Hangi hastalıklar taranmalı???

Hangilerine gerek yok!!!

ASEMPTOMATİK BAKTERİÜRİ

• Gebeliğin erken dönemlerinde mutlaka

taranmalıdır.

• Asemptomatik bakteriürinin tanı ve

tedavisi erken doğum eylemi riskini

azaltmaktadır.

SmaillFM, VazquezJC. Antibioticsforasymptomaticbacteriuriain pregnancy.

CochraneDatabaseof SystematicReviews2007, Issue2. Art. No.: CD000490. DOI:

10.1002/14651858.CD000490.pub2

HEPATİT B

• Hepatit B virüsü için serolojik tarama

gebe kadınlara uygulanmalıdır.

• Enfekte kadından bebeğe geçiş riskini

azaltmada etkilidir.

KANIT A

HIV ENFEKSİYONU

• Erken antenatal dönemde HIV

enfeksiyonu açısından bebeğe geçiş

olasılığını azaltacak müdaheleler

açısından taranmalıdır.

KANIT A

RUBELLA

• Gebeliğin erken dönemlerinde

taranmalıdır.

• Gebeliğin ilk 3 ayında saptanırsa

gebelik sonlandırılır.

• Postnatal dönemde aşılanarak sonraki

gebelikler için korunma sağlanmalıdır.

SİFİLİZ

• İlk vizitte taranmaları önerilir. KANIT A

• Yüksek risk altındaki kadınlara

28.haftada ve doğumda da bakılmalıdır.

HANGİLERİNE GEREK YOK ???

•Asemptomatik Bakteriyel Vaginozis

KANIT A

•Toxoplazma

•Sitomegalovirüs

•Klamidya

•Gonore

TAKİP EDEN KONTROLLER

•Varsa şikayete yönelik inceleme,yoksa;

•Fundus-pubis mesafesi

•Nabız-TA

•Hemogram

•İdrar tetkiki ve kültürü

•Kilo takibi

BİRİNCİ BASAMAKTA

Yapılması gereken ve sağlık

kuruluşumuzda bulunmayan testler

için hasta bir üst basamağa sevk

edilmelidir.

İKİLİ TEST

Gebeliğin 11-14 haftaları

arasında yapılır.

İKİLİ TEST

Otozomal Trisomi;

• Trisomi 21

• Trisomi 18

• Trisomi 13

risk araştırması yapılır.

İKİLİ TEST

•CRL

•Nuchal Translusens (Ense Kalınlığı)

•Nazal Kemik Varlığı

•Beta HCG

•PAPP-A

USG

KAN

İKİLİ TEST

Duyarlılığı %79-87!!!

•HCG nin artması

•PAPP-A nın azalması

•NT artması

•Nazal kemik görülmemesi ya da

hipoplazisi

AFP bakılmadığı için

Nöral Tüp Defekti

hakkında bilgi

vermez !!!

İKİLİ TEST

DÖRTLÜ TEST

Gebeliğin 16-20 haftaları

arasında yapılır.

• Free beta HCG

• Estriol

• AFP

• İnhibin-A

• Sonografik ölçümler

DÖRTLÜ TEST

Duyarlılığı %67-81!!!

• HCG veya free beta hcg’nin artması

• İnhibin A artması

• AFP azalması

• Unkonjuge estriol azalması

Gestasyonel DM

24-28. gebelik haftalarında

gestastyonel DM taraması

için önce 50 gram oral

yükleme testi yapılır

Gestasyonel DM

Açlık KŞ 95

1.Saat < 140

2.Saat < 120

HbA1C 6.0

ACOG

≤

≤

ADA Target A1C 6.1 ≤

Gestasyonel DM

Eğer 1.saat ölçümü 140 üzerinde ise;

Tanı için OGTT

• Makrozomik bebek öyküsü

• Kötü obstetrik öykü

• Ailede diyabet

– Bu hastalarda direk olarak tanısal

test olan OGTT yapılmalıdır

100 Gram OGTT

Açlık KŞ 95

1.Saat < 180

2.Saat < 155

3.Saat < 140

≤

İki veya daha fazla değer sınırı aşarsa GDM

tanısı konulur.

Gestasyonel DM

•Makrozomi

•İntrauterin Ölüm

•Preeklampsi

•Artmış sezaryen oranı

Tedavi Diyet ve egzersiz,yetmiyorsa

İnsülin!!!

Oral antidiyabetikler

GEBELERDE

kullanlımaz!!!

Gestasyonel DM

Rh Uygunsuzluğu

Kan grubu rh(-) annenin eşi rh(+) kan

grubundan ise uyuşmazlıktan bahsedilir.

Bebeğin etkilenip etkilenmediğini

anlamak için İndirekt Coombs testi yapılıp

takibe alınır.

Rh Uygunsuzluğu

28.Haftada Rh uyuşmazlığı olan hastaya

tekrar İndirekt coombs yapılıp negatif ise;

300 mcg Anti-D Ig yapılır.

Rh Uygunsuzluğu

Çocuk Rh (+) olarak doğar ve annede

IDC (-) ise;

İlk 72 saat içinde tekrar Anti-D Ig yapılır.

BAĞIŞIKLAMA VE İLAÇ DESTEĞİ

Canlı aşılar KONTRENDİKE !!!

Kızamık

Kızamıkçık

Kabakulak

BCG

Varisella

BAĞIŞIKLAMA VE İLAÇ DESTEĞİ

-Güvenli Aşılar-

• Tetanoz ve difteri toksoidler(Td)

• İnfluenza*

• Kuduz

• Hepatit B

• Meningokok*

Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and Control of Influenza with

Vaccines

Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)

MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report, 59 (2010), pp. 1–62

TETANOZ

• 20. haftadan sonra başlanır

• Klasik aşılama şeması 3 dozdur

• Son 10 yılda aşılarını tamamlamış yaptırmış olanlara tek doz yeterlidir

The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)

2007

SAĞLIK BAKANLIĞI AŞI TAKVİMİ Doz Sayısı Uygulama zamanı Koruma

süresi

TT1 Gebeliğin 4.ayında Yok

TT2 TT1’den en az 4 hafta sonra 1-3 yıl

TT3 TT2’den en az 6 ay sonra

5 yıl

TT4 TT3’ten en az 1 yıl sonra

10 yıl

TT5 TT4’ten en az 1 yıl sonra ya da

sonraki gebelikte

Doğurganlık

çağı boyunca

İLAÇ DESTEĞİ

Folik Asit:

Prekonsepsiyonel 4 hafta öncesi ile

gebeliğin 12.haftasına kadar kullanılır.

400 mcg\gün (NTD hikayesi 4000mcg)

Nöral Tüp Defekti riskini azaltır.(Kanıt A)

İLAÇ DESTEĞİ

Demir (Fe):

Tüm gebelere rutin demir tedavisi

ÖNERİLMEMELİ !!!

Önce gebe taranmalı anemisi varsa

verilmelidir.

Diyetle yeterli miktarda alıyorsa ve bir

de Fe preperatı kullanıyorsa fetusun

gelişimini gerileteceğine dair

çalışmalar mevcut…* Maternal iron intake at mid-pregnancy is associated with reduced fetal growth: results from Mothers and Children’s

Environmental Health (MOCEH) study

Ji-Yun Hwang1, Ji-Yeon Lee2, Ki-Nam Kim2, Hyesook Kim2, Eun-Hee Ha3, Hyesook Park3, Mina Ha4, Yangho Kim5,Yun-

Chul Hong6 and Namsoo Chang2*

İLAÇ DESTEĞİ

Vitamin D:

Kullanımı tartışmalı

Tansiyon regülasyonunu sağladığı ve

Preeklampsi riskini azalttığı için günlük

2000IU kullanımını öngören otoriteler

var.

Wagner, Carol L., et al. "Health characteristics and outcomes of two randomized

vitamin D supplementation trials during pregnancy: a combined analysis." The Journal

of steroid biochemistry and molecular biology (2013).

İLAÇ DESTEĞİ

Vitamin A:

Günlük 5000 IU den fazla kullanılmamalıdır!!!

Fazla alımı kranial nöral sırt defekti ile ilişkilidir.

FDA SINIFLAMASI

A GRUBU

• Prenatal vitaminler(A vit <5000IU)

• İyodotirin

• Tiroglobulin

• Levotiroksin

FDA SINIFLAMASI

B grubu

• Amoksisilin

• Ampisilin

• Asetaminofen

• Eritromisin

• Heparin

• İnsulin

• Kafein

• Klindamisin

• Kolestipol

• Kolestramin

• Magnezyum sulfat

• Penisilin G-V

• Prednizon

• Etambutol

• Ketamin

• Aspartam

• Amfoterisin B

• Oubain

http://depts.washington.edu/druginfo/Formulary/Pregnancy.pdf

Amikasin Furosemid

Asiklovir Gentamisin

Siprofloksasin Klorpromazin

Betametazon Metildopa

Deksametazon Rifamp

Diazepam Teofilin

Efedrin Tobramisin

FDA SINIFLAMASI

C grubu

http://depts.washington.edu/druginfo/Formulary/Pregnancy.pdf

FDA SINIFLAMASI

D grubu

Fenitoin ve Tetrasiklin

X grubu

•Aminopterin Talidomid

•İsotretinoin Valproik Asit

•DES Warfarin

•MTX

http://depts.washington.edu/druginfo/Formulary/Pregnancy.pdf

BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK

Tekil gebeliklerde 12-14 kg ortalama kilo

artışı normaldir.(Çoğul 16-20kg)

Günlük ortalama 200-300 kcal ek

gereksinim doğar.

Pişmemiş et ve ürünlerinden kesinlikle

kaçınılmalıdır!!!(Toxoplasma)

Beslenme

Beslenme

BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK

Normal miktarda tuz alımı sakıncalı

değildir.

Alkol rahatlıkla fetal

kan-beyin bariyerini

geçer.(FAS)

BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK

Sigara

•Düşük Doğum Ağırlığı

•Preterm Eylem

•Erken Membran Rüptürü

•Plasenta Previa…

BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK

Fizik Aktivite ve Cinsel Yaşam

Hafif orta derecede fizik aktivitenin

sakıncası yoktur.

En uygun egzersiz yürüyüştür.

•Gebeliğin indüklediği HT

•Preterm membran rüptürü

•Servikal Yetmezlik

•Tekrarlayan 2.veya 3. trimester kanamaları

•IUGR

Kontrendikasyonları

Williams Gynecology And Obstetrics 23rd Edition

Fizik Aktivite ve Cinsel Yaşam

BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK

İlk 2 trimesterde cinsel yönden

yasaklamaya gerek yoktur.

Gebeliğin son dönemlerinde koitus

doğumu indükleyebilir.

BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK

Uzun süreli seyahatlerden ve uzun süre

oturmaktan kaçınılmalıdır.

Artmış tromboz

ve tromboflebit

riski vardır.

Tüm gebelere doğumlarını sağlık

kuruluşlarında yapmalarını

öğütleyin.

Bu mümkün değilse sağlık

personeli yardımıyla yapmayı

önerin.

BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK

TEŞEKKÜRLER…