antitrombolitik tedavi

ÇOCUKLARDA TROMBOEMBOLİK

HASTALIKLAR

Dr. Ülker Koçak

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı

Prokoagülan

Antifibrinolitik

Antikoagülan

Profibrinolitik

HEMOSTAZ

• Koagülasyon proteinleri düzeyleri çocukluk çağı

boyunca değişir

• Vit K bağımlı faktörler düşük (II, VII, IX, X, PC, PS)

• AT düşük Antikoagülan yanıtlarında farklılık

ÇOCUKLARDA HEMOSTAZ FİZYOLOJİSİ

Yenidoğan ve gebelikte denge prokoagulan tarafta (doğum kanamasını önleyici fizyolojik durum)

Tromboza eğilim

YENİDOĞAN HEMOSTAZ

1. Hastalıkların tedavi şansının artması

2. Kritik olarak hasta çocuklarda kateter kullanımı

3. Duyarlı ve ileri görüntüleme yöntemleri gelişmesi

4. Konjenital pretrombotik hastalıkların tanımlanması

21. yüzyıl – çocuk hasta – TROMBOEMBOLİ ciddi bir sorun

• Sıklık çocukta erişkinden az (yenidoğan, adölesan) • 10.000 çocukta 0.07 • Hastaneye kabul edilen 10.000 çocukta 5.3

* Yenidoğanlarda 0.5/10.000/yıl * NICU 2.4/1000

TROMBOZ OLUŞUMU

• Faktör V Leiden mutasyonu

• Protrombin mutantı (F II 20210A)

• Disfibrinojenemi

• FVIII yüksekliği

• vWF

KALITSAL RİSK FAKTÖRLERİ Koagülasyon faktörleri

• Protein C (PC) eksikliği

• Protein S (PS) eksikliği

• Antitrombin (AT) eksikliği

• ADAMST 13 eksikliği

KALITSAL RİSK FAKTÖRLERİ İnhibitör faktörler

• Hiperhomosisteinemi

Sistatyonin B-sentetaz eksikliği

MTHFR 677 C/T polimorfizmi

• Lp(a) yüksekliği

KALITSAL RİSK FAKTÖRLERİ Metabolik faktörler

• Kateter

• Perinatal asfiksi

• Sistemik enfeksiyon/sepsis/DİK

• Hiperviskozite (dehidratasyon, polisitemi)

• Konjenital kalp hastalığı

AKKİZ RİSK FAKTÖRLERİ Yenidoğan

• Cerrahi, immobilizasyon, travma • Enfeksiyon (HIV, varisella) • Antifosfolipid sendromu, otoimmun hastalıklar • İnflamatuvar barsak hastalıkları • Renal hastalıklar (Nefrotik sendrom, HÜS) • Karaciğer hastalığı • Kemoterapi (L-asparaginaz, prednizon) • Talassemi, orak hücreli anemi • Oral kontraseptif kullanılması • Protrombin kompleks konsantreleri kullanılması

AKKİZ RİSK FAKTÖRLERİ Çocuk

• Konjenital F V Leiden Disfibrinojenemi vWF PC eksikliği Familyal hiperkolesterolemi Hiperhomosisteinemi Lp (a)

ARTERİYEL TROMBOZ

• Akkiz Takayasu arteriti Kawasaki hastalığı Solid organ transplantasyonu Paroksismal nokturnal hemoglobinuri Kalp operasyonları Antifosfolipid sendromu

• Derin ven trombozu (± kateter)

• Sinovenöz tromboz

• Pulmoner emboli

• Sağ atrial tromboz

• Renal ven trombozu

• Portal ven trombozu

• Purpura fulminans

KLİNİK-VENÖZ TROMBOZ

• Kateter ±

• Aorta, iliak arterler, koroner arterler

gibi geniş ve orta ölçüdeki arterler

• Arteriyel iskemik stroke

KLİNİK-ARTERİYELTROMBOZ

TANI • Klinik • Görüntüleme yöntemleri

• Renkli Doppler US • Anjiografi (konvansiyonel ve MR) • Lineogram • Sintigrafi • Ekokardiyografi

• D-dimer (özgül değil) • Protrombotik risk faktörleri laboratuvar testleri

• Protrombin zamanı • Aktive parsiyel tromboplastin zamanı • Trombin zamanı • AT, PC, PS (fonksiyonel ve antijenik) • APCR ve Faktör V Leiden mutasyonu • PT G20210A • Homosistein düzeyi • Lupus antikoagülanı, antikardiyolipin antikorları • Fibrinojen • FVIII düzeyi

LABORATUVAR TESTLERİ 1. basamak testleri

• F IX, X, XI düzeyleri

• Lipoprotein a düzeyi

• Plazminojen düzeyi

• tPA düzeyi

• PAI-1 polimorfizmi

• Trombomodülin düzeyi

LABORATUVAR TESTLERİ 2. basamak testleri

• Tedaviyi düzenlemek Purpura fulminans-PC konsantresi AT eksikliği-AT konsantresi Homosistinemi-vitamin

• İlaç dozunu ve süresini ayarlamak Lupus antikoagülanı vs daha yüksek INR

• Proflaksi yapabilmek (cerrahi, immobilizasyon,

oral kontraseptif, gebelik)

KALITSAL TROMBOFİLİ TARAMA NEDEN YAPIYORUZ

• Akut tromboz geçtikten 6 ay sonra

• Oral antikoagülan kesilmesinden 10 gün

sonra

• Doğru test tüpü, uygun miktar, taze örnek

• Hemolizli, lipemik, pıhtılı örnek uygunsuz

• Fonksiyonel testlerin yorumunda yaşa göre

normal değerler

KALITSAL TROMBOFİLİ TARAMA ? ZAMAN ve NE !

• Aile öyküsü varsa ≥ 2 semptomatik VTE geçirmiş birinci derece akraba daha bulunması ve/veya ailede tekrarlayan idiyopatik VTE öyküsü

• Genç yaşta ilk atak

• Yineleyen ataklar

• Olağandışı bir bölgede tromboz

• Purpura fulminans

• Serebral ve karın içi tromboz

KALITSAL TROMBOFİLİ TARAMA ÖNERİLİR

• Üst ekstremite trombozları

• Kateter ilişkili tromboz

• Kanser, SLE

• Arteriyel tromboz

• Arteriyel stroke

KALITSAL TROMBOFİLİ TARAMA ÖNERİLMEZ

TEDAVİ

• Venöz giriş

• Yaş-hemostaz özellikleri

• Antikoagülan tedaviye yanıt- monitorizasyon

• Kanama riski

• Diyet

• Büyüme ve gelişme

• Uyum sorunları

• Trombozun ciddiyeti

TEDAVİ

• Antikoagülan tedavi Heparin Düşük molekül ağırlıklı heparin Varfarin Yeni ajanlar (argatroban, fondaparinux)

• Replasman tedavisi (PC konsantreleri)

• Trombolitik tedavi (tPA, urokinaz, streptokinaz)

• Antiplatelet ajanlar-Arteriyel tromboz

TEDAVİ

• Antitrombin aracılığıyla FII ve FXa’nın

katabolizmasına neden olur

• Kısa süreli antikoagülan etki için tercih edilir

• Doz: Yükleme-75-100U/kg, idame-20-25U/kg

• Anti-Xa aktivitesi 0.35-0.70 arasında veya

uyumlu APTT değerinde (60-85 sn) olmalı

• Farmakokinetik farklılık- terapötik düzey zor

ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Heparin

ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin

• Spesifik olarak FX’u inhibe eder, AT etkisi az

• Doz 1mg/kg SC, IV

• Anti-Xa aktivitesi 0.5-1.0 (haftada bir)

• Çocuklarda enoxaparin

ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Komplikasyonlar

• Kanama-protamin

• Heparinle indüklenen trombositopeni

• Osteoporoz

ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Oral Antikoagülanlar-Warfarin

• Vitamin K antagonistleri

• 0.1-0.2 mg/kg oral tek doz

• Etkisi geç başladığından heparinle köprü

• INR 2.0-3.0

• Enfeksiyon, diyet ve ilaçlardan etkilenir

• %20-40 kanama riski-Vit K, TDP, PCC

ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Yeni Ajanlar

Fondaparinux

• Selektif olarak FX’u inhibe eder, uzun etkili

Argatroban

• Direkt trombin inhibisyonu yapar

• Heparinle indüklenen trombositopenide kullanılır

Kanama riskleri az ama antidot yok

ANTİTROMBOLİTİK TEDAVİ

• Plazminojeni plazmine çevirerek fibrini eritir

• Yaşamı, organları tehdit eden trombozlarda,

pulmoner embolide, arteriyel trombozlarda,

akut dönemde kullanılır

• tPA 0.5mg/kg/saat 6 saatlik infüzyon

• Trombosit sayısı > 100.000/ml, fibrinojen >

100mg/dl olmalı

Akut - Pulmoner emboli - Kalbe yayılım - End-organ hasarı - Ölüm Kronik - Rekürren tromboemboli riski - Postflebitik sendrom - Uzun süreli antikoagülan nedeniyle kanama - Venöz giriş yeri yokluğu - Kateter replasmanı için tekrarlayan

anestezi/cerrahi girişimler

TROMBOZ KOMPLİKASYONLAR

ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ SÜRE

• Trombozun sayısı, bölgesi ve şiddeti

• Spontan tromboz vs kolaylaştırıcı etkenler

• Warfarin sırasındaki kanama öyküsü veya

monitorizasyon zorluğu

• Gebelik planı, travma şansının yüksek olduğu

durumlar

• Ailede etkilenen diğer bireylerin öyküsü

VENÖZ TROMBOEMBOLİ TEDAVİ-SÜRE

VENÖZ TROMBOEMBOLİ PROFLAKSİ

• Yoğun KT alan kalıtsal trombofili

• Majör cerrahi veya immobilizasyon riski olan

adölesanlar

• Yineleyen atakları olan hastalar

• APL sendromu

ulkerkocak@gazi.edu.tr