crohn hastaliĞinda tedavİ
DESCRIPTION
İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı. CROHN HASTALIĞINDA TEDAVİ. Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
CROHN HASTALIĞINDA TEDAVİ
Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
Crohn hastalığı gastrointestinal sistemin ağızdan anüse kadar hemen her bölümünde ortaya çıkabilen, genellikle kronik ve tekrarlayıcı gidiş gösteren, transmural inflamasyonla karakterize bir hastalıktır.
İnsidansı 4-8/100.000, prevalansı 100-200/100.000 civarındadır.
Hastalık tipik olarak gastrointestinal sistemin farklı bölümlerinde arada sağlam alanların varlığı ile birlikte olan bir tutulum gösterir ve striktür, fistül veya apse oluşumu ile birliktedir.
10 20 30 40 50 60 70 80 90
ÜK
Crohn
İskemik kolit?
Yaş
Gör
ülm
e s
ıklığ
ı
2
Crohn hastalığında klinik bulgular
- Semptomlar hastalığın lokalizasyonuna göre farklılık gösterir. - Karın ağrısı ve ishal - Halsizlik, kilo kaybı, ateş, bulantı, kusma- Borborgymus, kanlı ve müküslü dışkılama - Tenezmus, inkontinans- Ekstraintestinal tutulumlara ait yakınmalar
- Tulum bölgesine uyan bölgelerde palpasyonla ağrı ve/veya kitle- Anal fissür, perianal hastalık, - Barsak seslerinde artış - Solukluk, periferik ödem - Malnütrisyon - Ekstraintestinal hastalığa ait bulgular.
-ESR ve CRP yüksekliği
- Anemi , lökositoz
- Hipoalbüminemi
- Karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk
3
AĞIZ (%20-30)-Stomatit (*)-Aftöz ülser
GÖZ (%5-10)-Episklerit (*) (%3-4)-Üveit (%0,5-3)-Tedaviye bağlı oküler inflamasyon
BÖBREK-Nefrolithiasis-Hidronefroz-Fistül-Üriner enfeksiyon
DERİ (%1-20)-Eritema nodozum (*)-Pyoderma gangrenozum (%0,5-2)
EKLEM (%10-20)-Ankilozan sspondilit (%1-2)-İzole sakroileit (%10-15)-Periferik artrit (%10-20)
DOLAŞIM -Tromboemboli (*) (%1-6)
BİLİYER TRAKT (%3-10)-Safra taşı (Crohn)-Sklerozan kolanjit (%3-8)-Kolanjiokarsinom (%0,5)-Otoimmun kolanjit / hepatit
KARACİĞER-Steatoz (%30-50)-Amiloidoz-Siroz (%1-5)
KEMİK -Osteoporoz / OsteopeniCrohn (%15), UK de daha düşük
ANEMİ-Fe, B12, Folat eksikliği-İmmunsupresiv tedavi-Kronik inflamasyon-Otoimmun hemoltik anemi
Perikardit Plöroperikardit (SALP / 5-ASA)
(*) Hastalık aktivitesi ile ilişkili4
Crohn hastalığında klinik aktivitenin değerlendirilmesi
Hafif-Orta aktiviteli Crohn hastalığı
Orta-Ağır aktiviteli Crohn hastalığı
Ağır-Fulminan aktiviteli Crohn hastalığı
- Oral alım var- Dehidratasyon, toksisite, abdominal hassasiyet ağrılı kitle ve tıkanma yok
- İlk basamak tedaviye yanıtsız hastalık ya da - Ateş- %10 dan fazla kilo kaybı - Karında ağrı ve hassasiyet- Belirgin anemi- Aralıklı bulantı kusma var- Tıkanma bulgusu ve apse yok
- Kortikosteroid tedavisine rağmen düzelme yok- Ateş, kusma, kaşeksi, tıkanma veya peritoneal irritasyon bulgusu var- Apse var
Neth Med J 2003;60:105-1105
Crohn hastalığı aktivite indeksi (CDAI-Crohn Disease Activity Index) (Webtable)
Klinik ve laboratuvar veriler Ağırlık faktörü
Sıvı veya yumuşak kıvamda dışkılama sayısı (7 günlük dışkılam sayısı toplamı) x2
Karın ağrısı (0=yok, 1=hafif, 3 ciddi (7 günlük skor toplamı) x5
Genel durum (0=iyi, 1=ortalamanın altında, 2=kötü, 3=çok kötü, 4= çok,çok kötü) (7 günlük skor toplamı) x7
Komplikasyon varlığı ve sayısı (Artrit, artralji,üveit,EN, PG,stomatit, anal fissür,apse, ateş>37,8C) x20
İshal kesici ilaç kullanımı (lopermid, diphenoxylate vb.) x30
Karında kitle (0=yok, 2=şüpheli, 5=kesin) x10
Htc değerinde azalma (E:47-Htc, K:42-Htc) x6
Standart ağırlıktan sapma oranı (1-ağırlık/standart ağırlık)x100 X1
<150: Remisyon, 150-250: Aktif hastalık, 250-450: Orta şiddette hastalık, >450: Ağır hastalık
Tedaviye cevap >70 puan azalmaGastroenterology 1979;77:843-846World J Gastroenterol 2008 ;14(26):4127-4130
6
Crohn hastalığında fenotip
Stenoz %17-45
Fistül %13-20
İnflamasyon %30-70
İnflamasyonlu form
Striktürlü form
Fistülizan form
%29%27
7
DeğişkenlerNondisabling hastalık (n=186)
Disabling hastalık(n=957)
OR (%95 CI)
Erkek cinsiyet 40,4 37,3
Yaş <40 77,1 87,7 2,1 (p=0.0004)
Sadece İB tutulumu 44,6 32,8
İB + Kolon 25,9 39,4
Sadece kolon tutulumu 29,5 27,8
Sigara kullanımı 50,3 57,4
Sistemik bulgular 44,6 48,6
Perianal lezyonlar 17,5 26,4 1,9 (p=0.01)
İlk tedavide steroide gereksinim
37,3 65,2 3.1 (p=0.0001)
Beaugerie L. Gastroenterology 2006;130:6508
Beaugerie L. Gastroenterology 2006;130:650
%
( PPV: Positive Predictive Value )
Prognostik risk faktörleri ve hastalık şiddeti (PPV)
9
Şidddetli ülserasyonlu Crohn hastalığında prognoz
Yıllar
Kol
ekto
mi (
%)
SEL: Şiddetli endoskopik lezyonEn az bir kolon segmentinde %10 dan daha fazla alanda derin ülserasyon varlığı
Allez M.Am J Gastro 2002;97:94710
0 3 6 9 12 15 20 Yıl
Has
talık
şid
deti
%13-20 Kronik aktif form
%67-73 Kronik intermitant form
%10-13 Uzun süreli remisyon
Crohn hastalığında klinik gidiş
11
Steroide gereksinim
%44
Steroide bağımlılık
%28
4 haftalık tedavi
1. yıl sonunda
Crohn hastaları
12
Munkholm P.Gasroenterology 1993;105:1716
Crohn hastalığında cerrahi tedavi gereksinimi
(%)
0 5 10 15 20 25
100
80
60
40
20
0
Yıllar
Küm
ülat
if ol
asılı
k (%
)
%80
%40
13
Fistül Striktür Perianal Crohn hastalığı
-Crohn hastalarının %20-40 ında görülür.
-Fistül gelişiminde kümülatif risk ilk 10 yılda %33, 20.yılda ise %50 civarındadır.
-Barsaklar arasında, barsakla cilt veya komşu organlar arasında gelişir.
-Fistüllü vakaların %10-28 inde intraabdominal apse ve buna bağlı sorunlar bulunur.
Perianal %55 Entero-enterik % 25 Entero-vajinal %10 Entero-kütan %6 Entero-vesikal %4
-Uzun süreli kronik inflamasyonlu olgularda, fibrostenotik ileal hastalıkda, potent immunsupresiv ve biyolojik ajanların kullanımında daha sık görülür.
-Karın ağrısı, borborgymus ve subileus atakları en sık görülen bulgulardır.-Endoskopi ve pasaj grafileri ile tanı koyulur.
-Crohn hastalarının %22-47 sinde görülür.
-Daha çok kolon ve rektum tutulumu olan hastalarda oluşur.
İleal Crohn hastalığında %12İleokolik tutulumda %15Rektal tutulum yok %41Rektal tutulum var %92
-Skin tag -Fissür -Anal ülser -Perianal fistül -Perianal apse -Anorektal darlık -Kanser
Crohn hastalığının GİS komplikasyonları
Perianal apse
Fistül traktı
14
PDAI (Perianal Disease Activity Index)
• Dışkılama sayısı• Ağrı• Seksüel aktivitede
kısıtlılık• Perianal hastalığın tipi
ve endürasyon şiddeti(Her kategori 0-4 arasında
puanlanır)
Crohn hastalığında tedavinin amacı
• Remisyon sağlanması
• Remisyonun sürdürülmesi
• Komplikasyonların önlenmesi
-Büyüme yetersizliği -Anemi -Kanser -Deri lezyonları (EN, PG) -Artropati -Cerrahi tedavinin optimizasyonu
15
• Mesalamine (5-ASA) -Oral -Topikal (Lavman / köpük / Supp.)• Kortikosteroidler -Topikal (Lavman / köpük / Supp.) -Oral -Parenteral• İmmunomodülatörler -6-MP / AZA -CyA / MTX• Biyolojik ajanlar Anti-TNF alfa (Infliximab)
Crohn hastalığı tedavisinde kullanılan ilaçlar
Enterik immun yanıt
İnflamasyon
16
ŞİDDETLİ
ORTA
HAFİF
Cerrahi
Anti-TNF
AZA
Sistemik kortikosteroidler
Budesonid
Antibiyotik (MNZ)
5-ASA HASTALIK AKTİVİTESİ
%90
17
Cosnes J. Inflamm Bowel Dis 2002;8:244
0 24 48 72 96 1 20 144 168 192 216 240
1009080706050403020100
n= 2002 552 229 95 37
Ay
Yüksek potansiyel Düşük potansiyel
İnflamatuar form Striktür oluşumu
Tedavi etkinliği
Küm
ülat
if ol
asılı
k (%
)
Fistülizan form
18
İleoçekal Crohn hastalığı Crohn koliti Fistülizan Crohn hastalığı
İndüksiyon
Remisyon
İdame
5-ASA, AZA, budesonide, prednisolone, infliximab, cerrahi
5-ASA, prednisolone, infliximab, cerrahi
Infliximab, metronidazol, ciprofloxacin, AZA, cerrahi
AZA, infliximab, budesonide,
Crohn hastalığında tedavi
19
Oral tedavi Aktif CH İdame tedavisi Lokal (Enema / Supp. /Köpük)
Standart doz 3-4.8g/gün 1-3g/gün 2-4g/gün
Tedaviye yanıt %40-75 %55-80 %60-90
İlaç etkileşimi
Warfarin kulananlarda PTZ nı uzatabilir, diüretiklerin etkisini, rifampisin in tüberkülostatik etkisini artırabilir. Lactulose kullanımı kolon pH sını düşüreceğinden 5-ASA salınımını
azaltabilir.
Yan etki (%0.01-0.1)Karın ağrısı, ishal (özellikle olsalazine ile), gaz, bulantı, kusma,
baş ağrısı, myalji, artralji, ateş, pansitopeni, alopesi, KC fonksiyonlarında değişiklik, plöro-perikardit, nefrotoksisite,
pulmoner toksisite
Kontrendikasyon Salisilatlara ve mesalazine aşırı duyarlılık
5-aminosalicylic acid (Mesalazine, 5-ASA)
Dapeno M. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2002. Greenwald D. Current Treatment Options in Gastroenterol, 2003.
20
5-ASA nın GİS de salınımı
21
Aktif madde Formül Aktif madde salınımı Preparat
5-ASA
Eudgarit-L ile kaplı
Eudgarit-S ile kaplı
(Mesalazine)
-pH5-6 ve üzerinde orta ve alt ince barsaklarda (%22-50) ve kolonda
-pH7 ve üzerinde distal ileumda (%15-30) ve
kolonda
Salofalk
Claversal
Asacol
5-ASA
Taşıyıcı moleküle (benzoik asit türevi)
azo bandı ile bağlı 5-ASA
(Balsalazide)
Proksimal kolonda bakterilerin etkisiyle
(azoredüktaz) taşıyıcıdan ayrılmaya başlar (>%90)
Colazide
Colazal
5-ASA
İki 5-ASA molekülünün azo bandı ile
birleştirilmiş hali
(Olsalazine)
Proksimal kolonda bakterilerin etkisiyle
taşıyıcıdan ayrılırDipentum
5-ASA
5-ASA nın etilsellülozla kaplı mikrogranüller içinde taşınan hali
(Mesalazine)
Duodenum, ince barsak (%50) ve kolonda bakteri etkisi ile progresiv olarak
aktif made salınımı
Pentasa
22
Standart doz Oral / IV Lokal (Enema / Supp. /Köpük)
Prednisone Hydrocortisone
15-60mg/gün 300mg/gün
20mg100mg
Tedaviye yanıt %45-90 %40-90
İlaç etkileşimiPhenitoin, phenobarbital, ephedrine ve rifampin
kortikosteroidlerin metabolik klirensini artırabilir. Diüretiklerle birlikte kullanıldığında hipokalemi
oluşturabilir.
Yan etkiHipertansiyon, hipokalemi, hiperglisemi, psikolojik
değişiklikler, sıvı retansiyonu, subkapsüler katarakt, osteoporoz, myopati, moon face, akne, stria, infeksiyon,
ekimoz, hirsutizm, diabetes mellitus, glokom
Kontrendikasyon Kortikosteroidlere aşırı duyarlılık, sistemik fungal enfeksiyonlar ve aktif Tbc.
Relatif kontrendikasyon DM, konjestif kalp yetersizliği, glokom ve labil hipertansiyon
Kortikosteroidler
Dapeno M. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2002, Greenwald D. Current Treatment Options in Gastroenterol, 2003.23
Budesonid (6-9mg/gün)
Yan etki sıklığı az
İleokolik tutulumlu Crohn hastalığında etkili
Giochetti P. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2002. 24
Standart doz Oral
1.5-2.5mg/kg (100-200mg/gün)
Tedaviye yanıt veya steroid dozunda azalma %30-78
İlaç etkileşimi
Allopurinol 6-MP detoksifikasyonunu azalttığından birlikte kullanımda 6-MP dozu 1/3-1/4 oranında
azaltılmalıdır. Co-trimazole ve ACE inhibitörleri ile kullanımı lökopeni ve anemi gelişimini kolaylaştırabilir.
Warfarin’in antikoagülan etkisini artırabilir.
Yan etkiPankreatit (%3-15), ateş, deri döküntüleri, artralji,
bulantı,ishal, lökopeni, trombositopeni, infeksiyon,hepatit,nodüler rejeneratif hiperplazi,
venooklüziv hastalık, bulantı, hepatit. (%10)
Kontrendikasyon 6-MP ne aşırı duyarlılık, sistemik enfeksiyonlar, daha öce alkile edici ajanlarla tedavi görmüş RA.
Azathioprine / 6-Mercaptopurin (6-MP)
Dapeno M. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2002. Greenwald D. Current Treatment Options in Gastroenterol, 2003.
25
Azathioprine
6-Mercaptopurine (6-MP)
6-methlymercaptopurineThiouric acid
Thiopurin methyltransferase
Hypoxanthine-phosphoribosyl transferase (HPRT)
6-Thioinosine-5’-monophosphate
6-Thioxanthosine-5’-monophosphate
6-Thioguanosine-5’-monophosphate -diphosphate -triphosphate
Thioguanine nucleotides (TGN)
Xanthine oxidase
Nonenzimatik dönüşüm
Kromozom 6p
%88.6 normal (14-25 U/ml RBC)
%11.1 orta (5-13.9 U/ml RBC)
%0.3 düşük (<5 U/ml RBC) Eritrosit 6-TG düzeyi >450pmol = myelotoksisite 26
IV infüzyon
Standart doz 5mg/ kg 0 – 2 – 6 haftalarda , sonrasında 8 haftada bir (İV)
Tedaviye yanıt Şiddetli aktif ÜK de; %55-85 / İdame tedavisinde; %35-50
İlaç etkileşimi ?
Yan etkiFlushing ve infüzyona bağlı reaksiyonlar, injeksiyon yerinde deri döküntüleri, pnömoni, sellülit, oto antikorlar oluşumu,lupus benzeri reaksiyon, demiyelinizasyon (optik nörit), latent Tbc. aktivasyonu, konjestif kalp yetersizliğinde artış, infeksiyon,
Kontrendikasyon Infliximab ve murin proteinlerine aşırı duyarlılık, aktif Tbc.
Yeni Anti-TNF blokerleri
Adalimumab (SC) (Başlangıç dozu 160mg, 2. haftada 80mg , 2 haftada bir 40mg SC ile devam) Certoluzimab pegol (SC) (0,2 ve 4. haftada 400mg, sonra 4 haftada bir 400mg)
Dapeno M. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2002.
Anti-TNF alpha (Infliximab)
27
Monoklonal IgG1,
%25 murine
%75 insan proteini
TNFp75 reseptörü kopyasına bağlı
insan IgG1
Humanize (%95) monoklonal IgG4
Soluble p55 TNF-alfa reseptör antikoru %100 humanize
%100 humanize Recombinant IgG1 28
Chimeric mAb Fully human mAb Murine mAb Humanised mAb Humanised Fab’ fragment
InfliximabAbciximabRituximab
AdalimumabGolimumab
Muromonab (OKT3)
AtlizumabDaclizumab
FantolizumabNatalizumabVisilizumab
Alemtuzumab
Certolizumab
mab Monoclonal antibodyxi Chimeric antibodyzu Humanised antibodyli İmmunomodulatory antibodytu Antitumor antibodyci Cardiovascular antibodyu Humano Murine
İBH da kullanılan terapötik anikorlar
29
Oral / IV infüzyon
Standart doz 10-20mg/kg/gün
Tedaviye yanıt Fistül ve apse ile birlikte olan vakalarda etkili
İlaç etkileşimi
Warfarin in antikoagülan etkisini artırabilir. Lityum toksisitesini artırabilir. Alkol ile alındığında disulfuram (antabus) benzeri reaksiyon oluşturur. p-450 enzim sistemini etkileyen ilaçlar metronidazol metabolizmasını etkiler
Yan etki Bulantı, karın ağrısı, metalik tat, periferik nöropati, disulfiram benzeri etki
Kontrendikasyon Metronidazole aşırı duyarlılık
Dapeno M. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2002.
Metronidazol
30
Refrakter Crohn hastalığında idame tedavisinde Azathioprinin etkinliği*
Ay
Rel
mis
yond
a o
lan
hast
a o
ranı
(%
)
Candy S. Gut 1995;337:674
AZA 2,5mg/kg (n=33)
Plasebo (n=30)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
100
80
60
40
20
0
%42
%7
P=0.001
(*) Steroid tedavisinin doz azaltılarak 12. haftada kesilmesinden sonra AZA ile idame tedavisi
31
Crohn hastalığında immunsupresiv ilaç kullanımı ve cerrahi gereksinimi
%
1978 2002 1979 2002
He
r 1
00
ha
sta
da
re
zeks
iyo
n s
ayı
sı
60
50
40
30
20
10
%
Imm
un
sup
resi
v ku
llan
an
ha
sta
ora
nı
Cosnes J.Gut 2005 ;54:237
İmmusupresiv kullanımı Cerrahi gereksinimi
32
Ha
sta
lar
(%)
n=103
Crohn hastalığında IFX ( ACCENT 1)* (Step-up, IFX + Konvansiyonel tedavi) 10. hafta ve 54.hafta sonunda klinik yanıt (>70 puan)
(*) A Crohn’s Disease Clinical Trial Evaluating Infliximab in a New Long-Therm Treatment Regimen
Hanauer S.Lancet 2002;359:1541)
Re
mis
yon
da
ki
ha
sta
lar
(%)
2.hafta 54.hafta
n=110 n=113 n=112
33
34Hyams J.Gastroenterology 2007;132:863
Pediatrik erken Crohn hastalığında IFX (REACH)* (Step-up, IFX + Konvansiyonel tedavi) 2. hafta ve 54.hafta sonunda klinik yanıt (>70 puan)
n=103
Ha
sta
lar
(%)
10.Hafta 54.hafta
Re
mis
yon
da
ki
ha
sta
lar
(%)
(*) A Randomized, Multicenter, Open-Label Study to Evaluate the Safety and Efficacy of Anti-TNF alpha Chimeric Monoclonal Antibody in Pediatric Subjects with Moderate to Severe Crohn's Disease."
Erken dönemde aktif Crohn hastalığı tedavisinde AZA+IFX kombinasyonu vs konvansiyonel tedavi
Top down (n=65)
5ASA /Steroid
Steroid
+ AZA
+ IFX
Steroid
IFX( 0/2/6) + AZA
IFX + AZA
+ IFX (Epizodik)
D’Haens G. Lancet 2008;371:660-667
Primer hedef: Remisyon (CDAI <150) ve 6 ve 12. ayda steroidin kesilmesi
Yeni teşhis edilmiş Crohn hastalığı (n=129)
35
Erken dönemde aktif Crohn hastalığı tedavisinde AZA+IFX kombinasyonu vs konvansiyonel (step-up) tedavi
(Steroid ve cerrahi gerekmeksizin remisyon)
D’Haens G. Lancet 2008;371:660-667
104.Haftada AZA kullanımı : Top-down gurubunda %100 Konvansiyonel gurupta %76
36
p=0.0001 p=0.0062 p=0.0278 p=0.7967 p=0.4306%
Erken dönemde aktif Crohn hastalığı tedavisinde AZA+IFX kombinasyonu vs konvansiyonel (step-up) tedavi
Hafta
Rel
mis
yond
a o
lan
hast
a o
ranı
(%
)
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
100
80
60
40
20
0
P=0.0307
Kombine tedavi (AZA+IFX) (n=24)
Step-up AZA (n=20)
D’Haens G. Lancet 2008;371:660-66737
Erken dönemde aktif Crohn hastalığı tedavisinde AZA+IFX kombinasyonu ile indüksiyon vs konvansiyonel (Step-up AZA + IFX) tedavi
D’Haens G. Lancet 2008;371:660-667
Mukozal iyileşme
Skor%
Endoskopik skor: 5 ileal ve kolonik segmentte; 0=Ülser yok, 1=Aftöz ülserler, 2=Geniş ülserler, 3=Ülsere stenoz
*
*
*
(*) p<0.001
38
Steroide bağımlı aktif Crohn hastalığı tedavisinde AZA+IFX kombinasyonu ile indüksiyon vs konvansiyonel (step-up) tedavi
Lemann M Gastroenterology 2006;130:1054
Ste
roid
siz
rem
isyo
n (%
)
P<0.001
P<0.003
P<0.04
IFX + AZA AZA vs Step-up AZA
39
Budesonid, steroid ve 5ASA tedavisine refrakter ve immunsupresiv ve biyolojik ajan kullanmamış Crohn hastalığında IFX+AZA, tek başına IFX ve
AZA tedavisi SONIC* (n=508)
40Sandborn WJ.DDW 2009
(*) SONIC was a multicenter, Phase 3, randomized, double-blind, controlled clinical trial designed to compare the efficacy and safety of IFX monotherapy, azathioprine monotherapy and combination therapy with the 2 drugs in patients with moderately to severely active Crohn's disease who were naïve to immunomodulator and biologic therapy.
Remisyon: CDAI <150
P=0.001
P=0.035
P=0.028
Has
tala
r (%
)
30.Hafta
41
Budesonid, steroid ve 5ASA tedavisine refrakter ve immunsupresiv ve biyolojik ajan kullanmamış Crohn hastalığında IFX+AZA vs tek başına IFX ve
AZA tedavisi SONIC* (n=280)
Sandborn WJ.DDW 2009
50.Hafta
Has
tala
r (%
)
P=0.01
P=0.065
P=0.324
Crohn hastalığı tedavisinde düşük doz Naltrexone (4,5mg/gün) tedavisi
42
CD
AI
skor
0 4 8 12 16 hafta
** * *
Smit5h JP.Am J Gastroenterol,2007;102:820-828
(* p<0.0001)
CDAI: Crohn Disease Activity Index
43
CD
AI
>1
50
a
zala
n H
ast
ala
r (%
)
Smit5h JP.Am J Gastroenterol,2007;102:820-828
Crohn hastalığı tedavisinde düşük doz Naltrexone (4,5mg/gün) tedavisi
Hafta
IBD
Q s
koru
CDAI: Crohn Disease Activity IndexIBDQ: Inflammatory Bowel Disease Quetionnaire
* ** *****
* p <0.01 ** p<0.001 *** p<0.0001
Deri kanseri Cervix kanseri Lenfoma Osteoporoz
Transplant hastalarında deri kanseri görülme sıklığı artmıştır SCC: x 65-250 BCC; ; x 10
Öneriler -Yıllık tüm vücut deri muayenesi, -UV ışınından ve iyonize Rx. dan sakınmak-Sigara alışkanlığını sonlandırmak
-İmmunmodülatör ilaç kullanan hastalarda anormal PAP smear rastlanma oranı fazladır ve çoğunlukla HPV infeksiyonu ile birliktedir.
-Transplant hastalarında cervix ca. görülme sıklığı artmıştır (x10)
Öneriler-Yıllık cervix ca taraması-HPV ne karşı aşılama
-Kronik AZA kullanımımda lenfoma görülme sıklığı artmıştır (x4 ?)-EBV enfeksiyonu ile ilişkili olabilir -Anti-TNF tedavisi altındaki hastalarda lenfoma görülme sıklığı artmamıştır(Hepatosplenik T hücreli lenfoma?)-Lökopeni (CD4) ile malignite arasında ilişki ? Öneriler-İmmunsupresiv tedavinin tedavinin mümkün olduğunda sonlandırılması-Hastaların lenfoma bulguları yönünden takip edilmesi
-Kronik inflamasyon, nütrisyonel yetersizlik ve kullanılan ilaçlara bağlı kemik yoğunluğunda azalma (kortikosteroid ler, Cy A, tacrolimus, Mtx. )
Öneriler-DEXA kontrolü-Kortikosteroid ve PPI kullanımının minimalize edilmesi-Ca ve D vitamini desteği-Bifosfonat kullanımı-Egzersiz ve nütrisyonel destek-Folik asit, B12, ADEK vitamin eksikliğinin düzeltilmesi
İnflamatuvar barsak hastalığı tedavisinde kullanılan immunsupresiv / biyolojik ajanlar ve kanser
44
IBH tedavisi sırasında fırsatçı enfeksiyon sıklığı
45
Tedavi OR (%95 CI) p
İmmunsupresiv ilaç sayısı
1 ilaç2 veya 3 ilaç
2.9 (1.5-5.6)14.5 (4.9-43)
<0.0001<0.0001
Kombine tedavi rejimleri
Tedavi yokSadece steroid
Sadece IFXSadece AZA
AZA + SteroidAZA + IFX
AZA + IFX + Steroid
1.02.2 (1.0-4.9)3.4 (1.5-7.5)11.1 (0.8-148)17.5 (4.5-68)1.6 (0.1-19)Kesin
0.040.0020.07<0.0010.72<0.001
Toruner M. Gastroenterology1008;134:929
SONUÇ
• Crohn hastalığı hastaların büyük bir kısmında kronik ve progresiv bir gidiş gösterir. Medikal tedavi cerrahi tedavi gereksinimi ni anlamlı ölçüde azaltmamaktadır.
• Teşhis sırasında yaş <40 olması, perinal hastalık varlığı, ilk tedavide steroide gereksinim, endoskopide şiddetli lezyonların varlığı, ASCA ve diğer serolojik testlerin yüksek titrede pozitifliği kötü prognozu gösteren bulgulardır.
• İmmunsupresiv ajanlarla (AZA) tedavide lenfoma gelişme riski artmıştır. Biyolojik ajanlarla tedavide lenfoma riskinin arttığını gösteren yeterli veri yoktur. Her iki gurup ilaçlarda görülebilecek önemli bir yan etki iddi enfeksiyonlardır.
• Streoide bağımlılığın sonlandırılmasında ve mukozal iyileşmenin sağlanmasında biyolojik ajanların kullanıldığı tedavi rejimleri AZA göre daha iyi sonuç vermektedir.
• 5ASA veya steroide refrakter vakalarda IFX veya IFX + AZA kombinasyonu AZA tedavisine tercih edilmelidir.
46
• Kolon ve ince barsaklarda (?) kanser gelişme riski 4 ila 20 kat artmıştır (?) • Kanser, fistül traktında, kolonda veya incebarsakta görülebilir. Striktür varlığında malignite riski daha fazladır (%6,8 vs %0,7).
• Kolon kanseri gelişiminde relativ risk ileo-koliti olan hastalarda 3.2 iken sadece koliti olanlarda 5.6 bulunmuştur.
• Hastalığı 30 yaşından önce başlayanlarda risk belirgin ölçüde artmaktadır.
• Crohn hastalığında oluşan kanserlerin yarısına yakın bir bölümü hastalıkla tutulum göstermeyen bölgelerden kaynaklanır.
Crohn hastalığında kansere dönüşüm ve izleme
Bernstein CN. Cancer 2001;91:854-862.
Crohn%
47
• MND: 8 haftada %55
• AZA: Genel yanıt %55-65 Tam kapanma %30-40
• CyA: 7 günde Düzelme %65 Tam remis. %40-50
• IFX: Klinik düzelme %68 Tam kapanma %55
• Mtx: 3-6 ayda %56-79 (?)
• Sargramostin (GMCSF): 2 ayda drenajda azalma %50
• Adsorptive Carbon (AST-120): 8 haftada düzelme %30
48
Perianal Crohn hastalığında medikal tedavi
Nielsen OH. N ature Clinical Practice Gastroenterology&Hepatology 2009
Obstrüksiyon
İleokolik anastomozÇekum ve Tİ
rezeksiyonu Fistül
İleorektal anastomoz
Kolektomi
Rektum
Crohn hastalığında ne zaman cerrahi tedavi ?
49
50
Biyopsi (10cm aralıklarla 4 kadrandan bx. (Min 50 adet)
Displazi yok
Kolektomi
1-2 yıl ara ile kolonoskopi
Indefinite displazi
Low Grade displazi
High Grade displazi / DAML
1 yıl ara ile kolonoskopi Tanıyı doğrula
6 ay ara ile kolonoskopi ?
Tanıyı doğrula
LGD nin 5 yıl içinde HGD ye dönüşebilme riski %29-54LGD nin kansere dönüşümü için geçen ortalama süre 6,3 yılHGD ve DALM varlığında kanser riski %40
Ullman TA. Curr Opin Gastroenterol 2005;5:585-588.
8. Yıldan sonra 2 (3?) yılda bir, 15. Yıldan sonra yılda (2?) bir kolonoskopi
51
ADENOM
Sağlam mukozada
Displazi yok
Sporadik kolon polipi gibi takip et
ÜK le tutulum gösteren mukozada
Displazi var
Polipektomi + Çevre mukozadan bx.
Ullman TA. Curr Opin Gastroenterol 2005;5:585-588.
Kolonoskopik izlemeKolektomi
Adenom ve DALM ayrımı önemli !!
- Polipin tamamen çıkarılmaması - Nüks görülmesi - Hastanın uyumlu olmaması
DALM
52
Anti-TNF Biologicals
Chimeric monoclonal antibody
Humenized monoclonal antibody
Human recombinant antibody
Humenized Fab fragment
Human recombinant receptor / Fc fusion protein
79% human 95% human 100% human 100% humanPEGPEG
Chimeric monoclonal antibody
Humenized monoclonal antibody
Human recombinant antibody
Humenized Fab fragment
Human recombinant receptor / Fc fusion protein
79% human 95% human 100% human 100% human
54