apariencia ultrasonografica patolÓgica de los ovarios

APARIENCIA ULTRASONOGRAFICA PATOLÓGICA DE LOS OVARIOSPATOLÓGICA DE LOS OVARIOS

Dennys Celedonio Salvador

Gineco-Obstetra

INMP

MASA ANEXIAL

• Origen ginecológico y no ginecológico

• Malignos o benignos.

• La detección y evaluación inicial de una masa anexial requiere una cuidadosa elaboración de anexial requiere una cuidadosa elaboración de la historia clínica y evaluación física.

• Estudios de laboratorio y radiográfico.

• Diagnostico definitivo: Anatomopatologico

CLASIFICACIÓN

• El ovario deriva de tres elementos:

– el epitelio celómico (epitelio superficial),

– el mesénquima

– las células germinales primordiales– las células germinales primordiales

• La siguiente clasificación toma en cuenta la embriología y fisiopatología del origen del tumor benigno de ovario

CLASIFICACIÓNI. QUISTES FUNCIONALES ( NO NEOPLASICOS)

I. Quistes folicularesII. Quistes de cuerpo luteoIII. Quistes luteínicos tecales (teco-luteinicos). IV. El luteoma del embarazo

II. NEOPLASIAS BENIGNAS DE OVARIOI. Derivadas del epitelio celómico

I. Cistoadenoma serosoII. Cistoadenoma mucinosoII. Cistoadenoma mucinosoIII. Tumor de Brenner

II. Derivadas de las células germinales.I. Teratoma quístico maduro (Quiste dermoide). II. Struma ovarii

III. Derivadas de las células estromalesI. TecomasII. Fibromas

III. OTRAS LESIONES TUMORALESI. EndometriomaII. Abscesos tubo-ováricos

TUMOR DE OVARIO - Diagnóstico

• Edad

• Anamnesis

• Examen Clínico

• Imagenología• Imagenología

• Ecografìa

• TAC y RM

• Marcadores tumorales

TECNICA

• Preferentemente uso de ecografia trasvaginal

• Vejiga vacia

• Evaluar toda la pelvis

• Visión panorámica y luego maximizar la • Visión panorámica y luego maximizar la imagen.

• Descripción detallada de imágenes anormales

ASPECTO ECOGRÁFICO DE LAS MASAS OVÁRICASMASAS OVÁRICAS

CLASIFICACIÓN ECOGRÁFICA

• MASAS QUÍSTICAS

– Quistes simples

– Quistes complejos– Quistes complejos

• MASAS SOLIDAS

QUISTES SIMPLES

• Formaciones totalmente anecogenicas• Bordes bien delimitados• Presentan refuerzo posterior• Origen en :

– El ovario.– El epooforon (hidátides de Morgagni).– El paraooforon (quistes de Gartner).– Los quistes de inclusión peritoneal.– La trompa (hidrosálpinx, masas tubo-anexiales, pus)– Adherencias.

• Bajo o ningún riesgo de malignización• Ejem.: Quistes funcionales, cistoaenomas, extra-ovaricos

QUISTE SIMPLE

QUISTE PARAOVARICO HIDROSALPINX

QUISTE DE INCLUSIÓN PERITONEAL

QUISTES COMPLEJOS(MASAS SÓLIDO-QUÍSTICAS)

• Estructuras quísticas con ecos en su interior• Zonas sólidas que producen ecorrefríngencias de textura

homogénea o heterogenea:– Los septos o tabiques: estructuras que cruzan una imagen

quística – Loculaciones: estructuras ecogénicas circulares o semicirculares – Loculaciones: estructuras ecogénicas circulares o semicirculares – Lesiones sólidas: ocupan >25% de la masa.– Papilas: formaciones ecogénicas irregulares– Quistes secundarios :estructuras circulares o semicirculares

dentro de la propia formación quística

• La superposición de imágenes benignas/malignas es muy alta.

• Ejem.: cístoadenomas , dermoides , abscesos tubo-ovárícos

SEPTOS, TABIQUES

ABSCESO TUBO OVARICO

MASAS SÓLIDAS

• La mayor parte del tumor, si no todo, es ecorrefringente .

• Puede haber una zona quística (<25%)

• Estructura homogénea.

• Normalmente son redondos.• Normalmente son redondos.

• Bien delimitados, con cápsula lisa.

• Ausencia de refuerzo posterior y en ocasiones presencia de sombra acústica.

• Ejem.: fibromas, tecomas, tumor de Brenner, tumor de la granulosa, miomas primitivos de ovario

MASA SOLIDA

PRINCIPALES TUMORACIONES BENIGNAS IDENTIFICABLES

ECOGRÁFICAMENTEECOGRÁFICAMENTE

QUISTES FOLICULARES

• Derivan de un folículo que no se rompe.

• Son siempre solitarios (excepcionalmente bilaterales).

• Tienen pared lisa y fina.

• Contienen un líquido totalmente econegatívo.

Ausencia de papilas en la pared interna.• Ausencia de papilas en la pared interna.

• Son pequeños, rara vez superan los 5 cm (aunque pueden alcanzar los 10 cm).

• Es común su resolución espontánea o con AO.

• Ausencia de vascularización.

• Se recomienda su control a los dos meses.

QUISTES DEL CUERPO LÚTEO

• Derivan de la persistencia y degeneración tardía de un cuerpo lúteo.

• Muestran aspectos ecográficos muy variables

• Su tamaño suele ser menor que el de los quistes foliculares (2-3 cm), pueden alcanzar los 5 cm.foliculares (2-3 cm), pueden alcanzar los 5 cm.

• Quiste bien delimitado, una imagen interna irregular, multiloculada, en la que domina un componente interno «gris suave» homogéneo, que corresponde a la granulosa-teca luteinizada y a la sangre retenida

• Los quistes del cuerpo lúteo muestran escasos vasos que se sitúan en la granulosa-teca

QUISTE DE CUERPO LUTEO

FOLÍCULO LUTEINIZADO NO ROTO (LUF)

• Ausencia de la liberación del ovocito.

• Luteinización del folículo persistente.

• Ecográficamente se puede observar:– Persistencia de la imagen quística folicular más de – Persistencia de la imagen quística folicular más de

tres días «postovulación».

– Imagen interior totalmente econegativa o ligeramente gris.

– Engrosamiento de la capa granulosa.

– Irregularidad de la granulosa.

LUF

QUISTES HEMORRÁGICOS

• Es común en los quistes uniloculares. • Eecos difusos de baja amplitud en una masa que transmite

el sonido con intensificación– bandas de fibrina. A la inversa de las tabicaciones, las bandas de

fibrina son reflectores débiles y son delgadas y carecen de lámina. lámina.

– Coágulo, puede tener uno o más bordes convexos, lo que indica retracción, puede tener un margen plano donde se ha coagulado una capa de sangre (nivel “líquido-líquido" y que no cumple la ley de gravedad)

• Leve engrosamiento de la pared• La hemorragia indicaría benignidad y probablemente lesión

no neoplásica.• Seguimiento ecografico para detectar la resolución.

QUISTE HEMORRAGICO

QUISTE HEMORRAGICO

QUISTE HEMORRAGICO

CISTOADENOMAS

• Pueden ser serosos y mucinosos,– Los serosos, aunque pueden ser uniloculares,

suelen ser loculados o multiloculares, con papilas (5%)

– Los mucinosos son siempre multiloculares, – Los mucinosos son siempre multiloculares, contienen tabiques, septos y elementos ecográficos más complejos. Normalmente alcanzan grandes tamaños. Raras veces presentan papilas, sus tabiques son finos, y evidencian un fondo ecográfico «gris» muy suave

CISTOADENOMA SEROSO

CISTOADENOMA MUCINOSO

TERATOMAS MADUROS (DERMOIDES)

• Ecograficamente se puede observar: desde sólidos puros a quísticos puros.

• Presencia de un núcleo fuertemente refringente y con sombra sónica (la papila de Rockitanski)

• Porción integrada por el sebo y la grasa aparece más «gris»,• La porción con pelos es más gris y «punteada».• La porción con pelos es más gris y «punteada».• Las porciones que contienen cartílago, piel y hueso son

altamente sónicas, con presencia de sombra acustica.• Cuando son muy grandes y con amplía sombra sónica,

pueden confundirse con asas intestinales y pasar desapercibidos

• Son básicamente avasculares.

TERATOMA QUISTICO

TERATOMA BILATERAL

ENDOMETRIOMAS

• No existe una imagen ecografica unica

• Clasificación:– Tipo I. contenido homogeneo y de baja

ecogenicidad ( imagen en «vidrio esmerilado») (70%) ecogenicidad ( imagen en «vidrio esmerilado») (70%)

– Tipo II. Contenido heterogeneo, zonas internas de distinta ecogenicidad, existen imágenes hiperecogenicas. (21%)

– Tipo II. Contenido homogeneo y sonoluscente(9%)

ENDOMETRIOMA TIPO I

ENDOMETRIOMA TIPO II

ENDOMETRIOMA TIPO III

ENDOMETRIOMA BILATERAL

ENDOMETRIOMA

EVALUACION ECOGRAFICA DE TUMORES MALIGNOS DE OVARIOTUMORES MALIGNOS DE OVARIO

TUMOR MALIGNO DE OVARIO

• Factor de riesgo importante es la edad

• Una masa ovárica es mas peligrosa en los extremos de la vida.

• Asintomático hasta estadios avanzados.• Asintomático hasta estadios avanzados.

• Diagnóstico en estadío temprano (tumor en pelvis): Por palpación de tumor anexial.

• Ecografia trasvaginal como tamizaje.

SIGNOS ECOGRAFICOS DE MALIGNIDAD

• Componente tumoral solido • Componente quístico multilocular• Componente solido-quistico• Presencia de septos mayores a 3 mm• Presencia de proyecciones papilares superiores a 3 mm • Presencia de proyecciones papilares superiores a 3 mm • Grosor de la pared mayor de 3 mm• Irregularidad de la pared• Ecogenicidad heterogénea • Visión de ruptura capsular• Metástasis hepática o peritoneales demostradas• Presencia de ascitis

TABIQUES GRUESOS

PAPILAS GRUESAS

SISTEMAS DE PUNTUACION

• Para aumentar el valor predictivo positivo (VPP) se han propuesto varios sistemas de puntuación

• Puntuacion Maguncia en Alemania incluye una gran cantidad de caracteristicas ecograficas.gran cantidad de caracteristicas ecograficas.

• Los resultados con un punto de corte en 10 alcanzan una sensibilidad del 96,8%, una especificidad del 91,2% y un VPP y VPN del 91,2% y 96,9% superiores a cualquier otro sistema

PUNTUACION DE MAGUNCIA

Puntuación 0 1 2 Total

Estructura tumoral - Simple Compleja 2

Borde tumoral liso Ligeramente irregular Marcadamente irregular 2

Grosor de la pared < 3 mm >3 y < 5 mm > 5 mm 2

Ecos internos en el

componente quístico

No Regulares Irregulares 2

Septos No < 3 mm >3 mm 2

Forma del tumor No parte Igual Desigual 2

complejo o solido solida

Ecogenicidad del tumor

complejo o solido

No solido Regular Irregular 2

Fenómenos acústicos Refuerzo Sombra parcial Sombra total 2

Ascitis No Escasa Moderada 2

Metástasis

hígado/peritoneo

No

demostrable

No concluyente demostrable 2

ECOGRAFIA DOPPLER EN TUMORES MALIGNOS DE OVARIO

• El examen doppler es ampliamente usado para buscar signos sugestivos de neovascularización tumoral.

• El Power Doppler parece ser más sensible que el doppler color.

• La vascularización se localiza en las masas sólidas y en • La vascularización se localiza en las masas sólidas y en las áreas complejas de las masas quísticas como en los septos, nódulos o engrosamientos de la pared

• Puede observarse la baja impedancia típica del flujo arterial asociado a la neovascularización tumoral

• Un PI menor de 1.0 y un RI menor de 0.4 son indicativos de “flujo de malignidad”

NEOVASCULARIZACION HETEROGENEA

TUMORES FUNCIONALES BENIGNOS DE OVARIO:Se presentan en la edad reproductiva y en los extremos de ella, suelen ser quistes pequeños, múltiples, de pared fina, sin áreas sólidas, aunque a veces pueden ser únicos y más grandes, rara vez de > de 6cm.

TUMOR BENIGNO DE OVARIO:Es más probable en:Mujeres entre 20-45 añosTumor unilateral, móvil, de superficie lisa, de crecimiento lento, todo Tumor unilateral, móvil, de superficie lisa, de crecimiento lento, todo quístico, sin áreas sólidas ni papilares, sin ascitis, ni nódulos palpables en el F.S. Douglas ni otras lesiones compatibles a distancia

TUMOR MALIGNO DE OVARIO:Son tumores sólidos o quistes complejos (con áreas sólidas, papilas , tabiques, etc) ,o quistes serosos aparentemente simples de > de 6cm. ,derrame/ FSD Son más frecuentes en:Mujeres postmenopáusicas y en niñas.

TUMORES DE OVARIO

80 % SON QUISTICOS

95 % BENIGNOS

5 % MALIGNOS

20 % SON SOLIDOS

75 % MALIGNOS

25 % BENIGNOS

OVARIOS POLIQUISTICOS

CRITERIOS DE ROTTERDAM

• Oligo-y/o anovulación

• Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico• Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico

• Ovarios poliquísticos

DIAGNÓSTICO

A. Cálculo del nº de folículos– Deben contarse en sentido longitudinal y antero posterior– Deben haber 12 o más folículos de 2-9 mm de diámetro

cada uno, medido en 2 secciones. Y/o

B. Cálculo del volumen ováricoB. Cálculo del volumen ovárico– Fórmula: DM longitud X DM transverso X DM antero

posterior X 0.5– > DE 10 cc.

C. La apariencia subjetiva y un ovario con los criteriosanteriores es válido.

OVARIO CON MORFOLOGIA POLIQUISTICA