asites pada sirosis
Post on 26-Feb-2018
254 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Asites Pada Sirosis
1/17
Asites pada Sirosis
PENDAHULUAN
Asites merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada pasien sirosishepatis. Penderita dengan tampilan asites, sekitar 75 memiliki penyakit
dasar hati, !" #erhu#ungan dengan keganasan, $ pada gagal jantung, %
tu#erkulosis, ! pankreatitis dan sisanya penye#a# yang sangat jarang. !
Asites pada pasien dengan sirosis terjadi aki#at hipertensi portal serta
retensi garam dan air. Hipertensi portal terjadi aki#at peningkatan tekanan
yang signi&kan dalam 'ena portal. (eturut dengan hokum )hm, tekanan
merupakan aki#at dari resistensi dan aliran. Peningkatan resistensi hepati*
terjadi aki#at #e#erapa mekanisme. Pertama, adanya rosis hati, yakni
sirosis, dimana terjadi kerusakan pada susunan normal sinusoid hepar
sehingga menghalangi aliran darah normal dalam hati. +edua, akti'asi dari
sel stellate hepar, yang menye#a#kan rogenesis, akan mema*u kontraksi
otot polos dan rosis. Pada akhirnya, sirosis #erhu#ungan dengan
penurunan produksi endothelial nitric oxide synthetase eN)(-, yang
kemudian menurunkan produksi nitrat oksidase dan meningkatkan
'asokonstriksi intrahepatik. !
DE /N/(/ 5
Asites merupakan akumulasi *airan dalam rongga peritoneum.
+e#anyakan penye#a# asites adalah hipertensi porta yang #erhu#ungan
dengan sirosis.
Asites tanpa komplikasi
Asites tanpa komplikasi adalah asites yang tidak terin0eksi dan tidak
#erhu#ungan dengan sindrom hepatorenal. 1erdasarkan pemeriksaan
ultrasonogra&, asites dapat dikelompokan menjadi 2
!. 3rade ! mild - 4 asites hanya dapat dideteksi dengan
pemeriksaan ultrasonogra&
%. 3rade % moderate - 4 asites yang menye#a#kan distensi simetris
moderate dari a#domen
-
7/25/2019 Asites Pada Sirosis
2/17
$. 3rade $ large - 4 asites yag ditandai dengan distensi a#domen.
Asites re0rakter
Asites yang tidak #erkurang atau *epat tim#ul kem#ali setelahdilakukan parasentesis terapeutik. +elompok ini dapat di#agi menjadi %
#agian yakni 2
!. Asites resisten diuretik 4 asites yang mun*ul kem#ali setelah
pem#atasan diet garam dan terapi diuretik intensi0
spironolakton ""mg6 hari dan 0urosemid ! " mg6 hari selama
sekurang4kurangnya ! minggu, dan diet garam kurang dari %
gram6 hari-.
%. Asites yang tidak respon dengan diuretik 4 asites yang mun*ul
kem#ali setelah di#erikan terapi diureti* hingga menye#a#kan
komplikasi, sehingga tidak dapat di*apai dosis diuretik yang
e0ekti0.
PA8)3ENE(/( PE91EN8U+AN A(/8E( %,$
Hipertensi porta #erperan penting dalam terjadinya asites pada
penderita sirosis. 8erjadinyaa peningkatan resistensi intrahepatik,
menye#a#kan peningkatan tekanan porta, namun disisi lain terjadi juga
'asodilatasi dari sistem arterial splanknik, sehingga menye#a#kan
peningkatan aliran 'ena porta. +edua kedaaan ini menye#a#kan peningkatan
produksi dari system lim0atik splangnik. a*tor 'asodilator seperti nitrit
oksida #erperan penting dalam terjadinya e0ek 'asodilatasi.
Peru#ahan hemodinamik ini juga terjadi aki#at retensi natrium yang
menye#a#kan akti'asi system rennin4angiotensin4aldosteron. E0ek yang
terjadi pada ginjal aki#at peningkatan aldosteron adalah terjadinya retensi
natrium sehingga memper#uruk asites yang telah ada. :etensi natrium
menye#a#kan akumulai *airan dan ekspansi dari 'olume *airan ekstraseluar,
sehingga terjadilah pem#entukan edema peri0er dan asites. :etensi natrium
merupakan konsekuensi dari respons hemostatik aki#at pengisian sirkulasi
arteri yang merupakan aki#at sekunder dari 'asodilatasi arterial splangnik.
;airan yang #erle#ihan terse#ut se*ara konstan merem#es keluar
-
7/25/2019 Asites Pada Sirosis
3/17
kompartemen intra'as*ular ke dalam rongga peritoneal, namun sensasi dari
pengisian 'as*ular tidak diterima dengan #aik, sehingga proses ini terus
#erlangsung. Hipoal#umenia dan penurunan tekanan onkotik plasma juga
#erperan dalam hilangnya *airan dalam kompartemen 'as*ular ke dalam
rongga peritoneum. Hipoal#uminemia terjadi aki#at penurunan sintetis padapenyakit sirosis.
3am#ar !. 8erjadinya asites pada sirosis 5
8erdapat dua 0aktor penting yang #erperan dalam terjadinya asites
pada sirosis hepatis, yakni 2!. Hipertensi porta
Hipertensi porta meningkatkan tekanan hidrostatik dalam
sinusoid hepar sehingga menye#a#kan transudasi *airan ke dalam
rongga peritoneum. Namun, pasien dengan hipertensi porta
presinusoid tanpa sirosis jarang mengalami asites.
Hipertensi porta merupakan aki#at dari peru#ahan struktural di
dalam hati yang sirosis dan peningkatan aliran darah splangnik.
Deposisi kolagen progresi0 dan pem#entukan nodul meru#ah arsitektur
-
7/25/2019 Asites Pada Sirosis
4/17
normal hati dan meningkatkan resistensi aliran porta. (inusoid menjadi
sulit meregang aki#at pem#entukan kolagen di dalam rongga Disse.
Pasien dengan sirosis dan asites #iasanya mengalami penurunan
resistensi 'as*ular sistemik dan tekanan arteri rata4rata serta terjadi
peningkatan cardiac output . +eadaan ini menye#a#kan terjadinyasirkulasi hiperdinamik.
Pada pasien sirosis, terjadi peningkatan 'asodilator dalam
sirkulasi, seperti glu*agon, vasoactive intestinal peptide , su#stansi P,
platelet activating factor dan prostaglandin. (alah satu mediator
'asodilatasi yang penting adalah nitrit oksida. Produksi dari nitrit
oksida dirangsang oleh endotoksin dan produk #ekteri lainnya, seperti
DNA #akteri dari traktus gastrointestinal, yang tidak dapat diurai
se*ara sempurna aki#at adanya shunt portal4sistemik dan penurunan
0ungsi sel retikuloendotelial pada pasien sirosis.
Penurunan tekanan pada #aroreseptor karotis dan ginjal yang
terjadi aki#at 'asodilatasi pada sirosis, menye#a#kan akti'asi dari
mekanisme neurohormonal untuk meretensi natrium dalam rangka
mempertahankan per0usi yang normal. 9ekanisme ini meliputi system
rennin4angiotensinaldosteron, system sara0 simpatis dan hormone
antidiuretik 'asopressin-.
-
7/25/2019 Asites Pada Sirosis
5/17
3am#ar. Patogenesis terjadinya akti'asi system 'asoakti0 dan
sirkulasi hiperdinamik pada sirosis 5
%. :etensi garam dan air $
Pada sirosis hepatis terjadi 'asodilatasi sitemik, sehingga
menye#a#kan penurunan 'olume darah arterial yang e0ekti0 dan suatu
sirkulasi yang hiperdinamik. 9ekanisme yang #ertanggung ja
-
7/25/2019 Asites Pada Sirosis
6/17
oksida, prostasiklin, serta peru#ahan konsentrasi plasma akan
glu*agon, su#stansi P atau calcitonin gene related peptide .
:etensi natirum dan air dapat meningkatkan 'olume plasma.
=ika keadaan ini *ukup untuk mengisi 'olume intra'as*ular, makan
akti'itas dari system 'asokonstriktor endogen akan menurun, yangkemudian akan menormalkan ekskresi dari natrium dan air.
Peningkatan 'asokonstriksi ginjal pada sirosis merupakan
respons hemostatik aki#at peningkatan akti'itas simpatik ginjal dan
akti'asi dari system rennin4angiotensin4aldosteron untuk menjaga
tekanan darah selama 'asodilatasi sistemik. Penurunan aliran darah ke
ginjal menye#a#kan penurunan laju <rasi glomerulus sehingga
menurunkan ekskresi dari garam. (irosis #erhu#ungan dengan
peningkatan rea#sor#si natrium pada tu##ulus proksimal dan distal
ginjal.
Pada sirosis yang terkompensasi, retensi natrium dapat terjadi
karena tidak adanya 'asodilatasi dan hipo'olemia e0ekti0. Hipertensi
porta sinusoidal dapat menurunkan aliran darah ke ginjal.
-
7/25/2019 Asites Pada Sirosis
7/17
D/A3N)(/(!. Penilaian pertama
Penye#a# utama dari asites dapat digali le#ih mendalam dari
anamnesis dan pemeriksaan &sik yang *ermat. Namun, penting untukdisingkirkan penye#a#4penye#a# lain yang menye#a#kan terjadinya
asites.
Pemeriksaan penting pada saat pasien pertama kali datang
adalah pengukuran al#umin atau protein *airan asites, hitung jenis
netro&l dan kultur *airan asites dan amylase dari *airan asites. (itologi
*airan asites diperiksa jika dipikirkan kearah keganasan. Pemeriksaan
lain yang perlu dilakukan adalah ultrasonogra& a#domen untuk menilai
hati, pankreas, kelenjar getah #ening dan ada tidaknya splenomegali.
Pemeriksaan darah yang perlu dilakukan adalah ureum, elektrolit,
pemeriksaan 0ungsi hari, protrombin time , dan hitung jenis lengkap.%. Parasentesis a#dominal
=ika terdapat suatu asites, parasintesis dapat mem#antu dalam
menentukan etiolgoinya. Parasintesis merupakan prosedur bedside
dimana se#uah jarum atau kateter ke*il disuntikkan transkutan untuk
mengam#il *airan asites dari peritoneum. +uadran a#domen #a
-
7/25/2019 Asites Pada Sirosis
8/17
aki#at sirosis memiliki protrombin time yang panjang dan #e#erapa
derajat trom#ositopenia.
$. Pemeriksaan *airan asites 5
a. +ultur dan hitung jenis netro&l *airan asites
(emua pasien harus dilakukan skrining ada tidaknya (1P
Spontaneous Bacterial Peritonitis - yang #iasanya mun*ul pada
sekitar !5 pasien dengan sirosis dan asites. =umlah netro&l
asites yang ? %5" sel6mm $ merupakan diagnosti* dari (1P,
tanpa adanya per0orasi ataupun peradangan dari organ
intraa#domen. +onsentrasi sel darah merah pada *airan asites
adalah > !""" sel6mm $ dan *airan asites #erdarah yakni ?
5".""" sel6 mm $ terjadi pada % penderita dengan sirosis.
(irosis dengan asites yang #erdarah *enderung diperkirakan ke
arah karsinoma hepatoselular.#. Protein dan amylase *airan asites
Pada era kon'ensional, asites di#agi menjadi eksudat dan
transudat, #erdasarkan konsentrasi dari protein *airan asites,
dimana ? %5 g6L atau > %5 g6L. 8ujuan dari pem#agian ini
adalah untuk mem#antu dalam menentukan penye#a# asites.
Pada keganasan #iasanya asites #ersi0at eksudat, sedangkan
pada sirosis #iasanya transudat. Namun, #anyak pemahaman
yang #er#eda dalam praktek sehari4hari. (eperti misalnya, pada
kardiak asites yang merupakan transudat, protein *airan asites
? %5 g6L ditemukan pada ? $" pasien dengan sirosis dan
merekan dengan tu#er*ulosis memiliki protein *airan asites
yang rendah. )leh karena itu, perhitungan Serum Ascites-
Albumin Gradient (AA3- jauh le#ih superior dan memiliki
akurasi hingga @7 .
(AA3 konsentrasi al#umin serum B al#umin *airan
asites
-
7/25/2019 Asites Pada Sirosis
9/17
(AA3 digunakan untuk mem#edakan asites yang
dise#a#kan oleh hipertensi portal atau #ukan. (AA3
menggam#arkan tekanan dalam sinusoid hepar yang
#erhu#ungan dengan gradient tekanan 'ena hepati*a. (AA3
didapatkan dengan mem#agi al#umin asites dengan al#uminserum, dan tidak dipengaruhi oleh dieresis. (AA3 !,! g6dL
menunjukkan adanya hipertensi portal dan mengindikasikan
#ah
-
7/25/2019 Asites Pada Sirosis
10/17
+adar amylase *airan asites yang tinggi merupakan
diagnosti* dari asites pankreatik dan dilakukan pemeriksaan
apa#ila di*urigai adanya penyakit pan*reas.
3am#ar $. Algoritma Pendekatan Diagnosa Asites 5
*. (itologi *airan asites 5
Pada pemeriksaan sitologi *airan asites, hanya 7 dari
*airan asites yang positi0. Pemeriksaan sitologi ini memiliki
akurasi "4@" dalam mendiagnosis keganasan.
:outine )ptional Unusual Unhelp0ul4;ell ;ount
4Al#umin
48otal
protein
4Amylase
4;ulture in #lood
*ultur #ottles
43lu*ose
43ram stain
4LDH
41iliru#in
4;ytologi
481 smear, *ulture,
and P;: test
48rigly*erides
4
;holesterol
4
i#rone*tin
4La*tate
4pH
8a#el !. 8es La#oratorium ;airan Asites 5
PENA8ALA+(ANAAN ,
!. Bed rest ( tirah #aring-
Pada pasien sirosis dengan asites, keadaan #erdiri diperkirakan
#erhu#ungan dengan akti'asi system rennin4angiotensin4aldosteron
-
7/25/2019 Asites Pada Sirosis
11/17
dan system sara0 simpatis, penurunan laju <rasi glomerulus dan
ekskresi natrium, seperti penurunan respons terhadap diureti*.
%. Pem#atasan konsumsi garam
Pem#atasan diet garam dapat menye#a#kan keseim#angan
negati'e natrium pada !" pasien. :estriksi natrium dihu#ungkandengan penurunan akan ke#utuhan diureti*, resolusi yang *epat dari
asites dan
-
7/25/2019 Asites Pada Sirosis
12/17
#. Natrium serum > !%5 mmol6L
Pada pasien dengan hiponatremia moderate Natrium
serum !%!4!%5 mmol6L- masih terdapat #er#agai per#edaan
pendapat. Pendapat internasional mengatakan #ah
-
7/25/2019 Asites Pada Sirosis
13/17
dengan spironolakton dapat meningkatkan e0ek natriuresis.
Dosis kedua diureti* ini dapat
*. Diuretik lain
Amilorid #ekerja pada tu#ulus distal dan menye#a#kandieresis pada " pasein dengan dosis !"4 " mg6hari. Namun,
o#at ini *ukup mahal dan kurang e0ekti0 jika di#andingkan
dengan spironolakton. Amiloride dapat menjadi mengganti
spironolakton pada pasien dengan gyne*omasti.
8riamterene,metalaFone dan hidroklorothiaFide juga dapat
digunakan untuk terapi as*ites.
Perlu diperhatikan #ah
-
7/25/2019 Asites Pada Sirosis
14/17
(alah satu penelitia, yang menge'aluasi respons
hemodinamik dan humoral pada !% pasien setelah dilakukan
parasentesis sekitar 5 L menyimpulkan #ah
-
7/25/2019 Asites Pada Sirosis
15/17
Spontaneous bacterial peritonitis (1P- merupakan komplikasi yang
sering dan mematikan pada asites sirosis. (1P juga dapat memper#erat
asites yang dise#a#kan oleh sindrom ne0rotik, gagal jantung, hepatitis akut
dan gagal hati akut, namun jarang dijumpai pada asites maligna. Pasien
dengan (1P #iasanya mengalami penam#ahan ukuran pada lingkar perutG
-
7/25/2019 Asites Pada Sirosis
16/17
terhadap terapi medis, maka sekitar 5" pasien diperkirakan meninggal
dalam #ulan.
Da0tar Pustaka
!. 9oore +P, Aithal 3P. 3uidelines on the 9anagement o0 as*ites in
*irrhosis. 3ut online.%"" G 552!4!%.
%. au*i, 1raun
-
7/25/2019 Asites Pada Sirosis
17/17
5. eldman 9ark, riedman ( la
top related