hematemesis-melena pada sirosis hati
DESCRIPTION
presentasi sirhepTRANSCRIPT
IDENTITAS
Nomor RM : 98.77.93Nama : Tn. KJenis Kelamin : Laki-lakiUsia : 46 tahunSuku Bangsa : -Alamat : Jl. Balai Rakyat gg.
Srikaya, RT 07/RW 04. Cakung Timur
Pekerjaan : BuruhPendidikan : -Agama : KristenStatus Pernikahan : Menikah
Ruang rawat : 604Tanggal Masuk : 19 Agustus 2015
ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri pasien pada hari Rabu,20 Agustus 2015 di ruang perawatan lantai 6 Barat RSUD Budhi Asih.
Keluhan utama
• Muntah darah sebanyak 2 kali sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit.
RPS
• Pasien datang dengan keluhan utama muntah darah sebanyak 2 kali sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS), yaitu pada jam 23.00 WIB dan 03.00 WIB. Muntah berwarna hitam kental.
• Pada awalnya pasien merasa mual kemudian muntah.
• Pasien juga mengeluhkan buang air besar (BAB) berwarna hitam dengan konsistensi kental.
• Pasien merasakan adanya nyeri di ulu hati.
• Pasien merasa lemas dan nafsu makan menurun.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu• Pasien pernah menderita penyakit liver pada 3 tahun
yang lalu. Riwayat hipertensi, diabetes, dan asma disangkal
Riwayat penyakit keluarga• Riwayat hipertensi, asma serta riwayat alergi dalam
anggota keluarga pasien disangkal, namun ibu pasien memiliki riwayat penyakit diabetes.
Riwayat Kehidupan Pribadi, Sosial, dan Kebiasaan :• Pasien adalah seorang pekerja buruh. Pasien tidak
merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Riwayat transfusi darah (+) pada tahun 2012. Riwayat penggunaan narkoba dan jarum suntik disangkal oleh pasien.
ANAMNESIS
Riwayat Pengobatan :• Pasien pernah mendapatkan perawatan di RS Jawa Tengah
pada tahun 2012 karena penyakit liver. Pasien juga mendapatkan perawatan di RS Budhi Asih pada bulan Juli 2015 karena hepatitis B dan sirosis hepatis.
Riwayat Alergi :• Riwayat alergi pada pasien disangkal.
Riwayat Lingkungan : • Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk. Pencahayaan
dan ventilasi di rumah pasien cukup baik. Kebersihan cukup baik.
ANAMNESIS
Umum : Pasien sadar, tampak sakit sedang, dan lemah.
Kulit : Tidak Ada keluhan.Kepala : Tidak ada keluhan.Mata : Tidak ada keluhan.THT : Tidak ada keluhan. Leher : Tidak ada keluhan.Thoraks : Tidak ada keluhan.Abdomen : Muntah darah hitam (+),
mual (+), BAB warna hitam (+), nyeri perut (+).
SAL. Kemih : Warna kencing seperti air teh.
Genital : Tidak ada keluhan.Ekstremitas : Tidak ada keluhan.
Menurut sistem organ
PEMERIKSAAN FISIK
• Kesadaran : Compos mentis• Kesan sakit : Tampak sakit sedang, lemah• Kesan gizi : Tampak gizi cukup
Keadaan Umum
• TD : 110/40 mmHg• N : 64 x/menit (sama kuat kanan dan kiri, isi
cukup, reguler)• RR : 32 x/menit (pernapasan
abdominothorakal)• S : 37,2oC (suhu axillaris)• Antropometri : BB: 60 kg, TB: 165 cm → BMI : 22
(Normal)
Tanda-tanda Vital :
• Warna kulit sawo matang, pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik, efloresensi bermakna (-).
KULIT
• Normochepali, deformitas (-), rambut : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.
• Mata : conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflex cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), ptosis (-), palpebra oedem (-).
• Telinga : Normotia, nyeri tarik/ nyeri tekan (-/-), liang telinga lapang (+/+), serumen (-/-)
• Hidung : Deformitas (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-), kavum nasi lapang (+/+)• Mulut : sianosis (-), bibir dan mukosa mulut tidak kering, tidak ada
efloresensi yang bermakna, oral hygiene baik, uvula letak di tengah, tidak hiperemis, arkus faring tidak hiperemis dan tidak tampak detritus.
KEPALA
• Inspeksi : KGB dan kelenjar tiroid tidak tampak membesar• Palpasi : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak
teraba membesar.• JVP : 5+2 cm H2O
LEHER
• Inspeksi : Tidak tampak efloresensi yang bermakna, gerak pernafasan simetris, retraksi otot-otot pernapasan (-).
• Palpasi : Ictus cordis teraba setinggi ICS 5 ± 1 cm dari garis midclavicula kiri.
• Perkusi : Didapatkan perkusi sonor pada kedua lapang paru.
-batas paru dengan hepar : setinggi ICS 5 linea midclavicula kanan dengan suara redup
- batas paru dengan jantung kanan : setinggi ICS 3 hingga 5 linea sternalis kanan dengan suara redup - batas paru dengan jantung kiri : setinggi ICS 5, 1 cm linea midclavicula kiri dengan suara redup - batas atas jantung : setinggi ICS 3 linea parasternal kiri dengan suara redup
• Auskultasi : • Jantung : Bunyi jantung I & II regular, murmur (-) gallop
(-). • Paru : Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
Ronki (-/-).
THORAKS
• Inspeksi : Tidak tampak efloresensi bermakna, smiling umbilicus (-), hernia umbilikalis (-), pulsasi abnormal (-), spider naevi (-).
• Auskultasi : BU (+) 4x/menit.• Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)• Palpasi : Supel, defense muscular (-), NT (+).
Teraba pembesaran organ (+), ballotement (-)
ABDOMEN
• Inspeksi : Simetris, tidak tampak efloresensi bermakna, oedem (-), palmar eritema (-/-).
• Palpasi : Akral teraba hangat, oedem (-), CRT < 2 detik.
EKSTREMITAS
JENIS
PEMERIKSAAN HASIL satuan NILAI NORMAL
Leukosit 4.2 ribu/uL 3.8-10.6
Eritrosit 1.7 juta/uL 4.4-5.9
Hemoglobin 3.6 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit 11 % 40-52
Trombosit 218 ribu/uL 150 – 440
MCV 68.0 fL 80 – 100
MCH 21.5 pg 26 – 34
MCHC 31.4 g/dL 32 – 36
RDW 22.1 % < 14
KIMIA KLINIK HATI
AST/SGOT 46 mU/dl < 33
ALT/SGPT 43 mU/dl < 50
Pemeriksaan laboratorium (19/8/2015)
JENIS
PEMERIKSAAN HASIL satuan NILAI NORMAL
METABOLISME KARBOHIDRAT
Gula Darah Sewaktu 138 mg/dl < 110
GINJAL
Ureum 49 mg/dL 13 - 43
Kreatinin 0,98 mg/dL <1.2
ELEKTROLIT
SERUM
Natrium (Na) 138 mmol/L 135 – 155
Kalium (K) 4.6 mmol/L 3.6-5.5
JENIS
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Leukosit 5.2 ribu/uL 3.8-10.6
Eritrosit 2.7 juta/uL 4.4-5.9
Hemoglobin 5.8 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit 20 % 40-52
Trombosit 150 ribu/uL 150 – 440
MCV 72.5 fL 80 – 100
MCH 21.2 pg 26 – 34
MCHC 29.2 g/dL 32 – 36
RDW 20.1 % < 14
Pemeriksaan laboratorium (20/8/2015)
JENIS
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Leukosit 4.2 ribu/uL 3.8-10.6
Eritrosit 3.0 juta/uL 4.4-5.9
Hemoglobin 7.1 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit 24 % 40-52
Trombosit 103 ribu/uL 150 – 440
MCV 77.8 fL 80 – 100
MCH 23.4 pg 26 – 34
MCHC 30 g/dL 32 – 36
RDW 19.6 % < 14
Pemeriksaan laboratorium (21/8/2015)
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Leukosit 2.9 ribu/uL 3.8-10.6
Eritrosit 3.2 juta/uL 4.4-5.9
Hemoglobin 8.2 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit 25 % 40-52
Trombosit 114 ribu/uL 150 – 440
MCV 78.0 fL 80 – 100
MCH 25.6 pg 26 – 34
MCHC 32.6 g/dL 32 – 36
RDW 18.9 % < 14
Pemeriksaan laboratorium (22/8/2015)
JENIS
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Leukosit 2.1 ribu/uL 3.8-10.6
Eritrosit 4.6 juta/uL 4.4-5.9
Hemoglobin 12.0 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit 37 % 40-52
Trombosit 93 ribu/uL 150 – 440
MCV 79.7 fL 80 – 100
MCH 26.0 pg 26 – 34
MCHC 32.6 g/dL 32 – 36
RDW 17.6 % < 14
Pemeriksaan laboratorium (24/8/2015)
Hasil : - Tampak varises esofagus gr. III-IV, banyak
- Mukosa gaster tampak gastropaty hipertensi portal, di antrum tampak erosi
- mukosa duodenum normal, tak tampak kelainan.Kesimpulan : Varises gr. III-IV
RINGKASAN
Pasien laki-laki berusia 46 tahun datang ke RSUD Budhi Asih dengan keluhan muntah darah sebanyak 2 kali sejak 5 jam SMRS, yaitu pada jam 23.00 WIB dan 03.00 WIB. Muntah berwarna hitam kental. Mual (+). Keluhan buang air besar (BAB) berwarna hitam (+), dengan konsistensi kental. Keluhan nyeri di ulu hati (+). Pasien merasa lemas dan nafsu makan menurun.
Pasien memiliki riwayat pengobatan penyakit hepatitis B dan sirosis hepatis. Riwayat transfusi darah (+).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan (+) di regio hipokondrium kanan dan epigastrium. Pemeriksaan laboratorium ditemukan eritrosit 1.7 juta/uL, hemoglobin 3.6 g/dL, hematokrit 11%, MCV 68.0 fL, MCH 21.5 pg, MCHC 31.4 g/dL, RDW 22.1%, SGOT 46 mU/dl, SGPT 43 mU/dl, GDS 138 mg/dl, ureum 49mg/dl.
Dari hasil USG didapatkan splenomegali dengan v.lienalis melebar disertai ascites et efusi pleura dextra. Pada pemeriksaan endoskopi didapatkan varises gr.III-IV.
ANALISA MASALAH Hematemesis-melena pada sirosis
hepatis
• Anamnesis : adanya muntah darah berwarna hitam kental disertai mual. Pasien mengaku BAB berwarna hitam dengan konsistensi kental. Keluhan nyeri di ulu hati juga dirasakan pasien. Pasien merasa lemas dan adanya penurunan nafsu makan. pasien juga pernah menjalani perawatan penyakit sirosis hepatis dan hepatitis B serta riwayat transfusi (+).
• Pemeriksaan fisik : nyeri tekan (+) di regio hipokondrium kanan dan epigastrium.
• Pemeriksaan laboratorium : hemoglobin 3.6 g/dL, hematokrit 11%, SGOT 46 mU/dl dan SGPT 43 mU/dl.
Anemia et causa hematemesis-melena
• Anamnesis, yaitu adanya muntah darah berwarna hitam kental, BAB berwarna hitam dengan konsistensi kental, pasien merasa lemas dan lemah.
• Pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis (+/+).
• Pemeriksaan laboratorium: hemoglobin 3.6 g/dL, hematokrit 11%, eritrosit 1.7 juta/uL, MCV 68.0 fL, MCH 21.5 pg, MCHC 31.4 g/dL, RDW 22.1%,
RENCANA DIAGNOSTIK• Hematologi lengkap • SGOT/SGPT, albumin,globulin• Ureum/kreatinin• EKG• Elektrolit• Pemeriksaan gula darah sewaktu
PENATALAKSANAAN (19/08/2015)
PROGNOSIS• Ad vitam : dubia ad bonam• Ad fungsionam : dubia ad bonam• Ad sanationam : ad malam
Non-farmakologis - Transfusi PRC 750 cc - Oksigen 2 L/menit
- Pemasangan NGT
farmakologis - IVFD Asering/ 8 jam - Dobutamin 5 micro - Kalnex 3x1 - Vit.K 3x1 - Pumpitor 3x1 - Cendantron 3x8mg - Rantin 3x1
VARISES ESOFAGUS
DIAGNOSIS esofagogastroduodenoskopi (EGD
menilai lokasi (esofagus atau lambung) dan besar
varises, tanda-tanda adanya perdarahan yang akan
terjadi (imminent), perdarahan yang pertama
atau perdarahan yang berulang
VARISES ESOFAGUS
Profilaksis Primer : untuk mencegah perdarahan varises.
Bila tidak ditemukan varises: ulangi EGD setiap 2 tahun
Bila ditemukan varises derajat 1: ulangi EGD tiap 1 tahun
Bila ditemukan varises derajat 2-3 : berikan obat penyeka-β nonselektif (propanolol 80-160mh/hari PO) yang dapat dikombinasi dengan isosorbid mononitrat dosis 2x20 mg/hari PO. Penggunaan nitrat sebagai monoterapi tidak direkomendasikan lagi.