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21/04/23

Dr. Marco A. López Z.

Dr. Marco A. López, FACP, FACCP

Gobernador ACP 2000-2004Regente ACCP 2004-2012

Gobernador ACCP 2012-2013

Medicina Interna (LSU) E.U.Neumología (LSU) E.U.

Alergia e Inmunología (LSU) E.U.

21/04/23Dr. Marco A. López Z.

Definición de Asma

•Enfermedad de la vía aérea respiratoria caracterizada por obstrucción bronquial variable, inflamación crónica e hiper-reactividad bronquial.

•Últimamente el foco del tx se ha cambiado de control del broncoespasmo a regulación de la inflamación.

ASMAIncidencia/PrevalenciaImportancia para todos los

involucrados en la saludCosto económicoEtiopatogenia (celular, inflamación,

mediadores)PatologíaCuadro clínico (disnea, tos,

sibilancias). Clasificación internacionalDiagnóstico diferencialTratamientoCasos clínicos

ASMA•Asma es el Síndrome caracterizado por

obstrucción variable al flujo de aire, que mejora con o sin tx.

•Una de las enfermedades crónicas mas comunes

•Afecta a más o menos 300 millones de seres humanos en el mundo

•Prevalencia 10-12% en adultos▫ 15% en niños

ASMA Si extrapolamos a la realidad panameña

tendríamos:

•3,000,000 población de Panamá•300,000 casos de Asma•60,000 moderados a severos•40muertes por Asma por año•5000 admisiones a los hospitales por año•20,000 visitas a urgencia por Asma por

ASMA•La mayoría de los pacientes con Asma en

las grandes ciudades son atópicos (↑Ig-E y prueba de alergia positivas) y están sensibilizados a los ácaros y otros alergenos ambientales.

•Se presenta a cualquier edad con pico a los 3 años

•en niños hay = 2:1 niños mas que niñas•En los adultos se empareja y

probablemente se invierte la relación.

ASMA•La creencia de que el Asma se va en la pubertad

parece ser algo cierto. Estudios por largos años con 40 años de seguimiento señalan que muchos se hacen asintomáticos durante la adolescencia, pero el Asma vuelve en algunos hacia los 40 años.

•Adultos con Asma raramente se tornan permanentemente asintomáticos.

•La severidad del Asma no varía significativamente en un individuo. Aquellos con enfermedad leve raramente progresa a enfermedad severa. Y aquellos con Asma severa la tienen desde su inicio.

ETIOLOGIA• Asma es una enfermedad heterogénea con

inter-relación genética y ambiental• Atopia es el mayor factor de riesgo para Asma.

Individuos no atópicos tienen riesgo bajo para desarrollar Asma.

• Asmáticos sufren de otras enfermedades atópicas (80% tienen Rinitis Alérgica)

• Los alergénos son usualmente proteínas y los mas comunes son: ácaros, pelo y caspa de perro y gato, cucaracha, polen de grama y arboles, moho, etc.

ETIOLOGIA (Cont.)

• Una minoría de pacientes asmáticos (10%) tienen pruebas de alergia negativa, Ig-E normal.• Éstos pacientes no atópicos usualmente tienen asma de la edad adulta, muy frecuente tienen pólipos nasales y son sensibles o alérgicos a ASA.• Usualmente tienen enfermedad severa y persistente• Biopsias bronquiales y análisis de eosinófilos en el

esputo son iguales a los pacientes atópicos.

PATOGENESIS/PATOLOGIA

• Inflamación •Linfocitos T•Eosinófilos•Mastocitos (Hist. PGD2, Leucotrienos•Hipertrofia de células productoras de moco•Angiogénesis•Hiperreactividad bronquial•Espasmo del músculo liso bronquial•Citoquinas (IL 4,5,9,13)

TOS, DISNEA, SIBILANCIASCuadro Clínico

•TOS, DISNEA, SIBILANCIAS y sensación de pecho apretado

•Síntomas empeoran en la noche y temprano en la mañana

•Dx se confirma con PFT(PFTs), Espirometría, Body Box; PEF (FEP)

•FEV1 < 80%//FEV1/FVC < 80%. Mejoría de 12% en FEV1. O de 200cc en FEV1

CLASIFICACION INTERNACIONAL

•Intermitente•Persistente (leve, moderada y severa)•GINA

TRATAMIENTO

•CORTICOIDES INHALADOS

TRATAMIENTO

•Broncodilatadores (corta y larga acción)•Corticoides inhalados y sistémicos•Teofilinas•Antagonista de los receptores

muscarínicos (ipratropio y tiotropio)•Antileucotrienos•Inmunoterapia•Anti-Ig-E•Educación

Beta Agonistas de acción corta (SABA)•Droga de elección en asma aguda y para

la prevención del asma del ejercicio.•No hay ventaja en usarlo con un esquema

horario (PRN esta bien).•No hay ventaja comprobada Levoalbuterol

MDI vs Salbutamol MDI.

•NEJM 1996: 335- 841

BETA Agonistas de larga acción

•Salmeterol y Formoterol•Mejoran la función pulmonar•Disminuyen la necesidad de SABA•Medicación efectiva para prevenir asma

del ejercicio

Anticolinérgicos

•No aprobado para asma por FDA todavía•NHLBI panel de expertos: posible role en

el tratamiento de asma aguda en Urgencia en combinación con Salbutamol

Corticoides Sistémicos

•Indicados en exacerbaciones moderadas o severas

•Uso frecuente de esteroides sistémicos (más de 3 veces por año) debe de exigir una re-evaluación del asma

Medicación de control a largo plazo

•Coticoides inhalados (ICS)•B-Agonistas de larga acción ( LABA)•Immunomoduladores (Omalizumab)•Modificadores de leucotrienos•Estabilizadores de mastocitos•Metilxantinos

ICS Que tan seguros son

•Efectos locales Efectos Sistémicos

•Disfonía Osteoporosis y Tx?

•Candidiasis Supresión adrenal

•Se evitan con Ojos? espaciadores

Disminución de Dosis de ICS•Los estudios señalan que si se consigue

control con una dosis por 2 meses continuos se puede reducir la dosis hasta en un 50%.

•Disminución completa lleva a un empeoramiento del Asma en unas semanas.

EFECTIVIDAD de ICS

Corticoides Inhalados

•La medicina mas potente y efectiva para el asma persistente• mejora la calidad de vida• mejora PEF (FEP) y Espirometría• disminuye exacerbaciones• disminuye el uso de corticoides sistémicos• disminuye consultas en urgencia• No tiene efectos adversos en la función

pulmonar

BETA AGONISTAS DE LARGA ACCION

•Salmeterol/Formoterol•Mejoran la función pulmonar•Disminuyen la necesidad de SABA•Medicación efectiva para prevenir asma

del ejercicio.

Seguridad de LABAs

•Hay preocupación por muertes relacionadas con beta agonistas.

•SMART Trial (N=26.355) mostró aumento de las muertes, 13 muertes/13,176 comparado con placebo 3/13,176

•Igual hallazgo con formoterol

Seguridad de LABAs

•US FDA meta analisis 60954 pacientes en LABA revelaron 6.3 eventos severos en exceso por 1000 pacientes de tratamiento (hospitalización , intubación y muertes)

•En 2010, FDA publicó anuncios de seguridad (BLACK Box) por LABA como monoterapia

•Uso de LABA en combinación con ICS reducen significativamente las exacerbaciones de asma severa, mejor que ICS solo y no parece documentar la mortalidad del asma

Modificadores de los Leucotrienos•Antagonistas de los receptores (LTRAs):•Montelukast y Zafirlukast•5- inhibidor de la lipo oxigenasa: Ziluton•Mejora la función pulmonar•Disminuyen las exacerbaciones del asma•Disminuye asma del ejercicio•Mejora la calidad de vida•Excelente para pacientes sensibles a ASA

LTRAs Eficacia•Estudios comparativos de LTRAs vs ICS

muestran que son menos efectivos que ICS•En pacientes con asma no controlada en

ICS, la acción de LTRAs es inferior a acciones de LABA

•Aunque hay estudios prácticos que señalan que LTRAs son comparable a ICS y con igual potencia que LABA al añadirlos como segunda droga al Tx.

•Categoría B en embarazo

Inmuno Moduladores

•Omalizumab, anticuerpo monoclonal dirigido a Ig E

•IV resulta en reducción al 95% de Ig E•Tx es s.c. c/2 - 4 semanas•Indicado por asma alérgica moderada y

severa•Tiene 1 - 2 %de frecuencia de anafilaxis•Costo por paciente 10,000 a 30,000 / año

Anticolinérgicos (LAMA)

•En estudio reciente de 912 pacientes con Asma de difícil control en ICS/LABA mejorarán significativamente FEV1 (estudio x 48 semanas) 2 puff c/mañana

•No hubo cambios en la calidad de vida •FDA no ha aprobada para asma todavía.

Metilxantinas

•Inferior vs ICS en el control de 2 semanas•Añade algo de beneficio, si se añade al

ICS•Ventana terapeútica estrecha ( naúseas, cefalea, nerviosismo,

insomnio)

ASMA/Caso Clínico #1

Asmática severa 20 años, llega a URG con paro CR

HP. Madre asmática y fumadora de 3 paq/díaPaciente desarrolla asma a los 4 años de edadMúltiples hospitalizaciones, visitas a URG por

Asma, exacerbaciones x ejercicios, infecciones, irritantes, etc.

Crisis asmática principalmente nocturnasNo cumplía con citas médicas y uso errático de

medicinas.Usaba Salbutamol spray hasta 10 veces/díaStatus asmático a los 8 años, nunca se intuboNunca se encontró eosinófilos en sangre

Asma/Caso Clínico #1 (Cont.)• Evl. Obesa, tenía RGE, se retiró de la escuela a

los 15 años por la enfermedad.• Examen físico 6 semanas antes en URG• P/A=152/62; F.C.=120x’; F.R.=28x’; Sat.O2=90-

95%• Habito cushingoide• Pulmones con sibilancias• Tórax PA → Pulmonía Basal IzquierdaTx.• Salbutamol• Atrovent en nebulizaciones• Antibióticos

Aspectos Importantes de Este CasoGenéticaAmbienteEdad de InicioRole de Infecciones, Alergenos e Irritantes

(exacerbado)Curso DiarioCumplimiento del tx (adherencia)Abuso a B-AgonistaControl ActualTx en UrgenciaEosinofiliaObesidadCo-morbilidad o RGE, Sinusitis, etc.

Factores de Riesgo paraAsma con Peligro de MuerteDuración larga del AsmaPobre control del AsmaDependencia de corticoides sistémicosPobre cumplimiento con sus medicinasFactores PsicológicosPobre condición socioeconómicaInconsistencia en su seguimientoCuidado médico demoradoVejezTabaquismo positivoSensibilidad a ASAHospitalización previa x AsmaUso de Ventilación Mecánica en el Pasado

21/04/23

Dr. Marco

A. López

CASO # 2

♀ 38 años de edad. Asma leve a moderada persistente.

Test (ACT) score 24, sin quejasFEV1 68% (2.8 lt). Tórax Normal. 1 exacerbación al año. Fluticasone/Salmeterol 250/50 un puff

Bid. Salbutamol 1 vez al mes No fuma. No irritantes

Pregunta:

¿Qué ayudaría mas en el control de ésta paciente?

1.Perfil de Síntomas2.Medir óxido nítrico exhalado.3.Eosinófilo en el esputo4.Provocación con Metacolina5.ACT score

CASO # 2 (Cont.)

•20% (difícil control)•Umbral de NO 35 part/billones, para

ajustar dosis de esteroides.•2005 Dr. Smith publicó que c/3meses

el paciente debe ser re-evaluado.•En el contexto correcto, niveles de

óxido nítrico exhalado puede en forma no invasiva evaluar el grado de inflamación bronquial mediada por eosinófilos.

CASO # 3♂ 48 años con obesidad morbida se

presenta con tos crónica de 4 años, que progresa gradualmente a disnea de pequeños esfuerzos, sibilancias centrales y al dormir ronca muy alto.

PFT leve restricción. FEV1 2.5lt 70%Metacolina negativa. No angina. No dolor toráxico. DLCO

NormalSkT negativo, PMH. ObesidadTx. Mometasona/Formoterol.

Tiotropio. Nebulizaciones con Albuterol. O2 x cánula nasal 2 lt/min.

CASO # 3 (Pregunta)

¿Cuál de lo siguiente mejoraría su tratamiento?

Prueba de Apnea del Sueño y referencia a cirugía Bariátrica.

CAT SCAN de PulmonesEcocardiogramaBroncoscopiaCAT SCAN de Senos Paranasales

CASO # 3 (Cont.)Pte. maltratado por Asma.Sus sibilancias eran a nivel de la

glotis.Ptes. Obesos tienen ↑ de la incidencia

del AsmaObesidad y Asma coexisten. Excluir

RGE, OSA, Traqueomalacia. CPAP indicadoTx bajar de peso. Con solo perder

40lbs éstos pacientes obesos mejoran su co-morbilidad. Por ejemplo: Asma, Diabetes, Dislipidemia, CHF, HBP

CASO # 3 (Cont.)

•Estudios hechos 10 años post Bypass gástrico han demostrado mejoría de: Asma→ H--- 100%

D → H-- 100%H → H 85%CHF → H 85%

Caso # 4

♀ obesa de 61 años con hx de tos crónica y sibilancias centrales no posicionales por 3 años. Ahora tose y está con disnea al caminar menos de 30 metros en un lugar plano. No hay mejoría aun con cortisona.

P/A 136/76 BMI 43Sibilancias centrales en tráquea Ruídos cardíacos distantes Edema en MsIs

CASO # 4 (Cont.)

¿ Cuál de lo siguiente mejoría su condición ?

1.CPAP2.Nebulizaciones con Salbutamol3.Rinolaringoscopia y Broncoscopia4.Curso corto de cortisona5.Tx empírico para RGE

Respuesta:

No todo lo que silba es Asma◦ Estenosis subglótica◦ Disfunción de cuerdas vocales◦ Laringe y lesiones supraglóticas◦ Asma Cardíaca (edema peribronquial)◦ Traqueo broncomalacia◦ Aspiración de cuerpo extraño◦ Tumor endobronquial

CASO # 5•♂ de 63 años, nunca fumó, con asma

persistente por 10 años e intermitente, disfonía por 1 año, no tos seca, drenaje nasal, dolor de garganta.▫Fluticasone 3puff Bid▫Salbutamol 1 vez/semana▫PFT = ok.▫Temp. = 37.3°C▫Sat. O2 = 95%▫Pulmones claros▫Corazón ok.▫No candidiasis oral

CASO # 5 (Cont.)

¿ Cuál de lo siguiente no mejoraría la disfonía en éste paciente?

1.Añadir Espaciador2.Enjuagarse la boca post inhalación3.Añadir un broncodilatador de larga acción4.Cambiar Fluticasona por Ciclesonide5.Bajar la dosis de Fluticasona

CASO # 5 (Cont.)

Efectos adversos de los corticoides inhalados:

• Disfonía•Candidiasis orofaringea•Laringotraqueobronquitis y esofagitis•Mejoran con el uso de espaciadores y

enjuague•Bajar dosis de esteroides inhalados•Ciclesonida (se activa solo en tracto

respiratorio bajo)

CASO # 6 ♀ de 57 años, asmática, nunca fumó. Se

presentó con hx de 2 años de tos intermitente productiva de esputos espesos verde chocolates como tapones y leve disnea de esfuerzo. Niega fiebre, RGE, sudoración de noche, exposiciones inusuales.

Tx. 3 meses albuterol y fluticasona (sin mejoría)Rx Tórax/CAT SCAN = Língula opacaFEV1 75%; Ig-E=460; No eosinófilos en

sangreGram=neg.; Cultivo= neg.; Esputo=15%

eosinófilosEF. Algo de sibilancias difusas; Sat. O2= ok.Sin moniliasis oral

CASO # 6 (Cont.)

¿ Cuál de los siguientes tratamientos debe ser mas útil?

•Mucolíticos ordenados•2-6 semanas de Tx antifungíco x vía oral•Añadir broncodilatadores de larga acción•Rotar antibióticos diferentes cada mes•Corticoides orales: sistémicos e inhaldos

ABPA/ABPM

Representa hipersensibilidad para Aspergillus

Hx de AsmaInfiltrados pulmonares cambiantesBronquiectasia centralesEosinofilia periférica y/o en esputoIg-E muy elevadaIg-G contra aspergillus elevadosEsputo chocolate con tapones que

tienen aspergillus

CONCLUSION•Recordar que hemos revisado una

enfermedad muy común conocida desde hace muchos siglos, cuyo tx ideal todavía buscamos.

•La prevalencia de ésta enfermedad (Asma) es altísima.

•En los niños es la enfermedad crónica más común y la primera causa de hospitalización en los países desarrollados.

•La etiopatogenia principal es la inflamación endobronquial y hacia allá va dirigido el tx.

CONCLUSION (Cont.)

•La relación con la Rinitis Alérgica es altísima.

•40% de los pacientes con Rinitis, también tienen Asma y 80% de los asmáticos tienen Rinitis.

•En el control del Asma siempre pensar en Rinitis Alérgica y en Sinusitis, sobre todo en los pacientes que no mejoran.

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