aula 3 - glomerulopatias primárias
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NEFROPATIASNEFROPATIAS
GLOMERULOPATIAS PRIMÁRIAS
PRIMÁRIAS - AFETA O GLOMÉRULO PRIMARIAMENTE, PODE SER INFLAMATÓRIA OU DEGENERATIVA
SECUNDÁRIAS - TEM UMA DOENÇA SISTÊMICA E ESSA DOENÇA LEVA A UMA LESÃO GLOMERULAR (DIABETES, AMILOIDOSE, LUPUS, ENDORCARDITE BACTERIANA, HIPERTENSÃO)
GLOMERULOPATIAS: PRIMÁRIAS
SECUNDÁRIAS
CONCEITO: DOENÇA DOS GLOMERULOS
GLOMERULOPATIAS: PRIMÁRIAS
SECUNDÁRIAS
2 LINHAS: INFLAMATÓRIA
DEGENERATIVA
• Glomerulonefrite difusa aguda (GNDA)• Glomerulonefrite membranosa (GNM)• Glomerulonefrite membranoproliferativa(GNMP)• Glomerulonefrite proliferativa focal (GPF)• Glomerulonefrite IgA (GNIgA)• Glomerulopatia com lesões mínimas (GLM)• Glomeruloesclerose focal segmentar (GFS)• Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP)• Glomerulonefrite crônica (GNC)
DOENÇA DIFUSA GLOBAL, CAUSADA PELA DEPOSIÇÃO DE COMPLEXOS IMUNES NOS GLOMÉRULOS, ESTIMULADA POR UMA INFECÇÃO PRECEDENTE (ESTREPTOCÓCICA)
> das Sindromes Nefríticas na criança
Glomerulonefrite pós-estreptocócica Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNDA=(GNDA= Glomerulonefrite difusa aguda ))
Glomerulonefrite pós-estreptocócica Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNDA)(GNDA)
Idade: pré-escolarSexo masculinoInfecção de pele ou orofaringeStreptococus – grupo AÉ uma doença imunológica: há período latente
entre infecção e aparecimento da doençaQC: assintomático até IRA
Quadro clínico:◦Início abrupto◦Edema pré-tibial e/ou palpebral◦Hematúria macroscópica◦Hipertensão leve
PATOGÊNESE
INFECÇÃO POR STREPTOCOCOS BETA-HEMOLÍTICO DO GRUPO A (CEPAS “NEFRITOGÊNICAS”=12, 4, 1, 25 e 49) 1-2 Semanas após DEPÓSITO DOS COMPLEXOS IMUNES CIRCULANTES NA MBG E MESÂNGIO ATIVAÇÃO DO COMPLEMENTO PNN DANIFICAÇÃO E PROLIFERAÇÃO DAS CÉLULAS ENDOTELIAS PROLIFERAÇÃO DE CÉLULAS MESANGIAS MEDIADA POR FATORES DO COMPLEMENTO E PLAQUETAS SÍNDROME NEFRÍTICA
CELULARIDADE (M.O.)
PROLIFERAÇÃO DAS CÉLULAS ENDOTELIAIS (M.E.)
COMPLEXOS IMUNES NO LADO EPITELIAL DA MBG (M.E.)
DEPOSIÇÃO GRANULAR DE IgG e C3 NA MBG E MESÂNGIO( IF)
Glomérulos com GNDA Glomérulos normais
GNDA
IgG e C3
GNDAGNDA
Glomerulonefrite pós-estreptocócica Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNDA)(GNDA)
Laboratório:◦EAS c/ hematúria, cilindros hemáticos, proteinúria◦Proteinúria 24 horas < 3g◦Creatinina sérica normal ou pouco aumentada◦Complemento sérico (C3) diminuído
Glomerulonefrite pós-estreptocócica Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNDA)(GNDA)
Indicações de Biópsia Renal:◦Creatinina sérica > 2mg/dl◦C3 normal
◦Aumento IgA sérica◦Evolução maior 3 a 4 semanas
Glomerulonefrite pós-estreptocócica Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNDA)(GNDA)
Tratamento:◦Sintomático
Restrição hidro-salina Diuréticos Anti-hipertensivos s/n Antibióticos?????????
RESOLUÇÃO DA DOENÇA:
CRIANÇA: 90% CURA
10% FORMA CRÔNICA OU GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (-1%)
ADULTO: 60% CURA
40% FORMAS CRÔNICAS
Nefropatia MembranosaNefropatia Membranosa
PATOGÊNESE
COMPLEXOS IMUNES SUBEPITELIAIS (PRINCIPALMENTE IgG E PEQUENA QUANTIDADE DE COMPLEMENTO)
NO SANGUE NÃO É DETECTADO OS COMPLEXOS IMUNES
COMPLEXOS IMUNES FORMAM-SE “IN SITU”, COM APREENSÃO DO ANTÍGENO CIRCULANTE NO GLOMÉRULO DEPOSIÇÃO DO ANTICORPO MBG EXTREMAMENTE PERMEAVEL SÍNDROME NEFRÓTICA
• Doença idiopática (80 – 90% dos casos) de instalação insidiosa
• Causa freqüente de síndrome nefrótica em adultos• Preferencialmente do sexo masculino• Entre 40 - 60 anos de idade
PRINCIPAL CAUSA DE SINDRÓME NEFRÓTICA O ADULTO
Nefropatia MembranosaNefropatia Membranosa
2 GRUPOS:
80/90% NEFROPATIA MEMBRANOSA
PRIMÁRIA /IDIOPÁTICA
10/20% Ag ANÔMALOS CIRCULANTE
INFECCIOSOS
DROGAS
TUMOR-ASSOCIADO
LES
MO: espessamento difuso da parede dos capilares glomerulares.
• Não há proliferação ou exsudação celular e as luzes capilares são patentes por longo tempo.
• ME: depósitos eletrodensos na região subepitelial da MB.
• IMF: depósitos de IgG nas alças capilares; depósitos de C3 e de IgM aparecem em número expressivos dos casos
Nefropatia MembranosaNefropatia Membranosa
GNMGNM
IgG
GNMGNM
REMISSÃO DA DOENÇA:
25% REMISSÃO
25% PROTEINÚRIA PERSISTENTE ESTÁVEL
50% INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (EM 10 ANOS)
GNMGNM
Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ GN MesangiocapilarGN Mesangiocapilar
PRIMÁRIA/IDIOPÁTICA
CLASSIFICADA: TIPO I
TIPO II/III
• Primária ou secundária• Doença de etiologia e patogênese desconhecidas• Ocorre principalmente em crianças e adultos jovens• 80% < 40 anos
Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ GN MesangiocapilarGN Mesangiocapilar
• Há aumento volumétrico dos glomérulos e exaltação da lobulação
• Proliferação das células mesangiais• Expansão da matriz mesangial• Espessamento irregular das paredes e redução das luzes
capilares.
Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ GN MesangiocapilarGN Mesangiocapilar
• Interposição mesangial entre o endotélio e a membrana basal (mesangialização dos capilares) é responsável em grande parte pelo espessamento das paredes capilares.
• Coloração pela prata: imagem em duplo contorno ou em trilho de trem
GNMPGNMP
GNMPGNMP
ME e IMF: permite distinguir 3 tipos de GNMP:• Tipo I: 2/3 dos casos ME: depósitos eletrodensos subendoteliais podendo aparecer depósitos no mesângio. IMF: depósitos granulares de C3 depósitos de IgG são menores e diminuem com a
evolução da glomerulopatia
Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ GN MesangiocapilarGN Mesangiocapilar
+ NOS ADOLESCENTES E ADULTOS JOVENS
• Tipo II: • ME depósitos acentuadamente densos intramembranosos• IMF: depósitos de C3 de aspecto granular e linear, não
relacionados aos depósitos densos e sem complexos imunes ATIVAÇÃO DA VIA ALTERNADA DO COMPLEMENTO + EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES
Tipo III: mais rara ME: depósitos eletrodensos subendoteliais e subeptelias IMF: depósitos granulares grosseiros de C3, IgG e , às vezes,
IgM.
Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ GN MesangiocapilarGN Mesangiocapilar
• Aspectos clínicos: hematúria HA proteinúria Frequente síndrome nefrótica Pode ser nefrítica/nefrótica
• Valores baixos do complemento sérico• Prognóstico reservado: maioria evolui em +/-10 anos IRC• RECIDIVA EM RINS TRANSPLANTADOS
Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ GN MesangiocapilarGN Mesangiocapilar
PROLIFERAÇÃO CELULAR COMPROMETENDO APENAS UM SEGMENTO DO TUFO GLOMERULAR E EM PEQUENA PROPORÇÃO DE TODOS OS GOMÉRULOS
PODE SER : PRIMÁRIA/IDIOPÁTICA
SECUNDÁRIA
Glomerulonefrite Proliferativa Focal e SegmentarGlomerulonefrite Proliferativa Focal e Segmentar
IMUNO-HISTOQUÍMICA = DETERMINA A DEPOSIÇÃO DOS COMPLEXOS IMUNES DOS DIFERENTES TIPOS
PRÍMÁRIAS: DOENÇA MESANGIAL POR IgA (DOENÇA DE BERGER)
SÍNDROME DE GOODPASTURE
GPF
• Hematúria recorrente• Proteinúria de intensidade variável
Nefropatia por IgA – Doença de BergerNefropatia por IgA – Doença de Berger
Idade: 20 a 30 anosSexo masculino: 3:1Incomum raça negra
Nefropatia por IgA – Doença de BergerNefropatia por IgA – Doença de BergerCAUSA MAIS COMUM DE GLOMERULONEFRITE EM ADULTO
APRESENTA HEMATÚRIA RECIDIVANTE OU PROTEINÚRIA PERSISTENTE
PROLIFERAÇÃO FOCAL E SEGMENTAR DE GLOMÉRULOS
M.E.= DEPÓSITO DE IgA NO MESÂNGIO E NA JUNÇÃO ENTRE O MESÂNGIO E MBG ( PARAMESANGIAL)
PROLIFERAÇÃO DOS TUFOS DEPÓSITO DE MATRIZ MESANGIAL EVENTUAL ESCLEROSE DO SEGMENTO DANIFICADO • Não se conhecem a etiologia e os mecanismos patogenéticos
Nefropatia por IgA – Doença de BergerNefropatia por IgA – Doença de Berger
Quadro clínico:◦Hematúria micro ou macroscópica◦Precedida IVAS ou exercício◦Edema discreto◦Hipertensão leve
Nefropatia por IgA – Doença de BergerNefropatia por IgA – Doença de Berger
Laboratório:◦EAS c/ hematúria, cilindros hemáticos, proteinúria◦Proteinúria 24 horas = 1 a 2 g◦Creatinina sérica normal ou pouco aumentada◦Aumento IgA sérica = 20 a 50%
Nefropatia por IgA – Doença de BergerNefropatia por IgA – Doença de Berger
Tratamento:◦Sintomático◦Específico
Corticóide = síndrome nefrótica Óleo de peixe
Nefropatia por IgA – Doença de BergerNefropatia por IgA – Doença de Berger
Evolução ◦Lenta◦Após 20 anos = 20 a 30% c/ IRC◦Recidiva em Tx = 25 a 50%
Sinais de mau prognóstico:◦Sexo masculino◦Idade > 35 anos◦Hematúria microscópica persistente◦Proteinúria > 2g◦HAS moderada a grave
CAUSA COMUM DE SÍNDROME NEFRÓTICA DA INFÂNCIA (-DE 6 ANOS)
ADULTO = 10/25% DOS CASOS DE SÍNDROME NEFRÓTICA
PRINCIPAL CAUSA DE SINDRÓME NEFRÓTICA NA CRIANÇA
Doença de Lesão Mínima / Doença de Lesão Mínima / Nefrose LipoídicaNefrose Lipoídica
M.O. = NENHUMA ANORMALIDADE
M.E. = FUSÃO DOS PROCESSOS PODÁLICOS DOS PODÓCITOS
NÃO HÁ COMPLEXOS IMUNES E DEPÓSITOS
TÚBULOS PODEM ACUMULAR LIPÍDIOS NAS CÉLULAS DE REVESTIMENTO
NEFROSE LIPOÍDICA
Doença de Lesão Mínima / Doença de Lesão Mínima / Nefrose LipoídicaNefrose Lipoídica
Doença de Lesão Mínima / Doença de Lesão Mínima / Nefrose LipoídicaNefrose Lipoídica
Doença de Lesão Mínima / Doença de Lesão Mínima / Nefrose LipoídicaNefrose Lipoídica
PATOGÊNESE
IMUNOLÓGICA ?
AC NÃO FIXADORES DE COMPLEMENTO DIRIGIDOS AOS Ag NA MEMBRANA DAS CÉLULAS EPITÉLIAIS DOS GLOMÉRULOS ?
DEPLEÇÃO DA CARGA POLI-ANIÔNICAS
NOS ADULTOS ASSOCIADA A TUMORES (LINFOMAS E CÂNCER DE CÉLULAS RENAIS)
EVOLUÇÃO: ESTERÓIDES PRODUZEM REMISSÃO
RECIDIVAS FEQUÊNTES (SUSPENSÃO DO MEDICAMENTO)
• Instalação súbita ou insidiosa de insuficiência renal grave
• Pode ser decorrente de diversas causas : pós-infecciosa, doenças sistêmicas (LES, S. de Goodpasture, etc) ou primária (idiopática em mais de 50% dos casos)
• Os rins aumentados de volume com aspecto pálido, superfície lisa, não raro com petéquias, cortical alargada
Glomerulonefrite Crescêntica/Glomerulonefrite Crescêntica/GNRP
Glomerulonefrite Crescêntica/Glomerulonefrite Crescêntica/ GNRP
Crescente = presença de, pelo menos, 2 camadas de células epiteliais ocupando a região extracapilar glomerular ( +50% dos glomérulos)
3 tipos:◦Tipo I: mediada por Ac anti-MBG◦Tipo II: mediada por Ic circulantes◦Tipo III: pauciimune
Correspondem a proliferação das células do folheto parietal da cápsula de Bowman, estimuladas por deposição de fibrina, além da presença de monócitos e linfócitos
GNRPGNRP
GNRPGNRP
• ME: colapso das alças capilares interrupções na parede capilar e capsular deposição de fibrina no mesângio e espaço urinário necrose fibrinóide etc.• IF: padrão linear, padrão granular ou IMF negativa
• Ocorre esclerose em um estágio terminal da doença
Glomerulonefrite Crescêntica/Glomerulonefrite Crescêntica/GNRP
GNRPGNRP
GNRPGNRP
GNRPGNRP
Glomerulonefrite CrescênticaGlomerulonefrite Crescêntica//GNRP
Quadro clínico:◦Início abrupto◦Hematúria micro ou macroscópica◦Edema discreto◦Hipertensão leve
Glomerulonefrite CrescênticaGlomerulonefrite Crescêntica//GNRP
Laboratório:◦EAS c/ hematúria, cilindros hemáticos, proteinúria◦Proteinúria 24 horas = 1 a 2 g; 30% > 3g◦Creatinina sérica elevada◦Complemento sérico normal ou diminuído
Glomerulonefrite CrescênticaGlomerulonefrite Crescêntica//GNRP
Evolução ◦Após 3 anos = 80 a 90% c/ IRC◦Recidiva em Tx = pequena
Prognóstico:◦Depende quantidade glomérulos acometidos por
crescentes (epiteliais/fibrosados)
Glomerulonefrite CrescênticaGlomerulonefrite Crescêntica//GNRP
Tratamento:◦Sintomático◦Específico:
Plasmaferese Pulsoterapia com corticóide
GLOMERULONEFRITE RARA
AUTO-ANTICORPO CONTRA O COLÁGENO TIPO IV DA MBG
IMUNO-HISTOQUÍMICA = DEPÓSITO LINEAR DE IgG e C3
DOENÇA AVANÇADA = GLOMÉRULOS DIFUSAMENTE AFETADOS
Síndrome de GoodpastureSíndrome de Goodpasture
• Hemorragia pulmonar e glomerulonefrite aguda (GNRP).• Sexo masculino (3:1)• Lesões renais: semelhantes as descritas na GNRP,
Síndrome de GoodpastureSíndrome de Goodpasture
• IMF: depósitos linear de IgG e C3 ao longo das paredes capilares
• Participação de anticorpos anti- MBG e reação cruzada com a membrana basal dos alveólos pulmonares.
• Evolução clínica semelhante à GNRP.
Síndrome de GoodpastureSíndrome de Goodpasture
CAUSA CUMUM DE SÍNDROME NEFRÓTICA
10% DAS SÍND. NEFRÓTICAS EM CRIANÇAS (IDIOPÁTICAS)
20% DAS SÍND. NEFRÓTICAS EM ADULTOS (+ SECUNDÁRIAS)
HIALINIZAÇÃO FOCAL DOS GLOMÉRULOS
CAUSADA POR DA MATRIZ MESANGIAL
IMUNO-HISTOQUÍMICA = IgM GRANULAR e C3
Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / GESFGESF
• Tem sido observada em pacientes com AIDS, usuários de heroína, agenesia renal unilateral…
• Síndrome nefrótica em 80% dos casos• Hematúria microscópica e HA são comuns
Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / GESFGESF
• Desenvolvimento de insuficiência renal crônica• Resposta variável ao tratamento com corticoesteróides
(crianças)• O prognóstico é ruim, melhor em crianças, com
sobrevida de até 75% em 5 anos
Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / GESFGESF
PROGNÓSTICO RUIM
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM MUITOS ANOS
• Esclerose total dos glomérulos (valor mínimo: 15-20% dos glomérulos são acometidos)
• A síndrome nefrótica tem início mais precoce; é infreqüente hematúria e HA
• Evolução mais favorável, com melhor resposta à corticoterapia
Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / GESFGESF
• Refere-se ao diagnóstico morfológico de uma glomerulopatia primária ou secundária a doenças sistêmicas (LE, EB, púrpura de Henoch-Schönlein, PAN, etc)
• Caracteriza-se por acometimento focal e quase sempre limitado a parte do glomérulo (segmentar)
Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / GESFGESF
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