autismoordinepsi slide [modalità compatibilità] · fisioterapia training diabilitàsociali...
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Cristina MenazzaSilvia Gusso
UOC Neuropsichiatria Infantile di San Donà di PiaveAssociazione Nazionale Genitori Soggetti Autistici- Venezia
cristinamenazza@libero.itinfo@angsavenezia.it www.angsavenezia.it
Ordine degli Psicologi del VenetoPsicologia in Azione
10 dicembre 2010
L intervento psicoeducativo nei Disturbi dello Spettro Autistico:
Il Centro MillepiediCONOSCENZE
LAVORARE CON L AUTISMO: COSA SERVE?
COMPETENZE
Disturbo di Rett
DGS/NAS(Autismo Atipico)
Disturbo
Autistico
Disturbo di Asperger
Disturbo Disintegrativo della
fanciullezza
Spettro autistico (DSM V)Disturbi Generalizzatidello Sviluppo (DSM IV)
LIV
EL
LO
N
EU
RO
BIO
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GIC
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LIV
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LO
C
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NIT
IVO
LIV
EL
LO
C
OM
PO
RT
AM
EN
TA
LE
anomalie genetiche
Fattori virali Altro
Sistema dopaminergico
Altro sistema
Esperienza, maturazione, compensazione, motivazione
Interazione Sociale Comunicazione Attività e Interessi
Teoria della Mente
Teoria delle Funzioni Esecutive
Teoria di Coerenza Centrale
SNC
NEURONI SPECCHIO: sistema che si attiva sia quando si compie un azione in prima persona, sia quando la si osserva compiere da altri
Vengono attivati nell osservatore le rappresentazioni interne degli stati corporei associati alle stesse azioni (comprensione dell intenzione), atti comunicativi, emozioni, sensazioni tattili dell osservato, come se stesse compiendo la stessa azione o provando la stessa emozione
NEUROSCIENZE:AUTISMO E NEURONI SPECCHIO
(Gallese et al, 1996; Gallese 2001,2003,2005; Rizzolatti et al. 1996)Il possesso dei neuroni - specchio e la selettivita delle loro risposte determinano uno spazio d azione condiviso , all interno del quale ogni atto, nostro o altrui, appaiono immediatamente iscritti e compresi, senza alcuna azione conoscitiva
Mentre assistiamo al comportamento intenzionale altrui, esperiamo uno specifico stato fenomenico di consonanza intenzionale meccanismo
funzionale cruciale dell intelligenza sociale
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Dawson e Osterling (1997): caratteristiche che accomunano i modelli di trattamento validati in letteratura:
1. contenuto dei curricula su cinque domini di abilità di base:
abilità a orientare l attenzione selettivamente agli stimoli ambientali abilità di imitazione, verbale e motoria abilità di linguaggio recettivo ed espressivoabilità di gioco appropriatoabilità di interazione sociale
TRATTAMENTI EFFICACI 2. ambiente altamente strutturato, di supporto per
l insegnamento e per la comprensione 3. presenza di prevedibilità e dalle routine, sia nei
singoli compiti che nei programmi quotidiani 4. l Analisi Funzionale per i comportamenti
problema nell autismo5. predisporre adeguatamente il passaggio dalla
scuola materna all elementare e integrazione preparata del bambino autistico tra i coetanei
6. coinvolgimento della famiglia nel trattamento
PROGRAMMI DI TRATTAMENTO
ABA - Young Autism Project (YAP) dell UCLA Intervento intensivo di tipo comportamentistica (Lovaas, 1987)
che si basa sul modello dell Applied Behavior Analysis(ABA).
Metodologia: sessioni intensive di apprendimento di compiti distinti tra loro (Discrete Trial Training, DTT): il bambino apprende compiti specifici, ai comportamenti desiderati seguono gratificazioni
Il Programma LEAP (Learning Experiences: an Alternative Program for Preschoolers and their Parents)
Predisporre un ambiente adeguato in tutti i contesti di vitaInsegnare le abilità sociali tramite i pari a sviluppo normo-
tipico
Il Programma di Scienze Sociali di Denver, orientato evolutivamente
Fondamentale il ruolo del gioco per l apprendimentoRoutine e strutturazione
PROGRAMMA TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related
Communication-handicapped Children)
PRINCIPI DI BASEAutismo = disabilità dello sviluppo, non malattia mentalePrincipio di indipendenzaIndividualizzazione Diagnosi e valutazione (PEP-R) - Programmazione (80% S + 20% E) eFlessibilità (ricerca cognitivo comportamentale)Educazione strutturata (spazio, tempo, attività)Collaborazione genitori operatoreCompetenze e copingOperatore come guida, non come espertoConsiderazione delle necessità globali della famigliaGestione dei comportamenti problema (analisi funzionale)
APPROCCIO AI COMPORTAMENTI PROBLEMA
NELL AUTISMO
Sintomi specifici
(stereotipie, fissazioni )
si possono ridurre
Sintomi aspecifici
(comportamenti aggressivi, autolesionismo )
si possono eliminare
COME?Osservare per capire
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Antecedente
Dove, quando, con chi era, cosa è successo
prima
Comportamento problema
Cosa fa esattamente il
bambino
Risposta ambientale
Cosa fanno o dicono gli altri dopo
Conseguenze
Cosa succede alla fine
Osservare: la storia di singoli episodi... e l analisi funzionale del comportamento
AUMENTA + DIMINUISCE -
QUANDO
DOVE
CON CHI
PRIMA: I CONTESTI E LE SITUAZIONI
E DOPO COSA SUCCEDE? COSA FA LUI? E GLI ALTRI?
DI CIO CHE E STATO PROVATO COSA .
NON HA FUNZIONATO HA FUNZIONATO (ANCHE SOLO UN PO )
Comportamento del bambino
Azioni/reazioni degli altri
Tipo di attività/livello di
stimolazioni
+++ +
--- -
ANALISI FUNZIONALE DEL COMPORTAMENTO
FUNZIONI DEI COMPORTAMENTI PROBLEMA in generale
A) COMUNICATIVA
1. Ottenere l attenzione / la reazione (+)
2. Fuga / evitamento di situazioni spiacevoli (-)
3. Ottenere gratificazioni concrete: oggetti, attività (+)
B) AUTOREGOLATORIA
1. Sensoriale = mantenuta dalla stimolazione stessa
2. Omeostatica = per equilibrare il proprio livello di attivazione a seconda della stimolazione ambientale (+/-)
FUNZIONI DEI COMPORTAMENTI PROBLEMA nell autismo
A) COMUNICATIVA
= Non ho capito cosa succede
= Non voglio fare questa cosa
= Voglio il tuo intervento/aiuto
B) AUTOREGOLATORIA
= Mi piace fare questo comportamento
= Non mi piace quello che state facendo
= Mi fate arrabbiare, sto male ,
= Non so come muovermi nel mondo sociale
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IN SINTESI (LG SINPIA 2005, pagg. 53, 54)
L Autismo è un disordine dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitale.
La finalità a lungo termine del progetto terapeutico è quella di favorire l adattamento del soggetto al suo ambiente, il migliore possibile in rapporto alle specifiche caratteristiche del suo essere autistico. Ciò, al fine di garantire una soddisfacente qualità di vita al soggetto e all intero sistema famiglia. (pag. 53)
(Raccomandazione 14)(Si conclude) che:
non esiste un intervento che va bene per tutti i bambini autistici;non esiste un intervento che va bene per tutte le età;non esiste un intervento che può rispondere a tutte le molteplici esigenze direttamente e indirettamente legate all Autismo.
per controla continuità e la qualità del percorso terapeutico sono
garantite attraverso:il coinvolgimento dei genitori in tutto il percorso;la scelta in itinere degli obiettivi intermedi da raggiungere e quindi degli interventi da attivare (prospettiva diacronica);il coordinamento, in ogni fase dello sviluppo, dei vari interventi individuati per il conseguimento degli obiettivi (prospettica sincronica);la verifica delle strategie messe in atto all interno di ciascun intervento
ObbiettiviObbiettivi terapeuticiterapeutici eded educativieducativi((RutterRutter) )
Promuovere lo sviluppo tipico
Ridurre i comportamenti specifici (rigidità, stereotipie)
Eliminare i comportamenti disadattivi non specifici
Alleviare lo stress dei familiari e degli educatori
KokKok (1984)(1984)
1. Strategie di primo livello
2. Strategie di secondo livello
3. Strategie di terzo livello
KokKok (1984)(1984)
1. Strategie di primo livello
AMBIENTE
Interventi a casa, a scuola,
nei centri assistenziali
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KokKok (1984)(1984)
2. Strategie di secondo livello
TRATTAMENTI INDIVIDUALITrattamento Domiciliare
Logopedia
Terapia psicomotoria
Trattamento di gioco
Fisioterapia
Training di abilità sociali
Intervento occupazionale
KokKok (1984)(1984)
3. Strategie di terzo livello
TRATTAMENTI PERSONALIZZATI
Caratteristiche di personalità
Temperamento individuale
Talenti e punti di forza specifici
Centro Millepiedi:Applicazione di un modello di
intervento psicoeducativo per l autismo
LA STORIA
Nel Marzo 2008 l ANGSA VENEZIA, in collaborazione con la NPI di San Donà di Piave, apre il Millepiedi CEBA
(Centro Educativo per Bambini Autistici)
C E B A
DA FEBBRAIO 2009: CENTRO MILLEPIEDI
ANGSA + NPIUtenti:
5 bambini non verbali (3h x 3 v/sett) per ciclo4 bambini verbali (2h x 2 v/sett) per cicloCicli di trattamento di almeno 6 mesi
Persone coinvolte: 6 operatori (psicologhe specializzate) il coordinatore (equipe quindicinale), Cristina MenazzaReferenti della UOC di NPI dott. Dino Maschietto e dott. Claudio VioANGSA (gestione)
A chi è rivolto?
Bambini
Insegnanti
Genitori
Programmi individualizzati
Lavoro in piccolo gruppo
Incontri mensili
Visite al Millepiedi
Incontri mensili
COMPITI A CASA
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METODOLOGIA1. Le basi teoriche: le teorie cognitive sull autismo2. Prevedibilità, strutturazione degli spazi, del tempo e dei
compiti in base al modello di intervento TEACCH (Schopler et al, 1998)
3. Utilizzo di supporti visivi e della CAA (Comunicazione Aumentativa Alternativa) come supporto al linguaggio recettivo ed espressivo
4. Attività di potenziamento delle abilità di sviluppo emergenti, sulla base della valutazione iniziale, del profilo individuale emerso al PEP 3 e alle griglie di osservazione
5. Attività di stimolazione dell intersoggettività (Xaiz e Micheli, 2001) e delle abilità sociali complesse
6. Tecniche cognitivo-comportamentali
Sono bambini fatti da tanti anelli ma purtroppo manca l anello di giunzione, come una collana
che non si può chiudere.
(Franca, mamma di Davide)
Di guide nel caos sensoriale che mi aiutino a fare i collegamenti tra i dati percettivi confusi, supporti visivi che diano significato all esperienzaDi avere una guida esterna che mi renda esplicito COSA succede, DOVE devo andare, COSA devo fareL adulto usa il linguaggio che non comprendo e non so usare bene: datemi invece immagini, figure, oggetti in sequenza perché
HO UNA DEBOLE SPINTA ALLA COERENZA CENTRALE:
HO BISOGNO
se vedo, capisco
LA STRUTTURAZIONE VISIVA del programmaTEACCH: I principi dell insegnamento strutturato
Organizzazione dell ambiente fisico
identificabile visivamente, circoscritto, essenziale per capire DOVEsi svolge l attività
Strutturazione del tempo
per rispondere ai bisogni di prevedibilità e ripetizione; l attività vieneinserita in programmi che, tramite supporti visivi, aiutano il bambinoa capire QUANDO si svolgerà e IN COSA consiste l attività
Organizzazione del compito
Il sistema di lavoro aiuta ad abituarsi all apprendimento dei compitie ad andare da alto-basso e sinistra-destra (sequenza e chiariindizi per inizio-fine)
PROGRAMMI VISIVI
Orientamento orizzontale per chi ha avviato la letto-scrittura
Orientamento verticale per gli altri
FORMATO DI CAA (in base ai risultati al COMFOR)
G: oggetti da incastrare V: foto da appaiare
L: PCS come Indicatori simbolici
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CAMBIO SCARPE
STANZA GIOCHISTANZA LAVORO
CALENDARIO CON OGGETTI AD INCASTRO
NELLA STANZA ACCOGLIENZA
IN STANZA GIOCHI
STRUTTURAZIONE DEL COMPITO
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Rinforzi: tangibili, commestibili, sociali, verbali,
simbolici, automonitoraggio e Token Economy
GRUPPO PICCOLI (5): PROGRAMMI INDIVIDUALI
Obiettivi specifici, individuati sulla base delle abilità raggiunte (generalizzazione e flessibilità) ed emergenti (consolidamento) alla scala PEP-3Esempio: area reciprocità sociale
ATTIVITA TARGETContatto oculare Il bambino usa il contatto oculare durante le richieste
fondamentali e quando viene chiamato per nome.
Contatto sociale Durante un gioco risponde alle richieste di contatto sociale (bacio, batti 5, saluto), sia con l educatore di riferimento, sia con gli altri educatori, sia con i bambini.
IL LIBRETTO COMUNICATIVOIO
VOGLIOUN CD
MUSICALE
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UNA POSTAZIONE DI LAVORO
SILENZIO
SEDUTA
SCAPPA PIPI : BAGNO
MANI FERME
PROGRAMMI ALTAMENTE INDIVIDUALIZZATI:
Per ogni bambino vengono pensate e create attività per potenziare le abilità sulla base delle caratteristiche di
funzionamento cognitivo individuale
ES: Grande piccolo discriminazione, categorizzazione, comprensione e uso dell etichetta verbale
SUPPORTI VISIVI PER COMPORRE FRASI
SAMUELE GIOCASULLO
SCIVOLO
DANIELEMETTE
VIAGLI ANIMALI
TRATTAMENTO DI GIOCO PER STIMOLARE L INTERSOGGETTIVITA
(Xaiz e Micheli 2001)
PRIMARIA
Orientamento
Attivazione
Attenzione
Interesse per il viso umano
Alternanza dei turni
Integrazione di diverse modalità sensoriali
SECONDARIA
Attenzione congiunta
Imitazione
Emozione congiunta
Intenzione congiunta
AUTONOMIA PERSONALE
Apprendere abilità di autonomia personale prima in un contesto strutturato e protetto
Preparare la generalizzazione: uso dell abilità nel contesto protetto
Infine uso dell abilità nel contesto di vita quotidiana
PROGRAMMI GRUPPO GRANDI (4)
Gioco libero: nel momento di accoglienza. I bambini sono liberi di scegliere i giochi o le attività, sia di gruppo che individuali. Inoltre, a fine giornata, è l occasione per usufruire dell eventuale premio ottenuto con la token economy di gruppo. Gioco insieme strutturato. Finalità: promuovere il rispetto delle regole, imparare a tollerare la sconfitta, rispettare i turni, stare insieme e incentivare lo sviluppo delle abilità sociali. Interventi individuali
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Che mi facciate vedere quali sono i comportamenti sociali adeguati, perché non mi vengono spontaneamenteDevo imparare, passo dopo passo, così come si impara a lavarsi le mani, anche come stare in mezzo alle persone: non so prevedere il loro comportamento, mi spaventanoFatemi vedere la sequenza delle azioni, meglio attraverso foto o immagini, poi allenatemi e fatemi provare in situazioni protette
NON SO LEGGERE LE MENTI ALTRUI: HO BISOGNO
TASK-ANALISI DELLE ABILITA SOCIALI
Ogni abilità viene analizzata nelle varie componenti che la costituiscono, ossia nei diversi comportamenti che i bambini dovranno apprendere.Poi gli elementi principali vengono scritti alla lavagna o disegnati su cartelli per avere il supporto visivo fisso Tra gli argomenti trattati:
presentarsiavviare una conversazionechiedere un favorechiedere scusarilassarsicontrollare la rabbiaaffrontare la collera degli altri
Fare domande
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TEATRO DELLE ABILITA SOCIALI
Per insegnare abilità socio relazionali di base è stato avviato poi un percorso strutturato di gruppo con le seguenti procedure:
modeling (osservazione di un modello che emette un comportamento)il role playing (la simulazione di un ruolo da parte del bambino)il feedback (l informazione retroattiva) sul comportamento emesso la generalizzazione degli apprendimenti in altri contesti
COMPORTAMENTI ADEGUATI E NON
BENE
- Allontanarsi dalla situazione
- Dire non mi è piaciuto quello che hai detto, mi sento arrabbiato
- .
MALE
- Picchiare
- Spingere, far male
- Dire parolacce, offendere
- .
Controllare la rabbia
LAVORO INDIVIDUALE SU ABILITA SPECIFICHE
Riconoscimento delle sensazioni corporee, delle emozioni proprie ed altruiPercorso Teoria della mente e Autismo (Baron-Cohen e Hadwin, ed Erickson) Percorso Intervento cognitivo nei disturbi autistici e di Asperger di (De Meo, Vio, Maschietto ed Erickson)Apprendimento della letto-scrittura, sfruttando gli interessi del bambino, attraverso software specifici:
Super Quaderno (Anastasis)Trattamento Sublessicale (Erickson)
COSTO DELLA
RISPOSTA
PARLARE PIANO, A VOCE BASSA
CONTROLLARE LA PROPRIA RABBIA
CORREGGERE ALCUNE PAROLE SENTITE URLANDO
Insegnare comportamenti positivi alternativi
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Prescrizione del sintomo : stabiliamo il momento dello show per le battute e le pagliacciate
A Francesco viene data la possibilità di usare dei buoni spezza-attività per interrompere il lavoro nei momenti di stanchezza, un numero limitato di buoni da utilizzare
nella sessione di lavoro, previa approvazione dell educatrice.
La strutturazione delle stereotipieo dei comportamenti a funzione autoregolatoria ATTIVITA SFOGARABBIA
Angolo della rabbia, con cuscini e materassi da picchiare
Quaderno della rabbia, su cui scarabocchiare e colorare con intensità
5 minuti di pianto nello sfogatoio
PIANTO E URLA: SOLUZIONI
LAVORO CON GLI INSEGNANTIPresentazione iniziale carta di identità
Incontri istituzionali con equipe NPI
Incontri mensili al millepiedi o a scuola
ATTENZIONE!!
Diritto all educazione speciale
Diritto all integrazione
La carta d identità di Davide
Care insegnanti, mi chiamo Davide, sono un bambino simpatico e speciale. Sono
molto autonomo, so fare tante cose. Quando ho bisogno chiedo aiuto. Aiutami, ma non sostituirti a me. Mi piace molto giocare, sono molto vivace, ma certe volte mi fisso con dei giochi, non sopporto che mi vengano portati via, questo mi manda in crisi e ho bisogno di te perché da solo non riesco a calmarmi. Allenami a tollerare di cedere i miei giochi per brevi periodi, stammi accanto quando mi vedi agitato, guardami negli occhi dolcemente e aiutami a tranquilizzarmi. Cerco il contatto con i bimbi..certo a modo mio! Sai, per me socializzare è più difficile che per gli altri bimbi, e anche qui ho molto bisogno di te, altrimenti demordo e mi chiudo nei miei giochi solitari. Guidami ad un contatto adeguato.
Ho cominciato a parlare da poco, faccio ancora fatica. Se vuoi che capisca quello che mi dici fammelo vedere con i gesti e le immagini. Solo così capirò. Quando mi vuoi insegnare delle cose, ma io mi oppongo, mi puoi proporre un rinforzo.
Sono molto sensibile alle immagini e sto imparando ad usare un quaderno comunicativo. Aiutami a nominare, richiedere, rispondere semplici domande. Aspetta che io comunichi con te prima di darmi una cosa! Allenami a questa abilità .
Sono sicuro che insieme faremo grandi cose.
Davide
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LAVORO CON I GENITORI
Incontro iniziale per concordare gli obbiettivi educativi
Quaderno delle comunicazioni quotidiano (salute, lavoro a tavolino, comportamenti problema, relazioni )
Compiti per casa settimanali, per consolidare abilità apprese al centro
Incontro mensile con l educatore
Modeling: genitore al Centro con il bambino
PARENT TRAINING PER FAMILIARI DI BAMBINI AUTISTICI
(Menazza, Bacci, Vio, 2010)
Percorso strutturato di 9 incontri con argomenti specifici
Supporti cartacei: schede di lavoro e dispensa
Modalità di colloquio strategico
Attenzione al singolo e al gruppo
ANALISI FUNZIONALE DEL COMPORTAMENTO
Antecedente Comportamento Conseguente
Il bambino nonsta facendonulla, siannoia.
Inizia la stereotipiadel correre avantie indietro
Lo prendo e gli do deigiochi. Lui si calma.
Lo prendo e gli faccioil bagnetto. Sicalma.
Facciamo un giocoinsieme. Si calma.
Funzione autoregolatoriaAssenza di attivazione
Antecedente Comportamento Conseguente
Il bambino ètranquillo,non stafacendoniente
Inizia la stereotipiadel toccare i murisu e giù
Lo blocco. Lui si arrabbia, urla.
Non lo blocco ma gli chiedo di farlo solo un po , concordiamo i tempi e i modi. Rispetta il patto e smette quando scade il tempo. Non si arrabbia.
Strutturazione della stereotipia
Antecedente Comportamento Conseguente
Gli stochiedendodi fare icompiti,
lui non li safare oppureè stufo.
Si graffia leguance
Gli chiedo vuoi chesmettiamo? . Lui continuaa graffiarsi.
Mi arrabbio sino alle lacrime,me ne vado in camera.
Lui smette di graffiarsi manon finisce i compiti.
Concordiamo prima di iniziare che ogni volta che è stanco vuole smettere tira fuori cartellino BASTA . Lo usa e non si graffia più.
Comunicazione alternativa
I PENSIERI DISFUNZIONALI
Ho l energia per andare avanti se mio figliomi dà risposte positive inaspettate
altrimenti è come se fosse tutto buio. È un effetto macchia d olio:
se da lui sono riuscita ad ottenere una risposta positiva ho energia ed entusiasmo
per affrontare anche gli altri aspetti della mia vita,altrimenti non mi va di affrontare niente.
(Marina, mamma di Luca)
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Obiettivi dell incontro
Rilevare i pensieri disfunzionali del genitore;
Aiutare i genitori a riconoscere alcuni stili di pensieri dannosi per la loro capacità di trovare soluzioni;
Introdurre i concetti fondamentali della terapia razionale emotiva
7GRUPPI DI MUTUO-AUTO
AIUTODa ottobre 2010 incontri mensili
Partecipanti: gruppo grandi e gruppo piccoli esperti e nuovi
Obbiettivi: condividere le esperienze e trovare soluzioni insieme: far rete
Clima emotivamente caldo
LA RICERCA
CAMPIONE DELLA RICERCA:
12 bambini con diagnosi di autismo, distinti in:
B.ni basso funzionanti: 6 b.ni, 3 maschi e 3 femmine, di età compresa tra 5 anni e 4 mesi, e 9 anni e 10 mesi;
B.ni alto funzionanti: 6 b.ni, tutti maschi, di età compresa tra 8 anni e 9 mesi, e 14 anni.
(fanno parte del campione i soggetti aventi uguale numero di valutazioni a 6 mesi o a 12 mesi)
IPOTESI DELLA RICERCA
Studio finalizzato ad indagare gli esiti di un trattamenti comportamentale intensivo per b.ni autistici a basso e ad
alto funzionamento.
Fasi della ricerca:1.Valutazione del b.no pre-trattamento
2.Trattamento comportamentale intensivo della durata di 12 mesi
3.Valutazione a 6 mesi (solo per i bambini BF)4.Valutazione dopo un anno di trattamento.
Grazie ai protagonisti: I bambini che hanno frequentato o frequentano il Millepiedi: Davide F, Samuele B, Riccardo, Anna, Francesco B, Leonardo, Vittoria, Davide N, Gioele, Soelma, Francesco S, Luca, Mattia, Giulio, Gabriele, Matteo, Daniel, Lorenzo, Samuele S, Rocco
Le educatrici speciali: Chiara Visintin, Silvia Gusso, Vania Vendrame, Francesca Marinello, Elisa Vendrame, Alessandra Genovese, Francesca Guaran
I genitori speciali
Gli insegnanti speciali
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