bab iii laporan studi kasusrepository.poltekkes-tjk.ac.id/705/6/bab iii.pdf · riwayat kesehatan a....
Post on 29-Oct-2020
4 Views
Preview:
TRANSCRIPT
26
BAB III
LAPORAN STUDI KASUS
A. Pengkajian Keperawatan
Tanggal pengkajian : 13 Mei 2019
1. Data Dasar
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Usia : 42 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)
Suku : Ogan
Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
Alamat Rumah :Desa Way Melan 004/002
Kotabumi Selatan
Sumber Biaya : BPJS
Tanggal Masuk RS : 11 Mei 2019
Diagnosa Medis :Gastropati, DM, Anemia, CHF, HT
b. Sumber Informasi (Penanggung Jawab)
Nama : Tn. M
Umur :45 Tahun
27
Hubungan Dengan Klien :Suami
Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)
Pekerjaan : Tani
Alamat :Desa Way Melan 004/002
Kotabumi Selatan.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Masuk RS
Pada tanggal 11 Mei 2019 klien datang diantar oleh keluarganya
dengan keluhan mual dan muntah disertai darah berwarna
kehitaman, badan lemas, tidak nafsu makan, buang air besar
(BAB) hitam dengan frekwensi 12-13x/hari, sakit uluhati, nafas
terasa sesak, tekanan darah: 160/100 mmHg, frekwensi nadi:
98x/mnt, frekwensi napas: 22x/mnt, SpO2: 98%, suhu: 36,2C̊,
GCS: E4M6V5. Pasien mulai mengalami hal tersebut sejak
tanggal 9 Mei 2019
b. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama
Saat dilakukan pengkajian pasien merasa mual, mengalami
muntah disertai darah berwarna kehitaman, buang air besar
berwarna hitam dengan frekwensi 12-13x/hari, merasa lemas.
2. Keluhan Penyerta
Pasien mengatakan merasa lemas dan lesu dan tedapat nyeri
pada perut, nyeri bertambah saat pasien bergerak (berpindah
posisi) dan menjadi ringan saat pasien mengatur pola nafas
28
sambil beristirahat dan memberikan minyak kayu putih pada
perutnya, nyeri yang dirasakan seperti ada luka dan tertusuk-
tusuk, nyeri yang dirasakan menyebar dari perut sampai ke
dada, dengan skala nyeri 7, tidak nafsu makan, merasa sesak,
dan dada terasa berdebar-debar.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien pernah dirawat di RS Ryacudu selama 1 bulan (Februari
2019) dan menjalani operasi pada kaki kanan bagian maleolus
medialis, pasien didiagnosa dengan diabetes oleh dokter,
pasien juga diberikan suntik insulin selama dirumah, suaminya
yang biasa menyuntikkan insulin sebanyak 6 unit, penggunaan
insulin dilakukan selama1 bulan, pasiien juga mulai memiliki
darah tinggi sejak mengalami diabetes. Pasien juga pernah
menjalani perawatan selama 1 bulan (April 2019) di RS CMC
dengan keluhan yang sama dengan penyakit saat ini yaitu mual
muntah, pasien juga di diagnosa ada kelainan jantung (CHF).
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa kakeknya juga mengalami penyakit
diabetes, tetapi keluarganya yang lain seperti bapak, ibu, kakak
dan adiknya tidak ada yang memiliki diabetes, dan hanya
pasien sendiri yang memiliki diabetes. Genogram mengenai
riwayat penyakit diabetes keluarga Ny. M di tampilkan pada
tabel 3.1
29
Tabel 3.1
Genogram riwayat penyakit diabetes keluarga Ny. M
Keterangan: : laki-laki
: perempuan
/ : meninggal
: yang menderita penyakit sama
:pasien
:tinggal serumah
3. Riwayat Psikososial Spiritual
1. Sumber stress
Pasien memikirkan tidak ada yang memantau dan mengurus
anak-anaknya dirumah. Anak pasien kelas 2 SMP dan 2 SMA.
2. Support System
Pasien didampingi oleh suami selama masa pengobatan
3. Lingkungan :
30
Pasien mengatakan bahwa lingkungan rumahnya cukup bersih
dan pasien juga tidak pernah membeli makanan sembarangan
tempat yang memicu mual, muntah dan buang air besar yang
berlebihan.
4. Pola Kebiasaan Sehari-hari (sebelum dan saat sakit)
1) Pola nutrisi dan cairan (sebelum dan saat sakit):
Pola nutrisi:
Sebelum sakit pasien biasanya makan sebanyak 3x/hari,
pasien terbiasa mengkonsumsi bubur nasi sebanyak 3
sendok setiap kali makan, pasien mengaku sudah kenyang
dengan sendok bubur nasi, pasien sudah mengurangi
konsumsi makanan yang mengandung tinggi gula sejak di
diagnosa diabetes oleh dokter, pasien mengaku jika ingin
minum teh menggunakan gula tropicanaslim dan hanya
sesekali saja (seminggu sekali), dalam tiga bulan terakhir
pasien merasa tidak ada perubahan berat badan. Setelah
sakit pasien sulit untuk makan, karena selalu merasa mual
dan terasa sakit pada lambungnya jika menerima makanan,
pasien baru makan satu sendok bubur dipagi hari dan satu
sendok di siang hari. Pasien juga mengkonsumsi roti
tawar, hari ini sudah menghabiskan setengah potong roti
tawar.
31
Pola cairan:
Sebelum sakit pasien bisa menghabiskan air putih 5-6 gelas
aqua sehari, setelah sakit pasien hanya mampu menghabiskan
air putih 1-2 gelas aqua sehari, pasien terpasang infus, pasien
mendapatkan asupan cairan infus ringer laktat 500cc/6jam/
30 tpm, pasien mendapatkan obat melalui iv ranitidine 3x1
ampul, ondan 3x1 ampul, as. Tranex 3x1 ampul.
Input cairan:
Air (makan+ minum) :480ml
Infus :2.000ml
Ranitidine 3x1 ampul :6ml
Ondan 3x1 ampul :6ml
As. Tranex 3x1 ampul :12ml
Sucralfat 3x10cc :30cc
Air metabolisme :5cc x 65Kg= 325ml
Volume total :2.859ml/hari
2) Pola Eliminasi (sebelum dan saat sakit):
Buang air kecil:
Sebelum sakit pasien buang air kecil sebanyak 6-7 kali
sehari, selama di RS pasien terpasang kateter, jumlah urin
perhari ± 1200ml, warna urin tampak kuning pekat dengan
bau khas.
32
Buang air besar:
Sebelum sakit pasien biasa buang air besar 1-2 kali sehari,
setelah sakit pasien buang air besar ≥ 12-13 kali sehari
dengan konsistensi lunak berwarna hitam, berbau lebih bau
dari biasanya (12x100cc=.1200cc)
IWL (insensible water lose) pasien mengalami mual dan
muntah, menurut keluarga pasien dalam sehari 1x24 jam
muntah pasien mencapai 1/8 ember kecil, muntah dibuang
pada malam hari saat suami pasien akan tidur dan pagi hari
saat suami pasien mengelap pasien. Tampak ember terisi
muntah pasien berwarna kekuningannya disetai darah
kehitaman, ukuran ember yaitu:
D : 25cm (R:12,5cm)
d :16cm (r: 8cm)
t :17cm
Volume ember :5.703,5ml
Muntah pasien 1/8 volume ember = 712.92 ml/hari
Volume output: 1200 ml + 1200 ml + 712.92 ml = 3113 ml
3) Pola Personal Hygiene (sebelum daan saat sakit)
Sebelum sakit pasien mandi 2x sehari, setelah sakit pasien
hanya dilap oleh suaminya 2x sehari. Sebelum sakit pasien
sikat gigi 2x sehari pada saat mandi pagi dan mandi sore,
selama sakit pasien baru 1x sikat gigi didampingi suami di
kamar mandi. Sebelum sakit pasien cuci rambut 3x/minggu,
33
selama di rumah sakit pasien belum pernah mencuci
rambutnya.
4) Pola Istirahat dan Tidur (sebelum dan saat sakit)
Sebelum sakit pasien tidur 7-8 jam perhari dengan waktu
tidur malam 7 jam, dan tidur siang 1 jam, sebelum sakit
pasien tidak mamiliki kesulitan dalam tidur dan tidak
memiliki kebiasaan untuk mengkonsumsi obat tidur. Setelah
sakit pasien kesulitan untuk tidur, pasien terganggu dengan
rasa nyeri dan mual yang dialaminya, saat pengkajian pasien
mengatakan belum tidur sama sekali, pasien hanya berbaring
dan memejamkan mata tetapi tidak bisa tidur terlelap.
5) Pola Aktivitas dan Latihan (sebelum dan saat sakit)
Pekerjaan pasien sebagai petani, sebelum sakit pasien
biasanya berangkat ke ladang pukul 07.00 dan pulang pukul
12.00 lalu berangkat lagi pukul 13.00 dan pulang jam 15.30,
pasien tidak pernah berolahraga karena menurutnya saat
bekerja di ladang sudah sama dengan berolahraga, skala
aktivitas pasien sebelum sakit 0. Setelah sakit pasien tidak
dapat bekerja, pasien hanya terbaring di tempat tidur skala
aktivitas pasien 2 (memerlukan pengawasan dan bantuan
orang lain).
6) Pola Persepsi Dan Manajemen Kesehatan
Menurut pasien penyakitnya merupakan kambuhan dari
riwayat masuk rumah sakit sebelumnya dan ini juga
34
dikarenakan salah mengkonsumsi makanan pasien tidak tahu
mengenai tanda gejala, faktor risiko maupun pengobatan
secara tepat. Jika pasien sudah dalam kondisi drop maka
pasien dan keluarga terbiasa berobat ke fasilitas kesehatan.
Pasien pernah mendapatkan suntik insulin selama 1 bulan
(Ferbruari-Maret) secara mandiri dirumah.
7) Pola seksual reproduksi
Tidak dilakukan pengkajian pola seksual reproduksi karena
pasien mengalami keluhan ini sejak 9 Mei dan pada 11 Mei
pasien sudah dibawa ke rumah sakit sehingga ini merupakan
kondisi yang baru saja dialami dan bukan kondisi menetap
dalam waktu lama bagi pasien.
5. Pengkajian Fisik
1) Pemeriksaan umum
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada Ny. M
diperoleh data tekanan darah 160/110 mmHg, denyut nadi
radialis 87 x/menit, kuat dan irama teratur, frekuensi
pernafasan 22 x/menit dengan irama cepat dan dangkal, suara
napas vesikuler, suhu tubuh 36,5C̊ lokasi pemeriksaan di
aksilla, CRT pasien < 2 detik, tinggi badan pasien 158 cm
dengan berat badan 65 kg.
35
2) Pemeriksaan fisik persistem
a) Sistem pengelihatan
Berdasarkan pengkajian didapatkan data konjungtiva
anemis, pasien mengatakan pandangannya tampak buram.
b) Sistem pendengaran
Berdasarkan pengkajian tidak ditemukan kelainan pada
sistem pendengaran.
c) Sistem wicara
Pasien tidak memilika gangguan bicara.
d) Sistem pernafasan
Pada sistem pernafasan pasien terdapat keluhan pasien
merasa sesak dan merasa nyeri pada perut yang menyebar
hinggga ke dada, dengan frekwensi napas 22 x/menit,
irama cepat dan dangkal.
e) Sistem kardiovaskuler
Pada sirkulasi perifer didapatkan data frekwensi nadi 87
x/menit, lemah teratur, pasien tampak pucat dan teraba
dingin, pengisian kapiler < 2 detik. Pada sirkulasi jantung
didapatkan keluhan pasien merasa berdebar-debar,
mengeluarkan keringat dingin, saat mengangkat benda
tangan pasien tampak gemetar, pasien merasa kesemutan
pada telapak tangan dan jari tangan, akral pasien teraba
dingin, pakaian yang digunakan lembab karena keringat.
36
Pasien mengatakan nyeri dada diakibatkan dari
penyebaran nyeri pada perutnya.
f) Sistem neurologi
Pada pengkajian neurologi didapatkan hasil pemeriksaan
GCS: E4M6V5, pasien mengatakan kesemutan pada jari
dan telapak tangannya tetapi masih mampu merasakan
permukaan benda dan suhu benda, tangan pasien tampak
gemetar saat mengangkat benda, sehingga kekuatan otot 4
(0-5), kekuatan otot:
4 4
4 4
g) Sistem pencernaan
Pada sistem pencernaan didapatkan data mulut pasien
tampak kotor, pasien mengaku baru gosok gigi 1x selama
di rumah sakit, pasien mengalami kesulitan untuk
menelan, saat makan terasa mual dan sakit saat makanan
sampai dilambung, selalu ada dorongan muntah saat
makanan masuk ke lambung, muntah berupa air beserta
makanan yang dikonsumsi sebelumnya dengan warna
agak kekuningan disertai sedikit darah berwarna hitam.
Pasien juga mengeluh nyeri pada perut bagian ulu hati
(epigastrium) dan menyebar sampai ke dada sehingga
terasa sesak. Bising usus pasien 20x/menit. Terdapat nyeri
tekan dan nyeri lepas pada abdomen.
37
h) Sistem immunologi
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada
pemeriksaan pasien.
i) Sistem endokrin
Napas pasien berbau keton, tangan klien tampak gemetar
saat mengangkat benda.
j) Sistem urogenital
Pasien menggunakan kateter sejak tanggal 11 Mei 2019,
dengan keadaan urogenital bersih dan kateter dalam
kondisi bersih dan terawat, pasien mengatakan tetap
membersihkan kateter dan kemaluannya pada pagi hari.
k) Sistem integument
Rambut pasien tampak lepek, kuku pasien tampak bersih
dengan warna sedikit pucat, mukosa lembab, turgor kulit
elastis.
l) Sistem muskuloskeletal
Pasien merasa lemas dan lesu sehingga pasien serta masih
tampak gemetar saat mengangkat benda
6. Pemeriksaan Penujang
Selama Ny.M dirawat di RSU Handayani Kotabumi Lampung
Utara tahun 2019 dilakukan pemeriksaan laboratorium beberapa
kali yang tertulis dalam tabel 3.2
38
Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Ny. M di RSU Handayani Lampung Utara
tanggal 11-15 Mei tahun 2019
Tanggal Jenis Pemeriksaan
Hasil tes Nilai Normal
Satuan Keterangan
1 2 3 4 5 6 12 Mei 2019 Waktu hasil:
00:24:39
HEMATOLOGI Hemoglobin 9,70 12.00-
16.00 gr/dl Low
Leukosit 10.600 4000-10.000
/µl High
Hematokrit
32 37-47 % Low
Trombosit 344.000 150.000-400.000
Sel/µl
KIMIA DARAH S.G.O.T/ ALT
12 0-31 U/L
S.G.P.T/ AST
12 0-31 U/L
Ureum 37 17-43 mg/dl Kreatinin 1,20 0,60-
0,90 mg/dl High
Kolesterol 356 0-240 mg/dl High Gula Darah Sewaktu
280 70-144 mg/dl High
BAKTEROLOGI HbsAg Negative Negative -
12 Mei 2019 Waktu hasil: 08:47:55
HEMATOLOGI Hemoglobin 9,80 12,00-
16,00 gr/dl Low
Tanggal : 13 Mei 2019 waktu hasil:11:23:04
HEMATOLOGI Hemoglobin 10,90 12,00-
16,00 gr/dl Low
Leukosit 5.600 4.000-10.000
/µl
Hematokrit 31 37-47 % Low Trombosit 204.000 150.000-
400.000 Sel/µl
KIMIA DARAH S.G.O.T/ 26 0-31 U/L
39
ALT
S.G.O.T/ ALT
26 0-31 U/L
S.G.P.T/AST 16 0-31 U/L Gula Darah Sewaktu
205 70-144 mg/dl High
SEROLOGI HbsAg Negatif Negative -
14 Mei 2019 HEMATOLOGI Gula Darah Sewaktu
199 70-144 mg/dl High
15 Mei 2019 HEMATOLOGI Gula Darah Sewaktu
148 70-144 mg/dl -
7. Penatalaksanaan
Terapi pengobatan Ny. M selama dirawat di RSU Handayani
Kotabumi Lampung Utara tanggal 13-15 Mei tahun 2019 tertulis
dalam tabel 3.3
Tabel 3.3 Jadwal Pengobatan pada Ny. M di Ruang Rawat Inap Lantai 3 RSU Handayani
Kotabumi Lampung Utara pada Tanggal 13-15 Mei 2019
13 Mei 2019 14 Mei 2019 15 Mei 2019 1. Cairan infus a. IVFD RL 500 cc/6
jam/30 tpm 2. Terapi obat a. Ranitidine 2x1
ampul b. Ondan 3x1 ampul c. As. Tranex 3x1
ampul d. OMZ 2x1 tablet e. Sucralfat 3x1
sendok takar f. Curcuma 2x1 tablet
1. Cairan infus a. IVFD RL 500 cc/6
jam/30 tpm 2. Terapi obat a. Ranitidine 2x1
ampul b. Ondan 3x1 ampul c. As. Tranex 3x1
ampul d. OMZ 2x1 tablet e. Sucralfat 3x1
sendok takar f. Curcuma 2x1
1. Cairan infus a. IVFD RL 500 cc/6
jam/30 tpm 2. Terapi obat a. Ranitidine 2x1
ampul b. Ondan 3x1 ampul c. As. Tranex 3x1
ampul d. OMZ 2x1 tablet e. Sucralfat 3x1
sendok takar f. Curcuma 2x1 tablet
40
g. Metformin 2x1 tablet
h. Scopamin 2x1 tablet
tablet g. Metformin 2x1
tablet h. Scopamin 2x1
tablet
g. Metformin 2x1 tablet
h. Scopamin 2x1 tablet
i. Data Fokus
Data fokus hasil pengkajian pada Ny. M di Ruang Rawat Inap
Lantai 3 RSU Handayani Kotabumi Lampung Utara pada 13 Mei
2019 dituangkan dalam tabel 3.4
Tabel 3.4 Data fokus Ny. M di Ruang Rawat Inap Lantai 3 RSU Handayani Kotabumi
Lampung Utara pada Tanggal 13-15 Mei 2019
Data Subjektif Data Objektif
1 2 1. Pasien merasa mual dan muntah
disertai darah berwarna
kehitaman.
2. Pasien mengatakan merasa
badannya lemas dan lesu.
3. Tidak nafsu makan.
4. Nyeri uluhati.
5. Nafas terasa sesak.
6. Pasien mengatakan merasa nyeri
pada perutnya.
Nyeri bertambah saat pasien
bergerak (berpindah posisi) dan
menjadi ringan saat pasien
mengatur pola nafas sambil
beristirahat dan memberikan
minyak kayu putih pada
1. Tekanan darah: 160/100 mmhg.
2. Frekwensi nadi: 98x/mnt.
3. Nadi teraba lemah teratur.
4. Frekwensi napas: 22x/mnt.
5. Irama pernafasan cepat dan dangkal.
6. Spo2: 98%.
7. Suhu tubuh: 36,2C̊.
8. GCS: E4M6V5.
9. Pasien tampak pucat.
10. Pasien mengeluarkan keringat dingin.
11. Pasien teraba dingin.
12. Pakaian pasien lembab karena
keringat.
13. Pasien tampak mual.
14. Pasien tampak muntah.
15. Pasien tampak menahan nyeri
41
1 2
perutnya
7. Nyeri yang dirasakan seperti ada
luka dan tertusuk tusuk.
8. Nyeri yang dirasakan menyebar
dari perut sampai ke dada.
9. Skala nyeri 7.
10. Dada terasa berdebar-debar.
Pasien mengatakan baru makan
satu sendok bubur dipagi hari
dan satu sendok di siang hari.
Pasien juga mengkonsumsi roti
tawar dan menghabiskan
setengah potong roti tawar.
11. Lambungnya terasa sakit pada
jika menerima makanan.
12. Pasien mengatakan hanya
mampu menghabiskan air putih
1-2 gelas aqua sehari.
13. Pasien buang air besar ≥ 12 kali
sehari dengan konsistensi
lunakberwarna hitam, berbau
lebih bau dari biasanya.
14. Keluarga pasien dalam sehari
1x24 jam muntah pasien
mencapai 1/8 ember kecil.
15. Pasien mengatakan kesulitan
untuk tidur, pasien terganggu
dengan rasa nyeri dan mual yang
dialaminya.
16. Pasien mengatakan pandangan-
nya tampak buram.
16. Pasien memegangi area nyeri
(epigastrium).
17. Pasien tampak lemas.
18. Pasien terpasang infuse.
19. Pasien mendapatkan IVFD ringer
laktat 500cc/8jam/20.
20. Pasien terpasang kateter.
21. Jumlah urin perhari ± 1200ml, warna
urin tampak kuning pekat dengan bau
khas.
Tampak ember terisi muntah pasien
berupa air beserta makanan yang
dikonsumsi sebelumnya dengan
warna agak kekuningan disertai
sedikit darah berwarna hitam .
22. Skala aktivitas pasien 2 (memerlukan
pengawasan dan bantuan orang lain).
23. Konjungtiva tampak anemis.
24. Saat mengangkat benda tangan
pasien tampak gemetar.Akral pasien
teraba dingin.
25. Kekuatan otot 4 (0-5).
26. Napas pasien berbau keton.
27. Pasien menggunakan kateter.
28. Keadaan urogenital bersih dan kateter
dalam kondisi bersih dan terawat.
29. Kuku pasien tampak berwarna sedikit
pucat.
30. Turgor kulit elastic
31. Mukosa bibir lembab
42
1 2 17. Pasien merasa kesemutan pada
telapak tangan dan jari tangan
18. Bising usus pasien 20x/menit.
19. Terdapat nyeri tekan dan nyeri
lepas pada abdomen.
Pasien mengatakan tetap
membersihkan kemaluannya dan
kateter pada pagi hari.
Terapi obat:
1. Ranitidine 2x1 (2ml)
2. Ondan 3x1 (2ml)
3. As. Tranex 3x1 (4ml)
4. OMZ 2x1 (20 mg)
5. Sucralfat 3x1 (10cc)
6. Curcuma 2x1 (20mg)
7. Metformin 2x1 (500mg)
8. Scopamin 2x1 (10 mg)
Pemeriksaan Darah 12 Mei 2019 Waktu
hasil: 00:24:39
1. Hemoglobin 9.70 gr/dl
2. Leukosit 10600 /µl
3. Hematokrit 32 %
4. Trombosit 344000 Sel/µl Kolesterol
356 mg/dl
5. Gula Darah Sewaktu 280 mg/dl
Pemeriksaan Darah 12 Mei 2019 Waktu
hasil: 08:47:55
1. Hemoglobin 9.80 gr/dl
Pemeriksaan Darah 13 mei 2019 waktu
hasil:11:23:04
1. Hemoglobin 9.90 gr/dl
2. Hematokrit 31 %
Gula Darah Sewaktu 250 mg/dl
j. Analisa Data
Data yang telah dikaji dikelompokkan untuk menegakkan
diagnosa sesuai masalah yang ada. Pengelompokkan tertulis
dalam tabel 3.5
43
Tabel 3.5
Analisa Data Diagnosa Keperawatan Ny. M di Ruang Rawat Inap Lantai 3 RSU Handayani Kotabumi Lampung Utara pada Tanggal 13-15 Mei 2019
No Data Masalah Etiologi 1 2 3 4 1 DS:
1. Pasien merasa mual dan muntah disertai darah berwarna kehitaman
2. Pasien mengatakan merasa badannya lemas dan lesu
3. Pasien mengatakan hanya mampu menghabiskan air putih 1-2 gelas aqua sehari
4. Pasien buang air besar ≥ 12 kali sehari dengan konsistensi lunak berwarna hitam, berbau lebih bau dari biasanya.
5. Keluarga pasien dalam sehari 1x24 jam muntah pasien mencapai 1/8 ember kecil.
6. Pasien mengatakan pandangannya tampak buram.
7. Pasien merasa kesemutan pada telapak tangan dan jari tangan
DO: 1. Frekwensi nadi: 98x/mnt 2. Nadi teraba lemah teratur 3. Suhu tubuh: 36,2 ̊4. Pasien tampak pucat 5. Mukosa bibir lembab 6. Turgor kulit elastis 7. Pasien tampak muntah 8. Tampak ember terisi muntah pasien
berupa air beserta makanan yang dikonsumsi sebelumnya dengan warna agak kekuningan disertai sedikit darah berwarna hitam
9. Pasien tampak lemas 10. Pasien mendapatkan IVFD ringer laktat
500cc/6jam/30 8. Jumlah urin 1200ml, warna urin tampak
Risiko hipovolemia
Kehilangan cairan aktif (muntah, buang air besar >12 x/hari)
44
1 2 3 4 11. kuning pekat dengan bau khas
12. Saat mengangkat benda tangan pasien tampak gemetar
13. Pasien menggunakan kateter 14. Bising usus pasien 20x/menit. Pemeriksaan Darah 12 Mei 2019 Waktu hasil: 00:24:39
1. Hemoglobin 9,70 gr/dl 2. Hematokrit 32 % 3. Kreatinin 1,20mg/dl
Pemeriksaan Darah 12 Mei 2019 Waktu hasil: 08:47:55
1. Hemoglobin 9,80 gr/dl
2 DS: 1. Nyeri uluhati 2. Nafas terasa sesak 3. pasien mengatakan merasa nyeri pada
perutnya 4. nyeri bertambah saat pasien bergerak
(berpindah posisi) dan menjadi ringan saat pasien mengatur pola nafas sambil beristirahat dan memberikan minyak kayu putih pada perutnya,
5. nyeri yang dirasakan seperti ada luka dan tertusuk tusuk
6. nyeri yang dirasakan menyebar dari perut sampai ke dada
7. Skala nyeri 7 8. Dada terasa berdebar-debar. 9. Pasien mengatakan baru makan satu
sendok bubur dipagi hari dan satu sendok di siang hari. Pasien juga mengkonsumsi roti tawar dan menghabiskan setengah potong roti tawar.
10. Lambungnya terasa sakit pada jika menerima makanan
11. Terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas pada abdomen.
12. Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Nyeri akut Agens cidera biologis (inflamasi lambung)
45
1 2 3 4 DO:
1. Tekanan darah: 160/100 mmhg 2. Frekwensi nadi: 98x/mnt 3. Frekwensi napas: 22x/mnt Irama
pernafasan cepat dan dangkal 4. GCS: E4M6V5. 5. Pasien tampak pucat 6. Pasien mengeluarkan keringat dingin 7. Pasien teraba dingin 8. Pakaian pasien lembab karena keringat 9. Pasien tampak menahan nyeri 10. Pasien memegangi area nyeri
(epigastrium) 11. Pasien tampak lemas 12. skala aktivitas pasien 2 (memerlukan
pengawasan dan bantuan orang lain). 13. konjungtiva tampak anemis 14. saat mengangkat benda tangan pasien
tampak gemetar 15. akral pasien teraba dingin Pemeriksaan Darah 12 Mei 2019 Waktu hasil: 00:24:39 1. Leukosit 10.600 /µl 2. Hematokrit 32 % 3. Trombosit 344.000 Sel/µl
Pemeriksaan Darah 13 Mei 2019 waktu hasil:11:23:04
1. Hematokrit 31 %
DS: 1. Pasien merasa mual dan muntah disertai
darah berwarna kehitaman 2. Pasien mengatakan merasa badannya
lemas dan lesu 3. Tidak nafsu makan 4. Pasien mengatakan baru makan satu
sendok bubur dipagi hari dan satu sendok di siang hari. Pasien juga mengkonsumsi roti tawar dan menghabiskan setengah potong roti tawar.
Ketidak stabilan kadar glukosa dalam darah
Hiperglikemia
46
1 2 3 4 3. 5. Pasien mengatakan pandangannya tampak
buram. 6. Pasien merasa kesemutan pada telapak
tangan dan jari tangan DO: 1. Pasien tampak mual 2. Pasien tampak muntah 3. Saat mengangkat benda tangan pasien
tampak gemetar 4. Napas pasien berbau keton. Pemeriksaan Darah 12 Mei 2019 Waktu hasil: 00:24:39 1. Gula Darah Sewaktu 280 mg/dl Pemeriksaan Darah 13 Mei 2019 waktu hasil:11:23:04 Gula Darah Sewaktu 250 mg/dl
4. DS: 1. Pasien mengatakan kesulitan untuk tidur,
pasien terganggu dengan rasa nyeri dan mual yang dialaminya,
2. Pasien merasa mual dan muntah 3. Nyeri uluhati 4. Nafas terasa sesak 5. Pasien mengatakan merasa nyeri pada
perutnya 6. Skala nyeri 7 7. Dada terasa berdebar-debar. 8. Pasien buang air besar ≥ 12 kali sehari
dengan konsistensi lunak berwarna hitam, berbau lebih bau dari biasanya.
DO: 1. Tekanan darah: 160/100 mmhg. 2. Frekwensi nadi: 98x/mnt. 3. Frekwensi napas: 22x/mnt. 4. Irama pernafasan cepat dan dangkal. 5. Pasien tampak pucat. 6. Pasien mengeluarkan keringat dingin. 7. Pasien teraba dingin. 8. Pasien tampak mual. 9. Pasien tampak muntah.
Gangguan pola tidur
Nyeri
47
1 2 3 4 10. Pasien tampak menahan nyeri.
11. Pasien memegangi area nyeri (epigastrium).
12. Konjungtiva tampak anemis. Pemeriksaan Darah 12 Mei 2019 Waktu hasil: 00:24:39 1. Hemoglobin 9.70 gr/dl 2. Hematokrit 32 % Pemeriksaan Darah 12 Mei 2019 Waktu hasil: 08:47:55 1. Hemoglobin 9.80 gr/dl Pemeriksaan Darah 13 Mei 2019 waktu hasil:11:23:04 1. Hemoglobin 9.90 gr/dl Hematokrit 31 %
5. DS: 1. Pasien mengatakan merasa badannya
lemas dan lesu 2. Nyeri uluhati 3. Nafas terasa sesak 4. Nyeri bertambah saat pasien bergerak
(berpindah posisi) Nyeri yang dirasakan seperti ada luka dan tertusuk tusuk
5. Skala nyeri 7 6. Dada terasa berdebar-debar. 7. Pasien mengatakan pandangannya tampak
buram. DO: 1. Pasien tampak menahan nyeri. 2. Pasien memegangi area nyeri
(epigastrium). 3. Pasien tampak lemas. 4. Skala aktivitas pasien 2 (memerlukan
pengawasan dan bantuan orang lain). 5. Saat mengangkat benda tangan pasien
tampak gemetar. 8. Kekuatan otot 4 (0-5).
Gangguan mobilitas fisik
Nyeri
48
k. Daftar diagnosa keperawatan berdasarkan urutan prioritas utama
Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan berdasarkan data dan hasil
pengkajian terhadap Ny. M adalah sebagai berikut:
1) Risiko hipovolemia ditandai dengan Kehilangan cairan aktif (muntah
dan buang air besar >12 x/hari)
2) Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi lambung ditandai dengan
tampak menahan nyeri, skala nyeri 7
3) Ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah berhubungan dengan
hiperglikemia ditandai dengan gula darah sewaktu 280 mg/dL
4) Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri ditandai dengan
mengeluh sulit tidur
5) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan
nyeri saat bergerak
l. Rencana keperawatan
Rencana keperawatan pada asuhan keperawatan Ny. M di Ruang Rawat
Inap Lantai 3 RSU Handayani Kotabumi Lampung Utara pada tanggal 13-
15 Mei 2019 tertulis dalam tabel 3.6
Tabel 3.6 Rencana Asuhan Keperawatan Ny. M di Ruang Rawat Inap Lantai 3 RSU
Handayani Kotabumi Lampung Utara pada Tanggal 13-15 Mei 2019
No Dx
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Rencana Keperawatan
1 2 3 4 1 Risiko hipovolemia
ditandai dengan Kehilangan cairan aktif (muntah dan buang air besar >12 x/hari)
Setelah dilakukan tindakan dalam 3 x 24 jam diharapkan risiko hipovolemi teratasi dengan kriteria hasil: Hidrasi (0602) 1. Intake cairan
terpenuhi
Monitor Cairan (4130) 1. Tentukan jumlah dan
jenis intake/asupan cairan serta kebiasaan eliminasi
2. Tentukan faktor-faktor risiko yang memungkinkan
49
1 2 3 4 2. Output urin dalam
jumlah normal sesuai dengan jumlah intake
3. Penurunan tekanan darah
Keseimbangan Cairan (0601) 1. Tekanan darah
dalam rentang normal
2. Denyut nadi radial dalam rentang normal
3. ketidak seimbangan cairan
4. Kaji adanya gejala perubahan cairan
5. Periksa CRT 6. Periksa turgor kulit
Monitor asupan dan Pengeluaran
7. Monitor nilai kadar serum dan elektrolit urin
8. Monitor tekanan darah, frekwensi pernafasan dan denyut nadi
9. Catat intake dan output pasien
10. Monitor membran mukosa dan turgor kulit, rasa haus
11. Berika cairan dengan tepat
12. Pastikan IV berjalan baik
Manajemen Hipovolemi (4180) 1. Monitor adanya tanda
dehidrasi 2. Monitor adanya
sumber kehilangan cairan
3. Dukung asupan cairan oral
4. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat intake output
50
1 2 3 4 2 Nyeri akut b.d
inflamasi lambung d.d tampak menahan nyeri, skala nyeri 7
Setelah dilakukan tindakan dalam 3 x 24 jam diharapkan nyeri akut teratasi dengan kriteria hasil: Kontrol Nyeri (1605) 1) Penggunaan
analgesik yang direkmendasikan meredakan nyeri
2) Melaporkan perubahan nyeri yang membaik pada professional kesehatan
Tingkat Nyeri (2102) 1) Ekspresi nyeri
pada wajah berkurang
2) Pasien dapat dapat beristirahat dengan nyaman
3) Nafsu makan pasien membaik
4) Mual yang dirasakan berkurang
5) Pasien dapat makan dengan nyeri minimal
6) Frekwensi nafas dalam rentang normal
7) Denyut nadi radial dalam rentang normal
8) Tekanan darah dalam rentang normal
Manajemen Nyeri (1400) 1) Lakukan pengkajian
nyeri komrehensif yang meliputi loksi, karakteristik, onset/durasi, frekwensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
2) Pastikan perawatan analgesik dilakukan
3) dengan pemantauan ketat
4) Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri
5) Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri
6) Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien (mis. Tidur dan nafsu makan)
7) Gali bersama pasien faktor yang dapat memperberat dan meringankan nyeri
8) Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidak nyamanan
51
1 2 3 4 9) Pilih dan
imlementasikan tindakan yang beragam (farmakologi dan non farmakologi) untuk memfasilitasi penurunan nyeri sesuai dengan kebutuhan
10) Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan resepan analgesik
11) Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri
Pemberian Analgesik (2210) 1) Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan keparahan nyeri sebelum mengobati pasien Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, frekwensi obat analgesik yang diresepkan
2) Cek adanya riwayat alergi obat
3) Pilih analgesik atau kombinasi analgesik yang sesuai ketika lebih dari satu diberikan Tentukan analgesik sebelumnya, rute pemberian, dan dosis
52
1 2 3 4 4) untuk mencapai, hasil
pengurangan nyeri yang optimal
5) Pilih rute intravena daripada rute intramuskular untuk injeksi pengobatan nyeri yang sering, jika memungkinkan
6) Berikan analgesik sesuai waktu paruhnya, terutama pada nyeri berat
7) Dokumentasikan respon terhadap analgesik dan adanya efek samping.
8) Kolaborasi dengan dokter apakah obat, dosis, rute pemberian, atau perubahan interval dibutuhkan
3 Ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah b.d hiperglikemia d.d gula darah sewaktu 280 mg/dL
Setelah dilakukan tindakan dalam 3 x 24 jam diharapkan ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah teratasi dengan kriteria hasil: Keparahan Hiperglikemi (2111) 1) Pandanganpasien
tidak lagi kabur 2) Kadar glukosa
darah dalam rentang normal
Manajemen Hiperglikemi (2120) 1. Monitor kadar
glukosa darah sesuai indikasi
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi (poli uri, sakit kepala, pandangan kabur, malaise)
3. Berikan insulin sesuai resep
Manajemen nutrisi (1450) 1. Tentukan apa yang
menjadi preferensi makanan bagi pasien
53
1 2 3 4 2. Tentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan
untuk memenuhi
persyaratan gizi
3. Atur diet yang
diperlukan
4. anjurkan pasien
mengenai modifikasi
diet yang diperlukan
5. monitor kalori dan
asupan makanan
m. Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan pada asuhan keperawatan Ny. M di Ruang Rawat
Inap Lantai 3 RSU Handayani Kotabumi Lampung Utara pada Tanggal
13-15 Mei 2019 tertulis dalam tabel 3.7
Tabel 3.7 Catatan Perkembangan Asuhan Keperawatan Ny. M di Ruang Rawat Inap Lantai
3 RSU Handayani Kotabumi Lampung Utara pada Tanggal 13-15 Mei 2019 Tanggal No
. Dx
Implementasi Evaluasi Paraf
1 2 3 4 5 13 Mei 2019
1 Pukul : 14.00 WIB 1. Menanyakan
keluhan yang dirasakan pasien
S: Pukul : 14.05 WIB
1. Pasien merasa mual, lemas dan lesu
Firda sari
54
1 2 3 4 5 2. Memberikan obat
OMZ 1 tablet, curcuma 1 tablet, menginjeksikan ondan 1 ampul melalui selang infus
3. Menanyakan jumlah minuman dan makanan yang dikonsumsi pasien
Pukul : 14.10 WIB 4. Mengkaji
frekwensi dan karakteristik dari muntahan dan buang air besar yang terjadi
5. menginstruksikan pasien dan keluarga untuk mencatat makanan dan minuman yang dikonsumsi pasien dan mencatat
2. Pasien mengatakan minum aqua gelas 240ml 1-2 gelas perhari
3. Pasien mengatakan hanya makan satu sendok bubur di pagi hari dan satu sendok bubuk di siang hari dan pasien sudah menghabiskan roti tawar setengah lembar
O:
Pukul : 14.05 WIB 4. Wajah pasien tampak
pucat, badan tampak lemas, pasien terbaring di tempat tidur, pasien tampak mual dan muntah
5. Kotak makanan yang diberikan oleh rumah sakit masih berisi banyak dan tampak roti tawar sisa potongan pasien.
S: Pukul : 14.15 WIB
6. Pasien mengatakan sudah buang air besar 8x sejak pagi buang air besar dengan warna hitam konsistensi lunak
7. Pasien mengatakan muntah sudah tak terhitung, muntah disertai darah berwarna hitam, feses berwarna hitam konsistensi lunak
8. Baju yang dikenakan pasien teraba lembab
55
1 2 3 4 5 Dx
1 6. frekwensi muntah
dan buang air besar pasien Pukul : 14.20 WIB
7. Melakukan pemeriksaan CRT pada kuku jempol tangan dan jempol kaki
8. Melakukan pemeriksaan turgor kulit pada punggung tangan dan punggung kaki, mengobservasi membran mukkosa bibir, serta menanyakan adanya rasa haus pada pasien.
9. Menghitung jumlah serta mencatat karakteristik urin Pukul : 15.00 WIB
10. Mengevaluasi efek pemberian obat
Pukul : 18.00 WIB 11. Melakukan
oleh produksi keringat yang banyak
9. Jumlah muntah ± 1/8 ember, tampak cair disertai sedikit sisa makanan dengan berwarna sedikit kekuningan disertai darah hitam
S: 10. Pukul : 14.25 WIB 11. Pasien mengatakan tidak
merasa haus 12. Pasien mengatakan mual
dan muntah berkurang setelah diberikan obat
O: Pukul : 14.25 WIB
13. CRT <2 detik, akral tampak sedikit pucat dan teraba dingin.
14. Kulit masih elastis, tidak terdapat pembengkakan pada punggung tangan dan kaki, mukosa bibir lembab
15. Jumlah urin 350 cc, berwarna kuning pekat dengan bau khas.
S:
Pukul : 15.00 WIB 16. Pasien merasa lebih
nyaman setelah pemberian obat
S:
Pukul : 18.15 WIB
56
1 2 3 4 5 Dx
1 pemeriksaan tanda-tanda vital pasien
Pukul : 19.00 WIB 12. Mengganti kolf
infus ringer laktat 30 tpm
Pukul : 20.00 WIB 13. Menghitung
keseimbangan jumlah intake dan output pasien.
17. Tekanan darah: 160/100 mmhg.
18. Frekwensi nadi: 98x/mnt, nadi teraba lemah teratur.
19. Frekwensi napas: 22x/mnt. irama pernafasan cepat dan dangkal.
20. Spo2: 98%. Suhu tubuh: 36,2C̊. O: Pukul : 19.05 WIB 21. Tetesan infus ringer
laktat 30 tpm berjalan lancar
S:
Pukul : 20.15WIB 22. Intake (infus + minum +
obat injeksi + obat minum cair + air metabolisme) 2.000ml + 480ml + 24ml + 30cc + 325ml = 2859ml/hari. Output pasien (urin + muntah + buang air besar ) 1200 + 713ml + 1200 = 3113ml
O: Pukul : 21.35 WIB
23. Jumlah urin 250 cc, berwarna kuning pekat dengan bau khas.
24. Keluarga mengatakan pasien sudah buang air besar 4x sejak perawat
57
1 2 3 4 5 Dx
1 Dinas malam Pukul 22.00 WIB
Memberikan obat omeprazol 1 tablet dan menginjeksikan ranitidine 1 amp dan ondan sentron 1 amp melalui selang infus
25. Menginstruksikan pasien untuk memperbanyak minum air putih
26. Mencatat jumlah, karakteristik urin serta frekuensi dan karakteristik feses
Pukul : 23.00 WIB 27. Mengevaluasi efek
pemberian obat Pukul : 01.00WIB
28. Mengganti kolf infus ringer laktat 30 tpm Pukul : 04.00 WIB
29. Memperbaiki infus macet guna menjaga kepatenan jalan IV.
30. melakukan pengkajian
siang hari.
S: Pukul : 23.05 WIB
31. Pasien merasa lebih nyaman setelah pemberian obat
O: Pukul : 01.05WIB
32. tetesan infus berjalan lancar dengan 30 tpm
O: Pukul : 04.10 WIB 33. Terdapat sumbatan darah
pada abocath 34. Infus berjalan lancar
setelah diperbaiki 35. Tetesan infus ringer
laktat 30 tpm berjalan
14 Mei 2019
58
1 2 3 4 5 Dx
1 Pukul : 06.00 WIB
36. Menghitung jumlah serta mencatat karakteristik urin Memberikan obat omeprazole dan curcuma 1 tablet, menginjeksikan ranitidine 1 amp dan ondan sentron 1 amp melalui selang infus Pukul : 07.00 WIB
37. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien
38. Mengevaluasi efek pemberian obat
39. Mengganti kolf infus ringer laktat 30 tpm
Dinas pagi: Pukul : 12.30 WIB
40. Melakukan
Lancar O:
Pukul : 06.05 WIB 41. Jumlah 250 cc urin
berwarna kuning pekat dengan bau khas.
S: Pukul : 07.15 WIB
42. Pasien mengatakan mual dan muntah berkurang setelah diberikan obat dan merasa nyaman
O: 43. Tekanan darah: 160/100
mmhg. 44. Frekwensi nadi:
90x/mnt, nadi teraba lemah teratur.
45. Frekwensi napas: 22x/mnt, irama pernafasan cepat dan dangkal.
46. Suhu tubuh: 36, 8 C̊. 47. tetesan infus berjalan
lancar dengan 30 tpm
O: Pukul : 12.45 WIB
48. Tekanan darah: 150/90 mmhg.
49. Frekwensi nadi: 87x/mnt, nadi teraba
59
1 2 3 4 5 Dx
1 pemeriksaan tanda-tanda vital pasien
50. Menghitung jumlah serta mencatat karakteristik urin
lemah teratur. 51. Frekwensi napas:
20x/mnt. 52. Suhu tubuh: 37 C̊.
Jumlah 250 cc urin berwarna kuning dengan bau khas.
A:
Risiko hipovolemi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor dan catat asupan dan pengeluaran
2. Monitor tekanan darah, frekwensi pernafasan dan denyut nadi
3. Berikan cairan dengan tepat
4. Pastikan IV berjalan baik 5. Dukung asupan cairan
oral 6. Instruksikan pada pasien
dan keluarga untuk mencatat intake output
Dx 2
Dinas sore Pukul : 14.00 WIB
1. Menginjeksikan obat as. Tranex 1 ampul melalui selang infus, memberikan curcuma 1 tablet, sucralfat 1 sendok takar, scopamin 1 tablet Pukul : 14.40 WIB
S: Pukul : 14.50 WIB Pasien mengatakan tedapat nyeri pada perut, nyeri bertambah saat pasien bergerak dan menjadi ringan saat pasien mengatur pola nafas sambil beristirahat dan memberikan minyak kayu putih pada perutnya, nyeri yang dirasakan seperti ada
Firda sari
60
1 2 3 4 5 Dx
2 2. Mengkaji nyeri
pasien 3. Menginstruksikan
pasien untuk lebih banyak beristirahat
Pukul : 15.00 WIB 4. Mengevaluasi efek
obat yang diberikan
Pukul : 16.00 WIB
5. Mengajarkan kompres hangat pada pasien untuk meringankan nyeri Pukul : 18.00 WIB
6. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
luka dan tertusuk-tusuk, nyeri yang dirasakan menyebar dari perut sampai ke dada, dengan skala nyeri 7, merasa sesak, dan dada terasa berdebar-debar. Terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas pada abdomen O: Pukul : 14.50 WIB
7. Pasien tampak menahan nyeri saat abdomen ditekan S: Pukul : 15.05 WIB
8. Pasien merasa nyaman setelah pemberian obat
O: Pukul : 15.05 WIB
9. Pasien tampak dapat beristirahat
S: Pukul : 16.00 WIB
10. Pasien merasa nyaman saat bagian perutnya dikompres
O:
Pukul : 18.15 WIB 11. Tekanan darah:
160/100 mmhg. 12. Frekwensi nadi:
98x/mnt, nadi teraba lemah teratur.
61
1 2 3 4 5 Dx
2
Pukul : 19.30 WIB Menyampaikan keluhan dan efek pengobatan kepada dokter
Dinas malam Pukul : 22.00 WIB
13. Memberikan obat sucralfat 1 sendok takar Pukul : 06.00 WIB
14. Menginjeksikan obat as. Tranex 1 ampul melalui selang infus, memberikan furosemide 1 tablet, curcuma 1 tablet, sucralfat 1 sendok takar, scopamin 1 tablet Pukul : 07.00 WIB
15. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
1. Frekwensi napas: 22x/mnt. irama pernafasan cepat dan dangkal.
2. Spo2: 98%. 3. Suhu tubuh: 36,2C̊
Pukul : 23.00 WIB 4. Pasien merasa nyaman
setelah pemberian obat, mual muntah berkurang
O: Pukul : 07.15 WIB
5. Tekanan darah: 160/100 mmhg.
6. Frekwensi nadi: 90x/mnt, nadi teraba lemah teratur.
7. Frekwensi napas: 22x/mnt, irama pernafasan cepat dan dangkal.
8. Suhu tubuh: 36, 8 C̊. x/mnt, nadi teraba lemah teratur.
9. Frekwensi napas: 20 x/mnt.
14 Mei 2019
62
1 2 3 4 5 Dx
2 Dinas pagi Pukul : 12.30 WIB 11. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
10. Suhu tubuh: 37 C̊. Jumlah 250 cc urin berwarna kuning dengan bau khas. Pukul : 12.45 WIB
11. Tekanan darah: 150/90 mmhg.
12. Frekwensi nadi: 87 A: Nyeri akut belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi perkembangan nyeri
2. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan resepan analgesik
3. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri
4. Dokumentasikan respon terhadap analgesik dan adanya efek samping.
5. Kolaborasi dengan dokter mengenai kebutuhan analgesik pasien
Dx 3
Dinas sore Pukul : 14.00 WIB
1. Memberikan obat metformin 1 tablet pada pasien Pukul : 16.50 WIB
2. Mengkaji gejala hiperglikemia pada
S: Pukul : 16.05 WIB 1. Pasien mengatakan
pandangannya tampak
Firda sari
63
1 2 3 4 5 Dx
3 3. pasien 4. Menyuntikkan
insulin 10 unit pada subkutan lengan kanan Dinas malam Pukul : 22.00 WIB
5. Melakukan pemeriksaan gula darah sewaktu dengan menggunakan alat gds otomatis Pukul : 06.00 WIB Memberikan obat metformin 1 tablet pada pasien
2. kabur
O: Pukul 22.15 WIB
1. Kadar glukosa darah sewaktu 205 mg/dl A: Ketidak seimbangan kadar glukosa dalam darah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor kadar glukosa darah sesuai indikasi
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi
Berikan insulin sesuai resep
14 Mei 2019
Dx 1
Dinas sore Pukul : 14.00 WIB 1. Memberikan obat
omeprazol 1 tablet, curcuma 1 tablet dan menginjeksikan ondan 1 ampul dan ranitidine 1 ampul melalui selang infus
2. Mengobservasi perkembangan keluhan pasien
3. Menanyakan asupan makanan dan minuman yang dikonsumsi serta menanyakan
S: Pukul : 14.05 WIB 1. Pasien mengatakan mual
muntah dan buang air besar sudah berkurang, pasien merasa lebih bertenaga
2. Pasien mengatakan sudah dapat makan bubur nasi 1 sendok makan dipagi hari dan 2 sendok makan di siang hari, pasien mengatakan sudah buang air besar 3x sejak pagi
O: 3. Pasien tampak lemas dan
lebih bertenaga
Firda sari
14 Mei 2019
64
1 2 3 4 5 Dx
1 4. frekwensi dan
jumlah muntah dan buang air besar.
5. Menghitung jumlah serta mencatat karakteristik urin
Pukul : 15.00 WIB 6. Mengevaluasi efek
pemberian obat
Pukul : 18.00 WIB 7. Melakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital
Pukul : 20.00 WIB 8. Memotivasi pasien
memperbanyak minum air putih
9. Menghitung intake output pasien
4. lebih bertenaga 5. Tampak bubur yang
disediakan rumah sakit masih tersisa banyak di kotak makan
6. Pasien minum 2 gelas aqua per hari
7. Muntahan pasien 480 cc, sedikit berwarna kuning bercampur sedikit darah kehitaman
8. Jumlah urin 300 cc warna kuning cerah berbau khas.
S: Pukul : 15.00 WIB 9. Pasien merasa nyaman
setelah pemberian obat
O:
Pukul : 18.15 WIB 10. Tekanan darah: 140/90
mmhg. 11. Frekwensi nadi:
83x/mnt, nadi teraba lemah teratur.
12. Frekwensi napas: 20x/mnt.
13. Suhu tubuh: 37,5 C̊.
O: Pukul : 20.15 WIB 14. Intake:
infus+minum+obat injeksi+obat minum + air metabolisme
15. 1000cc+ 480ml + 24ml + 30ml + 325ml =1859 Output: urin + buang air
65
1 2 3 4 5 Dx
1
Dinas malam Pukul : 21.15 WIB 10. Mengganti kolf
infus ringer laktat 5000cc/6jam/30 tpm
11. Mengecek kelancaran jalannya infus pasien
Pukul : 21.25 WIB 12. Menghitung
jumlah serta mencatat karakteristik urin Pukul : 22.00 WIB
13. Memberikan obat omeprazol 1 tablet dan menginjeksikan ranitidine 1 amp dan ondan sentron 1 amp melalui selang infus Pukul : 23.00 WIB Mengevaluasi efek pemberian obat Pukul : 03.00 WIB
14. Mengganti kolf infus ringer laktat 5000cc/ 8jam/ 20 tpm
15. Mengecek
besar + muntah 800cc + 700ml +480ml = 1.980 ml O: Pukul : 21.25 WIB 16. Urin 300 cc dengan
warna kuning, berbau khas
S:
Pukul : 23.00 WIB 17. Pasien mengatakan mual
muntah berkurang
15 Mei 2019
66
1 2 3 4 5 Dx
1 kelancaran jalannya infus pasien Pukul : 06.00 WIB
16. Menghitung jumlah serta mencatat karakteristik urin Pukul : 06.15 WIB
17. Memberikan obat omeprazole, curcuma tablet, menginjeksikan ranitidine 1 amp dan ondan sentron 1 amp melalui selang infus Pukul : 07.00 WIB
18. Menanyakan respon pasien setelelah pemberian obat
19. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien
O: Pukul : 06.05 WIB 1. Urin 400 cc
berwarna kuning cerah berbau khas
S:
Pukul : 07.15 WIB 2. Pasien mengatakan mual
muntah berkurang 3. Pasien mengatakan
sudah tidak muntah lagi 4. Pasien mengatakan mual
berkurang dan buang air besar sdah berkurang, pasien merasa lebih bertenaga
5. Pasien mengatakan sudah dapat makan bubur nasi setengah porsi, pasien mengatakan sudah buang air besar 1x pada pagi hari
6. Tekanan darah: 130/90 mmhg.
O: Frekwensi nadi:
67
1 2 3 4 5 Dx
1
Dinas pagi
Pukul : 11.00 WIB 20. Mengganti kolf
infus ringer laktat 5000cc/8jam/20 tpm
21. Mengecek kelancaran jalannya infus pasien
22. Pukul : 12.30 WIB 23. Melakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital pasien
24. Menghitung jumlah serta mencatat karakteristik urin
82x/mnt, nadi teraba kuat teratur.
7. Frekwensi napas: 20x/mnt.
8. Suhu tubuh: 37,5 C̊. 9. Pasien tampak lebih
bertenaga 10. Tampak bubur yang
disediakan rumah sakit masih tersisa setengah porsi di kotak makan
O:
Pukul : 12.40 WIB 11. Tekanan darah: 130/90
mmhg. 12. Frekwensi nadi:
80x/mnt, nadi teraba kuat teratur.
13. Frekwensi napas: 20x/mnt.
14. Suhu tubuh: 37,6 C̊. Urin 350 cc berwarna kuning cerah dengan bau khas A: Risiko hipovolemi teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi
68
1 2 3 4 5 Dx
1 1. Monitor dan catat
asupan dan pengeluaran 2. Monitor tekanan darah,
frekwensi pernafasan dan denyut nadi
3. Berikan cairan dengan tepat
4. Pastikan IV berjalan baik 5. Dukung asupan cairan
oral 6. Instruksikan pada pasien
dan keluarga untuk mencatat intake output
Dx 2
Dinas sore Pukul : 14.00 WIB 1. Menginjeksikan
obat as. Tranex 1 ampul melalui selang infus, memberikan curcuma 1 tablet, sucralfat 1 sendok takar, scopamin 1 tablet
Pukul : 14.25 WIB 2. Mengkaji
perkembangan nyeri pasien
3. Memotivasi pasien untuk lebih banyak beristirahat Pukul : 15.00 WIB
4. Mengevaluasi efek obat yang diberikan
Pukul : 16.00 WIB 5. Menganjurkan
penggunaan
S: Pukul : 15.00 WIB Pasien merasa nyeri berkurang setelah diberikan obat dan merasa lebih nyaman .
S:
Pukul : 14.25 WIB 1. Pasien mengatakan nyeri
pada perut mulai berkurang dengan skala nyeri 5 (0-10) dan dada terasa berdebar-debar. O: Pukul : 15.00 WIB
1. Pasien tampak dapat beristirahat
Firda sari
69
1 2 3 4 5 kompres pada
pasien untuk meringankan nyeri Pukul : 18.00 WIB
1. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Pukul : 19.30 WIB
2. Berkonsultasi mengenai perkembangan kondisi pasien guna perawatan selanjutnya
Dians malam
Pukul : 22.00 WIB 3. Memberikan obat
sucralfat 1 sendok takar Pukul : 06.00 WIB
4. Menginjeksikan obat as. Tranex 1 ampul melalui selang infus, memberikan furosemide 1 tablet, curcuma 1 tablet, sucralfat 1 sendok takar, scopamin 1 tablet
O: Pukul : 18.15 WIB
2. Tekanan darah: 140/90 mmhg. Frekwensi nadi: 83x/mnt, nadi teraba lemah teratur.
3. Frekwensi napas:
20x/mnt.
4. Suhu tubuh: 37,5 C̊.
S: Pukul : 23.00 WIB Nyeri lambung mulai berkurang
15 Mei 2019
70
1 2 3 4 5 Pukul : 07.00 WIB
5. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Dinas pagi Pukul : 12.30 WIB
6. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Pukul : 07.15 WIB Nyeri yang dirasakan berkurang dan terasa lebih nyaman
O:
Pukul : 07.15 WIB 5. Tekanan darah: 130/90
mmhg. 6. Frekwensi nadi:
82x/mnt, nadi teraba kuat teratur.
7. Frekwensi napas: 20x/mnt.
8. Suhu tubuh: 37,5 C̊. O: Pukul : 12.40 WIB
9. Tekanan darah: 130/90 mmhg. Frekwensi nadi: 80x/mnt, nadi teraba kuat teratur.
10. Frekwensi napas: 20x/mnt.
11. Suhu tubuh: 37,6 C̊ A: Nyeri akut teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi perkembangan nyeri
2. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan resepan analgesik Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
71
1 2 3 4 5 3. membantu penurunan
nyeri 4. Dokumentasikan respon
terhadap analgesik dan adanya efek samping.
5. Kolaborasi dengan dokter mengenai kebutuhan analgesik pasien
Dx 3
Dinas sore Pukul : 14.00 WIB
1. Memberikan obat metformin 1 tablet pada pasien Pukul : 16.50 WIB Mengobservasi gejala hiperglikemia pada pasien
2. Menyuntikkan insulin 8 unit pada subkutan lengan kiri Pukul : 22.00 WIB
3. Melakukan pemeriksaan gula darah sewaktu dengan menggunakan alat gds otomatis Pukul : 06.00 WIB
4. Memberikan obat metformin 1 tablet pada pasien
S:
Pukul : 16.50 WIB Pasien mengatakan pandangannya masih tampak kabur
O:
Pukul : 22.15 WIB 1. Kadar glukosa darah
sewaktu 199 mg/dl A: Ketidak seimbangan kadar
glukosa dalam darah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor kadar glukosa
darah sesuai indikasi 2. Monitor tanda dan gejala
Firda sari
15 Mei 2019
72
1 2 3 4 5 3 hiperglikemi
3. Berikan insulin sesuai resep
15 Mei 2019
Dx 1
Dinas sore Pukul : 14.00 WIB
1. Memberikan obat omeprazol 1 tablet, curcuma 1 tablet dan menginjeksikan ondan 1 ampul dan ranitidine 1 ampul melalui selang infus
2. Mengobservasi perkembangan keluhan pasien
3. Menanyakan asupan makanan dan minuman yang dikonsumsi serta menanyakan frekwensi dan jumlah muntah dan buang air besar.
4. Menghitung jumlah serta mencatat karakteristik urin Pukul : 15.00 WIB
5. Menanyakan respon obat terhadap keluhan pasien
S: Pukul : 14.30 WIB
1. Pasien mengatakan sudah tidak lagi muntah, hanya mual sedikit saja
2. Pasien makan bubur nasi setengah porsi yang disediakan rumah sakit karena tidak suka rasanya, pasien memakan roti tawar dengan susu sebanyak 2 lembar, pasien minum 2 gelas air aqua, pasien sudah buang air besar 2x sejak pagi hari dengan warna feses lebih terang tidak shitam sebelumnya
3. Pasien mengatakan sudah dapat ke kamar mandi sendiri secara perlahan lahan
4. pasien merasa bertenaga O: Pukul : 14.30 WIB
5. Pasien tampak bertenaga
6. Jumlah urin 250cc berwarna kuning cerah S: Pukul : 15.00 WIB
7. Pasien merasa nyaman setelah pemberian obat
Firda sari
73
1 2 3 4 5 Dx
1 Pukul : 15.30 WIB
6. Melepaskan kateter urin Pukul : 18.00 WIB
7. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital Pukul : 20.00 WIB
8. Memotivasi pasien memperbanyak minum air putih
9. Menghitung intake output Pukul : 20.15 WIB
10. Mengganti kolf infus ringer laktat 5000cc/8jam/20 tpm Mengecek kelancaran jalannya infus pasien Dinas malam Pukul : 22.00 WIB
11. Memberikan obat omeprazol 1 tablet dan menginjeksikan
O: Pukul : 18.15 WIB
8. Tekanan darah: 140/90 mmhg.
9. Frekwensi nadi: 80x/mnt, nadi teraba kuat teratur.
10. Frekwensi napas: 21x/mnt.
11. Suhu tubuh: 37,2 C̊.
O: Pukul : 20.10 12. Intake:infus + minum +
obat injeksi +obat minum + airmetabolisme 1500cc+480ml+24ml+30cc+325cc= 2359 ml Output: urin + buang air besar 1250cc+200cc=1450 ml
74
1 2 3 4 5 Dx
1 ondan 1 ampul dan ranitidine 1 ampul melalui selang infus
Pukul : 04.00 WIB 12. Mengganti kolf
infus ringer laktat 5000cc/8jam/20 tpm Pukul : 06.00 WIB
13. Memberikan obat omeprazol 1 tablet, curcuma 1 tablet dan menginjeksikan ondan 1 ampul dan ranitidine 1 ampul melalui selang infus Pukul : 07.00 WIB
14. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien
S: Pukul : 23.00 WIB
13. Pasien merasa nyaman setelah pemberian obat
S: Pukul : 07.00 WIB
14. Pasien merasa nyaman setelah pemberian obat
O: Pukul : 07.15 WIB
1. Tekanan darah: 130/90 mmhg.
2. Frekwensi nadi: 78x/mnt, nadi teraba kuat teratur.
3. Frekwensi napas: 21x/mnt. Suhu tubuh: 37,7 C̊
16 Mei 2019
75
1 2 3 4 5 Dx
1 Pukul : 12.30 WIB Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien
O: Pukul : 12.45 WIB
1. Tekanan darah: 130/90 mmhg.
2. Frekwensi nadi: 79x/mnt, nadi teraba kuat teratur.
3. Frekwensi napas: 20x/mnt.
4. Suhu tubuh: 37,7 C̊. A: Risiko hipovolemi teratasi P:
Hentikan intervensi
15 Mei 2019
Dv 2
Dinas sore Pukul : 14.00 WIB
1. Menginjeksikan obat as. Tranex 1 ampul melalui selang infus, memberikan curcuma 1 tablet, sucralfat 1 sendok takar, scopamin 1 tablet Pukul : 14.25 WIB
2. Mengkaji perkembangan nyeri pasien
3. Memotivasi pasien untuk lebih banyak beristirahat Pukul : 18.00 WIB
4. Melakukan pemeriksaan tanda- tanda vital
S: Pukul : 15.00 WIB
1. Pasien merasa nyeri berkurang setelah diberikan obat dan merasa lebih nyaman O: Pukul : 15.00 WIB Pasien tampak dapat beristirahat S: Pukul : 14.25 WIB
2. Pasien mengatakan nyeri pada perut mulai berkurang dengan skala nyeri 4 (0-10) O: Pukul : 18.15 WIB
3. Tekanan darah: 140/90 mmhg.
Firda sari
76
1 2 3 4 5 Dx
2 Pukul : 19.30 WIB
5. Berkonsultasi mengenai perkembangan kondisi pasien guna perawatan selanjutnya Dinas malam Pukul : 22.00 WIB
6. Memberikan obat sucralfat 1 sendok takar Pukul : 06.00 WIB
7. Menginjeksikan obat as. Tranex 1 ampul melalui selang infus, memberikan furosemide 1 tablet, curcuma 1 tablet, sucralfat 1 sendok takar, scopamin 1 tablet Pukul : 07.00 WIB
8. Melakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital
4. Frekwensi nadi: 80x/mnt, nadi teraba kuat teratur.
5. Frekwensi napas: 21x/mnt.
6. Suhu tubuh: 37,2 C̊. O: Pukul : 23.00 WIB
7. Pasien tampak dapat beristirahat
O:
Pukul : 07.15 WIB 4. Tekanan darah: 130/90
mmhg. 5. Frekwensi nadi: 78x/mnt,
nadi teraba
16 Mei 2019
77
1 2 3 4 5 Dx
2
Pukul : 12.30 WIB 15. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
kuat teratur. 6. Frekwensi napas:
21x/mnt. 7. Suhu tubuh: 37,7 C̊. O:
Pukul : 12.45 WIB 8. Tekanan darah: 130/90
mmhg. 9. Frekwensi nadi:
79x/mnt, nadi teraba kuat teratur.
10. Frekwensi napas: 20x/mnt.
11. Suhu tubuh: 37,7 C̊. A: Nyeri akut teratasi sebagian P:
1. Observasi perkembangan nyeri
2. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan resepan analgesik
3. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri
4. Dokumentasikan respon terhadap analgesik dan adanya efek samping.
5. Kolaborasi dengan dokter mengenai kebutuhan analgesik pasien
78
1 2 3 4 5 Dx
3 Pukul : 14.00 WIB
1. Memberikan obat metformin 1 tablet pada pasien Pukul : 16.50 WIB
2. Mengobservasi gejala hiperglikemia pada pasien
3. Menyuntikkan insulin 8 unit pada subkutan abdomen Pukul : 22.00 WIB
4. Melakukan pemeriksaan gula darah sewaktu Pukul : 06.00 WIB
5. Memberikan obat metformin 1 tablet pada pasien
S: 1. Pasien mengatakan
pandangannya sudah tampak jelas .
O: Pukul : 22.00 WIB
1. Kadar glukosa darah sewaktu 148 mg/dl A: Ketidak seimbangan kadar glukosa dalam darah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor kadar glukosa darah sesuai indikasi
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi
2. Berikan insulin sesuai resep
Firda sari
16 Mei 2019
top related