bab iii tinjauan kasus a. pengkajian...
Post on 07-Mar-2019
214 Views
Preview:
TRANSCRIPT
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Kasus.
Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 7 Mei 2007 pukul 07.30 WIB
di ruang Obstetri RS. dr Kariadi Semarang.
1. Pengumpulan data:
a. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 23 Tahun
Alamat : Srikatun tengah Purwoyoso RT 4/RW 7 Semarang
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Diagnosa medis : Post operasi Sectio Caeserea (SC) indikasi KPD
Pendidikan : SLTP
2) Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. Mohammad
Umur : 31 Tahun
Alamat : Srikatun tengah Purwoyoso RT 4/RW 7 Semarang
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Hubungan dengan klien : Suami
2. Riwayat Keperawatan.
Keluhan utama.
Klien tidak koopertif, klien terlihat meringis karena merasakan nyeri pada
luka post operasi SC di daerah perut bawah tengah. Post operasi hari
kedua.
3. Riwayat Reproduksi.
a.Status obstetri P1 A0.
b. Riwayat menstruasi.
Klien pertama kali mendapatkan menstruasi pada usia 13 tahun. Siklus
haid klien teratur dengan lama 7 hari, banyakmnya darah kurang lebih
150 cc, berwarna merah tua, sifat darah haid cair, klien hanya mengeluh
nyeri pada hari pertama haid, HP HT tanggal 13 agustus 2006 (kurang
lebih 9 bulan yang lalu).
c. Riwayat kehamilan sekarang.
Umur kehamilan klien saat datang ke rumah sakit adalah 9 bulan.
Keluhan yang dirasakan klien saat hamil yaitu klien sering mual,
muntah, pada usia kehamilan trisemester I klien tidak mempunyai
kebiasan mengkonsumsi alcohol, rokok, kopi ataupun kebiasan lain
yang dapat mempengaruhi kehamilan.
d. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu.
saat ini klien melahirkan anak pertama yang baru berumur 2 hari. Saat
ini dalam keadaan sehat, dengan proses persalinan section cesarea.
APGAR.
- Appearance (warna kulit) : 2
- Pulse (denyut nadi) : 2
- Grimale (reflek) : 2
- Activity (tenus otot) : 2
- Respiration (pernafasan) : 2 +
total APGAR : 10
4. Riwayat Kesehatan.
a. Riwayat penyakit sekarang.
Kurang lebih 3 hari ini penderita diam, tidak bisa diajak bicara. kurang
lebih jam 10.00 WIB klien teriak-teriak merasa perut merasa kejang-
kejang, keluar air ketuban. Keluarga klien membawa klien ke bidan.
Klien sakit diperiksa, kemudian bidan tersebut merujuk klien ke RS. dr.
Kariadi Semarang untuk dilakukan tindakan operasi sesampainya di RS.
dr. Kariadi. Klien dibawa ke ruang operasi, saat dilakukan pengkajian
klien post partum Sectio Cesarea hari kedua
b. Riwayat kesehatan yang lalu.
Klien 2 bulan yang lalu mengalami gangguan jiwa. Dan keluarga klien
mengatakan selama hamil, klien tidak pernah menderita penyakit yang
dapta membahayakan kehamilannya.
c. Riwayat kesehatan keluarga.
Genogram
P
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
P : Pasien
: Tinggal dalam satu rumah
Menurut keterangan keluarga dan klien dalam keluarga tidak
mempunyai penyakit keturunan maupun penyakit menular yang dapat
mempengaruhi kehamilan. Dalam keluarga klien tidak ada keturunan
kembar.
5. Riwayat kesehatan post natal
a. Keadaan umum lemah.
b. Tanda-tanda vital.
TD : 100/70 mmHg
S : 370 C
N : 80 x/menit.
RR : 20 x/menit.
c. Payudara
Payudara klien bengkak, bentuk simetris, warna kulit areola hitam,
putting datar, tidak terdapat luka lecet, puting susu bersih, ASI belum
keluar pada post partum hari kedua.
d. Abdomen.
Abdomen terdapat luka / jahitan post operasi hari kedua, luka belum
kering, balutan kotor, bising usus terdengar samar, jahiotan belum
diangkat, balutan belum diganti, jahitan sebanyak 13 jahitan, sepanjang
10 cm TFV 31 cm bawah pusat.
e. Perinum dan rectum.
Perinum tidak terdapat luka episiktomi, tidak terdapat tanda-tanda
reednes, oedema, tidak mengeluh nyeri, vulva kotor, tidak terdapat
hemoroid di daerah rectum.
f. Lochea.
Dalam sehari klien dibantu keluarga dan perawat untuk mengganti
pembalut sebanyak dua kali. Saat ini klien post partum hari kedua,
jumlah pengeluaran ± 200 cc/hari, sifat pengeluaran merembas,warna
merah tua, bau khas.
g. Ekstremitas.
Pada ekstremitas bawah tidak ada kelainan. Pada ekstremitas atau tidak
terpasang infuse tidak ada oedema.
h. Rasa aman dan nyaman.
Selama sakit: klien tampak pada hari kedua post operasi klien tidak
dapat tidur, menurut keluarga klien dikarenakan adanya rasa nyeri pada
luka post operasi section cesarean di daerah perut.
Sebelum sakit: keluarga klien mengatakan tidur tanpa ada gangguan
tidur mulai pukul 21.00 sampai 05.00, disertai dengan tidur siang
kuranh lebih 2 jam.
i. Kemampuan merawat diri.
Keluarga klien memgatkan klien belum dapat mandi sendiri, perawatan
personal hygine masih dibatu perawat dan keluarga. Dalam perawatan
bayi, klien masih menggatungkan pada orang lain (ibu klien dan
perawat).
j. Status psikologis.
Psikologi klien mengalami gangguan, sehingga dalam merawat bayinya
klien perlu bimbingan dan batuan oleh perawat dalam menyusui
bayinya.
k. Respon klien terhadap kelahiran.
Klien merasa takut untuk bergerak dengan adanya proses kelahiran
secara sectio cesarean.
l. Respon terhadap keluarga
Keluarga klien sangat senang karena ini adalah kelahiran cucu pertama
dan anak pertama bagi klien.
m. Pengetahuan.
Klien tampak belum mengtahui tentang cara perawatan payudara,
perineum dan ambulasi dini.
n. Pemeriksaan bayi.
Mata : Bentuk simetris.
Mulut : Sudah dapat menghisap.
Tali pusat : Masih basah.
Berat badan : 2800 gram
Tinggi badan : 45 cm.
Minum : Bayi klien minumsusu tambahan ± 120 ccc/hari.
Kelainan : Bayi klien tidak mengalami kelainan.
6. Data biologis.
a. Kebutuhan nutrisi.
Sebelum sakit: Klien makan tiga kali sehari, habis satu porsi dengan
komposisi nasi, tempe, tahu, sayur mayur. Klien tidak ada makanan
pantangan dank lien menyukai semua makanan yang dimasak oleh
ibunya, nafsu makanan baik,berat badan sebelum hamil 48 kg , selama
hamil 58 kg. Frekuensi minum dalam sehari 6 – 7 gelas perhari (kurang
lebih 250 cc).
Selama sakit: Klien belum boleh makan, dan hanya bol;eh minum air
teh manis (klien post operasi hari kedua).
b. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit: Klien BAB satu kali sehari pada waktu pagi / sore /
malam, konsistensi padat, tidak menggunakan obat pencahar, Buang air
kecil 4 – 5 kali dalam sehari, warna kuning jernih, bau khas.
Selama sakit: Klien belum BAB, klien terpasang kateter hari kedua, bau
khas jumlah urin tampung 2500 cc/ 24jam.
c. Kebutuhan aktifitas.
Keluarga klien mengatakan sebelum klien sakit klien bekerja sebagai
buruh pabrik yang harus bekerja mulai jam 07.00 – 13.00 WIB, dan
uang klien digunakan untuk mengurus rumah, membantu ibunya.
Selama sakit klien berbaring lemah di tempat tidur. Aktifitas klien
terganggu karena masih lemah. Latihan miring dibantu oleh perawat dan
keluarga.
7. Pemeriksaan fisik.
Kesadaran comporments
Keadaan lemah
Vital sign
TD : 100/70 mmHg
S : 370 C
N : 80 x/menit.
RR : 20 x/menit.
a. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, rambut warna hitam.
b. Kulit
Kulit warna sawo matang turgor baik, tidak ada lesi, terdapat luka post
operasi hari kedua pada daerah perut.
c. Mata.
Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis Hb 12,90 gr %, tidak terdapat
tanda-tanda radang, fungsi penglihatan baik, klien belum pernah operasi
mata.
d. Telinga
Bentuk simetris, tidak mengalami kelainan, pendengaran tidak
menggunakan alat bantu dengar.
e. Hidung.
Bentuk simetris, tidak terdapat polip, bersih.
f. Mulut dan tenggorokan
Klien saat ini belum boleh makan, klien hanya boleh minum, gigi bersih
tetapi strukturnya tidak rata, mulut agak bau, klien tidak mnegalami
gangguan dalam mengunyah dan menelan makanan.
8. Pemeriksaan penunjang.
a. Laboratorium tanggal 6 mei 2007
Hematologi
Hemoglobin 12,90 gr % nilai normal 12,00 – 15,00 gr %
Hematokrit 38,7% nilai normal 35,0 – 47,0 %
Eritrosit 4,90 juta/mmk nilai normal 3,90 – 5,60 juta/mmk
MCH 26,30 Pg nilai normal 27,00 – 32,00 Pg
MCV 78,90 FL nilai normal 76,00 – 96,00 FL
MCHC 33,30 gram/dl nilai normal 29,00 – 36,00 gram/dl
Lekosit 11,7 ribu/mmk nilai normal 4,00– 11,00 ribu/mmk
Trombosit 331,0 ribu/mmk nilai normal 150 – 400 ribu/mmk
Kimia klinik
Ureum 14 mg/dl nilai normal 15 – 39 mg/dl
Creatinin 0,49 mg/dl nilai normal 0,60 – 1,30 mg/dl
Elektrolit
Natrium 140 mmol/L nilai normal 136 – 145 mmol/L
Kalium 3,8 mmol/L nilai normal 3,5 – 5,1 mmol/L
Chlorida 109 mmol/L nilai normal 98 – 107 mmol/L
b. Terapi.
- Tanggal 7 Mei 2007
Ampicilin 2 x 1 gram
Vitamin B complex 2 x 1 gram
- Tanggal 8 Mei 2007
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Disflaxil 2 x 1 tablet
Dogmatil 2 x 200 gram
Diazepam 1 x 5 mg (bila perlu)
OBH sirup 3 x 1 sendok teh
B. Analisa Data.
Nama klien: Ny. S
Ruang : Obstetri RS. Dr. Kariadi Semarang
Tgl/jam Data Etiologi Penyebab
7-5-07
07.30
Ds: -
Do: klien tampak meringis
kesakitan, kien post operasi
hari kedua dengan luka yang
belum kering, jahitan belum
diangnkat, jahitan sebanyak
13 jahitan, sepanjang 10 cm
Trauma jaringan
dan reflek spasme
otot sekunder
akibat dari operasi
SC.
Nyeri akut.
09.00 Ds: -
Do: luka post operasi hari
kedua, balutan kotor,
terpasang kateter hari kedua,
urin tampung kuning jernih,
jumlah 3000cc/24 jam,
jahitan belum diangkat, luka
belum kering, balutan belum
diganti, jahitan sebanyak 13
jahitan, sepanjang 10 cm
Tempat masuknya
organisme
sekunder akibat
pembedahan dan
tidakan invasif
(pemasangan
kateter)
Resiko tinggi
infeksi
10.00 Ds: -
Do: aktifitas klien selalu
Peningkatan
kebutuhan
Intoleransi
aktifitas
dibantu, personal hygiene
dibantu oleh perawat dan
keluarga, rambut kotor, gigi
kotor.
metabolisme
sekunder akibat
operasi sectio
cesarea
09.00 Ds: -
Do: klien terlihat ingin
mengetahui tentang
perawatan payudara, puting
susu datar, asi belum keluar
pada hari kedua, perawatan
perinium dan ambulasi dini.
Tidak mengenal
sumber informasi
Kurang
pengetahuan
mengenai
perawatan diri dan
kebutuhan
perawatan bayi.
C. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot
sekunder akibat dari operasi sectio cesarea.
Ds: -
Do: Klien tampak meringis kesakitan, klien post operasi hari kedua
dengan luka yang belum kering, jahitan belum diangkat, jahitan
sebanyak 13 jahitan, sepanjang 10 cm.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya tempat masuknya
organisme sekunder akibat pembedahan dan tindakan invasif (pemasangan
kateter).
Ds: -
Do: Luka post operasi hari kedua, balutan kotor, terpasang kateter hari
kedua, urin tampung kuning jernih, jumlah 3000cc/24 jam, jahitan
belum diangkat, luka belum kering, balutan belum diganti, jahitan
sebanyak 13 jahitan, sepanjang 10 cm.
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keterbatasan akibat pembedahan.
Ds: -
Do: Aktifitas klien selalu dibantu, personal hygiene dibantu oleh perawat
dan keluarga, rambut kotor.
4. Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan kebutuhan perawatan
bayi berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi.
Ds: -
Do: Klien terlihat ingin mengetahui tentang perawatan payudara, puting
susu datar, asi belum keluar pada hari kedua, perawatan perinium dan
ambulasi dini pda hari kedua post partum.
E. Nursing care plan (NCP), Implementasi dan Evaluasi.
Rencana keperawatan
Tgl/ jam No DP Tujuan dan kriteria hasil
yang diharapkan
Intervensi TT
7-5-07 I Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24
jam rasa nyaman
terpenuhi.
KH:
Nyeri klien berkurang
(skala 7 menjadi 3)
TTV dalam batas normal
TD : 90/60 – 140/90
mmHg
S : 36 - 370 C
N : 60 - 80 x/menit.
RR : 16 - 24 x/menit.
Kien tenang ekspresi wajah
tenang.
Kaji skala nyeri.
Ajarkan tehnik relaksasi.
Anjurkan klien untuk
memberi kompres hangat
pada luka (jangan
sampai terkena luka) bila
terasa nyeri.
Beri kesempatan klien
untuk beristirahat.
Observasi TTV.
7-5-07 II Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama dalam
perawatan infeksi tidak
terjadi
Monitor TTV
Anjurkan dan gunakan
tehnik m,encuci tangan .
Lakukan ganti balut
KH:
Luka bersih
Balutan kering dan bersih
Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi (rubor, color, dolor,
tumor)
Vulva bersih
TTV dalam batas normal
TD : 90/60 – 140/90
mmHg
S : 36 - 370 C
N : 60 - 80 x/menit.
RR : 16 - 24 x/menit
Lab: leucosit 5.000 –
10.000 µl.
dengan tehnik steril.
Perawatan vulva dengan
tehnik bersih.
Kolaborasi pemberian
antibiotik.
7-5-07 III Setelah dilakuakn tindakan
keperawata selama 2x24
jam klien mampu
melakukan aktifitas sesuai
kemampuan.
KH:
Klien mampu melakukan
aktifitas di tempat tidur,
miring kanan / kiri /
duduk,.
Klien tampak bersih dan
rapi.
Latih klien aktifitas di
tempat tidur.
Bantu penuhi kebutuhan
klien.
Jelaskan pentingnya
kebersihan diri.
Libatkan klien keluarga
dalam perawatan klien.
Kolaborasi pemberian
vitamin.
7-5-07 IV Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
jam pengetahuan klien
meningkat.
KH:
Klien mampu mengerti
tentang perawatan
payudara, perinium, dan
ambulasi dini.
Kaji kesiapan dalam
motivasi untuk belajar.
Pertahankan sikap
terbuka.
Ajarkan perawatan
payudara.
Identifikasi sumber yang
tersedia.
Ajarkan ambulasi dini.
Implementasi keperawatan
No
DP
Tgl/jam Implementasi Respon klien TT
I 7-5-07
07.30
Kaji skala nyeri S : -
O: Klien terlihat
kesakitan dengan skala 7.
07.30 Mengajarkan tehnik relaksasi. S: -
O: Klien terlihat rileks
07.45 Mengobservasi TTV S: -
O: TD : 100/70 mmHg
S : 370C N : 80 x/menit.
RR : 20 x/menit.
08.00 Anjurkan pada klien untuk
memberi kompres hangat
pada luka (jangan sampai
terkena luka) bila terasa
nyeri.
S: -
O: Klien terlihat rileks.
08.30 Memberi kesempatan pada
klien untuk istitahat
S:-
O: Klien terlihat nyaman.
8-5-07
08.00
Mengobservasi TTV S: -
O: TD : 110/70 mmHg
S :360C N: 82 x/menit.
RR : 20 x/menit
08.15 Mengkaji skala nyeri S: -
O: Klien terlihat meringis
mulai berkurang (skala
nyeri 5).
08.30 Mengajarkan tehnik relaksasi S: -
O: Klien terlihat nyaman.
II 7-5-07
08.00
Menganjurkan dan
menggunakan tehnik mencuci
tangan.
S: -
O: Klien melakuakan cuci
tangan tangan, tangan
klien terlihat bersih.
08.30 Memonitor TTV S: -
O: TD : 110/80 mmHg
S : 360 C
N : 80 x/menit.
RR : 24 x/menit
10.00 Melakukan ganti balut
dengan tehnik steril.
S: -
O: balutan bersih dan
kering tidak terdapat pus.
10.30 Merawat vulva dengan tehnik
bersih.
S: -
O: klien terlihat nyaman,
vulva bersih tidak
terdapat peradangan.
III 7-5-07
10.00
Menganjurkan klien untuk
miring kanan / kiri.
S: -
O: klien melakukan gerakan
itu tetapi klien tampak
kesakitan.
10.30 Membantu kien kembali saat
mau mriring kanan / kiri.
S: -
O: klien kooperatif.
11.00 Menjelaskan pentingnya
kebersihan bagi klien lewat
keluarganya(ibu klien).
S: -
O: Klien terlihat pasif dan
keluarga (ibu klien) sangat
kooperatif.
8-5-07
07.30
Membantu memberikan obat
oral
S: -
S: klien mau minum obat
dengan bantuan pisang.
08.00 Melatih klien aktifitas di tempat
tidur.
S: -
O: klien melakukan
aktifitas tersebut, klien
terlihat nyaman.
IV 7-5-07
08.00
Mengkaji kesiapan klien. dalam
motivasi untuk belajar.
S: -
O: Klien kooperatif..
08.20 Mempertahankan sikap terbuka. S: -
O: Klien dan keluarga
kooperatif.
08.45 Mengidentifikasi sumber yang
tersedia.
S: -
O: klien sudah mengerti
tentang sumber yang
tersedia di rumah sakit
09.30 Mengajarkan perawatan
payudara.
S: -
O: klien kooperatif.
10.30 Mengajarkan ambulasi dini. S: -
O: klien meringis kesakitan.
8-5-07
09.30
Mengajarkan perawatan
payudara
S: -
O: payudara klien sudah
tidak membengkak.
Evaluasi keperawatan
Tgl/jam No DP Catatan perkembangan TT
7-5-07
13.00
I S: -
O: Klien meringis kesakitan skala nyeri 5.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
- Kaji skala nyeri.
- Monitor TTV.
- Ajarkan tehnik relaksasi.
8-5-07
13.00
S: -
O: Skala nyeri 5, ekspresi wajah klien kesakitan.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
- Ajarkan tehnik relaksasi.
- Monitor TTV
7-5-07
12.00
II S: -
O: Balutan masih kotor, terpasang kateter hari kedua,
jahitan belum diangkat, balutan belum diganti tidak
ada pus.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
- Monitor TTV.
- Lakukan ganti balut dengan tehnik steril.
- Perawatan vulva dengan tehnik bersih.
8-5-07
12.00
S: -
O: Luka bersih, balutan kering dan bersih, tidak
terdapat tanda infeksi ()rubor, kolor, dolor, tumor).
A: Masalah teratasi.
P: Pertahankan intervensi.
- Monitor TTV
- Lakukan ganti balut dengan tehnik steril.
7-5-07
12.30
III S: -
O: Aktifitas klien masih dibantu perawat dan keluarga.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
- Melatih aktifitas klien di tempat tidur.
8-5-07
12.30
S: -
O: Klien terlihat nyaman.
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi.
- Libatkan keluarga dalam perawatan.
7-5-07
12.00
IV S: -
O: Klien dapat mempraktekkan sendiri.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
- Ajarkan perawatan payudara.
8-5-07
12.00
S: -
O: Klien terlihat nyaman dan rileks.
A: Masalah teratasi.
P: Pertahankan intervensi.
- Ajarkan perawatan payudara.
top related