bolnik s hiperglikemijo na urgenci · anamneza: zdravniški pregled pri spec. medicine dela,...

BOLNIK S HIPERGLIKEMIJO

NA URGENCI

Nadan Gregorič, dr.med. KO za endokrinologijo,diabetes in presnovne bolezni

S-glukoza >7,8 mmol/L

Primer št. 1 ▪  45-letni moški napoten na IPP zaradi

hiperglikemije 25 mmol/L ▪  Anamneza: zdravniški pregled pri spec.

medicine dela, simptome hiperglikemije zanika, bolj utrujen zadnjih nekaj tednov

▪  Status: normalno prehranjen, blagi znaki hipovolemije, sicer bp

▪  Lab: Na 130; K 3,6; Glu 28,5; Kreatinin 115; Sečnina 8,3; CRP <5; L 11,1; Hb 159; Tr 154

Primer št. 2 ▪  28-letna ženska napotena na IPP zaradi

suma na pljučno embolijo ▪  Anamneza: 5 dni se zadiha ob najmanjšem

naporu, zadnji dan tudi v mirovanju, bolečina ob globokem vdihu, jemlje kotracepcijo, kadilka, sicer zdrava

▪  Status: prestrašena, diha s fr. 24/min, SpO2 99%, pulz 115/min

▪  Lab: Na 133; K 5,8; Glu 12,1; Kreatinin 95; Sečnina 7,8; CRP 54; L 14,3; Hb 129; Tr 138; D-dimer 688;

Primer št. 3 ▪  76-letni moški napoten na IPP zaradi

hipoglikemije ▪  Anamneza: apliciral Novomix(30) in pozabil

zaužiti obrok. Terapija v e-Rp se ne sklada z anamnezo. Sicer razmeroma zdrav.

▪  Status: neprizadet, vitalne funkcije bp ▪  Lab: Na 135; K 4,9; Glu 23,4; Kreatinin 125;

Sečnina 8,2; CRP <5; L 9,3; Hb 115; Tr 234

Primer št. 4 ▪  52-letni moški napoten na IPP zaradi

hiperglikemije 26 mmol/L ▪  Anamneza: brez simptomov, obiskal

zdravnika zaradi bolečine v vratu in roki. Sicer je imel vedno urejeno SB2. Drugih bolezni nima.

▪  Status: neprizadet, vitalne funkcije bp ▪  Lab: Na 134; K 3,9; Glu 20,8; Kreatinin 77;

Sečnina 5,6; CRP 10; L 11,2; Hb 131; Tr 335

Primer št. 5 ▪  49-letna ženska napotena na IPP zaradi

glavobola ▪  Anamneza: 3 tedne trajajoč glavobol,

pomaga ji le Naklofen. Dovolj ima vsega. Zdravi se še zaradi SB2 (p.o. th), AH, depresije.

▪  Status: nejevoljna, ker je čakala 4 ure, RR 180/90 mmHg, ostale vitalne funkcije bp.

▪  Lab: Na 133; K 5,9; Glu 24,6; Kreatinin 170; Sečnina 13,4; CRP <5; L 6,0; Hb 119; Tr 189

Primer št. 6 ▪  65-letna ženska napotena iz ABD KRG na

IPP zaradi hiperglikemije 19 mmol/L in ketonurije 2+

▪  Anamneza: teden dni bolečina v trebuhu, slabost, bruhanje. Izključena kirurška patologija. Pred 3 tedni HbA1c 7,2 %.

▪  Status: utrujena od obravnave/čakanja, sicer neprizadeta, blagi znaki hipovolemije.

▪  Lab: Na 144; K 3,4; Glu 19,0; Kreatinin 66; Sečnina 4,8; CRP 6; L 11,3; Hb 138; Tr 399

Primer št. 7 ▪  56-letni moški napoten na IPP zaradi

hiperglikemije 22 mmol/L ▪  Anamneza: na redni kontroli ugotovljena

hiperglikemija, sicer se od včeraj nekoliko slabše počuti. Do sedaj imel urejeno SB.

▪  Status: blago prizadet, prepoten, bled, RR 110/70 mmol/L, pulz 110/min, ostalo bp

▪  Lab: Na 136; K 5,1; Glu 23,6; Kreatinin 63; Sečnina 9,7; CRP <5; L 8,4; Hb 102; Tr 459

Primer št. 8 ▪  82-letna ženska pripeljana na IPP zaradi

hiperglikemije HHH ▪  Anamneza: oskrbovanka DSO, zjutraj našli

slabo odzivno, hipotenzivno. Zadnjih nekaj dni ni bila “taprava”

▪  Status: nezavestna, GCS 9, znaki hipovolemije, RR 91/63 mmol/L, pulz 102/min, SpO2 94 %

▪  Lab: Na 155; K 6,6; Glu 59,3; Kreatinin 636; Sečnina 39,0; CRP 232; L 23,8; Hb 149; Tr 399

Akutna oz. akutno ugotovljena hiperglikemija

▪  najpogostejši zaplet sladkorne bolezni ▪  pogosta prva manifestacija sladkorne bolezni ▪  vodilni vzrok za napotitev ali sekundarni

pojav ▪  zelo pogosta patološka najdba na urgenci

Pomembnost hiperglikemije in pomen zdravljenja ▪  Hiperglikemija ob sprejemu v bolnišnico je

napovedni dejavnik za povečano obolevnost, podaljšano hospitalizacijo

▪  Hiperglikemija v bolnici je povezana s povečano obolevnostjo in smrtnostjo

▪  Zdravljenje hiperglikemije v bolnici zmanjša obolevnost in izboljša preživetje

▪  “Stresna hiperglikemija” je napovedni dejavnik za nastanek SB (do 60% v 1 letu)

Opredelitev pomembnosti hiperglikemije

vred

nost

hip

ergl

ikem

ije

trajanje hiperglikemije

Opredelitev pomembnosti hiperglikemije

vred

nost

hip

ergl

ikem

ije

▪  višja vrednost, večja verjetnost za resnost bolezni

▪  višja vrednost, večja verjetnost za simptome hiperglikemije

▪  višja vrednost, bolj izraženi simptomi ▪  velika variabilnost med osebami

Opredelitev pomembnosti hiperglikemije

▪  dlje časa traja, višja vrednost hiperglikemije ▪  dlje časa traja, večja verjetnost za simptome

hiperglikemije ▪  višja vrednost glikemije, bolj izraženi

simptomi

trajanje hiperglikemije vred

nost

hip

ergl

ikem

ije

Opredelitev pomembnosti hiperglikemije

SIMPTOMI

trajanje hiperglikemije vred

nost

hip

ergl

ikem

ije

Opredelitev pomembnosti hiperglikemije

trajanje hiperglikemije

SIMPTOMI

vred

nost

hip

ergl

ikem

ije

POMEMBNOST HIPERGLIKEMIJE

= VREDNOST x TRAJNJE x VZROK

= SIMPTOMI x VZROK

Zmerni simptomi pljučnica

Simptomatski, brez pomembne

bolezni

“Novoodkrita SB, nezapletena okužba sečil”

“Pokašljuje teden dni, pogosteje hodi na vodo ”

“Pojedel sendvič in kremšnito, ni vzel inzulina”

Brez simptomov, brez pomembne bolezni

“pogoste hiper- in hipoglikemije potreba po spremembi terapije”

Blagi simptomi, napredovala demenca, nezmožnost zdravljenja

HIPERGLIKEMIJA

DKA

DAHS

AMI

OKUŽBA

PANKREATITIS

POŠKODBA

HIPOGLIKEMIJA

GIT KRVAVITEV

IZPUŠČEN ODMEREK

CVI

Vzroki za hiperglikemijo

▪  vse akutne bolezni, ki povzročijo sproščanje “stresnih hormonov”

▪  zapleti pri zdravljenju ▪  zdravila ▪  poslabšanje/slaba urejenost sladkorne

bolezni ▪  prehrana

Manj očitni vzroki za hiperglikemijo

▪  neurejene socialne razmere ▪  psihične bolezni ▪  hipoglikemije ▪  napake zdravstvenega osebja

Večna dilema ob hiperglikemiji

ODPUST HOSPITALIZACIJA ???

Algoritem obravnave ob hiperglikemiji na urgenci

ZDRAVLJENJE

HOSPITALIZACIJA SPREMEMBA

KRONIČNE TERAPIJE

URGENTNA/TRIAŽNA DIABETOLOŠKA AMBUANTA

OCENA POMEMBNOSTI GLIKEMIJE

Ocena pomembnosti hiperglikemije

1. simptomi!

Simptomatska hiperglikemija ▪  POLIURIJA, POLIDIPSIJA, HIPOVOLEMIJA,

PRIZADET/UTRUJEN BOLNIK

▪  znanilec resnosti obolenja

▪  glikemija nad 30 mmol/L je običajno simptomatska

▪  večja verjetnost nastanka resnejših zapletov (DKA/DAHS)

▪  praviloma je potrebna hospitalizacija

▪  pri manj izraženih simptomih upoštevamo tudi druge dejavnike

Ocena pomembnosti hiperglikemije

1. simptomi! 2. spremljoča bolezen

Spremljajoča bolezen ▪  pogosto primarni vzrok za hiperglikemijo

▪  lahko bolj življenjsko ogrožujoča kot sama hiperglikemija

▪  zahteva spremembo zdravljenja – inzulin!

▪  zdravljenje bolezni lahko poslabša glikemijo

Okvara vitalnih organov ▪  ledvična okvara, jetrna bolezen, srčno popuščanje

▪  motena farmakokinetika in farmakodinamika zdravil

▪  spremenjen ali neželjen učinek zdravil:

▪  hipoglikemije

▪  laktacidoza

▪  zmanjšan učinek zdravil

▪  potreba po dolgoročni spremembi terapije

Ocena pomembnosti hiperglikemije

1. simptomi! 2. spremljajoča bolezen 3. psiho/socialni dejavniki

Psiho/socialni dejavniki ▪  hiperglikemije so lahko posledica slabih psiho/socilanih razmer

▪  napredovala demenca ▪  neurejene socialne razmere

▪  potreba po (hospitalni) spremembi terapije ▪  uvedba inzulina ▪  uvedba nekonvencionalne terapije ▪  nastanitev v DSO

Ocena pomembnosti hiperglikemije

1. simptomi! 2. akutna/kronična okvara vitalnih organov 3. psiho/socialne težave 4. dosedanja terapija

Dosedanja terapija ▪  2- ali 3-tirna peroralna terapija +/- bazalni inzulin ▪  potreba po uvedbi inzulina ▪  nove kontraindikacije glede dosedanje terapije ▪  neprenašanje dosedanje terapije ▪  slaba komplianca/adherenca

DOLOČITEV KS

PAVK

CRP

HEPATOGRAM

URIN

LIPIDOGRAM

KKS

TROPONIN

BIOKEMIJA

EKG

RTG PC

Algoritem obravnave ob hiperglikemiji na urgenci

ZDRAVLJENJE

HOSPITALIZACIJA SPREMEMBA

KRONIČNE TERAPIJE

URGENTNA/TRIAŽNA DIABETOLOŠKA AMBUANTA

OCENA POMEMBNOSTI GLIKEMIJE

Zdravljenje hiperglikemije

Ciljna glikemija: 7,8 – 10,0 mmol/L Uporabljamo le kratkodelujoči inzulin. SUBKUTANO ▪  korekcije nepomembnih hiperglikemij (do 30 mmol/L) ▪  pokrivanje obrokov INTRAVENOZNO ▪  zdravljenje izrazite (nad 30 mmol/L) ali zelo simptomatske

hiperglikemije ▪  zdravljenje diabetične ketoacidoze in hiperosmolarnega sindroma

Zdravljenje hiperglikemije KRATKODELUJOČI INZULINI ▪  Humani: Actrapid, Humulin R ▪  Analogi: Novorapid, Humalog, Apidra, Fiasp

INTRAVENOZNO SUBKUTANO

HUMANI ≠ ANALOGI HUMANI = ANALOGI

Zdravljenje hiperglikemije

SUBKUTANO

▪  Novorapid/Humalog/apidra/Fiasp 4-6-8-10 enot s.c.

▪  upoštevamo dosedanjo potrebo po inzulinu

▪  kontrola glikemije po 2-3 urah ▫  če glikemija zadovoljivo upade, kontrola čez 2 uri ▫  če glikemija ne upade, dodatna korekcija

▪  nikoli ni potrebe po agresivnem zdravljenju hiperglikemije!

Zdravljenje hiperglikemije

INTRAVENOZNO ▪  kratkodelujoči inzulin 50 enot v 50 mL FR preko perfuzorja ▪  začetni odmerek < 0,1 E/kg/h (običajno 4-6 E/h) ▪  začetni odmerek pri DKA 0,1 E/kg/h (običajno 6-8 E/h) PRI DKA ZDRAVIMO PREDVSEM ACIDOZO, NE SAMO HIPERGLIKEMIJE! ▪  pozorni smo na spremembe elektrolitov

ko gre glukoza ê, gre kalij ê in natrij é ▪  nikoli ni potrebe po agresivnem zdravljenju hiperglikemije AGRESIVNO ZDRAVIMO SAMO KETOACIDOZO

“Kaj pa 5% glukoza s kritjem?”

▪  kratkodelujoči inzulin lahko dodamo katerikoli infuzijski raztopini

▪  v 500 mL 5% glukoze dodamo 4 E inzulina +  dodamo še za korekcijo glukoze

▪  odmerek inzulina uravnavamo s hitrostjo infuzije

▪  vrsto raztopine izbiramo glede na elektrolite, stanje hidracije

Algoritem obravnave ob hiperglikemiji na urgenci

ZDRAVLJENJE

HOSPITALIZACIJA SPREMEMBA

KRONIČNE TERAPIJE

URGENTNA/TRIAŽNA DIABETOLOŠKA AMBUANTA

OCENA POMEMBNOSTI GLIKEMIJE

Urgentna/triažna diabetološka ambulanta ▪  del diabetološke ambulantne dejavnosti KOEDPB UKC Ljubljana ▪  na Vrazovem trgu 1 (nekdanja Pediatrična klinika) ▪  napotitev pod nujno (24 ur), zelo hitro (14 dni), hitro (3 meseci) ▪  sprejema bolnike med 8. in 13. uro ▪  naročeni bolniki + “padalci”

42

Urgentna/triažna diabetološka ambulanta ▪  diabetolog objetkivno oceni stanje ▪  sprejem na KO za diabetes ▪  hitre kontrole v nekaj dneh ali tednih ▪  možnost hitre/takojšnje ambulantne edukacije ▪  možnost takojšnjega pregleda diabetične noge ▪  laboratorij:

▪  Vrazov trg – HbA1c, glukoza, urin ▪  KIKKB na Polikliniki – vse ostalo

43

Primer št. 1 ▪  45-letni moški napoten na IPP zaradi

hiperglikemije 25 mmol/L ▪  Anamneza: zdravniški pregled pri spec.

medicine dela, simptome hiperglikemije zanika, bolj utrujen zadnjih nekaj tednov

▪  Status: normalno prehranjen, blagi znaki hipovolemije, sicer bp

▪  Lab: Na 130; K 3,6; Glu 28,5; Kreatinin 115; Sečnina 8,3; CRP <5; L 11,1; Hb 159; Tr 154

BLAGI SIMPTOMI

FIZIOLOŠKA RAZTOPINA S KALIJEM IN INZULINOM

NAPOTITEV V DIABETOLOŠKO

AMBULANTO ZELO HITRO ali

NUJNO

NISO POTREBNE

POMEMBNOST

PREISKAVE

TERAPIJA

SPREJEM/ODPUST

Primer št. 2 ▪  28-letna ženska napotena na IPP zaradi

suma na pljučno embolijo ▪  Anamneza: 5 dni se zadiha ob najmanjšem

naporu, zadnji dan tudi v mirovanju, bolečina ob globokem vdihu, jemlje kotracepcijo, kadilka, sicer zdrava

▪  Status: prestrašena, diha s fr. 24/min, SpO2 99%, pulz 115/min

▪  Lab: Na 133; K 5,8; Glu 12,1; Kreatinin 95; Sečnina 7,8; CRP 54; L 14,3; Hb 129; Tr 138; D-dimer 688;

SIMPTOMATIKA ZNAČILNA ZA DKA

INZULIN IV KONTINUIRAN PREKO PERFUZORJA

INFUZIJA Z ELEKTROLITI

NUJNA HOSPITALIZACIJA

PAVK/PAAK, URIN

POMEMBNOST

PREISKAVE

TERAPIJA

SPREJEM/ODPUST

Primer št. 3 ▪  76-letni moški napoten na IPP zaradi

hipoglikemije ▪  Anamneza: apliciral Novomix(30) in pozabil

zaužiti obrok. Terapija v e-Rp se ne sklada z anamnezo. Sicer razmeroma zdrav.

▪  Status: neprizadet, vitalne funkcije bp ▪  Lab: Na 135; K 4,9; Glu 23,4; Kreatinin 125;

Sečnina 8,2; CRP <5; L 9,3; Hb 115; Tr 234

VERJETONST DEMENCE

SUBKUTANA KOREKCIJA Z INZULINOM

NAPOTITEV V DIABETOLOŠKO

AMBULANTO

NISO POTREBNE

POMEMBNOST

PREISKAVE

TERAPIJA

SPREJEM/ODPUST

Primer št. 4 ▪  52-letni moški napoten na IPP zaradi

hiperglikemije 26 mmol/L ▪  Anamneza: brez simptomov, obiskal

zdravnika zaradi bolečine v vratu in roki. Sicer je imel vedno urejeno SB2. Drugih bolezni nima.

▪  Status: neprizadet, vitalne funkcije bp ▪  Lab: Na 134; K 3,9; Glu 20,8; Kreatinin 77;

Sečnina 5,6; CRP 10; L 11,2; Hb 131; Tr 335

VELIKA VERJETNOST SOČASNE BOLEZNI

SUBKUTANA KOREKCIJA Z INZULINOM

ZDRAVLJENJE SOČASNE BOLEZNI

ODLOČITEV ODVISNA OD SOČASNE

BOLEZNI

EKG, LAB, RTG PC

POMEMBNOST

PREISKAVE

TERAPIJA

SPREJEM/ODPUST

Primer št. 5 ▪  49-letna ženska napotena na IPP zaradi

glavobola ▪  Anamneza: 4 tedne trajajoč glavobol,

pomaga ji le Naklofen. Dovolj ima vsega. Zdravi se še zaradi SB2 (p.o. th), AH, depresije.

▪  Status: nejevoljna, ker je čakala 4 ure, RR 180/90 mmHg, ostale vitalne funkcije bp.

▪  Lab: Na 133; K 5,9; Glu 24,6; Kreatinin 170; Sečnina 13,4; CRP <5; L 6,0; Hb 119; Tr 189

MANJ POMEMBNA, PRISOTNA LEDVIČNA

BOLEZEN

SUBKUTANA KOREKCIJA Z INZULINOM, UREDITEV RR,

HIDRACIJA, ANALGEZIJA, UKINITEV NSAR

SPREMEMBA TERAPIJE

ODPUST, KONTROLA PRI OS. ZDR. KONTROLA V DIAB. AMB.

OPREDELITEV VZROKA GLAVOBOLA, PAVK, URIN

POMEMBNOST

PREISKAVE

TERAPIJA

SPREJEM/ODPUST

Primer št. 6 ▪  65-letna ženska napotena iz ABD KRG na

IPP zaradi hiperglikemije 19 mmol/L in ketonurije 2+

▪  Anamneza: teden dni bolečina v trebuhu, slabost, bruhanje. Izključena kirurška patologija. Pred 3 tedni HbA1c 7,2 %.

▪  Status: utrujena od obravnav/čakanj, sicer neprizadeta, blagi znaki dehidracije.

▪  Lab: Na 138; K 3,4; Glu 19,0; Kreatinin 66; Sečnina 4,8; CRP 6; L 11,3; Hb 138; Tr 399

BLAGI SIMPTOMI SOČASNA BOLEZEN

SUBKUTANA KOREKCIJA Z INZULINOM

ZDRAVLJENJE SOČASNE BOLEZNI

ODLOČITEV ODVISNA OD SOČASNE

BOLEZNI

EKG, LAB, PAVK!

POMEMBNOST

PREISKAVE

TERAPIJA

SPREJEM/ODPUST

Primer št. 7 ▪  56-letni moški napoten na IPP zaradi

hiperglikemije 22 mmol/L ▪  Anamneza: na redni kontroli ugotovljena

hiperglikemija, sicer se od včeraj nekoliko slabše počuti. Do sedaj imel urejeno SB.

▪  Status: blago prizadet, prepoten, bled, RR 110/70 mmol/L, pulz 110/min, ostalo bp

▪  Lab: Na 136; K 5,1; Glu 23,6; Kreatinin 63; Sečnina 9,7; CRP <5; L 8,4; Hb 107; Tr 459

BLAGI SIMPTOMI, VELIKA VERJETNOST SOČASNE BOLEZNI

SUBKUTANA KOREKCIJA Z INZULINOM, INFUZIJA,

ZDRAVLJENJE SOČASNE BOLEZNI

ODLOČITEV ODVISNA OD SOČASNE

BOLEZNI

EKG, LAB, PAVK REKTALNI PREGLED

POMEMBNOST

PREISKAVE

TERAPIJA

SPREJEM/ODPUST

Primer št. 8 ▪  82-letna ženska pripeljana na IPP zaradi

hiperglikemije HHH ▪  Anamneza: oskrbovanka DSO, zjutraj našli

slabo odzivno, hipotenzivno. Zadnjih nekaj dni ni bila “taprava”

▪  Status: nezavestna, GCS 9, znaki hipovolemije, RR 91/63 mmol/L, pulz 102/min, SpO2 94 %

▪  Lab: Na 155; K 6,6; Glu 59,3; Kreatinin 636; Sečnina 39,0; CRP 232; L 23,8; Hb 149; Tr 399

IZRAZITI SIMPTOMI SOČASNA BOLEZEN

INZULIN IV KONTINUIRAN PREKO PERFUZORJA,

OBILNA HIDRACIJA, ZDRAVLJENJE SOČASNIH

BOLEZNI

NUJNA HOSPITALIZACIJA

ISKANJE ORIGA OKUŽBE IN VZROKA LEDVIČNE OKVARE

POMEMBNOST

PREISKAVE

TERAPIJA

SPREJEM/ODPUST

52