botulismo anlimentar- kelly souza dos santos cerchiaro
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UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO
PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM HIPOA
BOTULISMO ALIMENTAR
Kelly Souza dos Santos Cerchiaro
São Paulo, maio 2008
KELLY SOUZA DOS SANTOS CERCHIARO
Aluna do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em HIPOA do Instituto Qualittas de Pós-Graduação
BOTULISMO ALIMENTAR Trabalho monográfico de conclusão do curso de Pós-Graduação em HIPOA (TCC), apresentado à UCB como requisito para obtenção do título de Especialização, sob orientação do Prof. Zander Barreto Miranda
São Paulo, maio 2008
BOTULISMO ALIMENTAR
Elaborado por Kelly Souza dos Santos Cerchiaro Aluna do Curso de Pós-Graduação
Lato Sensu em HIPOA do Instituto Qualittas de Pós-Graduação
Foi analisado e aprovado com Grau:........................................
São Paulo, .........de................de ....................
.............................................. Membro
.............................................. Membro
................................................ Professor Orientador
Presidente
São Paulo, maio 2008
Dedico este trabalho a Deus e aos meus familiares principalmente, meu marido Luciano e filha Isabella, pela compreensão e incentivo. Aos meus pais, Walter e Maria José, pelo apoio dado em todos os momentos de minha vida. À minha irmã Keila, por ter sido uma grande amiga e pelo seu apoio constante.
Agradecimentos A Deus, por ter-me concedido a oportunidade de estudar além da Graduação em Medicina Veterinária, a Pós-Graduação em HIPOA. Ao Professor Zander pelo seu apoio e ajuda indispensável.
CERCHIARO, Kelly Souza dos Santos Botulismo alimentar O objeto deste estudo é o botulismo alimentar tendo como objetivo à prevenção desta intoxicação alimentar tão grave, causada por uma toxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum, presente no solo e em alimentos contaminados e mal conservados. A intoxicação se caracteriza por um comprometimento severo do sistema nervoso e, se não tratada a tempo, leva o indivíduo a óbito. Os sintomas da intoxicação pela toxina botulínica aparecem de duas horas a 10 dias e forma geral, prevalecem os sinais e sintomas neurológicos, sendo estes os primeiros e mais importantes achados ao se examinar o paciente. A morbidade situa-se entre 75 e 100 %. O tratamento deverá ser feito em unidade de terapia intensiva (UTI), com dois enfoques importantes: o tratamento específico e o geral, sendo que da sua precocidade dependerá o êxito terapêutico. Alguns cuidados podem ser adotados para evitar o botulismo, como higiênicos-sanitários das conservas e a vacinação.
CERCHIARO, Kelly Souza dos Santos Alimentary botulismo The object of this study is the alimentary botulismo having as objective to the prevention of this so serious alimentary poisoning, caused for a toxin produced for the bacterium Clostridium botulinum, gift in the ground and contaminated foods and badly conserved. The poisoning if characterizes for a severe compromise of nervous system e, if not treated the time, it takes the individual the death. The symptoms of the poisoning for the botulinica toxin appear of two hours the 10 days and general form, take advantage the neurological signals and symptoms, being found these first and the most important ones to if examining the patient. The morbidade is placed enters 75 and 100 %. The treatment will have to be made in unit of intensive therapy (UIT), with two important approaches: the specific treatment and the generality, being that on its precocious the therapeutical success will depend. Some cares can be adopted to prevent the botulismo, as hygienical-sanitary of the conserves and the vaccination.
SUMÁRIO
Página
Resumo/ Abstract ..................................................v/vi
Parte
1. Introdução .........................................................01
2. Revisão da literatura .........................................03
2.1. Descrição da doença
2.2. Agente causador da doença e toxina
2.3. Patogenia
2.4. Ocorrência da doença
2.5. Alimentos associados
2.6. Modo de transmissão
2.7. Período de incubação
2.8. Sintomas do botulismo no homem
2.9. Diagnóstico da doença no homem
2.10. Tratamento para pessoas acometidas pelo
botulismo
2.11. Complicações da doença
2.12. Como prevenir o botulismo em humanos
2.13. Conduta epidemiológica
2.14. Conduta sanitária
2.15. Conduta laboratorial
2.16. Conduta educativa
2.17. Alguns exemplos de casos de botulismo no
Brasil
2.18. Benefícios da toxina botulínica
3. Conclusão .........................................................62
4. Referências bibliográficas .................................64
1. INTRODUÇÃO
O botulismo é considerado a mais séria das intoxicações alimentares.
Caracteriza-se pela doença produzida no
homem e nos animais pelas toxinas da bactéria
anaeróbia esporulada Clostridium botulinum.
A doença é geralmente adquirida pela
ingestão de alimentos que não foram devidamente
esterelizados.
Geralmente, os alimentos envolvidos em
surtos de botulismo humano são as conservas caseiras
de vegetais e pescado, bem como embutidos de carne
e presunto. A toxina não altera o sabor dos alimentos,
tornando difícil identificar sua presença.
As espécies animais mais acometidas pelo
Clostridium botulinum são os bovinos, eqüinos, ovinos,
caprinos e também o homem.
Os sinais clínicos do botulismo se
desenvolvem após a ingestão das toxinas pré-formadas
do Clostridium botulinum, caracterizado por
manifestações nervosas.
A toxina produz um bloqueio neuromuscular
pela inibição da liberação de acetilcolina dos terminais
das fibras colinérgicas.
A duração da enfermidade é de um a dez
dias.
A letalidade depende do tipo de bactéria,
variando nas diversas localidades geográficas.
A morbidade situa-se entre 75 a 100%.
O tratamento com antitoxina é mais eficaz
contra o tipo E do que contra os tipos A e B.
A prevenção consiste em cuidados higiênico-
sanitários.
A presente pesquisa tem por objetivo fazer
uma revisão da literatura sobre o tema Botulismo
Alimentar, dando ênfase à prevenção desta doença
transmissível pelos alimentos de grande importância
para a Saúde Pública.
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. DESCRIÇÃO DA DOENÇA
A despeito de rara ocorrência, em razão de
sua gravidade o botulismo é considerado a mais séria
das intoxicações alimentares (PARDI et al., 2006).
As intoxicações são provocadas pela
ingestão de quantidades variáveis de toxinas, formadas
em decorrência da intensa proliferação do
microorganismo patogênico no alimento. Embora as
bactérias produtoras das toxinas também sejam
usualmente ingeridas, a expressão da patogenicidade
não envolve uma etapa infecciosa dentro do organismo.
Conseqüentemente, a produção de doses efetivas de
toxina capaz de afetar os seres humanos depende
fundamentalmente da contaminação do alimento pelo
agente patogênico seguida de sua multiplicação e
produção de toxinas. Exemplo clássico deste processo
é a intoxicação causada pelo Clostridium botulinum
(FIGUEIREDO, 2003).
O botulismo é uma doença neuroparalítica
grave, não contagiosa, resultante da ação de uma
toxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum
(SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2005).
Segundo o CENTRO DE VIGILÂNCIA
EPIDEMILÓGICA (1999), o botulismo é uma doença
habitualmente adquirida pela ingestão de toxinas
presentes em alimentos previamente contaminados e
que foram produzidos ou conservados de maneira
inadequada (embutidos e conservas em latas e vidros),
de ocorrência súbita caracterizada por alterações
neurológicas e elevada mortalidade.
Há três formas de botulismo: botulismo
alimentar, botulismo por ferimentos e botulismo
intestinal. Embora o local de produção da toxina seja
diferente em cada uma delas, todas as formas
caracterizam-se pelas manifestações neurológicas e/ou
gastrointestinais (SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM
SAÚDE, 2005).
2.2. AGENTE CAUSADOR DA DOENÇA E TOXINA
O agente causador da doença é uma
bactéria que, na ausência de oxigênio, produz a toxina
causadora do botulismo. Por esta razão, os alimentos
em conservas e enlatados são os principais
veiculadores da toxina no homem (BRESSAN et al.,
1999).
O Clostridium botulinum é comumente
encontrado no solo, em legumes, frutas, fezes humanas
e animais (CENTRO DE VIGILÂNCIA
EPIDEMILÓGICA, 2005).
De acordo com BRESSAN et al (1999), o
habitat natural do Clostridium botulinum é o solo e os
sedimentos aquáticos, podendo contaminar também os
diferentes tipos de alimentos, tanto de origem vegetal
como os de origem animal.
Essa bactéria é um bacilo Gram Positivo.
Estes anaeróbios para desenvolverem a toxina
necessitam de pH básico ou próximo do neutro. São
descritos sete tipos de Clostridium botulinum (de A a G)
os quais se distinguem pelas características antigênicas
das neurotoxinas que produzem. Os tipos A, B, E, e o F
(este último, mais raro), são os responsáveis pela
maioria dos casos humanos. Os tipos C e D são causas
da doença do gado e outros animais. O tipo E, em
seres humanos, está associado ao consumo de
pescados e frutos do mar. Alguns casos do tipo F foram
atribuídos ao C. baratii ou C. butyricum (CENTRO DE
VIGILÂNCIA EPIDEMILÓGICA, 1999).
Segundo a SECRETARIA DE VIGILÂNCIA
EM SAÚDE (2005), o Clostridium botulinum em sua
forma vegetativa produz 8 tipos de toxinas (A, B, C1,
C2, D, E, F e G). As toxinas patogênicas para o homem
são as do tipo A, B, E e F, sendo as mais freqüentes a
A e a B
A toxina é uma exotoxina ativa (mais que a
tetânica), de ação neurotrópica (ação no sistema
nervoso), e a única que tem a característica de ser letal
por ingestão, comportando-se como um verdadeiro
veneno biológico. É letal na dose de 1/100 a 1/120 ng.
Ao contrário do esporo, a toxina é termolábil, sendo
destruída à temperatura de 65 a 80º C por 30 minutos
ou a 100 º C por 5 minutos (CENTRO DE VIGILÂNCIA
EPIDEMILÓGICA, 1999).
Os esporos, embora termorresistentes,
podem ser destruídos por tratamento térmico. A
temperatura máxima de crescimento das bactérias
botulínicas é de 50 ºC e, em temperaturas superiores, o
crescimento é inibido. Como conseqüência do
tratamento térmico, os alimentos que contém a toxina
geralmente estão isentos de outros microorganismos
(BRESSAN et al., 1999).
As células vegetativas do Clostridium
botulinum são destruídas pelo calor, porém a
temperaturas muito mais baixas do que as necessárias
para exterminar os esporos. Este fato, porém, carece de
praticidade, uma vez que, invariavelmente, encontram-
se esporos juntamente com as formas vegetativas
esporuladas devendo por esta razão a
termorresistência fundamentar-se no efeito das diversas
temperaturas ou em outro tipo de ação sobre as formas
resistentes (PARDI et al., 2006).
A temperatura ótima para o desenvolvimento
da bactéria é de 37 º C para o tipo A e de 30 º C para o
tipo E, assinalando-se, como temperatura mínima, para
os tipos A e B, a de 10 º C; para o tipo E, entre 3 e 4 º C
ou, mais precisamente,3,3ºC. Considera-se como
temperatura mínima, para a germinação de esporos, a
de 15 º C e, como temperatura máxima 45 º C (PARDI
et al., 2006).
A bactéria inibe-se em alimento com pH
abaixo de 4,5 e em alimento com pH acima de 4,6
ocorre seu crescimento e a produção de toxina (PARDI
et al., 2006).
A maioria dos estudos de termorresistência
foi realizado com os tipos A, B e E, os mais comumente
implicados em intoxicações alimentares (PARDI et al.,
2006).
As velocidades de desnaturação térmica se
expressam em valores D ou “tempo de redução
decimal”. Significando os minutos necessários para, a
uma determinada temperatura, se reduzir à contagem
viável de uma suspensão de esporos a uma décima
parte de seu valor original (PARDI et al., 2006).
A resistência térmica dos esporos depende
da natureza do alimento, do tipo e cepa do clostrídio, do
meio em que se desenvolvem os esporos, da
temperatura em que foram gerados, de sua idade
(sendo os jovens mais resistentes), da quantidade
existente, além do pH do meio e da atividade de água
(PARDI et al., 2006).
Consideram-se os esporos do tipo A os mais
resistentes à ação do calor, decorrendo daí o perigo de
ordem sanitária, sobretudo em relação às conservas
alimentícias. Seguem-se, em termorresistência, os tipos
B e F, com discordância entre alguns autores quanto à
resistência dos esporos do tipo E. Enquanto Nickerson
e Sinskey (1981) enfatizam a termorresistência do tipo
E, comparando-a à do tipo A, Frazier (1972) refere-se à
sua inativação em 15 minutos, à temperatura de 80 º C.
O último autor também considera os esporos dos tipos
C e D menos resistentes ao calor do que os de tipo A e
B (PARDI et al., 2006).
Já a termorresistência dos esporos do
Clostridium botulinum dependerá da temperatura em
que se desenvolvem os cultivos (PARDI et al., 2006).
Relatando que o processamento térmico
inativa a toxina a 85 º C em 15 minutos, Judge et al.
(1989) apontam as relações tempo/temperatura
necessárias para destruir os esporos (PARDI et al.,
2006).
Sugiyama, alud Smith (1980), demonstrou
que nos tipos A e B os esporos gerados a 37 º C
resistiam mais ao calor que os obtidos a 24, 29 ou 41 º
C. O mesmo autor assinalou que os ácidos graxos do
meio de cultura influíram na termorresistência dos
esporos, sendo tanto maior a resistência quanto mais
longa era a cadeia do ácido graxo. Importante também
foi à concentração em ferro e cálcio do meio de cultura,
sendo menor a termorresistência quando abaixo de um
determinado nível (PARDI et al., 2006).
O pH do meio em que estão os esporos
também influi consideravelmente na sua
termorresistência. Estando as carnes, peixes e a
maioria dos legumes e hortaliças, como batatinha,
vagem, espinafre, aspargo, ervilha, milho e outros, na
classificação de baixa acidez, ou pH acima de 4,6,
admite-se que o Clostridium botulinum possa crescer
nestes alimentos, requerendo-se assim um
processamento que destrua os esporos (PARDI et al.,
2006).
Outro fator que influencia a resistência
térmica dos esporos é a atividade de água. Assim, para
os esporos do tipo E, à medida que decresce a
atividade de água, o valor D cai progressivamente,
dando-se também o decréscimo da resistência térmica.
Os tipos B mostraram um comportamento semelhante,
com um valor D muito elevado, a valores de atividade
de água 0,2 a 0,3, decrescendo à medida em que os
esporos secavam-se. Convencionou-se, assim que a
baixa atividade de água, de valor 0,85 ou menos, ao
lado da condição de baixa acidez, não exigem um
processamento para destruir o Clostridium botulinum
(PARDI et al., 2006).
Dentre as poucas informações a propósito da
ação de germicidas sobre os esporos de Clostridium
botulinum, destaca-se a atuação do cloro, agindo de
modo mais eficaz que os componentes detergentes
clorados ou iodíferos, uma vez que estes requerem o
dobro do tempo de exposição. As soluções cloradas
são mais eficientes em meio ácido (PARDI et al., 2006).
Tais esporos são relativamente resistentes à
luz ultravioleta e também aos álcoois, compostos
fenólicos, compostos quaternários de amônio e
mercuriais orgânicos. Os ácidos de etileno e propileno,
o formaldeído e os ácidos e bases fortes os destroem,
ainda que menos rapidamente. Também são letais para
os esporos dos clostrídios inclusive para o Clostridium
botulinum os ácidos ascórbico e dehidroascórbico
neutralizados (PARDI et al., 2006).
Quanto a resistência dos esporos ao sal
(NaCl), os níveis máximos que ainda permitem o
crescimento do tipo E são: 5,8% a 30 º C; 5,1% a 20 º C
e 4,3% a 15 º C. Determinadas linhagens de Clostridium
botulinum crescem em alimento com 7% de sal sem,
contudo, conseguirem elaborar toxina. Mas a
concentração de 10% de sal inibe seu crescimento.
Deve-se considerar que as concentrações
ordinariamente empregadas para carnes, presuntos
enlatados e outras conservas, não inibem
convenientemente o crescimento do Clostridium
botulinum; devem-se evitar concentrações de 6,25 a 9%
tendo em vista que aquele microorganismo pode gerar
toxina sem modificar os caracteres organolépticos do
alimento (PARDI et al., 2006).
A ação do nitrito sobre os esporos, por sua
vez, merece menção especial considerando-se sua
eficácia em contraste com o risco decorrente da
formação de nitrosaminas, consideradas cancerígenas
(PARDI et al., 2006).
O nitrito na carne mantém um elevado
potencial de oxi-redução. Isto faz com que o produto
conserve condições de aerobiose, a ponto de se tornar
o meio impróprio ao desenvolvimento de anaeróbios.
Não aumenta ele, desse modo, a destruição de
esporos, quando em tratamento térmico, mas inibe o
crescimento dos que sobrevivem. A concentração de
nitrito necessária à inibição do desenvolvimento de
esporos do Clostridium botulinum depende do pH, do
conteúdo em sal, do número de esporos presentes e da
intensidade do tratamento térmico (PARDI et al., 2006).
A 4,4 º C a refrigeração inibe o crescimento
da maioria das bactérias responsáveis pelas
toxinfecções alimentares. No caso particular do
Clostridium botulinum, demonstrou-se ainda que
inóculos grandes de esporos se desenvolviam entre os
31 e 45 dias da incubação, a 3,3 º C, sendo ainda mais
seguras as temperaturas de 2,2 e 1,1 Graus Celsius
(PARDI et al., 2006).
Embora morram continuamente os esporos
em germinação, durante a estocagem de carnes
curadas, diminui-se também o nitrito residual. Assim,
estocagem muito longa de carnes perecíveis pode
resultar em um nível de nitrito residual incapaz de inibir
a germinação dos esporos, no momento em que a
temperatura do produto for inadequada (PARDI et al.,
2006).
Quanto à faculdade que têm os esporos de
Clostridium botulinum, de resistir às radiações
ionizantes, (Frazier 1972) relata que a resistência aos
raios gama apresenta considerável variação entre os
tipos A e B, sendo que, para a maioria deles, os valores
D, na carne, variam de 0,224 a 0,336 Mrad, ainda que
alguns sejam mais sensíveis. Na carne de bovino
guisada, os esporos menos resistentes do tipo E têm
valores D de 0,125 a 0,138 Mrad (PARDI et al., 2006).
Melhores resultados são alcançados quando
se combinam mais de um processo, aplicando-se, por
exemplo, uma dose de radiação inferior à normalmente
requerida, associando-se: refrigeração, envase à vácuo,
antibióticos, cura ou aquecimento. Assim, a resistência
dos esporos do Clostridium botulinum ao calor é
reduzida a um terço ou mesmo à metade, mediante o
tratamento com uma dose de 0,9 Mrad de radiação
gama (PARDI et al., 2006).
A respeito da resistência das toxinas do
Clostridium botulinum, sabe-se que, contrariamente à
dos esporos (com exceção daquele tipo E) são elas
relativamente termolábeis. Sua destruição pelo
tratamento térmico depende do meio e do tipo de
microorganismo produtor da toxina. Experimentos de
laboratório demonstraram que a inativação das toxinas
dos tipos A, B e C leva de 15 a 30 minutos a 80 º C. A
radiopasteurização, no entanto, por si só não inativa a
toxina botulínica pré-formada, como ocorre com a
pasteurização pelo calor (PARDI et al., 2006).
2.3. PATOGENIA
A toxina produz um bloqueio neuromuscular
pela inibição da liberação de acetilcolina dos terminais
das fibras colinérgicas. A velocidade de condução
nervosa pode ser diminuída em alguns pacientes
indicando que também pode ocorrer uma interferência
com a transmissão do impulso (WINGFIELD, 1998).
A toxina botulínica absorvida no trato
gastrointestinal ou no ferimento dissemina-se por via
hematogênica até as terminações nervosas, mais
especificamente para a membrana pré-sináptica da
junção neuromuscular, bloqueando a liberação da
acetilcolina (neurotransmissor responsável pela
contração muscular). Com isso haverá falha na
transmissão de impulsos nas junções das fibras
nervosas, resultando na paralisia flácida dos músculos
que estes nervos controlam. O dano causado na
membrana pré-sináptica pela toxina é permanente. A
recuperação depende da formação de novas
terminações neuromusculares. Por este motivo, a
recuperação clínica é prolongada, podendo variar de 1
a 12 meses (SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM
SAÚDE, 2005).
A toxina botulínica não afeta o sistema
nervoso central e sim os nervos periféricos do sistema
autônomo, ao nível das conexões mioneurais (PARDI et
al., 2006).
2.4. OCORRÊNCIA DA DOENÇA
O botulismo foi primeiramente descrito na
Alemanha,
no século XVIII, após um surto associado à ingestão
de salsicha de produção doméstica, de onde se
originou o nome (botulus em latim significa salsicha)
(CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMILÓGICA, 2005).
O microorganismo foi
identificado em 1897, na Bélgica,
quando Emile Pierre Van Ermengen descreveu um
surto em 23 membros de um clube de músicos que
adoeceram e três morreram após a ingestão de
presunto contaminado. Nessa ocasião se identificou
a toxina botulínica tipo A. Em 1904 foi identificada a
toxina tipo B. Em 1943 foi descrito o botulismo por
ferimento e em 1976 o botulismo infantil, atualmente
conhecido como botulismo intestinal. A partir da década
de 80 foram relatados casos de botulismo associadas
ao uso de drogas inalatórias e injetáveis (CENTRO DE
VIGILÂNCIA EPIDEMILÓGICA, 2005).
No Brasil, os casos de botulismo registrados
são devido à toxina tipo A, associados às conservas de
carnes ou vegetais, em geral caseiras (CENTRO DE
VIGILÂNCIA EPIDEMILÓGICA, 2005).
Os esporos do Clostridium botulinum são
amplamente distribuídos na natureza, em solo e em
sedimentos de lagos e mares (SECRETARIA DE
VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2005).
A distribuição do botulismo é mundial, com
casos esporádicos ou surtos familiares, em geral
relacionados à produção e a conservação de alimentos
de maneira inadequada. Raramente ocorrem surtos
envolvendo produtos processados comercialmente
(SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2005).
Os casos de botulismo infantil têm sido
notificados na Ásia, Austrália, Europa, América do Norte
e América do Sul. A incidência e a distribuição real não
é precisa, porque os profissionais da saúde, em poucas
ocasiões, suspeitam de botulismo. Ele pode ser
responsável por 5% dos casos de morte súbita por
lactentes (SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE,
2005).
O botulismo infantil é resultado da
colonização do trato intestinal após ingestão de esporos
de C. botulinum, uma vez que o trato intestinal de uma
criança com menos de 1 ano não contém ainda uma
flora microbiana normalizada, assim como ácidos
biliares inibidores do crescimento de C. botulinum, que
é evidente num indivíduo adulto. Neste tipo de
botulismo as neurotoxinas mais frequentes são a A e a
B. Ocorre, geralmente, em crianças com menos de 1
ano e está associado à ingestão de mel, devido à
prevalência de esporos (SECRETARIA DE VIGILÂNCIA
EM SAÚDE, 2005).
A doença afeta diferentes espécies
domésticas e aves silvestres. No Brasil, o botulismo tem
causado grandes prejuízos econômicos na pecuária,
devido ao grande número de animais que morrem por
essa doença (BRESSAN et al., 1999).
A incidência da doença é baixa, com alta
letalidade se não tratada adequada e precocemente.
São conhecidos casos esporádicos ou em grupos de
pessoas, em todos os países do mundo, na maioria das
vezes relacionados à ingestão de alimento, preparado
ou conservado em condições que permitam a produção
da toxina pelo bacilo. Alguns casos de botulismo podem
estar subnotificados devido às dificuldades diagnósticas
(CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMILÓGICA, 1999).
2.5. ALIMENTOS ASSOCIADOS
Devem-se os surtos de botulismo sobretudo
à contaminação de produtos domésticos, como as
conservas de hortaliças, frutos, peixes e produtos
cárneos, sendo excepcionais aqueles devidos a
produtos preparados industrialmente. Na Alemanha,
estimam-se em 90% os casos de botulismo oriundos de
produção caseira, atribuindo-se a responsabilidade, até
há algum tempo, a embutidos de sangue, fígado e
outras vísceras, preparados sem o emprego de nitrato
ou nitrito (PARDI et al., 2006).
Os alimentos mais comumente envolvidos
são: conservas vegetais, principalmente as artesanais
(palmito, picles e pequi); produtos cárneos cozidos,
curados e defumados de forma artesanal (salsicha,
presunto, carne frita conservada em gordura); pescados
defumados, salgados e fermentados; queijos e pasta de
queijos e raramente em alimentos enlatados
industrializados (CENTRO DE VIGILÂNCIA
EPIDEMILÓGICA, 2005).
Muitos são os alimentos descritos como
responsáveis pelo botulismo, tais como embutidos de
carnes em geral, ou conservas em lata e vidro de
doces, hortaliças, legumes (palmitos, aspargos,
cogumelos, alcachofra, pimentões, berinjelas, alho,
picles, etc.), peixes, frutos do mar, e outros,
especialmente acondicionados em embalagens
submetidas à vácuo, sem oxigênio, que favorecem o
desenvolvimento do microorganismo (CENTRO DE
VIGILÂNCIA EPIDEMILÓGICA, 1999).
Sabe-se que o esporo só é inativado em
processo de esterilização industrial em autoclaves a
120 º C. Sabe-se também que o meio ácido pode inibir
o C. botulinum. Assim, os alimentos de natureza ácida
impedem o desenvolvimento da toxina. Contudo,
alimentos têm um pH acima de 4,5, em condições de
higiene inadequadas, em anaerobiose, e esterilizados
em temperatura abaixo de 120 º C, constituem-se em
alimentos de alto risco. As conservas de vegetais tenros
(palmitos, alcachofras, pimentões, etc.), que pelas
características, não suportariam uma esterilização à
120 º C exigem processos cuidadosos de
processamento, como lavagem e desinfecção dos
alimentos, acidificação adequada, salmoura adequada
ou outros, tamanho, etc.. Além de técnicas normais de
produção dos alimentos, para controle de pontos
críticos na produção (HACCPP), controles de
qualidade, condições higiênico-sanitárias adequadas
dos estabelecimentos, licença e registro na Vigilância
Sanitária, etc. (CENTRO DE VIGILÂNCIA
EPIDEMILÓGICA, 1999).
No Brasil, em especial a produção de palmito
tem sido uma atividade extrativista e artesanal, onde
famílias recolhem o palmito da mata selvagem
(atividade proibida em lei pelo IBAMA), geralmente
cozinhando-o às margens dos rios e envasando-os em
vidros, sem qualquer controle de qualidade, critério de
acidificação e esterilização, tamanho, controle
microbiológico, etc. Esses produtos, de procedência
duvidosa, acabam sendo rotulados por diversos
distribuidores ou mesmo fabricantes, chegando às
prateleiras dos supermercados e comércio de alimentos
em geral, aos restaurantes, etc. e indo para a mesa do
consumidor que não tem o hábito de ferver esses
alimentos antes do consumo. As Resoluções ANVS/MS
no. 362 e 363, de 29.07.99 (D. O. U. 02.08.99)[
http://www.in.gov.br] modificam os critérios relativos à
fabricação do palmito em conserva, alimento
incriminado nos últimos casos de botulismo (CENTRO
DE VIGILÂNCIA EPIDEMILÓGICA, 1999).
Em estatística de 1899 a 1967, abrangendo
1669 casos de botulismo nos Estados Unidos, não se
identificaram os alimentos responsáveis em 69,8% dos
casos. Os vegetais figuravam positivamente num
percentual de 17,8%, em geral representados por feijão,
milho verde, beterraba, espinafre, aspargos e
cogumelos, via de regra, derivados de envasados
domésticos. As frutas representaram 4,1% dos casos; o
pescado, 3,6%; os condimentos, 2,2%; os produtos de
carnes de bovinos, 0,8%; os produtos lácteos, 0,5% e
os produtos avícolas, 0,1%. Em termos gerais, os
alimentos contaminados eram tidos como de acidez
baixa ou média. Contudo, houve alguns casos de
intoxicação por alimentos ácidos (PARDI et al., 2006).
Relatam-se, também, casos cuja causa é o
atum envasado em latas defeituosas, o patê de fígado
importado do Canadá e, num outro país, o presunto
envasado (PARDI et al., 2006).
Os embutidos que, aliás, deram origem à
nomenclatura científica, contam-se também entre os
produtos cárneos causadores de intoxicação botulínica
(PARDI et al., 2006).
2.6. MODO DE TRANSMISSÃO
Uma grande variedade de alimentos de
origem animal e de origem vegetal podem transmitir o
botulismo para a espécie humana, dentre esses pode-
se citar o milho, beterraba, palmito, aspargos, azeitonas
verdes, espinafre, cogumelo, atum, patê de fígado,
presunto, lingüiça, lagostas, peixes defumados e
mortadelas (BRESSAN et al., 1999).
As intoxicações por botulismo estão quase
sempre associadas a conservas caseiras. Em
contrapartida, as conservas industrializadas não são
descritas como veiculadoras de toxinas, pois no
processo de fabricação, os alimentos são submetidos a
altas temperaturas que causam a destruição dos
esporos presentes na matéria prima e, além disso, o
envasamento correto impede a contaminação do
alimento após a manipulação industrial (BRESSAN et
al., 1999).
A intoxicação é causada pela ingestão de
alimento contaminado em que houve a multiplicação da
bactéria e formação de toxina (PARDI et al., 2006).
São descritos os seguintes modos de
transmissão para o Botulismo:
1) por ingestão de alimentos - que é a
forma mais comum e responsável por surtos
esporádicos, através do consumo de alimentos
insuficientemente esterilizados, e consumidos sem
cocção prévia, que contém a toxina. É conhecido
também o botulismo em lactentes (associação com a
Síndrome de Morte Súbita do Recém-Nascido) e em
crianças mais jovens, desenvolvido à partir da ingestão
de esporos nos alimentos, que no intestino, sem
microbiota de proteção, desenvolvem e liberam a
toxina;
2) por ferimentos - a ferida contaminada
pelo C. botulinum é lugar ideal para o desenvolvimento
da toxina com produção do quadro clínico e patogenia
idênticos ao do quadro por intoxicação oral. Nos EEUU,
são freqüentes os casos por ferimentos contaminados e
em usuários de drogas injetáveis;
3) por vias aéreas - através da inalação da
toxina, que acaba por atingir a corrente sangüínea, e
daí alcança o sistema nervoso central e demais órgãos,
exercendo a sua ação patogênica com o mesmo quadro
já descrito; 4) infecção por via conjuntival (aerossol ou
líquido) - a toxina alcança imediatamente a corrente
sangüínea, desenvolvendo o quadro típico (CENTRO
DE VIGILÂNCIA EPIDEMILÓGICA, 1999).
2.7. PERÍODO DE INCUBAÇÃO
No botulismo alimentar os sintomas
aparecem de duas horas a 10 dias, com média de 12h
a 36 horas, dependendo da quantidade de toxina
ingerida. É muito raro o aparecimento vários dias após
a ingestão do alimento contaminado. Quanto maior a
concentração de toxina no alimento ingerido, menor o
período de incubação. Quanto menor o tempo de
aparecimento da doença, maior a gravidade e a
letalidade da mesma.
No botulismo por ferimento os sintomas aparecem de 4
a 21 dias, com média de 07 dias.
Já no botulismo intestinal, o período não é conhecido
devido à impossibilidade de determinar o momento da
ingestão de esporos (CENTRO DE VIGILÂNCIA
EPIDEMILÓGICA, 1999).
Segundo, PARDI, et al (2006) a duração da
enfermidade é de um a dez dias. Nos casos mais
graves, como na intoxicação pelo tipo E, foram
registrados casos de morte entre a 20a e a 24a horas
após a ingestão da toxina.
Os sinais clínicos se desenvolvem após um
período de incubação de 6 dias ou menos
(WINGFIELD, 1998).
A letalidade depende do tipo de germe,
variando nas diversas localizações geográficas. Assim,
mencionam-se 76% na Inglaterra, 65% nos EUA, 41%
na Dinamarca, 13,8% na República Federal Alemã e
8% na França. A morbidade situa-se entre 75 e 100 %
(PARDI et al., 2006).
A despeito de o fato de ser o homem uma
das espécies mais sensíveis ao botulismo, não há
elementos suficientes para se avaliar a quantidade de
toxina necessária para causar a sua morte ou para o
cálculo da taxa de mortalidade. Contudo, supõe-se que
as doses vão de sete doses letais/rato, que
equivaleriam a uma dose parenteral para o homem, até
quantidades muito superiores. Supõe-se ainda que a
dose humana letal de toxina tipo E, por via oral, seja de
pelo menos 500.000 doses letais/rato, enquanto dois
pacientes sobreviveram ao botulismo após a ingestão
de cerca de 240.000 DL/rato, respectivamente. É fato
também conhecido a recuperação de um paciente que
ingeriu umas 370.000 DL/rato de toxina tipo B. Contudo,
doses bem menores seriam letais como, por exemplo, a
ingestão de apenas uma porção de pimenta verde, de
conservação doméstica, que, a despeito do paciente tê-
la cuspido, provocou sua morte. O suco de pimenta
continha 100.000 DL/rato de toxina do tipo A por ml
(PARDI et al., 2006).
2.8. SINTOMAS DO BOTULISMO NO HOMEM
De forma geral, prevalecem os sinais e
sintomas neurológicos, sendo estes os primeiros e mais
importantes achados ao se examinar o paciente
(SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2005).
Sinais de desidratação, distensão abdominal
e dispnéia podem estar presentes. Não há febre, a
menos que haja uma complicação infecciosa
(SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2005).
Embora seja neurotóxica, os primeiros
sintomas causados pela toxina podem ser
gastroenterite, manifestando-se por constipação
intestinal, náuseas e vômito. Diarréias podem ocorrer,
embora não sejam freqüentes, pois a toxina não tem
ação irritativa na mucosa digestiva (BRESSAN et al.,
1999).
Segundo, PARDI et al., (2006), podem
ocorrer sintomas gastrointestinais precedendo os
neurológicos. À diarréia inicial pode suceder a paralisia
dos esfíncteres anal e vesical.
Os sinais indicam uma desordem neuronal
motora baixa aguda progressiva que varia com a
quantidade de toxina ingerida, desde uma fraqueza
generalizada e vaga até tetraplegia e insuficiência
respiratória. Um paciente com botulismo pode mostrar
envolvimento dos nervos craniais e medulares
(WINGFIELD, 1998).
De acordo com o CENTRO DE VIGILÂNCIA
EPIDEMILÓGICA (1999), os sintomas podem iniciar-se
com vômitos e diarréia (mais comum a constipação),
debilidade, vertigem, sobrevindo logo em seguida,
alterações da visão (visão turva, dupla e fotofobia),
flacidez de pálpebras, modificação da voz (rouquidão,
voz cochichada, afonia ou fonação lenta), distúrbios da
deglutição, flacidez muscular generalizada
(acentuando-se na face, pescoço (cabeça pendente) e
membros], dificuldade de movimentos, agitação
psicomotora e outras alterações relacionadas com os
nervos cranianos, podendo provocar dificuldades
respiratórias, cardiovasculares, levando à morte por
parada cárdio-respiratória.
Os primeiros sintomas surgem entre uma
hora e oito dias após a ingestão do alimento
contaminado, caracterizando-se por: tontura ou
vertigem; visão dupla ou turva; secura na boca,
garganta e pele; dificuldades para deglutir, falar e
respirar; debilidade muscular descendente;
constipação; dilatação ou fixação das pupilas e paralisia
respiratória. A paralisia muscular inicia-se nos olhos e
na face, passando depois para a garganta, peito, mãos
e pernas para, havendo toxina suficiente no sangue,
atingir o diafragma e músculos do peito, dando-se a
morte por asfixia (PARDI et al., 2006).
As alterações respiratórias se manifestam
por paralisia dos músculos intercostais, brônquios e
diafragma, levando a taquipnéia, dispnéia, respiração
superficial, cianose e deficiência de deglutiação
(BRESSAN et al., 1999).
A morte pode ocorrer por hipóxia devido à
paralisia do diafragma ou parcial ou total obstrução das
vias respiratórias superiores (BRESSAN et al., 1999).
2.9. DIAGNÓSTICO DA DOENÇA NO HOMEM
O botulismo é diagnosticado através dos
sintomas e sinais, pela detecção e tipo da toxina no
sangue do paciente, e pelos testes complementares
nos alimentos suspeitos:
A. a anamnese é dirigida buscando verificar
os tipos de alimentos ingeridos, tempo de ingestão e
aparecimentos da doença, a possível existência de
outros casos e fontes comuns de ingestão, além da
caracterização dos sinais e sintomas apresentados. O
exame neurológico consiste na pesquisa do grau de
capacidade muscular devendo ser realizadas provas
exploratórias motoras (de cabeça, pálpebras, membros
superiores e inferiores, mãos e dedos, deslocamento
corporal no leito) e fonatórias, com registro de
intensidade e de localização, a cada 2 horas. A
realização de eletromiografia para detecção de
denervação precoce (às 72 horas), para diagnóstico,
tem sido exame tardio.
B. os exames laboratoriais específicos
são a investigação da toxina no sangue do paciente,
cuja coleta deve ser o mais precoce possível e antes da
administração do soro (antitoxina) específico. A coleta
tardia do sangue pode impedir a detecção de toxina no
sangue, pois esta vai sendo rapidamente absorvida
pelos tecidos. Após 8 dias do início da doença, a toxina
não é mais encontrada. A pesquisa da toxina botulínica
nas fezes (conteúdo intestinal) e lavado gástrico pode
ser um meio auxiliar importante de diagnóstico. Além da
determinação da toxina, o diagnóstico pode ser
complementado por cultura de C. botulinum nos casos
de botulismo infantil, por ferimentos e por causa
indeterminada. As amostras devem ser transportadas e
conservadas sob refrigeração, por tratar-se de toxina
termolábil. A coleta de rotina da coprocultura será
importante também para diagnóstico diferencial entre
algumas doenças transmitidas por alimentos que
possam apresentar quadros similares.
C. os exames nos alimentos suspeitos são
importantes para detecção da toxina, auxiliando no
diagnóstico da doença, e para a tomada de
providências sanitárias e medidas de prevenção. A
família deve ser orientada pelo serviço médico para
guardar os alimentos devidamente acondicionados e
em geladeira para possibilitarem a investigação
epidemiológica e sanitária. As amostras coletadas
devem ser transportadas sob refrigeração.
D. os cuidados com os familiares
(comunicantes) são extremamente importantes para
prevenir ou detectar precocemente o surgimento de
mais casos de botulismo. Deve-se identificar aqueles
que fizeram ingestão comum dos alimentos, orientá-los
quanto ao aparecimento de sinais e sintomas e a
procurar urgentemente os cuidados médicos ao
primeiro sinal; como ação preventiva, o hospital, em
que se encontra internado o paciente, deve examiná-los
à procura de manifestações neurológicas, aproveitando
os horários das visitas que fazem ao paciente ou
marcando consultas prévias. Quando possível,
recomenda-se provocar o vômito, lavagem gástrica ou
indução da evacuação intestinal aos que partilharam da
mesma comida, para expulsão rápida do alimento
(CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMILÓGICA, 1999).
O uso da antitoxina profilática a pessoas que
ingeriram o mesmo alimento não é rotineiramente
recomendado, devido ao risco de reações de
hipersensibilidade. Esta medida deve ser muito
criteriosa (CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMILÓGICA,
1999).
E. o diagnóstico diferencial deve ser feito
com as demais intoxicações e infecções de origem
alimentar a seguir:
a. Bacterianas - salmonelas, enterotoxina
estafilocócica, enterococus fecais, que evoluem sem
sintomatologia neurológica e com manifestações
gastroentéricas muito agudas. Atenção especial deve
ser dada à bactéria Campylobacter que pode ser
responsabilizada por quadros de paralisia flácida
simulando a Síndrome de Guillan Barré. A coprocultura
ou hemocultura quando indicada, são de grande valor,
nas doenças de origem bacteriana.
b. Vírus - enterovírus e o vírus da
poliomielite que são síndromes infecciosas, com
paralisias periféricas, sintomatologia e sinais
meníngeos e alterações de líquor. Testes virológicos
são de valor.
c. Vegetal - devem ser buscadas as
intoxicações denominadas micetismo nervoso,
micetismo coleriforme, favismo, síndrome de Kwok ou
do "restaurante chinês".
d. Animal - mariscos e peixes tropicais,
ciguatera poisoning (barracuda), triquinelose.
e. Química - pesticidas clorados, pesticidas
organofosforados e outros inseticidas, raticidas, etc..
f. Outros quadros neurológicos - Síndrome
de Guillan-Barré, meningoencefalites, polineurites,
acidentes vasculares cerebrais, miastenia gravis,
neurastenia, araneísmo, hipopotassemia, intoxicação
por atropina ou beladona, intoxicação por
álcool/embriagues, envenenamento por curare
(CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMILÓGICA, 1999).
O diagnóstico diferencial inclui Síndrome de
Guillain-Barré, miastemia gravis, AVC, overdose de
drogas, intoxicações por cogumelos e outras doenças
com sintomas neurológicos (CENTRO DE VIGILÂNCIA
EPIDEMILÓGICA, 2005).
2.10. TRATAMENTO PARA PESSOAS
ACOMETIDAS PELO BOTULISMO
O êxito da terapêutica do botulismo está
diretamente relacionado à precocidade com que é
iniciada e às condições do local onde será realizada
(SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2005).
As pessoas que suspeitam terem sido
intoxicadas por alimentos em geral devem procurar
imediatamente um posto de saúde, o qual irá fornecer
orientação adequada (BRESSAN et al., 1999).
O tratamento com a antitoxina é mais eficaz
contra o tipo E do que contra os tipos A e B (PARDI et
al., 2006).
O tratamento recomendado é a pronta
administração da antitoxina de origem eqüídea
polivalente que irá permitir: a diminuição da progressão
da paralisia e da severidade da doença; não reverte a
paralisia já ocorrida; disponível apenas através do
sistema público de saúde (CENTRO DE VIGILÂNCIA
EPIDEMILÓGICA, 2005).
Este tratamento deve ser realizado em
unidade hospitalar que disponha de terapia intensiva
(UTI). Observa-se significativa redução da letalidade
quando o paciente é tratado nessas unidades
(SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2005).
O tratamento deverá ser feito em unidade de
terapia intensiva (UTI), com dois enfoques importantes:
o tratamento específico e o geral, sendo que da sua
precocidade dependerá o êxito terapêutico.
A. Tratamento específico -
1) soroterapia específica - feita com soro
antibotulínico (heterólogo) específico para o tipo
imunológico ou polivalente (anti-A, B, E e F). A
antitoxina atua contra a toxina circulante e não contra a
que se fixou no sistema nervoso; portanto sua eficácia
dependerá da precocidade do diagnóstico. Nos casos
tardios a antitoxina poderá não ser mais eficaz.
2) anatoxinoterapia - alguns autores
preconizam o uso de anatoxina botulínica
simultaneamente com a antitoxina.
O soro deverá ser solicitado à Central de
Vigilância Epidemiológica/Centro de Referência do
Botulismo (0800 - 55-5466), que passará todas as
informações para essa obtenção, a partir da discussão
detalhada do (s) caso (s) e solicitação por escrito. O
soro antibotulínico será fornecido pelo Instituto
Butantan, e pode atender as solicitações em todo o
país.
B. Tratamento geral –
1) Medidas para eliminar a toxina do
aparelho digestivo, quando possível, como lavagem
do estômago, clisteres, etc. Observa-se que os doentes
que tiveram o quadro inicial com vômitos e diarréias têm
melhor prognóstico.
2) Antibióticos - indica-se o uso de
antibióticos para o tratamento de infecção secundária.
Segundo a teoria da toxiinfecção de que há o
crescimento do C. botulinum no intestino humano e em
ferimentos profundos, com produção da toxina, estaria
também indicado o uso de antibióticos contra o bacilo
além do tratamento com o soro específico. No
Botulismo infantil, a antibioticoterapia deve ser
empregada apenas em infecções secundárias, pois a
destruição bacteriana intraluminal pode aumentar a
absorção de toxina. Aminoglicosídeos podem
potencializar os efeitos da toxina.
3) Ação no mecanismo fisiopatogênico da
doença - medicamentos usados para neutralizar o
bloqueio muscular têm resultados controversos. A
administração de indutores da liberação de serotonina
tem efeito antitóxico no botulismo, sendo os mais
usados a reserpina e a clorpromazina.
4) Terapêutica de sustentação -
O aspecto mais importante em todas as
formas da doença são os cuidados de suporte ao
paciente, particularmente respiratórios e nutricionais.
Realizar controles freqüentes do meio interno. O
controle oftalmológico é fundamental para evitar a
ocorrência de lesões da conjuntiva ou córnea, e o
controle cardiológico, uma vez que a toxina atinge todos
os órgãos, podendo haver a parada cárdio-respiratório
e óbito.
O tratamento ideal para as pessoas é o soro
antibotulínico, que deve ser administrado logo no início
do curso da doença por um profissional responsável,
pois uma vez nas terminações nervosas, a toxina não
poderá ser mais inativada (BRESSAN et al., 1999).
O soro antibotulínico é uma solução rica em
imunoglobulinas purificadas, que neutralizam
especificamente a toxina produzida pelo Clostridium
botulinum (BRESSAN et al., 1999).
2.11. COMPLICAÇÕES DA DOENÇA
O botulismo é uma doença com alta
letalidade que exige a internação em unidades de
terapia intensiva, por tempo prolongado, dependendo
da gravidade do quadro e da precocidade do
atendimento médico em relação ao início dos sintomas.
A internação prolongada, a baixa imunidade do
paciente decorrente da doença, dos tratamentos
realizados e dos procedimentos invasivos deixam-no
mais suscetível às infecções hospitalares além das
possíveis complicações decorrentes de paradas cárdio-
respiratórias que possam ocorrer. Após a alta hospitalar
o doente necessitará de acompanhamento médico e
fisioterápico para garantir ou reaprender funções
básicas como respirar, andar, falar, escrever, etc.
(CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMILÓGICA, 1999).
A desidratação e pneumonia por aspiração
podem ocorrer precocemente, antes mesmo da
suspeita de botulismo ou do primeiro atendimento no
serviço de saúde. Infecções respiratórias podem ocorrer
em qualquer momento da hospitalização, sendo a longa
permanência sob assistência ventilatória e os
procedimentos invasivos considerados importantes
fatores de risco (SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM
SAÚDE, 2005).
2.12. COMO PREVENIR O BOTULISMO EM
HUMANOS
Alguns cuidados podem ser adotados para
evitar o botulismo, como higiênicos-sanitários das
conservas e a vacinação.
Com relação aos higiênicos-sanitários
devem-se descartar alimentos suspeitos ou com
embalagens danificadas; não consumir alimentos que
estejam em latas amassadas, enferrujadas ou
estufadas; verificar as “costuras” da lata que devem
estar intactas; nas embalagens de vidro verificas as
condições da tampa e o líquido da conserva não deve
estar turvo; procurar comprar conservas com boas
condições de armazenamento; evitar o consumo de
carne sem Inspeção Federal, Estadual ou Municipal
(BRESSAN et al., 1999).
Como prevenção do botulismo alimentar
deve-se seguir as Boas Práticas de Fabricação e
preparação e manipulação dos alimentos;
fervura/aquecimento de alimentos crus ou fermentados
ou em conservas, principalmente caseiras por mais de
15 minutos antes de comer; seguir procedimentos
adequados na preparação de conservas (acidificação,
salmoura, temperatura, etc) (CENTRO DE VIGILÂNCIA
EPIDEMILÓGICA, 2005).
A vacinação em humanos tem sido utilizada
em profissionais e para pessoas que estão em contato
direto com o agente e/ou sua toxina como pessoas
envolvidas no diagnóstico da doença; com a elaboração
de produtos para o diagnóstico; vacinas e mesmo
pesquisadores atraídos pelo tema, que podem se
intoxicar por ingestão acidental, inoculação acidental ou
inalação devido à formação de aerossóis (BRESSAN et
al., 1999).
A imunização, realizada com toxóide
botulínico polivalente, é recomendada apenas a
pessoas com atividade na manipulação do
microorganismo (SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM
SAÚDE, 2005).
Três aspectos chamam de pronto a atenção
do higienista: o controle na indústria, na
comercialização e os cuidados preventivos por parte do
consumidor (PARDI et al., 2006).
No âmbito industrial, independentemente do
tratamento térmico no caso de conservas enlatadas,
visando especificamente à destruição das formas
vegetativas, esporos e toxinas do Clostridium
botulinum, devem ser adotadas determinadas normas
destinadas a criar um meio que não permita o
crescimento da bactéria ou a formação da toxina
(PARDI et al., 2006).
O processamento industrial, desde a
fabricação de carnes enlatadas não sensíveis ao
tratamento térmico, como acontece com o corned beef,
obedecerá à exigência mínima de esterilização, tendo
em vista a resistência do próprio esporo do Clostridium
botulinum ou de qualquer outro, por acaso mais
resistente. Assim, as conservas devem ser submetidas
à temperatura que ofereçam o máximo de segurança,
atingindo no mínimo graduações de temperatura
capazes de destruir as toxinas do Clostridium botulinum
ou seus esporos, temperaturas estas alcançadas na
autoclavagem. Complementa-se o processamento
posteriormente, pela inspeção sanitária e a tecnológica
das latas, após a incubação (PARDI et al., 2006).
A higiene dos estabelecimentos industriais e
de processamento é importante no sentido de que eles
não sejam transformados em fontes de contaminação.
É fundamental também que a rede varejista obedeça
aos prazos de validade e às exigências de manutenção
dos diferentes produtos, à constância das temperaturas
prescritas e às condições de umidade e de higiene em
geral (PARDI et al., 2006).
Ao consumidor, recomenda-se,
independentemente da adoção de cuidados quanto à
procedência do alimento cárneo, pressionar para que o
varejista obedeça às boas regras de manutenção dos
produtos. Deve-se rejeitar os produtos envasados com
sinais de fermentação ou enlatados com bombeamento,
não provando sequer qualquer alimento com mostras
de deterioração. A mais leve suspeita deve ferver o
alimento pelo menos por 15 minutos. Deve-se evitar
ainda o consumo de alimentos crus ou pré-cozidos, que
foram descongelados e mantidos à temperatura
ambiente. Mesmo os produtos cozidos, mantidos em
condições normais de meio ambiente, devem ser
submetidos à nova cocção (PARDI et al., 2006).
2.13. CONDUTA EPIDEMIOLÓGICA
O botulismo é uma doença de notificação
compulsória em todo o território nacional. Devido à
gravidade da doença e à possibilidade de ocorrência de
outros casos resultantes da ingestão da mesma fonte
de alimentos contaminados, um caso é considerado um
surto e uma emergência de saúde pública (CENTRO
DE VIGILÂNCIA EPIDEMILÓGICA, 2005).
A suspeita de um caso de botulismo exige
notificação e investigação imediatas. Portanto, o
profissional do serviço de saúde que atendeu o
paciente deve notificá-lo imediatamente à vigilância
epidemiológica local e esta, por sua vez, às equipes de
vigilância regional e central (CENTRO DE VIGILÂNCIA
EPIDEMILÓGICA, 2005).
O botulismo é uma doença de notificação
compulsória desde a publicação da Portaria MS número
1.943, de 18 de outubro de 2001. Devido à gravidade
da doença e à possibilidade de ocorrência de outros
casos resultantes da ingestão da mesma fonte de
alimentos contaminados, um caso é considerado surto
e emergência de saúde pública. A suspeita de um caso
de botulismo exige notificação e investigação imediatas
à vigilância epidemiológica local. O técnico que recebeu
a notificação deve, inicialmente, verificar a consistência
das informações. Uma vez caracterizada suspeita de
botulismo, comunicar imediatamente tal fato aos níveis
hierárquicos superiores e áreas envolvidas na
investigação, iniciando o planejamento das ações
(SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2005).
1) Notificação do caso - o médico ao se
deparar com quadros neurológicos abruptos, em
adultos geralmente saudáveis, e com história de
ingestão de alimentos suspeitos (conservas em latas ou
vidros de palmitos, embutidos, ou compotas) deve
notificar imediatamente a suspeita de Botulismo ao
Serviço de Vigilância Epidemiológica Regional,
Municipal, ou Central. Sediado no Centro de Vigilância
Epidemiológica do Estado de São Paulo, está o Centro
de Referência do Botulismo, e uma Central de
Vigilância Epidemiológica - Disque CVE, funciona 24
horas para atender as notificações e orientar
tecnicamente os profissionais de saúde com relação a
todas as doenças de notificação compulsória. Seus
técnicos estão preparados para informar todos os
aspectos técnicos e operacionais relativos à doença. O
telefone é 0800-55-5466.
2) A investigação epidemiológica parte da
notificação do caso e deve ser imediatamente realizada
pela equipe de Vigilância Epidemiológica cumprindo-se
os seguintes passos:
a) Levantamento da história do doente e
de sua internação nos serviços, obtendo-se esses
primeiros dados dos médicos que realizaram o
atendimento ao doente, bem como, de seus familiares.
b) Os dados importantes consistem em
estabelecer o início preciso da doença, sinais e
sintomas, resultados dos exames neurológicos,
alimentos consumidos dentro de um período mínimo de
5 dias, relacionando-os por ordem de data de consumo
em relação ao início dos sintomas, procurando
estabelecer o consumo comum entre o paciente e
demais familiares ou outras pessoas, o que todos
comeram, o que só o paciente comeu, o quanto foi
ingerido de cada alimento, para buscar a
responsabilização sobre o alimento suspeito.
c) Acionar imediatamente a Vigilância
Sanitária para coleta na casa dos pacientes ou em
restaurantes ou outro estabelecimento (dependendo da
história do alimento consumido) dos alimentos ingeridos
para a análise laboratorial de detecção da toxina nas
sobras encontradas. É muito importante que se consiga
exatamente recolher os alimentos que foram
consumidos pelo paciente, e se não for possível,
recolher exemplares da mesma marca que tenha sido
ingerida, ainda na casa do paciente ou no
estabelecimento suspeito.
3) Vigilância e acompanhamento do
paciente e seus familiares (quadro clínico do paciente,
resultados dos exames laboratoriais realizados,
orientações aos familiares ou pessoas próximas que
consumiram o alimento para procurarem o serviço
médico frente a sinais e sintomas suspeitos), para
detecção precoce de novos casos de botulismo.
4) Preenchimento da Ficha de
Investigação de Surtos/Casos de DTAA e envio dos
dados aos vários níveis do sistema do informação
(CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMILÓGICA, 1999).
2.14. CONDUTA SANITÁRIA
Quando a Vigilância Sanitária for a primeira a
ser acionada pelos médicos ou familiares, ou outros
meios, esta deve acionar imediatamente a Vigilância
Epidemiológica para a iniciar a investigação
epidemiológica, em ações integradas e conjuntas. Dar
início à:
1) Coleta de alimentos na casa do paciente
ou estabelecimento suspeito onde foi feita a ingestão do
alimento, para encaminhamento ao laboratório de
análise. É importante recuperar informações como a
marca do produto, onde foi comprado, data de validade
(e todas as demais, a partir da descrição detalhada do
rótulo, como nome e endereço do fabricante,
distribuidor, número de lote, data de fabricação, etc..),
quando foi aberto, onde ficava armazenado, etc..
2) Inspeção sanitária nos locais de
fabricação dos alimentos suspeitos para verificação das
condições higiênico-sanitárias, controles e técnicas de
processamento, origem da matéria-prima, verificação de
lotes, datas de fabricação e validade, número de
registro no Ministério da Saúde, etc. recolhendo
amostras dos produtos para a análise laboratorial de
pH, microbiológica e outras, e tomando as medidas
sanitárias perante as infrações já detectadas (CENTRO
DE VIGILÂNCIA EPIDEMILÓGICA, 1999).
2.15. CONDUTA LABORATORIAL
1) Presença de toxina antibotulínica no
sangue do paciente e neutralização da toxina em
camundongos - teste em ratos, observando-os para
sinais de botulismo e morte, até um período de 96
horas (em média, a morte ocorre em 48 horas).
2) Presença de toxina ou C. botulinum nas
fezes e lavado gástrico do paciente - cultura 5 a 7 dias.
3) Detecção da toxina nos alimentos
suspeitos - teste em ratos, até 96 horas (em média, a
morte ocorre em 48 horas) (CENTRO DE VIGILÂNCIA
EPIDEMILÓGICA, 1999).
Procedimentos laboratoriais: Teste de
detecção da toxina no soro do paciente, alimentos e
lavado gástrico
a) no paciente:
Coleta de Material - colher 15 ml a 20 ml de
sangue total ou 10 ml (no mínimo) de soro, antes da
introdução do soro antibotulínico, em frasco sem
anticoagulante. Encaminhar (em isopor com gelo
reciclável ou gelo comum envolvido em saco plástico)
para o Laboratório Central do Instituto Adolfo Lutz -
setor de triagem da Bromatologia e Química. Poderá
ser também encaminhado material de lavado gástrico
ou intestinal (em frasco coletor de fezes) para o mesmo
local.
b) no alimento:
Se houver, encaminhar as sobras do (s)
alimentos suspeito (s). Todo o material, além da
identificação específica do produto, deverá ser
acompanhado de formulário/receituário contendo dados
de identificação do paciente, local de atendimento e
endereço completo (incluindo telefone, médico para
contato), suspeita diagnóstica, etc.
As amostras de soro são inoculadas
diretamente em camundongos. As amostras de
alimentos, lavado gástrico e conteúdo intestinal devem
ser homogeneizadas em solução de gel-fosfato,
mantidas "overnight" em refrigerador. Centrifugação a
2.500 rpm, sob refrigeração. O sobrenadante deve ser
separado em 3 porções: uma delas para inoculação
direta; outra para a inativação da toxina, por no mínimo,
85 º C, por 15 minutos, e outra, que sofrerá tratamento
por tripsina. A inoculação é de 0,5 ml, via
intraperitoneal, em camundongos (2 por amostra
inoculada) de, no máximo, 25 g. É diagnóstico
presuntivo de botulismo se os animais inoculados com
soros e extratos tripsinizados e/ou não apresentarem
sintomas e morrerem no espaço de 96 horas ( 48 horas
em média costuma ocorrer a morte), e a porção do
extrato tratada termicamente não afetar o camundongo.
É diagnóstico de botulismo se o anti-soro tipo específico
proteger o camundongo, conforme metodologia descrita
em "Compendium of Methods for the Microbiological
Examination of Foods", APHA, 1992 ou "Bacteriological
Analytical Manual", AOAC, 1992.
Para a cultura de C. botulinum consultar
essas referências citadas.
A manipulação das secreções do paciente e
dos restos alimentares, e todo o procedimento de
inoculação em ratos requer cuidados e o atendimento
aos requisitos de biossegurança. Uma das primeiras
condições para o laboratorista realizar o exame é estar
devidamente vacinado. A vacina, no momento é
fornecida pelo CDC/Atlanta/USA, através do
preenchimento de formulário próprio, e solicitação por
FAX, mas, será produzida pelo Instituto Butantã do
Estado de São Paulo, até setembro de 1999 (CENTRO
DE VIGILÂNCIA EPIDEMILÓGICA, 1999).
2.16. CONDUTA EDUCATIVA
1) educação sanitária da população em
geral, de produtores, manipuladores de alimentos, etc.,
quanto à higiene, preparo e conservação de alimentos e
informações sobre a doença.
2) recomendações específicas de prevenção,
para as donas de casa e demais manipuladores de
alimentos de que o produto industrializado em e as
conservas caseiras que não ofereçam segurança,
sejam fervidos ou cozidos por 15 minutos, antes de
serem consumidos, uma vez que a toxina é destruída
pelo calor. Devem ser descartados os vidros
embaçados, as latas estufadas, etc. porque estes são
sinais de contaminação por outros microorganismos,
também nocivos à saúde. Contudo, pode haver
conservas, sem estas características, com toxina
botulínica, pois a mesma, não altera a cor, o sabor ou o
aspecto. Por isso, se não há certeza de garantia de
qualidade do produto, a prevenção utilizando-se da
fervura prévia será a melhor maneira de se evitar o
Botulismo (CENTRO DE VIGILÂNCIA
EPIDEMILÓGICA, 1999).
2.17. ALGUNS EXEMPLOS DE CASOS DE
BOTULISMO NO BRASIL
Exemplo 1-
Em março de 1999 no Estado de São Paulo,
em que foi detectada a presença da toxina tipo A no
sangue do paciente, com história de ingestão de
conserva de palmito de marca boliviana, proveniente da
mesma região e endereço do local de fabricação da
marca responsável por botulismo, mas que por
ausência dos restos alimentares do palmito consumido
pelo paciente, não foi possível estabelecer a relação
direta. Entretanto, todos os demais alimentos de risco
ou medicamentos (cápsula de proteína animal
manipulada e fórmulas para emagrecimento)
consumidos foram analisados, com resultados
negativos. Mais 3 frascos de palmito da marca em
questão, encontrados na casa do paciente, mas ainda
não consumidos, foram analisados, sendo encontrado
um com pH de 4,6. A inspeção sanitária encontrou
irregularidades gravíssimas (ausência de número de
lotes, várias datas de validade em rótulos sobrepostos,
etc.) recolhendo o produto de várias marcas importadas
da Bolívia, além de proibir a importação do produto sem
prévia inspeção dos técnicos da Vigilância Sanitária
Brasileira (CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMILÓGICA,
1999).
Com este caso, a Vigilância Sanitária
Nacional determinou a rotulagem de todos os produtos
nacionais e estrangeiros, na prateleira e na fábrica, com
a advertência ao consumidor para "Ferver o produto por
15 minutos antes de ser consumido", pois, todo o
palmito passou a ser considerado suspeito, até a
implantação das novas normas de fabricação e do
Programa Nacional de Inspeção das Fábricas de
Palmito, que têm por finalidade desencadear um
controle mais rígido e permanente das Vigilâncias
Sanitárias dos Estados na fiscalização de
estabelecimentos produtores, distribuidores e comércio
em geral de palmito em conserva (CENTRO DE
VIGILÂNCIA EPIDEMILÓGICA, 1999).
Exemplo 2-
O ministro Ruy Rosado de Aguiar, da Quarta
Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), autorizou
o envio do recurso, para apreciação do Tribunal, em
que a Indústria de Conservas Gini S/A tenta reverter à
condenação de indenizar a auxiliar de escritório Melissa
Castro por fornecer palmito contaminado por botulismo.
A única questão a ser examinada pelo STJ será quanto
ao dano moral, pois o ministro manteve a condenação
da empresa imposta pela primeira instância quanto aos
danos materiais.
De acordo com a sentença, mantida pela Décima
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, Melissa receberá da empresa a diferença
entre o salário que recebia no emprego e o que recebeu
pelo INSS durante os oito meses que ficou afastada do
serviço; o tratamento de fisioterapia para correção de
paralisia no braço por dois anos, no valor de R$ 6 mil;
R$ 2 mil pelas despesas havidas com empregada e
manutenção do filho em outro Estado; e mais R$ 8 mil
devido às despesas com oftalmologista. A Gini foi
condenada ainda ao pagamento de pensão alimentícia
de cinco salários-mínimos mensais até que Melissa
complete 70 anos.
Ruy Rosado ordenou que o caso chegue para o STJ
para que seja apreciada a indenização de 2.700
salários-mínimos a título de danos morais estipulada
pelo TJ/SP, que já havia reduzido os 5.400 salários-
mínimos impostos pela Segunda Vara Cível da
Comarca de Santos como reparação pela dor sofrida e
desestímulo para a empresa comercializar produto
impróprio para consumo.
Melissa Niwa Habu pediu indenização por danos
físicos, materiais e morais porque, segundo relata, em
fevereiro de 1997, foi hospitalizada após ingerir um
pedaço de palmito da marca Gini contaminado com
botulismo, que se encontrava em sua geladeira. Mesmo
depois de ter sido atendida no pronto-socorro, onde
diagnosticaram o mal-estar como decorrente de
desgaste físico e um princípio de intoxicação alimentar,
e retornado para casa, o mal-estar persistiu. Nova
hospitalização ocorreu, quando sofreu uma primeira
parada cardíaca. Ela entrou em coma, sendo
transferida para a UTI da Santa Casa de Misericórdia
de Santos, onde precisou de traqueostomia diante da
impossibilidade de respirar. Lá foi que detectaram sua
intoxicação por botulismo e trataram-na com a
soroterapia própria, obtida nos Estados Unidos, por
intermédio da Organização Mundial da Saúde (OMS).
No mês seguinte, no entanto, o estado geral de saúde
de Melissa se agravou e ela foi transferida para a UTI
do Hospital Albert Einstein, onde continuou o
tratamento com ventilação mecânica, fisioterapia
motora e respiratória e tratamento clínico. Lá adquiriu
leucopenia, pneumonia e infecção das vias urinárias.
Após as primeiras melhoras da força muscular, que
surgiram lentamente, foi necessário tratamento
fisioterápico, fonoaudiológico e psicológico. Até que
recebesse alta, a seu pedido, Melissa ficou seis meses
hospitalizada, dos quais cinco em coma, prosseguindo
com o tratamento em consultório e a fisioterapia. A Gini
pagou as despesas do Albert Einstein, médicos e
fisioterapias.
Afora os meses afastada do trabalho, ficaram seqüelas
como dores, três cicatrizes (uma no pescoço e duas nos
ombros); diminuição da visão; fraquezas constantes;
perda parcial do controle muscular; semiparalisação
dos músculos, inclusive os faciais; paralisação da mão;
dentre outras. O filho foi levado para casa de uma tia.
No STJ, a única questão a ser julgada é o valor da
indenização por dano moral, uma vez que o restante a
que foi condenada pelo Judiciário paulista ficou mantido
pelo relator. O ministro havia indeferido, em uma
medida cautelar, uma liminar à empresa para que
fossem suspensos os efeitos da condenação até que o
agravo de instrumento seja apreciado, teve liminar
negada pelo ministro Ruy Rosado por não ter
identificado possibilidade de dano irreparável. A
questão está aguardando decisão da Turma.
A empresa garantiu na Primeira Seção do STJ que a
Justiça de São Paulo o seu pedido de indenização
contra o Governo de São Paulo, em razão de alegada
divulgação sem provas pela diretora técnica da
Secretaria de Estado de Saúde de que a contaminação
de seu produto teria levado Melissa Niwa Habu Castro
a contrair botulismo. A decisão garantiu apenas que a
ação de indenização seja julgada em razão da
jurisprudência já firmada no Tribunal reconhecer que
uma empresa também pode pedir indenização por
danos morais (AMARAL, 2002).
Exemplo 3-
O Instituto Adolfo Lutz, da capital, confirmou
no final da tarde de sexta-feira, 29 de 2007, que o
menino Luís Alberto Nicolucci Filho, de 12 anos,
internado desde o último dia 13 na Santa Casa de
Misericódia de Santos, é vítima de botulismo. O garoto,
internado na UTI pediátrica do hospital, continua
respirando por meio de aparelhos. De acordo com os
médicos que o acompanham, seu quadro clínico se
mantém estável.
A mãe de Luís Alberto, que permanece o
tempo todo no corredor da Santa Casa, Silvana André
Coelho, de 39 anos, disse que pressentia tratar-se de
uma doença grave. Ela contou que, desde o último dia
10 de junho, quando o garoto ingeriu uma pizza
portuguesa, contendo palmito, junto com os colegas da
rua onde mora, na Vila Fátima, em São Vicente, que ele
começou a passar mal. "Ele acordou na segunda-feira
com dor nos olhos e na garganta e não conseguia
engolir nada".
O adolescente chegou a ser atendido no
Pronto-Socorro do bairro, mas foi medicado e
dispensado. "O médico achava que o Luís tinha uma
inflamação na garganta, mas no dia seguinte, ele
acordou ainda pior, com dor nos olhos e sem conseguir
falar e andar direito", disse. Foi quando ela resolveu
levá-lo à Santa Casa, onde foi internado imediatamente.
Silvana observou que os colegas do filho,
que também comeram da mesma pizza, nada tiveram.
Este é o segundo caso de botulismo na Baixada
Santista, depois de dez anos. Em fevereiro de 1997,
uma jovem de 18 anos foi internada com os sintomas
da doença, após ter consumido palmito (JORNAL
ESTADÃO, 2007).
A partir do momento em que as autoridades
governamentais e a indústria de alimentos organizada
passaram a considerar todo alimento como
potencialmente contaminado pelo Clostridium
botulinum, os casos de botulismo tornaram-se
excepcionais (PARDI et al., 2006).
2.18. BENEFÍCIOS DA TOXINA BOTULÍNICA
Os efeitos terapêuticos da toxina botulínica
vêm sendo estudado há décadas. No início, a
substância foi utilizada para tratamento de estrabismo e
espasmos involuntários da pálpebra (SAÚDE
INFORMAÇÕES, 2008).
Atualmente ela é muito utilizada no
tratamento estético para amenizar as rugas de
expressão na face, sob a forma de Botox -nome
comercial da toxina empregada (SAÚDE
INFORMAÇÕES, 2008).
Sendo assim o Botox em pequenas doses,
acabou por conquistar a vaidade de inúmeras pessoas
do Brasil e do mundo, atestando um possível benefício
deste perigoso microorganismo à nossa espécie
(SAÚDE INFORMAÇÕES, 2008)
3. CONCLUSÃO
Por tratar-se de uma intoxicação alimentar
muito grave podendo levar o paciente à morte apesar
da baixa notificação, conclui-se que a prevenção do
botulismo alimentar é imprescindível.
A prevenção é simples e consiste em
cuidados higiênico-sanitários das conservas caseiras
sem inspeção sanitária tanto por parte dos higienistas
quanto pelos consumidores.
O ideal seria que houvesse uma educação
sanitária da população em geral. Alertando inclusive os
profissionais da saúde sobre a pronta intervenção,
evitando o agravo (social e econômico).
Deve-se alertar dos perigos e sobre a
prevenção por meio de folhetos educativos/informativos
para a população, principalmente as donas de casas e
os manipuladores de alimentos sendo distribuídos em
supermercados, restaurantes, escolas, parques, feiras,
etc.
Neste material educativo/informativo deve
constar que as conservas caseiras que não ofereçam
segurança sejam fervidas por 15 minutos, antes de
serem consumidas, uma vez que a toxina é destruída
pelo calor. Descartar os vidros embaçados, as latas
estufadas, etc. devido à contaminação por outros
microorganismos. Além disto à toxina botulínica pode
estar presente nas conservas sem alterações, pois ela
não altera a cor, sabor ou aspecto do alimento.
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AMARAL, R.C. Danos morais por intoxicação por botulismo serão analisados pela Quarta Turma do STJ. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Brasília, 29 mai. 2002. Disponível em: <http://www.stj.gov.br/webstj/Noticias/detalhes_noticias.asp?seq_noticia=5653>. Acesso em: 23 abr,2008.
ANVS/MS. Resoluções ANVS/MS no. 362 e 363, de 29.07.99 (D. O. U.02.08.99) <http://www.in.gov.br>Acesso em: 23 abr 2008.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.Guia de Vigilância Epidemiológica/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, 6a.
Edição, Brasília: Ministério da Saúde, 2005, 816 p.
BRESSAN, M. C.; GALINDO, G. M.; SANTOS, M. A . O Botulismo no Homem, nos Animais e em alimentos. Lavras, 1999. 19p.
JORNAL ESTADÃO, São Paulo, 30 jun. 2007. Médicos confirmam botulismo em garoto internado em Santos. Disponível em: <http://www.estadao.com.br/cidades/not_cid15104,0.htm>. Acesso em: 23 abr, 2008.
FIGUEIREDO, R. M. As armadilhas de uma cozinha: Doenças veiculadas por alimentos. São Paulo: Manole, V 3, 2003, 217 p.
Manual das doenças transmitidas por alimentos e água. Clostridium botulinum/ Botulismo. 1999. Disponível em:
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SAÚDE INFORMAÇÕES, São Paulo, 2 mai.2008. Enlatado assassino. Disponível em: <http://www.saudeinformacoes.com.br/materias_ver_materia.asp?id=235>. Acesso em: 05 mai 2008.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE/ MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria 33/MS de 14 de julho de 2005. Atualiza e determina as doenças de notificação compulsória em todo o território nacional. Disponível em: http://www.saude.gov.br. Acesso em: 23 abr 2008.
PARDI, M.C.; SANTOS, I, F.; SOUZA, E.R.; PARDI, H.S. Ciência, Higiene e Tecnologia da Carne: Intoxicações alimentares por microorganismos. Goiânia: Editora UFG, V.1, 2006, 624 p.
WINGFIELD, W. E. Segredos em Medicina Veterinária: Doença Neuronal Motora Baixa Aguda Progressiva. Porto Alegre: Artmed, 1998, 546 p.
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