c3 glomerülopatileri tanısal ve tedavisel yaklaşım · c3 glomerulonefriti (c3gn) var ... b....

Dr Savaş Öztürk

Haseki EAH

Nefroloji

C3 GlomerülopatisiTanısal ve Tedavisel Yaklaşım

SUNUM PLANI

• Temel Bilgiler• Eski MPGN Sınıflandırılması-Yeni Sınıflandırma• C3 GN Patogenezi

• Güncel Tanısal Yaklaşım

• Güncel Tedavi Yaklaşımı• Non-immunosupressif (Konservatif) Tedavi• İmmunosupressif Tedaviler• Spesifik Tedaviler• Transplant hastalarda rekürens

MPGN type III of Strife/Anders (type IIIS/A)

MPGN type III of Burkholder (type IIIB)

MPGN (Eski Sınıflandırma)

• 19 sıra dışı GN hastası• 7 hastada C3Nef , 3 hastada faktör H, 2 hasta faktör I, bir

hasta MCP mutasyonu• Aşikar mezangiyal ve epimembranöz C3 birikimler

• İntramembranöz «dens» depozitler yok• Ig depozisyonu yok

Kriter 1: Sadece C3 varlığı (%)

Kriter 2: C3 dominant ve sadece 1+ IgM (%)

Kriter 3: C3 dominant ve ≥ 2 yoğunlukta herhangi biri veya kombinasyon halinde diğer Ig varlığı (IgG, IgM, IgA, and C1q) (%)

• «Tek başına C3 birikimi» pratik değildir

• «C3 dominant ve diğer Ig’lerden en az ++ yoğunlukta saptanması» daha

uygundur

MPGN

İF bulguları

Herhangi bir Ig birikimi (>=2+)

(+/- C3 birikimi)

İmmun kompleks MPGN

(tip 1 MPGN)

Etyololi

EnfeksiyonlarOtoimmünhastalıklar

Monoklonal gamapati...

İdiyopatik

C3 dominant birikimi

[Ig veya C1q boyanması (0-1+)]

Kompleman aracılı MPGN

(C3 glomerulopatisi-C3GP)

Elektron mikroskobi

Belirgin intramembranöz yoğun birikimler

Yok

C3 glomerulonefriti

(C3GN)

Var

Dens depozit hastalığı

(DDD)

C3 glomerulopathy: consensus report. KI 2013;84:1079–89.

MPGN

İF bulguları

Herhangi bir Ig birikimi (>=2+)

(+/- C3 birikimi)

İmmun kompleks MPGN

(tip 1 MPGN)

IF Birikim türü

Tek tip hafif zincir

Monoklonal gammopati

Sadece ağır zincir var, hafif zincir yok

Ağır zincir hastalığı

«Full house» patern

Otoimmünhastalıklar

Kappa/lamda var, C1q yok

Viralenfeksiyonlar

Diğer

İdiyopatik?

C3 dominant birikimi

[Ig veya C1q boyanması (0-1+)]

Kompleman aracılı MPGN

(C3 glomerulopatisi-C3GP)

Elektron mikroskobi

Belirgin intramembranöz yoğun birikimler

Yok

C3 glomerulonefriti

(C3GN)

Var

Dens depozit hastalığı

(DDD)

C3 glomerulopathy: consensus report. KI 2013;84:1079–89.

MGRS(monoclonal gammopathy of renal significance)

Organize depozitler

Fibriler depozitler

İg-ilişkili amiloidoz (hafif zincir, ağır zincir, hafif ve ağır zincir

amiloidoz)

Fibriler GN

Mikrotübüler depozitler

Monoklonal (tip 1) kriyoglobulinemia

İmmunotaktoidglomerulopati

Kristal inklüzyonlar

Hafif zincir proksimal tübülopatisi

Kristal depolayan histoyositoz

Kriyokristalglobulinemia

Non-organize depozitler

Monoklonal İg DepozisyonHastalığı (MIDD, hafif zincir, ağır

zincir, hafif ve ağır zincir depozisyon hastalığı)

Proliferatif GN ile İlişkili Monoklonal Gammapati

(PGNMID)

Monoklonal gammapatiİlişkili C3 glomerulopatisi

Depozisyon olmayan

Monoklonal gammapatiyle ilişkili trombotik mikroanjiyopati (örn:

POEMS sendromu)

C3 GP’de Patogenez

• Temel patoloji alternatif kompleman yolağın aşırı aktivasyonu

• Multipl kompleman kompleman komponentleriglomerulden birikimi

• DDD veya C3GN gelişimine ne sebep olur ??

• Lökosit kemotaksisi ve C5b-9 (MAK) oluşumu

N Engl J Med 2012;366:1119-31.

C3 PG’lerde C3 Konvertaz Aktivite Artışı• C3 Nefritik Faktör (C3Nef)

• C3 konvertazı stabilize eden otoantikor• IgG sınıfı• DDD %80, C3G %50 pozitif• Spesifik değil

• Sağlıklı insanlarda, meningokokkal hastalıklar, lipodistrofiler vb..

• Faktör H, B ve C3b’ye karşı olanlar da saptanmıştır

• Faktör H’nin fonksiyon kaybı• C3 de mutasyon gelişimi fonksiyonel faktör H eksikliğine neden olabilir

• Nadirdir

• Komplement faktör H'ye bağlı (CFHR) protein geni mutasyonları • CFHR1, CFHR2 ve CFHR5• Faktör H’ın hücre yüzeyindeki aktivitesine karşı yarışırlar• Mutasyonlarında antagonist etkileri artar• C3 düzeyi normal

• Intrarenal antagonistik etki

Kidney Int. 1984;25(4):660Kidney Int. 2012; 82(4): 454–64.Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(2):265J Am Soc Nephrol. 2005;16(5):1392J Clin Invest. 2010;120(10):3702

C3GP’de Klinik Bulgular • İnsidensi:

• 1-2/milyon/yıl

• DDD/C3GN oranı: 1/3

• DDD• Daha çok çocukluk yaş grubu hastalığıdır

• C3NP • Erişkinde saptanması, mutlaka altta yatan monoklonal

gammopati açısından araştırmayı gerektirir

• ÜSYE sonrası (streptokkok dahil) başlayabilir

• İdrar bulguları• Proteinuri ve/veya hematüri

• Proteinüri nefrotik düzeye ulaşabilir

• Akut nefritik başlangıç %16-38

• İzole makroskobik hematüri %21-36

• Nefrotik sendrom %12-55

• Mikroskobik hematüri + subnefrotik proteinüri %15

• İzole proteinüri %15-41

• Steril piyüri (DDD’de)

• Azalmış C3 düzeyi: Çocuklarda daha sık• DDD’de daha sık (%40-80)

• C1, C2 ve C4 daima normal

• sC5b-9 (serum MAC) artmıştır

• C3 nefritik faktör • % 80 (DDD), %50 C3GN

• Faktör H veya MCP eksikliği • DDD’de daha sık

• Renal yetersizlik ve HT• RPGN’ye varan düzeyde renal fonksiyon kaybı

olabilir

• HT• DDD’de % 20-60

• C3GN’de %40

NDT 1996; 11:2309.

AJKD 2003; 42:207.

Nephrology 2007; 12:419.

Uptodate: Sep 2017

MPGN Türkiye’deki Durum

Ekstrarenal Bulgular

• Retinadaki Bruch membranda drusen oluşumu• DDD’de +

• Yaşla ilişkili maküler dejenerasyondakine benzer

• Edinsel parsiyel lipodistrofi • Barraquer-Simons (veya Dunnigan-Kobberling) sendromu

C3 GP Morfolojik ÖzellikleriIşık mikroskobik inceleme (ayrımda yetersizdir!)

A. Aktif lezyonlar• Mezangiyal genişleme +/- hiperselülarite• Endokapiller hiperselülarite (monositler ve / veya nötrofiller içeren)• Kapiller duvar kalınlaşma ile çift kontur görünümü • Nekroz• Hücresel / fibrosellüler kresent

B. Kronik lezyonlar• Segmental veya global glomerüloskleroz• Fibröz kresentler

İmmünoflöresan mikroskopla inceleme (tanı için şart!)• Tipik olarak baskın C3-boyanma• C3 glomerüler, tübüler ve Bowman bazal membranında, mezangiyumda

saptanır• Tipik olarak Ig’ler yoktur veya C3’den daha az yoğunlukta bulunurlar

Elektron mikroskopla inceleme DDD ve C3GN’i ayırmada EM şart!A. DDD:

• Yoğun osmiyofilik mezangial ve intramembranöz elektron yoğun birikimler• Mezangiyum, paramezangiyal alan ve renal tübül ve Bowman bazal

membranlarında da saptanabilir

B. C3GN:• Amorf mezangial +/-kapiller damar duvarı depozitleri (subendotelyal,

intramembrönöz ve subepiteliyal)

C. Subepitelyal “hörgüç” hem DDD hem de C3GN’de görülebilir

DDD (EM): Subendotelyal kurdele benzeri görünüm, intramembranöz yoğun birikim. Endokapiller birikime bağlı lümen daralması dikkat çekici.

I ve J: mezangiyal, subendotelyal veintramembranöz depozitler (C3GN)

• Neden • Glomerül temel hedef?• C3 iki farklı morfolojide birikiyor?• Fizikokimyasal ve özgün hemodinamik karakter..

• Depozitlerin yoğunluğu ve görünümü sübjektif• Tanı çakışmaları olabilir

• C3 dışında Ig veya C1q birikimi olmaması tipiktir• Bazen Ig saptanabilir• Tetikleyici faktör??• C3-diğer Ig > ++ olmalıdır• Bazen ilk biyopside C3 baskın olmayabilir tekrar biyopside

saptanabilir• İmmun kompleks GN??

• C4d boyanması ?Clin J Am Soc Nephrol. 2014; 9(1): 46–53Kidney Int. 2012; 82(4): 454–64.Kidney Int. 2014; 85(2): 450–6.Am Soc Nephrol. 2015; 26(11): 2852–9.Kidney Int. 2015; 88(6): 1449–50

Kidney Int. 2017; 91(3): 539–551.

DDD (EM): Bazal membranda yoğun birikimler

C3 GN: EM’de mezangiyum ve kapiller duvarda multipl elektron yoğun depozitler

C3 GP Morfolojik Özellikleri

Özel Tanı Testleri-I

• Mümkünse her hastaya yapılması gereken testler• Tedaviyi de yönlendirebilirler• C3NeF-C3 nefritik faktör

• C3 konvertazı stabilize eden bir otoantikor

• Serum kompleman faktör H düzeyi• C3- ve C5- konvertazın (C3bBb ve [C3b]2Bb) inaktivasyonunu hızlandırır• Aktivitesi azalmışsa veya eksikse, faktör H geninde mutasyon veya antikor gelişimi

düşünülmeli

• Kompleman faktör H ilişkili (CFHR) protein gen mutasyonları• CFHR1, CFHR2 ve CFHR5; faktör H ile komplemana bağlanmada yarışırlar• CFHR mutasyonlarında (örn: CFHR5 geni) C3GN’e sebep olabilir

• Foksiyon arttırıcı mutasyon

• Serum protein elektroforezi (SPEP), serum/idrar immunofiksasyon ölçümleri• Paraproteinler alternatif yolun aktivasyonundan sorumlu olabilir (otoantikor gibi davranış?)• C3GP’de monoklonal gammopati saptandığında, sebep olup olmadığıyla ilgili özel testler

yapılmalıdır

C3 glomerulopathy: consensus report. KI 2013;84:1079–89.

• Vaka bazlı gerekli testler• Serum faktör B, serum faktör I ve MCP (CD46)

• Eksiklikleri alternatif yolun aktivasyonuna yol açabilir• Düşük bulunduklarında mutasyon mu otoantikor mu gelişti araştırılmalıdır

• Serum C5 düzeyi• Terminal yol aktivasyonunda azalır• C5 inhibisyonundan fayda görebileceğini gösterebilir

• Solubl C5b-9 (sMAK) • C5 aktivitesini daha iyi gösterebilir

• C3 aktivasyon göstergeleri (C3d, C3c,C3adesArg)• İntakt C3’den daha sensitif olarak C3 aktivasyonunu gösterirler

• Anti-faktör H Ak• C3Nef negatiflerde bakılması uygun• Hastalıkla korelasyonu her zaman yeterli değil

• Anti-faktör B Ak• Hastalıkla korelasyonu her zaman yeterli değil

• Mutasyon analizleri• Faktör H, I, MCP• Aktivasyon: C3, faktör B• CFH-CFHR varyasyon

C3 glomerulopathy: consensus report. KI 2013;84:1079–89.

Özel Tanı Testleri-II

Aile Bireylerinin Taranması

• Genetik bir C3GP sebebi saptanırsa aile üyeleri de genetik testlere tabi tutulmalı

• Hipokomplemantemi, anormal idrar bulguları veya artmış serum kreatininiveya gereğinde böbrek biyopsisi için değerlendirilmeli

• Genetik mutasyonlu asemptomatik aile bireyleri glomeruler hastalık konusunda takip edilmeli

• 6 ayda bir ve enfeksiyon sonraları??

• İdrar analizi, kompleman düzeyi, C3NeF??

Ayırıcı Tanı• Nefrotik sendromla giden akut GN

• IgA, LN, fibriller GN, vaskülitler, poststreptokokkal GN, stafilokok ilişkili GN

• C3GP’lerde düşük C3, N C4 olması önemli• Poststreptokokkal ve stafilokok ilişkili GN’lerde benze durum olabilir

• Geçicidir (geçici bir C3 GN’de denebilir)• Kendini sınırlayıcı ve geri dönüşlüdür• IF’de Ig birikimleri vardır

• Geç dönem hastalar C3GP olarak devam edebilir (vaka serileri var)• Kompleman testleri yapılmalıdır

• Monoklonal gammopatilere, yanlışlıkla C3GN (DDD değil) tanısı konabilir

• Frozen kesitlerle yapılan IF’de saptanamayabilir• Parafinli dokularda bakılması durumunda tanı konabilir

• 16 vakalık seri

Kidney Int. 2013 Feb; 83(2):293-9Kidney Int. 2013; 84(6): 1079–89.Kidney Int. 2015; 88(4): 867–73.Clin Kidney J. 2016; 9(3): 397–402.

MolekülerGenetik

PrenatalSitogenetik

PostnatalSitogenetik

Moleküler Sitogenetik

Haseki EAH

Genetik Tanı

Merkezi

Haseki Genetik Tanı Merkezi

• Nefroloji paneli gen listesi (aHÜS/C3GP)• C3 geni : C3

• CFB : complement factor B

• CFH : complement factor H

• CFHR1 : complement factor H related 1

• CFHR3 : complement factor H related 3

• CFHR5 : complement factor H related 5

• CFI : complement factor I

• THBD : trombomodulin

• DGKE : diaçil gliserol kinaz epsilon

• CD46 (MCP)

• Tüm genler dizi analizi (NGS) ile bakılıyor

Tedavi

• Çok nadir hastalık grubu

• Randomize çalışma yok

• Düşük kalitede veriler var • vaka serileri, vaka sunumları..

• Bilgi ve tecrübe ön planda

Hafif Hastalık

• Hematüri, hafif proteinüri (<500 mg/gün) ve normal renal fonksiyonlar

• Genel takip prensipleri ve konservatif tedavi

GLOMERULONEFRİT KILAVUZU

Konservatif Tedaviler

Kidney InternationalHaziran 2012

PGH’de Non-immunosupressif(Konservatif)Tedavi

Bütün hastalara

Kan basıncını düşürücü tedavi

RAS inhibisyonu

<1g/gün proteinüri: <130/80mmHg

>1g/gün proteinüri: <125/75mmHg

ACEi/ARB ilk tercih

Proteinüride %40-50 azalma

Tuz kısıtlama ile antiproteinürik etkileri artar

Kombinasyon

Additif antiproteinürik etki Risk/yarar? (düşük GFR’de!!)

Sodyum kısıtlaması

1.5-2.0g/gün (60-80mmol)

Lipid düşürücü tedavi

Statinler

Diyette protein kısıtlaması (0.8-

1.0g/kg/gün)

İdrarla kayıplar da eklenmeli!

Sigaranın kesilmesi

Obeziteninazaltılması

Bazı hastalara

Antikoagülasyon Diüretik Aşılama

• Tüm hastalara

• Optimal KB kontrolü

<120/80mmHg (ACEi/ARB)

• Lipid kontrolü

KDIGO-Controversies-2017 C3 GP Tedavi Önerisi

MPGN

Sekonder?

Kronik infeksiyon (hepatit C)

Otoimm. hast (Lupus)

Monoklonal gammapati

Kompleman disregülasyonu

Trombotik mikroanjiyopati

Primer?

İmm. supr. endikasyonu?

(MPGN tip I + NS ve/veya kreatinin artıyor)

Evet

Steroid +MMF/ oral siklofos,

<6 ay (2D)

Hayır

Sadece konservatif

Antiagregan tedavi faydasız

Kidney InternationalHaziran 2012

Orta Şiddette Hastalık Daha şiddetli (>500mg/gün) proteinüri (NS dahil), azotemi

(RPGN hariç)

• Altta yatan sebep saptanırsa (Özel testler yapıldıktan sonra)

• Antikor aracılığıyla olan hastalık düşünülenlerde (C3NeF veya anti-faktör H Ak)• Konsensus yok

• Vaka serileri var

• TPE + İS (rituximab + eculizumab [sMAC+ ise])

• Genetik eksiklikten dolayı olan hastalık şüphesi (örn: faktör H eksikliği)• Peryodik TDP replasmanı

• C3’de aktive edici genetik mutasyon varlığı • TPE tedavisi

• Teorik olarak anormal C3 yerine normal C3 konmasını sağlar

• Altta yatan sebep saptanamazsa (ya da spesifik testler yapılamıyorsa)• Plazma infüzyonu denenebilir (Uptodate önerisi)

KDIGO-Controversies 2017-C3 GP Tedavi Önerisi

• Tüm hastalara• Optimal KB kontrolü

• <120/80mmHg, ACEi/ARB

• Lipid kontrolü

• Orta düzeyde hastalık• Proteinüri>500mg/gün (kons. tedaviye rağmen)

• Veya

• Biyopside orta inflamasyon

• Veya

• Yakın zamanda kreatininde artış

• Tedavi:

• Steroid

• MMF

• Şiddetli hastalık (konsv. + İS tedaviye rağmen)• Proteinüri >2000mg/gün

• Veya

• Biyopside şiddetli inflamasyon

• Belirgin endo- veya ekstrakapiller proliferasyon

• Veya

• Yakın zamanda kreatininde artış

• Tedavi:

• Pulse steroid + antisellüler ilaçlar (MMF veya siklofosfamid)

• Kısıtlı faydası var

• Eculizumab??

• İlk tercih olması için yeterli veri yok

Based on a single, small prospective trial, case reports, and expert opinion

• İspanya’da 60 kayıt sistemi hastası, hepsi C3 GN (DDD yok)• 20 hasta İS yok• 22 MMF + steroid• 18 diğer İS (steroid tek başına veya + siklofos)

• Ortalama Takip: 47 ay

• SDBY tedavi kolunda anlamlı daha az ( 3 ve 7 hasta)

• MMF grubunda hiç SDBY veya kre x 2 olan yok

• 5. yılda • Renal Sağkalım

• MMF + steroide: %100• Diğer İS %80• İS olmayan %72

• Klinik Remisyon• MMF + steroide: %86• Diğer İS %72• İS olmayan %25

• Sonuç: İS tedavi (özellikler MMF + Steroid) C3 GPN’de faydalı olabilir

• 60 kayıt sistemi hastası, hepsi C3 GN (DDD yok)• 20 hasta İS yok• 22 MMF + steroide• 18 diğer İS (steroide tek başına veya + siklofos)

• Ortalama Takip: 47 ay

• SDBY tedavi kolunda anlamlı daha az ( 3 ve 7 hasta)

• MMF grubunda hiç SDBY veya kre x 2 olan yok

• 5. yılda • Renal Sağkalım

• MMF + steroide: %100

• Diğer İS %80

• İS olmayan %72

• Klinik Remisyon• MMF + steroide: %86

• Diğer İS %72

• İS olmayan %25

• Sonuç: İS tedavi (özellikler MMF + Steroid) C3 GPN’de faydalı olabilir

• 66 C3 GP hastası• 22 MMF bazlı tedavi• 16 hasta konservatif tedavi• 23 hasta non-MMF bazlı tedavi (Steroid +

siklofosfamid)• Ortalama takip süresi: 28 ay• Primer (SDBY) ve sekonder (%50 GFR kaybı) renal

sonlanımlarda gruplar arası fark yok• İS gruplarında bazal albümin daha düşük, proteinüri

daha yüksek

RPGN’li Hasta (kresentik GN)

• Altta yatan sebep saptanamazsa (spesifik testler yapılamıyorsa)• Steroid + siklofosfamid veya MMF +/- TPE

• Sadece plazma infüzyonu denenebilir

• Genetik faktör eksikliği olanlarda remisyon sonrası periyodik TDP replasmanına devam edilebilir

"Pauci-immune" Nekrotizan GN

-Alveolar hemoraji? (2C)

-Diyaliz ihtiyacı veya hızlı kreatinin yükselmesi?(1C)

-Anti GBM varlığı (2D)

Var

Plazmaferez (1C)+ steroid + siklofos

Yok

Steroid + siklofos (1A)

Direnç veya alternatif ilaç

Steroid + rituksimab

(1B)

Steroid+ MMF (?)

IVIG? Plazmaferez?

3 aydan sonra hala diyaliz ihtiyacı var

Siklofosfamidikes (2C)

Remisyona girdi

Siklofosfamide + 2 ay devam

Yüksek nüks riski var

-ANCA negatifleşmemesi

-ÜSY veya ASY hastalığı ile ilişkili vaskülit

İdame tedavi ver (12-18 ay)

AZA (+TMP-SMX)

Alternatif

MMF MTX

C3GP + Monoklonal Gammopati

• Altta yatan malignite (örn: MM, KLL) varlığı veya organ tutulumu açısından araştırılmalılar

• Tedavi monoklonal gammopatinin durumuna göre değişir

Blood. 2017;129(11):1437-1447

• Monoklonal gammopati + C3GN olan 50 hasta• Fransız veritabanı

• Konservatif tedavi 13 hasta• İS tedavi 8 hasta• Kemoterapi (KT) 29 hasta

• Bortezomib 22 hasta• %94 hasta IgG tipi

• %30 MGRS• %34 MM• %6 KLL

• Sonuçlar• Hematolojik ve renal remisyon KT grubunda anlamlı daha yüksek

C3 Nefropatisinde Tedavi*

Hafif Hastalık Hematüri, hafif proteinüri(<500 mg/gün) ve N GFR

Konservatif tedavi

Orta Şiddette Hastalık NS dahil >500mg/g proteinüri, azotemi (RPGN

hariç)

Altta yatan sebep saptanırsa (Spesifik testler yapıldıktan sonra)

Ak aracılı hastalık (C3NeF/anti-faktör

H Ak) şüphesi..

Konsensus yok

TPE ve/veya

İS (Steroid + MMF veya siklofos?)

veya (rituksimab + eculizumab[sMAC+ ise])

Genetik faktör eksikliği (örn: faktör

H eksikliği)

Peryodik TDP replasmanı

C3’de aktive edici genetik

mutasyon varlığı

TPE tedavisi

Altta yatan sebep saptanamazsa

(veya spesifik testler yapılamıyorsa)

Biyopside orta inflamasyon ve/veya yakın zamanda kreatininde artış

Evet

Steroid ve/veya MMF veya

Siklofosfamid

Hayır

Plazma infüzyonu

denenebilir

RPGN’li Hasta

(kresentik GN)

Steroid + Siklofosfamid + (rituximab veya

MMF)

+/- TPE

İdame:

Genetik faktör eksikliğinde remisyonda

peryodik TDP replasmanı

Altta monoklonal gammopati varlığı

Malignite (örn: MM) varlığı veya organ tutulumunu

tara

Tedavi monoklonal

gammopatinindurumuna göre

Spesifik Tedaviler

• Plazma infüzyonu veya değişimi

• Eculizumab

• Rituximab

Plazma infüzyonu veya değişimi

• Faktör H

• Genetik defekt veya otoantikor

• Aktif hastalık bulgusu varsa (kreatinin artışı veya proteinüri)

• Periyodik TDP infüzyonu

• Volüm yüklenmesi endişesi varsa TDP’li TPE

• Süre? Miktar?

• Vaka serileri var

• 14 gün ara ile 6-12 hafta

• Yanıta göre tedavi süresi belirlenmeli

• Artmış C3NeF ve Normal Faktör H

• Kesin bir öneri yok

• Albüminli TPE?

• Patojenik antikoru azaltıp hastalığı stabilize edebilir

• Haftada 2 kez uygulanıp C3NeF düzeyi %50 den fazla azalana kadar devam önerilmekte

• Renal fonksiyonlara göre doz ve süre belirlenmeli

• Alternatif tedaviler?

• Rituximab, eculizumab, steroid

• C3’de Aktive Edici Defektler

• Kanıt yok

• TPE’nin teorik olarak faydası beklenir

• Monoklonal Gammopati

• Altta yatan malignite (MM vb) araştırılmalı, varsa o yönde tedavi edilmeli

• Sebep saptanamayanlarda tedavi ile ilgili veri yok

• TPE’nin faydasına dair kanıt yok

• TDP infüzyonu?? (altta yatan fonksiyonel faktör H eksikliğine faydası olabilir)

Kidney Int. 2006;70(1):42J Clin Apher. 2002;17(3):135Clin Nephrol. 2011 Feb;75 Suppl 1:4-10Am J Transplant. 2012;12(4):1046

Eculizumab

• C5’e karşı geliştirilen humanize monoklonal antikor• PNH ve aHÜS’de kullanılmakta

• C5’in parçalanmasını engeller• Kompleman yolağının terminal kısmının oluşumunu engeller• C5a ve MAK oluşamaz

• Vaka serilerinden elde edilen verilerde • Klinik olumlu etki• Rebiyopside inflamasyonda azalma• Olumsuz yan etki (enfeksiyon vb) bildirilmemiş

• KDIGO 2017 Konferansı• İlk seçenek olarak önermeye yetecek veri yok• 6 hastalık bir çalışmada (3 DDD, 3 C3 GN), sMAK yükseklerde olumlu etki

Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7(5): 748–56

Am J Kidney Dis. 2015;65(3):484Kidney Int. 2017; 91(3): 539–551

Rituximab

• Anti-B hücre tedavisi

• C3Nef üretimini azalttığına dair zayıf veri var

• Plazma infüzyonu veya TPE’ye yanıtsız, C3Nef + hipokomplamentemikhastalarda potansiyel olarak olumlu olabilir

• Vaka verisi

J Am Soc Nephrol. 2007;18(9):2447. N Engl J Med. 2012 Mar;366(12):1161-3

Transplantasyon• C3 GP’de rekürens %60 civarında

• DDD, tx’de %80-100 nükseder

• %50 graft kaybı

• C3GN ili ilgili veri??

• Vaka bildirimleri

• Risk grubu

• Monoklonal gammopati ile ilişkili C3GP

• Canlı nakil

• Hipokomplemantemi

• Post-tx 1-2. yılda başlar

• Primer C3 GP ile aynı mı seyreder?

• Bazıları trombotik mikroanjiyopati geliştirebilir

• Tedavi: Öneriler daha çok vaka bildirimleri şeklinde

• Hafif şiddette hastalık (GFR N, proteinüri<3.5g/g)

• Konservatif tedavi

• Orta şiddette hastalık (GFR N veya yavaş düşüyor, proteinüri >3.5g/g)

• Altta yatan genetik hastalığa yönelik tedavi

• Eculizumab?

• Şiddetli hastalık (Hızlı GFR kaybı)• MMF (2x1.5g/g) + Pulse Steroid (500mg/g x 3gün) +

1mg/kg/gün. Maks. 12 hafta +/- TPE (albüminli)

• Genetik sebep saptanırsa ayrıca tedavisi

Kidney Int 2012; 82: 454–464Kidney Int 2006; 69: 504–511J Am Soc Nephrol. 2012; 23(7): 1229–37Clin J Am Soc Nephrol. 2012 May;7(5):748-56J Am Soc Nephrol. 2005; 16(5): 1392–403

Teşekkürler